DTM Anatomofisiologia e Desordens Musculares - Neurofisiologia da dor

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ANATOMOFISIOLOGIA E 
DTM MUSCULAR
INTRODUÇÃO À 
NEUROFISIOLOGIA DA DOR 
Faculdade de Odontologia Nova Friburgo
Disciplina de Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial
Prof. Marcelo Gomes
1
Masseter 
Temporal
Pterigóideo medial
Pterigóideo lateral
MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO
2
MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO
Masseter
Superficial
Profundo
3
MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO
Masseter
4
MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO
Temporal
5
MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO
Masseter e Temporal
6
MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO
Pterigóideo Medial
7
MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO
Pterigóideo Medial
8
Cabeça superior
Cabeça inferior
MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO
Pterigóideo Lateral
Partes distintas 
quanto às inserções e 
funções 
9
MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO
Pterigóideo Lateral
10
Protrusão
Lateralidade
Abertura 
MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO
Pterigóideo Lateral
Funções da 
Cabeça inferior
11
MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO
Pterigóideo Lateral
Funções da 
Cabeça superior
tônus x lâmina 
superior da zona 
bilaminar, em todos 
os movimentos, 
inclusive fechamento
A pergunta que sempre fica é: não é 
mesmo necessária a participação da 
cabeça superior na abertura para 
tracionar o disco, ainda que se mantenha 
controladamente contraído quando do 
fechamento. Explicação no Okeson p.18.
Vou afirmar que é controverso, mas 
muitos autores afirmam essa também 
participação na abertura, ou, no mínimo, 
na protrusão (cotechia, p. 46)
Só pra lembrar: ATM > fossa mandibular, 
cabeça da mandíbula e tubérculo articular.
Revendo Okeson e Cottechia em 2015.2, 
chego à conclusão que a única ação 
importante é contra a resistência, PARA 
INTERPOR O TERÇO MAIS POSTERIOR DO 
DISCO PARA OCUPAR O ESPAÇO QUE 
AUMENTA COM A MASTIGAÇÃO DE ALGO 
MAIOR E MAIS SÓLIDO. 
Em 2016.1, bati o martelo: age em todos 
os movimentos, mantendo o tônus. Além 
disso, em uma situação ele é 
especialmente solicitado: para 
mastigação de algo mais duro e volumoso 
para (1) calçar a cabeça da mandíbula no 
terço posterior do disco e (2) contra-
resistência, para evitar uma tração 
brusca da lâmina superior. P. 47 entre 
amigos. Tirei 
resistência em 2016.2
12
Digástrico
13
Esternocleidomastóideo
14
Sub-occipitais
15
Trapézio
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Sensibilização Periférica
Nociceptores 
(terminações nervosas livres)
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Sensibilização Periférica
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Sensibilização Periférica
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TRANSDUÇÃO E TRANSMISSÃO
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TRANSDUÇÃO
E
TRANSMISSÃO
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Redução do limiar 
de ativação dos 
neurônios do 
SNC,com o 
bombardeamento de 
potenciais de ação 
por fibras 
de condução rápida 
e lenta. 
Sensibilização Central
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“Normalmente, a sensibilização central é 
reversível, o que explica porque a dor das lesões 
mais agudas e inflamações duram pouco e desaparecem 
uma vez que o tecido lesado cicatriza” (Barry 
Sessle)
Sensibilização Central
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POR QUE A MANUTENÇÃO DA SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL NOS 
ESTADOS DE DOR CRÔNICA? 
Sensibilização Central
Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), 
a dor se caracteriza como uma “experiência sensorial e emocional 
desagradável associada a um dano real ou potencial 
dos tecidos, ou descrita em termos de tal dano. A dor sempre é 
subjetiva e cada indivíduo aprende a utilizar este termo por meio 
de suas experiências”. 
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POR QUE A MANUTENÇÃO DA SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL NOS 
ESTADOS DE DOR CRÔNICA? 
Estruturas 
límbicas 
Influência do 
estado emocional
Experiência préviaCórtex sensitivo 
Neuroplasticidade Diminuição do 
limiar
Alodínia/hiperalgesia secundária + efeitos autonômicos
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Sensibilização Central
CONVERGÊNCIA
Há mais neurônios aferentes primários 
entrando no SNC do que neurônios de 
segunda ordem para conduzir os impulsos 
aos centros superiores
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Sensibilização Central
CONVERGÊNCIA
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Sensibilização Central 
LOCAL x ORIGEM DA DOR
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Sensibilização Central 
LOCAL x ORIGEM DA DOR
✦ Pontos-gatilho
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Sensibilização Central
EFEITOS SOBRE 
NEURÔNIOS 
AUTONÔMICOS
temperatura e cor da pele
edema das pálpebras
injeção da conjuntiva
lacrimejamento
secreção nasal
congestão nasal
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DTM MUSCULAR
•É a mais comum
•Em geral
 Dor associada com atividades funcionais e/
ou parafuncionais
Agravada com palpação ou manipulação 
funcional
31
DTM MUSCULAR
•Prevalência de 12 a 14%; 1,5 a 2 vezes mais em 
mulheres que em homens
•Dor somática profunda: localização subjetiva, 
variável e difusa
•Sensação dolorosa não pulsátil, sentida como 
cansada, pesada ou chata
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DTM MUSCULAR
AGUDA
•Sinal de ALERTA
•Geralmente de curta 
duração
 Um evento ou uma 
sequência de 
eventos (episódica)
Pode gerar dor aguda ou crônica
CRÔNICA
•Não tem sinal de alerta
•Geralmente de longa duração
•Caráter contínuo, eventualmente 
flutuante
•Alteração emocional, afetiva e 
cognitiva (Palla)
•Comorbidades
•Frequentes efeitos excitatórios no 
SNC
33
•Hábitos parafuncionais: carga estática 
(contrações isométricas de longa duração) 
•Gênero: estrogênio
•Fatores psicológicos: importantes na procura 
por tratamento e na transição para uma 
condição crônica
•Fatores genéticos: “a vulnerabilidade de um 
indivíduo à sensibilidade dolorosa é 
geneticamente determinada” (Palla)
FATORES DE RISCO
DTM MUSCULAR
34
DC/TMD
Diagnostic Criteria forTemporomandibular Disorders
Schiffman et al., 2014
DTM MUSCULAR
Classificação
 Dor miofascial
 Dor miofascial com dor referida
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DC/TMD
DTM MUSCULAR
Classificação
Dor miofascial
1. Relato de dor na mandíbula, têmporas, face no último mês E 
modificação da dor com movimento, função e parafunção MAIS
2. Ao menos 1 sítio com dor à palpação no músculo masseter ou 
temporal OU dor no masseter ou temporal com abertura máxima 
assistida ou não assistida.
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DC/TMD
DTM MUSCULAR
Classificação
Dor miofascial com dor referida
1. Características da Dor miofascial MAIS
2. Dor referida na palpação do masseter ou temporal
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DTM MUSCULAR
Pontos-gatilho miofasciais
Dor familiar?
RCL?
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DTM MUSCULAR
Pontos-gatilho miofasciais
•Ativos > Active trigger points
•Latentes > Latent trigger points
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DTM MUSCULAR
Pontos-gatilho miofasciais
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
• um ponto preciso de dor numa banda tensa de um 
músculo
• uma RCL e/ou dor referida à distância com a palpação
• reprodução da queixa principal do paciente 
• amplitude de movimento restrita
• fraqueza muscular regional
• sintomas autonômicos
Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, Hubbard D, Gevirtz R. 1997. Interrater reliability in 
myofascial trigger point examination. Pain. 69(1-2):65-73.
40
DTM MUSCULAR
Pontos-gatilho miofasciais
Travell JG, Simons DG. Myofascial 
Pain and Disfunction, 1983.
41
DTM MUSCULAR
Pontos-gatilho miofasciais
Travell JG, Simons DG. Myofascial 
Pain and Disfunction, 1983.
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DTM MUSCULAR
Pontos-gatilho miofasciais
Travell JG, Simons DG. Myofascial 
Pain and Disfunction, 1983.
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DTM MUSCULAR
Pontos-gatilho miofasciais
Travell JG, Simons DG. Myofascial 
Pain and Disfunction, 1983.
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DTM MUSCULAR
Pontos-gatilho miofasciais
Travell JG, Simons DG. Myofascial 
Pain and Disfunction, 1983.
45
DTM MUSCULAR
Pontos-gatilho miofasciais
Travell JG, Simons DG.Myofascial 
Pain and Disfunction, 1983.
46
DTM MUSCULAR
Pontos-gatilho miofasciais
Travell JG, Simons DG. Myofascial 
Pain and Disfunction, 1983.
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DTM MUSCULAR
Pontos-gatilho miofasciais
Travell JG, Simons DG. Myofascial 
Pain and Disfunction, 1983.
48
FIBROMIALGIA
• Dor muscular de origem central, com manifestações 
sistêmicas
Origem favorecida por doenças graves, traumas 
emocionais ou físicos e mudanças hormonais 
Ocorrência frequente de distúrbios do sono, 
sedentarismo e depressão
• 23 a 60% sofrem de DTM muscular (Palla), muitos 
com pontos-gatilho ativos
49
FIBROMIALGIA
• Critérios de inclusão:
 DOR À PALPAÇÃO (4 kg)
11 de 18 sítios específicos
 (pontos sensíveis ou tender points)
 3 ou 4 quadrantes do corpo
 Há pelo menos 3 meses
 ATIVIDADE EMG NORMAL
50
FIBROMIALGIA
• Critérios de inclusão (secundários):
 FADIGA, SONO NÃO-REPARADOR E 
RIGIDEZ MATINAL (mais de 3/4 dos indivíduos)
 Síndrome do intestino irritável, cefaleia, estresse 
psicológico e incapacidade funcional marcante 
(cerca de 1/4 dos indivíduos)
51
FIBROMIALGIA
• Terapêutica conduzida por Médico, com apoio da 
Psicologia e Fisioterapia
• DTM: terapêutica convencional
52
Referências Bibliográficas
• OKESON,'J.P.'Dores&bucofaciais&de&Bell.'Quitessence,'6.ed.,'
2006.'Capítulos'1'a'6.
• GUIMARÃES,'A.S'et'al.'Dor&Orofacial&entre&Amigos&–&Uma&
Discussão&Cien:fica.'Quintessence,'1.ed.,'2012.'Capítulos'1'e'
5.
• OKESON,'J.P.'Tratamento&das&desordens&
temporomandibulares&e&Oclusão.'6.ed.,'Elsevier,'2008.'
Capítulo'1.
• CARLSSON,'G.E.';'MAGNUSSON,'T.';'GUIMARÃES,'A.S.'
Tratamento&das&Disfunções&Temporomandibulares&na&Clínica&
Odontológica.&Quintessence,'1.ed.,'2006.'Capítulo'8.
53