Transtornos de Ansiedade e Farmacologia

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PROBLEMA 4 – 30/08/19
TAG, TOC E TRANSTORNO DO PÂNICO: TUDO.
DEFINIR AGORAFOBIA, MEDO, COMPULSÃO, OBSESSÃO E DIFERENCIAR ANSIEDADE NORMAL E PATOLÓGICA.
FARMACOLOGIA DOS ANSIOLÍTICOS: BENZODIAZEPÍNICOS E NÃO BENZODIAZEPÍNICOS (BUSPIRONA).
ALCOOL (PROJETO DIRETRIZES): DIFERENCIAR USO E ABUSO, COMPREENDER OS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DEPENDENCIA, VER CAGE E AUDIT-C, DEFINIR BEBER PESADO EPISODICO E BINGE-DRINKING.
COMPREENDER A SÍNDROME DE KORSAKOFF E ENCEFALOPATIA DE WERNICKE.
EPIDEMIOLOGIA E MANIFESTAÇÃO CLÍNICA DE DELIRIUM TREMENS.
ANSIEDADE 
ANSIEDADE NORMAL: 
Todo mundo experimenta ansiedade. Ela é caracterizada mais comumente como uma sensação difusa, desagradável e vaga de apreensão, muitas vezes acompanhada por sintomas autonômicos como cefaleia, perspiração, palpitações, aperto no peito, leve desconforto estomacal e inquietação, indicada por uma incapacidade de ficar sentado ou em pé por muito tempo.
MEDO VS ANSIEDADE: A ansiedade é um sinal de alerta; indica um perigo iminente e capacita a pessoa a tomar medidas para lidar com a ameaça. O medo é um sinal de alerta semelhante, mas deve ser diferenciado da ansiedade. Ele é uma resposta a uma ameaça conhecida, externa, definida ou não conflituosa; a ansiedade é uma resposta a uma ameaça desconhecida, interna, vaga ou conflituosa.
Ansiedade e medo são ambos sinais de alerta e atuam como uma advertência de uma ameaça externa ou interna. A ansiedade pode ser conceituada como uma resposta normal e adaptativa que tem qualidades salva-vidas e adverte sobre ameaças de dano corporal, dor, impotência, possível punição ou frustração de necessidades sociais ou corporais; separação de entes queridos; ameaça ao sucesso ou à posição individual; e, por fim, sobre ameaças à unidade ou integridade. Ela impele o indivíduo a tomar as medidas necessárias para evitar a ameaça ou reduzir suas consequências. Essa preparação é acompanhada por aumento da atividade somática e autonômica controlada pela interação dos sistemas nervosos simpático e parassimpático.
ESTRESSE E ANSIEDADE: Se um acontecimento é percebido ou não como estressante depende da natureza do acontecimento e dos recursos, das defesas psicológicas e dos mecanismos de enfrentamento da pessoa. Todas essas referências envolvem o ego, uma abstração coletiva para o processo pelo qual o indivíduo percebe, pensa e atua sobre os acontecimentos externos ou os impulsos internos. Uma pessoa cujo ego esteja funcionando de maneira apropriada está em equilíbrio adaptativo tanto com o mundo externo como com o interno; se o ego não estiver funcionando adequadamente e o desequilíbrio resultante continuar por tempo suficiente, o indivíduo experimentará ansiedade crônica. Se o desequilíbrio for externo, entre as pressões do mundo e o ego do indivíduo, ou interno, entre os impulsos (p. ex., agressivos, sexuais ou dependentes) e a consciência, ocorrerá um conflito. Os conflitos de causas externas costumam ser interpessoais, enquanto os de causas internas são intrapsíquicos ou intrapessoais.
SINTOMAS DE ANSIEDADE: A experiência da ansiedade apresenta dois componentes: a percepção das sensações fisiológicas (como palpitações e suor) e a percepção do estar nervoso ou assustado. Um sentimento de vergonha pode aumentar a ansiedade. Além dos efeitos motores e viscerais, a ansiedade afeta o pensamento, a percepção e o aprendizado. Tende a produzir confusão e distorções da percepção, não apenas do tempo e do espaço, mas também das pessoas e dos significados dos acontecimentos. Essas distorções podem interferir no aprendizado ao diminuir a concentração, reduzir a memória e perturbar a capacidade de fazer relações. Um aspecto importante das emoções é seu efeito sobre a atenção seletiva. Os indivíduos ansiosos ficam predispostos a selecionar certos aspectos de seu ambiente e subestimar outros em seu esforço para provar que se justifica considerar sua situação aterradora. Se, de maneira equivocada, justificam seu medo, aumentam a ansiedade pela resposta seletiva e estabelecem um círculo vicioso de ansiedade, percepções distorcidas e ansiedade aumentada. Se, como alternativa, se tranquilizam por meio de pensamentos seletivos, a ansiedade apropriada pode ser reduzida, e eles podem deixar de tomar as precauções necessárias.
ANSIEDADE PATOLÓGICA: 
EPIDEMIOLOGIA: 1 em cada 4 pessoas satisfaz o critério diagnóstico de pelo menos um transtorno de ansiedade e que há uma taxa de prevalência em 12 meses de 17,7%. As mulheres (com prevalência durante a vida de 30,5%) têm mais probabilidade de ter um transtorno de ansiedade do que os homens (prevalência durante a vida de 19,2%). Por fim, sua prevalência diminui com o status socioeconômico mais alto.
CIENCIAS PSICOLÓGICAS: 
Teorias psicanalíticas: Embora Freud originalmente acreditasse que a ansiedade derivava do acúmulo fisiológico de libido, acabou redefinindo-a como um sinal da presença de perigo no inconsciente. Ela era percebida como resultado de conflito psíquico entre desejos sexuais ou agressivos inconscientes, com as ameaças correspondentes do superego e da realidade externa. Em resposta a esse sinal, o ego mobilizava mecanismos de defesa para evitar que pensamentos e sentimentos inconscientes inaceitáveis emergissem para a percepção consciente.
Teorias comportamentais: As teorias comportamentais ou de aprendizagem da ansiedade postulam que a ansiedade é uma resposta condicionada a um estímulo específico do ambiente. No modelo de aprendizagem social, uma criança pode desenvolver uma resposta de ansiedade imitando a ansiedade no ambiente. 
Teorias existenciais: As teorias existenciais da ansiedade fornecem modelos para ansiedade generalizada, na qual não há um estímulo específico identificável para a sensação crônica de ansiedade. O conceito central da teoria existencial é o de que as pessoas experimentam sentimentos de viver em um universo sem objetivo. A ansiedade é sua resposta ao vazio de sentido e existência. Essas preocupações existenciais podem ter aumentado desde o desenvolvimento das armas nucleares e do terrorismo biológico.
CIENCIAS BIOLÓGICAS: 
Sistema nervoso autônomo: A estimulação do sistema nervoso autônomo causa certos sintomas – cardiovasculares (p. ex., taquicardia), musculares (p. ex., cefaleia), gastrintestinais (p. ex., diarreia) e respiratórios (p. ex., taquipneia). Os sistemas nervosos autônomos de alguns pacientes com transtorno de ansiedade, sobretudo aqueles com transtorno de pânico, exibem tônus simpático aumentado, se adaptam lentamente a estímulos repetidos e respondem de maneira excessiva a estímulos moderados.
Neurotransmissores: são a norepinefrina (NE), a serotonina e o ácido _-aminobutírico (GABA). Um desses experimentos foi o teste do conflito, em que o animal é apresentado, ao mesmo tempo, a estímulos positivos (p. ex., alimento) e negativos (p. ex., choque elétrico). Os medicamentos ansiolíticos (p. ex., benzodiazepínicos) tendem a facilitar a adaptação do animal a essa situação, enquanto outros (p. ex., as anfetaminas) perturbam ainda mais suas respostas comportamentais.
NOREPINEFRINA: Os sintomas crônicos vivenciados por pacientes com transtorno de ansiedade, como ataques de pânico, insônia, sobressalto e hiperexcitação autonômica, são característicos de aumento da função noradrenérgica. A teoria geral sobre seu papel nos transtornos de ansiedade é a de que os pacientes afetados podem ter um sistema noradrenérgico com problemas de regulação, com surtos ocasionais de atividade. Os corpos celulares desse sistema estão localizados principalmente no locus ceruleus na ponte rostral e projetam seus axônios para o córtex cerebral, o sistema límbico, o tronco cerebral e a medula espinal.
Estudos com humanos verificaram que, em pacientes com transtorno de pânico, os agonistas dos receptores _-adrenérgicos (p. ex., o isoproterenol) e os antagonistas dos receptores _2-adrenérgicos (p. ex., a ioimbina) podem provocar ataques de pânico frequentes e graves. De forma inversa, a clonidina, um agonista dos receptores _2, reduz os sintomas deansiedade em algumas situações experimentais e terapêuticas. Um achado menos consistente é o de que pacientes com transtornos de ansiedade, particularmente transtorno de pânico, apresentam níveis elevados do metabólito noradrenérgico 3-metóxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) no líquido cerebrospinal (LCS) e na urina.
EIXO HIPOTALÂMICO-HIPOFISÁRIO-SUPRARRENAL: Evidências consistentes indicam que muitas formas de estresse psicológico aumentam a síntese e a liberação de cortisol. O cortisol serve para mobilizar e reabastecer os estoques de energia e contribui para aumentar o alerta, a vigilância, a atenção focada e a formação de memória; inibe o crescimento e o sistema reprodutivo; e contém a resposta imune. A secreção excessiva e contínua dessa substância pode ter efeitos adversos graves, entre eles hipertensão, osteoporose, imunossupressão, resistência a insulina, dislipidemia, distúrbios de coagulação e, por fim, aterosclerose e doença cardiovascular. Alterações na função do eixo HHS foram demonstradas no TEPT. Em pacientes com transtorno de pânico, respostas de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) embotadas ao fator liberador de corticotrofina (CRF) foram relatadas em alguns estudos e não em outros.
HORMÔNIO LIBERADOR DE CORTICOTROFINA (CRH): Um dos mais importantes mediadores da resposta de estresse, o CRH coordena as mudanças comportamentais e fisiológicas adaptativas que ocorrem durante esse estado. Os níveis hipotalâmicos de CRH são aumentados pelo estresse, resultando em ativação do eixo HHS e aumento da liberação de cortisol e desidroepiandrosterona (DHEA). O CRH também inibe uma variedade de funções neurovegetativas, como ingestão de alimento, atividade sexual, e programas endócrinos para crescimento e reprodução.
SEROTONINA: Diferentes tipos de estresse agudo resultam do aumento no turnover de 5-hidroxitriptamina (5-HT) no córtex pré-frontal, no nucleus accumbens, na amígdala e no hipotálamo lateral. O interesse nessa relação foi motivado, inicialmente, pela observação de que os antidepressivos serotonérgicos têm efeitos terapêuticos em alguns transtornos de ansiedade – por exemplo, clomipramina no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). A eficiciência da buspirona, um agonista dos receptores 5-HT1A para a serotonina, no tratamento dos transtornos de ansiedade também sugere a possibilidade de uma associação entre serotonina e ansiedade. Os corpos celulares da maioria dos neurônios serotonérgicos estão localizados nos núcleos da rafe do tronco cerebral rostral e se projetam para o córtex cerebral, o sistema límbico (em especial para a amígdala e o hipocampo) e o hipotálamo. LSD e MDMA associados com desenvolvimento de ansiedade aguda.
GABA. O papel do GABA nos transtornos de ansiedade é apoiado com mais força pela eficácia incontestável dos benzodiazepínicos, que aumentam sua atividade no receptor tipo A de GABA, no tratamento de alguns tipos de transtornos de ansiedade. Embora os benzodiazepínicos de baixa potência sejam mais eficazes para os sintomas de transtorno de ansiedade generalizada, os de alta potência, como alprazolam e clonazepam, são eficazes no tratamento do transtorno de pânico. Estudos com primatas verificaram que os sintomas no sistema nervoso autônomo dos transtornos de ansiedade são induzidos quando se administra um agonista inverso dos benzodiazepínicos, o ácido _-carbolino-3-carboxílico (BCCE). Este também causa ansiedade em voluntários sadios. Um antagonista dos benzodiazepínicos, o flumazenil, causa ataques de pânico frequentes e graves em pacientes com o transtorno. Esses dados levaram pesquisadores a cogitar a hipótese de que alguns pacientes com transtornos de ansiedade apresentam funcionamento anormal de seus receptores GABAA, embora essa conexão não tenha sido demonstrada diretamente.
APLYSIA: Um modelo de neurotransmissores para o transtorno de ansiedade se baseia no estudo da Aplysia californica, realizado pelo vencedor do Prêmio Nobel Dr. Eric Kandel. A aplysia é um caramujo marinho que reage ao perigo se afastando, se recolhendo para sua concha e reduzindo seu comportamento alimentar. Tais comportamentos podem ser condicionados classicamente, de modo que o caramujo responda a um estímulo neutro como se fosse um estímulo perigoso. O animal também pode ser sensibilizado por choques aleatórios, a fim de que exiba uma resposta de fuga na ausência de perigo real.
NEUROPEPTÍDEO Y: O NPY é um peptídeo de 36 aminoácidos altamente preservado, que está entre os mais abundantes encontrados no cérebro de mamíferos. A evidência que sugere o envolvimento da amígdala nos efeitos ansiolíticos do NPY é robusta, e é provável que ocorra por meio do receptor NPY-Y1. O NPY tem efeitos contrarreguladores sobre os sistemas do CRH e LC-NE em locais do cérebro importantes na expressão de ansiedade, medo e depressão. Estudos preliminares com soldados de operações especiais sob estresse de treinamento extremo indicam que altos níveis de NPY estão associados com melhor desempenho.
GALANINA: A galanina é um peptídeo que, em seres humanos, contém 30 aminoácidos. Foi demonstrado seu envolvimento em uma série de funções fisiológicas e comportamentais, incluindo aprendizagem e memória, controle da dor, ingestão de alimento, controle neuroendócrino, regulação cardiovascular e, mais recentemente, ansiedade. Um denso sistema de fibras imunorreativas de galanina que se origina no LC inerva estruturas do prosencéfalo e do mesencéfalo, incluindo o hipocampo, o hipotálamo, a amígdala e o córtex pré-frontal. 
Estudos de imagens cerebrais: Estudos estruturais – por exemplo, imagens de tomografia computadorizada (TC) e de ressonância magnética (RM) – mostram ocasionalmente aumento no tamanho dos ventrículos cerebrais. Em um estudo, o aumento foi correlacionado à duração do tempo em que os pacientes estiveram usando benzodiazepínicos. Em um estudo com RM, foi observado um defeito específico no lobo temporal direito em pacientes com transtorno de pânico. Vários outros estudos de imagens cerebrais relataram achados anormais no hemisfério direito, mas não no esquerdo; isso sugere que alguns tipos de assimetrias cerebrais podem ser importantes para o desenvolvimento de sintomas de transtorno de ansiedade em pacientes específicos. Estudos de imagens cerebrais funcionais (IRMf) – por exemplo, tomografia por emissão de pósitrons (PET), tomografia por emissão de fóton único (SPECT) e eletrencefalografia (EEG) – de pacientes com transtornos de ansiedade relataram, de forma variável, anormalidades no córtex frontal, em áreas occipitais e temporais e, em um estudo sobre transtorno de pânico, no giro para-hipocampal. Vários estudos de neuroimagens funcionais implicaram o núcleo caudado na fisiopatologia do TOC. No transtorno de estresse pós- -traumático, estudos de IRMf encontraram atividade aumentada na amígdala.
Estudos genéticos: A hereditariedade tem sido reconhecida como um fator predisponente no desenvolvimento desses transtornos. Quase metade dos pacientes com transtorno de pânico tem, no mínimo, um parente afetado. As taxas para outros transtornos de ansiedade, embora não tão elevadas, também indicam uma frequência mais alta da doença em parentes em primeiro grau de pacientes afetados em comparação com parentes de pessoas não afetadas. Um relato atribuiu 4% da variabilidade intrínseca da ansiedade na população em geral a um variante polimórfico do gene para o transportador de serotonina, que é o sítio de ação de muitos medicamentos serotonérgicos. Pessoas com essa variante produzem menos transportador e têm níveis mais altos de ansiedade.
Considerações neuroanatômicas: O locus ceruleus e os núcleos da rafe projetam-se principalmente para o sistema límbico e para o córtex cerebral.
SISTEMA LÍMBICO: Além de receber inervação noradrenérgica e serotonérgica, o sistema límbico contém, ainda, alta concentração de receptores GABAA. Duas áreas do sistema límbico receberam atenção especial na literatura: aumento da atividade na via septo-hipocampal, que pode levar a ansiedade, e o giro do cíngulo, implicadoparticularmente na fisiopatologia do TOC.
CÓRTEX CEREBRAL: O córtex cerebral frontal conecta-se com a região para-hipocampal, o giro do cíngulo e o hipotálamo e, dessa forma, pode estar envolvido na produção dos transtornos de ansiedade. O córtex temporal também foi implicado no local fisiopatológico dos transtornos. Essa associação baseia-se, em parte, na semelhança da apresentação clínica e da eletrofisiologia entre alguns pacientes com epilepsia do lobo temporal e pacientes com TOC.
USP: A ativação autonômica e o aumento do estado de alerta estão entre as primeiras reações comportamentais observadas em situações de medo ou ansiedade. O locus ceruleus (LC), estrutura do tronco cerebral, tem papel central no estado de alerta e é altamente responsivo a estímulos eliciadores de estresse. O LC tem uma ativação tônica ou basal que leva a uma avaliação atenta do ambiente com respostas comportamentais diversificadas, enquanto a ativação fásica promove focalização da atenção e respostas estereotipadas. Em geral, para uma ativação importante do LC é necessário apresentar estímulos ameaçadores e não apenas novos ou desconhecidos. A vulnerabilidade à ansiedade está relacionada ao sistema de inibição comportamental septo-hipocampal (SICS).
TRANSTORNO DO PÂNICO: 
Um ataque intenso agudo de ansiedade acompanhado por sentimentos de desgraça iminente é conhecido como transtorno de pânico. A ansiedade é caracterizada por períodos distintos de medo intenso que podem variar de vários ataques durante um dia a apenas poucos ataques durante um ano.
EPIDEMIOLOGIA: A prevalência de transtorno de ao longo da vida pânico está na variação de 1 a 4%. As mulheres têm três vezes mais probabilidade de serem afetadas do que os homens. São poucas as diferenças entre hispânicos, brancos e negros. O único fator social identificado como contribuindo para o desenvolvimento desse transtorno é história recente de divórcio ou separação. O transtorno costuma surgir na idade adulta jovem – a idade média de apresentação é em torno dos 25 anos –, mas tanto transtorno de pânico como agorafobia podem se desenvolver em qualquer idade.
COMORBIDADE: Dos pacientes com transtorno de pânico, 91% têm pelo menos outro transtorno psiquiátrico. Cerca de um terço das pessoas com transtornos de pânico já tinham transtorno depressivo maior antes de seu início; e em torno de dois terços experimentam transtorno de pânico pela primeira vez durante ou após o início de depressão maior. Quinze a 30% também têm transtorno de ansiedade social ou fobia social, 2 a 20% têm fobia específica, 15 a 30% têm transtorno de ansiedade generalizada, 2 a 10% têm TEPT, e até 30% têm TOC. Outras condições comórbidas comuns são hipocondria ou transtorno de ansiedade relacionado a doenças, transtornos da personalidade e transtornos relacionados a substâncias.
ETIOLOGIA: 
-Fatores biológicos: Evidências consideráveis indicam que a regulação anormal dos sistemas noradrenérgicos também está envolvida na fisiopatologia do transtorno. Esses e outros estudos produziram hipóteses que implicam a desregulação dos sistemas nervosos periférico e central em sua fisiopatologia. Foi relatado que o sistema nervoso autônomo de alguns pacientes exibe aumento do tônus simpático, adapta-se lentamente a estímulos repetidos e responde de maneira excessiva a estímulos moderados. 
Os principais sistemas de neurotransmissores implicados são os da norepinefrina, da serotonina e do GABA. A disfunção serotonérgica é bem evidente no transtorno de pânico, e vários estudos com medicamentos mistos agonistas e antagonistas da serotonina revelaram aumento dos níveis de ansiedade. Essas respostas podem ser causadas por hipersensibilidade pós-sináptica a serotonina no transtorno de pânico. Evidências pré-clínicas sugerem que a atenuação da transmissão GABAérgica inibidora local na amígdala basolateral, no mesencéfalo e no hipotálamo pode desencadear respostas fisiológicas semelhantes a ansiedade. Os dados biológicos conduziram a um foco no tronco cerebral (em particular nos neurônios noradrenérgicos do locus ceruleus e nos neurônios serotonérgicos dos núcleos da rafe mediana), no sistema límbico (possivelmente responsável pela geração da ansiedade antecipatória) e no córtex pré-frontal (possivelmente responsável pela geração de esquiva fóbica). Entre os vários neurotransmissores envolvidos, o sistema noradrenérgico também tem atraído muita atenção, com os receptores alfa2-adrenérgicos pré- -sinápticos, em particular, desempenhando um papel significativo. Pacientes com transtorno de pânico são sensíveis aos efeitos ansiogênicos da ioimbina, além de terem respostas exageradas a MHPG e cortisol e cardiovasculares.
Substâncias indutoras de pânico: As substâncias indutoras de pânico (por vezes denominadas panicogênicas) induzem ataques na maioria dos pacientes com transtorno de pânico e em uma proporção muito menor de indivíduos sem o transtorno ou sem história de ataques de pânico. As substâncias indutoras de pânico chamadas de respiratórias causam estimulação respiratória e mudança no equilíbrio acidobásico. Elas incluem dióxido de carbono (misturas de 5 a 35%), lactato de sódio e bicarbonato. As substâncias indutoras de pânico neuroquímicas que atuam por meio de sistemas neurotransmissores específicos incluem a ioimbina, um antagonista dos receptores _2-adrenérgicos; a mCPP, um agente com efeitos serotonérgicos múltiplos; medicamentos m-Carolines; agonistas inversos dos receptores GABAB; o flumazenil, um antagonista dos receptores GABAB; a colecistocinina; e a cafeína.
Imagens cerebrais: Há na RM, envolvimento patológico dos lobos temporais, em particular o hipocampo e a amígdala. Um estudo por RM relatou anormalidades, especialmente atrofia cortical, no lobo temporal direito desses pacientes. Estudos de imagens cerebrais funcionais, por exemplo, tomografia por emissão de pósitrons (PET), implicaram a desregulação do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) (aumento menor ou diminuição real no FSC). De maneira específica, transtornos de ansiedade e ataques de pânico estão associados com vasoconstrição cerebral, que pode resultar em sintomas do SNC, como tonturas, e em sintomas do sistema nervoso periférico que podem ser induzidos por hiperventilação e por hipocapnia.
Prolapso valva mitral: Estudos verificaram que a prevalência de transtorno de pânico em pacientes com prolapso da válvula mitral é a mesma do transtorno em pacientes sem a condição.
-Fatores genéticos: os parentes em primeiro grau de pacientes com transtorno de pânico têm um risco 4 a 8 vezes maior para o transtorno do que os parentes em primeiro grau de outros pacientes psiquiátricos.
-Fatores psicossociais: As teorias psicanalíticas conceituam os ataques de pânico como pânico como tendo origem em uma defesa malsucedida contra impulsos provocadores de ansiedade. O que era anteriormente uma leve ansiedade-sinal se torna um sentimento esmagador de apreensão, junto com sintomas somáticos. Muitos pacientes descrevem os ataques surgindo do nada, como se não houvesse fatores psicológicos envolvidos, mas a exploração psicodinâmica com frequência revela um gatilho psicológico claro para o ataque de pânico. Embora os ataques de pânico sejam neurofisiologicamente correlacionados com o locus ceruleus, seu início costuma estar associado a fatores ambientais ou psicológicos. Os pacientes têm uma incidência mais alta de acontecimentos de vida estressantes (sobretudo perdas) nos meses anteriores ao início do transtorno de pânico do que indivíduos-controle. Além disso, os pacientes normalmente experimentam mais tensão sobre os acontecimentos da vida do que os controles. 
DIAGNÓSTICO: 
-Ataques de pânico: Um ataque de pânico é um período súbito de intenso medo ou apreensão que pode durar de minutos a horas. Ele pode ocorrer também em outros transtornos mentais, particularmente na fobia específica, na fobia social e no TEPT. Ataques inesperados ocorrem a qualquer momento e não estão associados a um estímulo situacional identificável, mas não precisam se apresentardessa forma. Em pacientes com fobia social e específica, eles costumam ser esperados ou indicados por um estímulo específico reconhecido. Eles podem ou não ocorrer quando um paciente é exposto a um gatilho específico, ou podem ocorrer tanto imediatamente após exposição quanto após uma considerável demora.
-Transtorno de Pânico: 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Com frequência, o primeiro ataque de pânico é completamente espontâneo, embora muitos possam estar relacionados com excitação, esforço físico, atividade sexual ou trauma emocional moderado. Essas atividades podem incluir uso de cafeína, álcool, nicotina ou outras substâncias; padrões incomuns do sono e de alimentação; e situações ambientais específicas, como iluminação desagradável no trabalho.
O ataque com frequência começa com um período de 10 minutos de sintomas rapidamente crescentes. Os principais sintomas mentais são medo extremo e uma sensação de morte e tragédia iminentes. Os pacientes em geral não podem designar a fonte de seu medo; podem se sentir confusos e ter problemas para se concentrar. Os sintomas físicos costumam incluir taquicardia, palpitações, dispneia e sudorese. Os pacientes tentam sair de qualquer situação em que estejam e procurar auxílio. O ataque dura, em média, de 20 a 30 minutos e raramente mais de uma hora. O exame formal do estado mental durante o ataque de pânico pode revelar ruminação, dificuldade de fala (p. ex., gagueira) e comprometimento da memória. É possível experimentar depressão ou despersonalização durante um ataque. Os sintomas podem desaparecer de forma rápida ou gradual. Entre os ataques, os pacientes podem manifestar ansiedade antecipatória de terem um novo ataque.
Preocupações somáticas de morte por problemas cardíacos ou respiratórios podem ser o principal foco da atenção do indivíduo durante os ataques. Eles podem acreditar que as palpitações e a dor no peito indicam que estão para morrer. Até 20% deles de fato têm episódios de síncope durante os ataques de pânico. A hiperventilação pode produzir alcalose respiratória e outros sintomas. A antiga recomendação de respirar dentro de um saco de papel às vezes ajuda, porque reduz a alcalose.
-Sintomas associados: Sintomas depressivos com frequência estão presentes no transtorno de pânico, e em alguns pacientes, um transtorno depressivo coexiste com o transtorno de pânico. Alguns estudos verificaram que o risco de suicídio durante a vida nesse grupo é mais alto do que em pessoas sem transtorno mental. Além da agorafobia, outras fobias e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) podem coexistir com o transtorno de pânico. As consequências psicossociais do transtorno de pânico, além da discórdia conjugal, podem incluir tempo perdido no trabalho, dificuldades financeiras relacionadas à perda do trabalho e abuso de álcool e outras substâncias.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
Transtornos mentais: Ataques de pânico ocorrem em muitos transtornos de ansiedade, entre eles fobia social e específica. Pânico também pode ocorrer no TEPT e no TOC.
Fobia específica/social: Alguns pacientes que vivenciam um único ataque de pânico em uma situação específica (p. ex., um elevador) podem acabar tendo evitação de longa duração contra esse local específico, independentemente de se tiveram outro ataque de pânico. Esses pacientes satisfazem os critérios diagnósticos para uma fobia específica, e os médicos devem usar seu julgamento sobre qual é o diagnóstico mais apropriado. Em outro exemplo, uma pessoa que vivencia um ou mais ataques de pânico pode, então, ter medo de falar em público. Embora o quadro clínico seja quase idêntico ao da fobia social, um diagnóstico de fobia social é excluído porque a esquiva da situação pública é baseada no medo de ter um ataque de pânico, e não no medo de falar em público em si.
CURSO E PROGNÓSTICO: O transtorno de pânico geralmente tem seu início no fim da adolescência ou no início da vida adulta, ainda que possa ocorrer durante a infância, o início da adolescência e a meia-idade. Alguns dados implicam aumento de estressores psicossociais com o início do transtorno, embora nenhum destes possa ser identificado com muita clareza na maioria dos casos. O transtorno de pânico em geral é crônico. Cerca de 30 a 40% dos pacientes parecem ficar livres de sintomas no acompanhamento a longo prazo, em torno de 50% têm sintomas suficientemente leves para não afetar sua vida de modo significativo, e 10 a 20% continuam a ter sintomas relevantes.
A frequência e a gravidade dos ataques podem oscilar. Eles podem ocorrer várias vezes por dia ou menos de uma vez por mês. A ingestão excessiva de cafeína ou nicotina pode exacerbar os sintomas. A depressão pode complicar o quadro de sintomas em 40 a 80% de todos os pacientes, conforme estimado por vários estudos. Embora não sejam propensos a falar sobre ideação suicida, os pacientes apresentam maior risco para cometer suicídio. A dependência de álcool e de outras substâncias ocorre em cerca de 20 a 40% dos pacientes, e também pode se desenvolver um transtorno obsessivo-compulsivo. As interações na família e o desempenho na escola e no trabalho costumam ser afetados. Aqueles com bom desempenho pré-mórbido e sintomas de duração breve tendem a ter bom prognóstico.
TRATAMENTO: 
-Farmacoterapia: Alprazolam e paroxetina. A experiência está mostrando superioridade dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e da clomipramina sobre os benzodiazepínicos, os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) e os medicamentos tricíclicos e tetracíclicos, em termos de eficácia e tolerância de efeitos adversos. Alguns relatos sugeriram um papel para a venlafaxina, e a buspirona tem sido sugerida como um medicamento auxiliar em alguns casos. Uma abordagem conservadora é iniciar o tratamento com paroxetina, sertralina, citalopram ou fluvoxamina no transtorno de pânico isolado. Se o controle rápido de sintomas graves for desejado, um tratamento breve com alprazolam deve ser iniciado junto com o ISRS, seguido pela redução gradativa da utilização do benzodiazepínico. Na utilização de longo prazo, a fluoxetina é um agente eficiente para o transtorno de pânico com depressão comórbida, embora suas propriedades ativadoras iniciais possam imitar os sintomas de pânico nas primeiras semanas e ela possa ser mal tolerada nesse esquema. O clonazepam pode ser prescrito para pacientes que antecipam uma situação em que pode ocorrer pânico (0,5-1 mg conforme necessidade).
ISRS: Todos os ISRSs são eficientes para o transtorno de pânico. A paroxetina e a paroxetina CR têm efeitos sedativos e tendem a acalmar os pacientes de imediato, o que leva a maior adesão e a menos interrupções, mas isso deve ser contrabalançado com seu potencial de ganho de peso. Relatos empíricos sugerem que indivíduos com transtorno de pânico são particularmente sensíveis aos efeitos ativadores dos ISRSs, em especial da fluoxetina, portanto eles devem ser administrados em pequenas doses iniciais, elevadas pouco a pouco.
Benzodiazepínicos: Esses agentes têm o início de ação mais rápido contra o pânico, por vezes na primeira semana, e podem ser utilizados por períodos longos sem o desenvolvimento de tolerância aos efeitos antipânico. O alprazolam tem sido o mais utilizado. Alguns pacientes utilizam benzodiazepínicos quando se defrontam com um estímulo fóbico. Eles podem ser razoavelmente empregados como primeiro agente para o tratamento do transtorno de pânico enquanto a dose de um medicamento serotonérgico estiver sendo titulada lentamente para uma dose terapêutica. Após 4 a 12 semanas, o uso dos benzodiazepínicos pode ser reduzido pouco a pouco (ao longo de 4 a 10 semanas), enquanto o medicamento serotonérgico é continuado. A maior reserva entre os médicos relativa ao uso dos benzodiazepínicos para o transtorno de pânico é o potencial para dependência, comprometimento cognitivo e abuso, em especial após a utilização a longo prazo. Os pacientes devem ser instruídos a não dirigir ou operar equipamentos. 
Triciclicos e tetracíclicos: Os medicamentos tricíclicos, a clomipraminae a imipramina são os mais eficazes no tratamento desse transtorno. A experiência clínica indica que as doses devem ser aumentadas aos poucos, para evitar a estimulação excessiva, e que o benefício clínico completo necessita de dosagens totais, que podem não ser atingidas por 8 a 12 semanas.
IMAOS: Os IMAOs (fenelzina) parecem ter menos probabilidade de causar estimulação excessiva do que os ISRSs e os tricíclicos, mas podem requerer doses totais por pelo menos 8 a 12 semanas para serem eficazes. A necessidade de restrições dietéticas tem limitado a utilização de IMAOs, sobretudo desde o aparecimento dos ISRSs.
Falta de resposta ao tratamento: Se os pacientes deixam de responder a uma classe de medicamentos, outra deve ser tentada. Dados recentes defendem a eficácia da venlafaxina. A combinação de um ISRS ou um tricíclico e um benzodiazepínico ou de um ISRS e lítio ou um medicamento tricíclico pode ser tentada. Relatos de caso sugeriram a eficácia da carbamazepina, do valproato e de inibidores dos canais de cálcio. A buspirona pode ter um papel na potenciação de outros agentes, mas tem pouca eficácia por si própria. Os médicos devem reavaliar o paciente, particularmente no sentido de estabelecer a presença de condições comórbidas como depressão e uso de álcool ou outras substâncias.
Duração da farmacoterapia: Uma vez eficaz, o tratamento farmacológico, em geral, deve continuar por 8 a 12 meses, talvez para toda a vida, que tem recorrência quando o tratamento é interrompido. Estudos relataram que 30 a 90% dos indivíduos com a condição que receberam tratamento bem-sucedido têm uma recaída quando a medicação é interrompida.
-Terapia cognitiva e comportamental. 
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG): 
Ansiedade e preocupação excessivas com vários eventos ou atividades na maior parte dos dias durante um período de pelo menos seis meses. A preocupação é difícil de controlar e está associada com sintomas somáticos, como tensão muscular, irritabilidade, dificuldade para dormir e inquietação. A ansiedade não está relacionada a aspectos de outro transtorno, não é causada por uso de substância ou por uma condição clínica geral e não ocorre apenas durante um transtorno do humor ou psiquiátrico. Ela é difícil de controlar, é subjetivamente perturbadora e compromete áreas importantes da vida da pessoa.
EPIDEMIOLOGIA: prevalência de um ano variam de 3 a 8%. A proporção de mulheres para homens com o transtorno é de aproximadamente 2 para 1, mas a proporção de mulheres para homens que está recebendo tratamento hospitalar para o transtorno é de 1 para 1. A prevalência ao longo da vida é próxima de 5%. Em clínicas de transtorno de ansiedade, cerca de 25% dos pacientes têm transtorno de ansiedade generalizada. O transtorno, em geral, começa no fim da adolescência ou início da vida adulta, embora seja comum ver casos em adultos mais velhos.
-Comorbidade: coexiste com mais frequência com outro transtorno mental, em geral fobia social, fobia específica, transtorno de pânico ou transtorno depressivo. Talvez 50 a 90% dos pacientes com transtorno de ansiedade generalizada tenham outro transtorno mental. Até 25% dos pacientes experimentam, por fim, transtorno de pânico. O transtorno de ansiedade generalizada é diferenciado do transtorno de pânico pela ausência de ataques espontâneos.
ETIOLOGIA: 
-Fatores biológicos: A eficácia terapêutica dos benzodiazepínicos e das uzaspironas (p. ex., buspirona) tem-se focalizado na pesquisa biológica sobre os sistemas neurotransmissores do ácido γ-aminobutírico e da serotonina. Alguns pesquisadores se concentraram no lobo occipital, que tem a concentração mais alta de receptores benzodiazepínicos no cérebro. Outras áreas do cérebro que têm sido, por hipótese, envolvidas nesse transtorno são os gânglios da base, o sistema límbico e o córtex frontal. Visto que a buspirona é um agonista no receptor 5-HT1A de serotonina, existe a hipótese de que a regulação do sistema da serotonina no transtorno de ansiedade generalizada seja anormal. Outros sistemas de neurotransmissores que têm sido objeto de pesquisa incluem a norepinefrina, o glutamato e os sistemas da colecistocinina. Alguma evidência indica que pacientes com o transtorno podem ter uma sensibilidade menor de seus receptores α2-adrenérgicos, como indicado pela liberação embotada do hormônio do crescimento após infusão de clonidina.
Exames: Um estudo por PET relatou uma taxa metabólica mais baixa nos gânglios da base e na substância branca de pacientes com o transtorno do que em controles normais. Uma variedade de anormalidades no eletroencefalograma (EEG) foi observada no ritmo alfa e nos potenciais evocados. Estudos de EEG do sono relataram aumento da descontinuidade do sono, redução do sono delta, redução do estágio 1 e diminuição do sono de movimentos oculares rápidos.
Genética: Cerca de 25% dos parentes em primeiro grau de pacientes com esse transtorno também são afetados. Os parentes masculinos têm probabilidade de desenvolver um transtorno por uso de álcool. Alguns estudos de gêmeos relatam uma taxa de concordância de 50% em gêmeos monozigóticos e de 15% nos dizigóticos. 
-Fatores psicossociais: De acordo com a escola cognitivo-comportamental, indivíduos com transtorno de ansiedade generalizada respondem de forma incorreta e imprecisa aos perigos percebidos. Isso é gerado pela atenção seletiva a detalhes negativos no ambiente, por distorções no processamento de informações e por uma visão global negativa sobre a própria capacidade de enfrentar os problemas. A escola psicanalítica postula a hipótese de que a ansiedade é um sintoma de conflitos inconscientes não resolvidos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: As características essenciais do transtorno de ansiedade generalizada são ansiedade e preocupação contínuas e excessivas acompanhadas por tensão ou inquietação motora. A ansiedade é excessiva e interfere em outros aspectos da vida da pessoa. Esse padrão deve ocorrer na maioria dos dias por pelo menos seis meses. A tensão motora manifesta-se mais comumente como tremor, inquietação e cefaleias. Indivíduos com transtorno de ansiedade generalizada costumam procurar um clínico geral ou internista em busca de ajuda para um sintoma somático.
USP: A dificuldade para controlar as preocupações é marcante e as queixas físicas mais comuns incluem tensão muscular, mãos úmidas e frias, boca seca, sudorese, náusea, diarreia, desejo frequente de urinar e dores no corpo. Os sinto mas psicológicos podem incluir irritabilidade, insônia, dificuldade de concentração e falhas de memória
DIAGNÓSTICO: O transtorno de ansiedade generalizada é caracterizado por um padrão de preocupação e ansiedade frequentes, persistentes, desproporcional ao impacto do acontecimento ou da circunstância que é o foco da preocupação.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Transtornos neurológicos, endocrinológicos, metabólicos e relacionados a medicamentos, semelhantes àqueles considerados no diagnóstico diferencial de transtorno de pânico, devem ser considerados no diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada. Transtornos de ansiedade de coocorrência comum também devem ser considerados, incluindo transtorno de pânico, fobias, TOC e TEPT. Pacientes com transtorno de ansiedade generalizada com frequência desenvolvem transtorno depressivo maior. Como resultado, essa condição também deve ser reconhecida e diferenciada. O segredo para um diagnóstico correto é documentar a ansiedade ou a preocupação que não estejam relacionadas ao transtorno depressivo.
EXAMES COMPLEMENTARES: É pertinente a avaliação clínica e laboratorial com a finalidade de identificar doenças médicas gerais que possam coexistir e de alterações laboratoriais, especialmente em idosos. São recomendáveis pesquisa de funções renais, funções hepáticas, funções tireoidianas, glicemia de jejum, eletrólitos, eletrocardiograma, radiografia de tórax e neuroimagem estrutural quando há suspeita de alterações cerebrais agudas. Muitas vezes, pode ser necessária a realização de um ECG para excluir insuficiência coronariana,especialmente quando os sintomas forem atípicos ou a idade do paciente sugerir. Em quadros típicos em pacientes jovens, a realização de ECG de repetição, além do custo desnecessário, pode reforçar comportamentos disfuncionais do paciente.
CURSO E PROGNÓSTICO: a maioria dos pacientes com o transtorno relata apresentar estados ansiosos desde que podem se lembrar. Em geral, eles chegam à atenção de um médico na faixa dos 20 anos, ainda que esse primeiro contato possa ocorrer em qualquer idade. Apenas um terço dos pacientes com transtornos de ansiedade generalizada procura tratamento psiquiátrico. Apesar disso, alguns dados indicam que acontecimentos da vida estão associados com o início do transtorno de ansiedade generalizada: a ocorrência de vários acontecimentos negativos aumenta a probabilidade de desenvolvimento do transtorno. Por definição, esse transtorno é uma condição crônica que pode durar a vida toda.
TRATAMENTO: 
-Psicoterapia
-Farmacoterapia: As três principais opções de medicamentos a serem consideradas para o tratamento desse transtorno são os benzodiazepínicos, os ISRSs, a buspirona e a venlafaxina. Outros agentes que podem ser úteis são os tricíclicos (p. ex., a imipramina), os anti-histamínicos e os antagonistas β-adrenérgicos (p. ex., o propranolol). Embora o tratamento medicamentoso do transtorno de ansiedade generalizada seja, às vezes, considerado uma intervenção de 6 a 12 meses, alguma evidência indica que ele deve ser a longo prazo, talvez por toda a vida. Cerca de 25% dos pacientes têm uma recaída no primeiro mês após a interrupção do tratamento, e 60 a 80% a têm ao longo do ano seguinte.
Benzodiazepínicos: Os benzodiazepínicos têm sido os medicamentos de escolha no transtorno de ansiedade generalizada. Podem ser prescritos conforme necessário, de modo que os pacientes tomem um benzodiazepínico de ação rápida quando se sintam particularmente ansiosos. A abordagem alternativa é prescrevê-los por um período limitado, durante o qual abordagens psicossociais são implementadas. Vários problemas estão associados com o uso de benzodiazepínicos nesse transtorno. Cerca de 25 a 30% de todos os pacientes deixam de responder, e pode ocorrer tolerância e dependência. Alguns também experimentam comprometimento da vigília e, portanto, correm risco de sofrer acidentes envolvendo automóveis e maquinário. O tratamento para a maioria das condições de ansiedade dura de 2 a 6 semanas, seguidas por 1 a 2 semanas de redução gradativa da utilização do medicamento antes de sua interrupção. O erro clínico mais comum no tratamento com esses fármacos é continuá-lo por tempo indefinido. Para o tratamento da ansiedade, é habitual começar administrando o medicamento no extremo mais baixo da variação terapêutica e aumentar a dose para atingir a resposta terapêutica. A utilização de um benzodiazepínico com uma meia-vida intermediária (8 a 15 horas) pode evitar alguns efeitos adversos associados aos agentes com meias-vidas mais longas, e a utilização de doses divididas evita o desenvolvimento de efeitos adversos associados a picos elevados dos níveis plasmáticos.
Buspirona: A buspirona é um agonista parcial dos receptores 5-HT1A. Dados indicam que essa substância é mais eficaz na redução de sintomas cognitivos do que na de sintomas somáticos. A evidência também indica que pacientes que se submeteram previamente a tratamento com benzodiazepínicos podem não responder à buspirona. Isso pode decorrer da ausência de alguns dos efeitos não ansiolíticos, os quais são próprios dos benzodiazepínicos (como o relaxamento muscular e a sensação adicional de bem-estar). A maior desvantagem da buspirona é que seus efeitos levam de 2 a 3 semanas para se tornarem evidentes, em contraste com os efeitos ansiolíticos quase imediatos dos benzodiazepínicos. Uma abordagem é iniciar o uso de ambos os grupos ao mesmo tempo e, então, reduzir de forma gradual a utilização dos benzodiazepínicos até a retirada, após 2 a 3 semanas, momento em que a buspirona deve ter atingido seus efeitos máximos. Alguns estudos relataram, ainda, que o tratamento combinado pode ser mais eficaz do que cada medicamento isoladamente. A buspirona não é um tratamento eficaz para a abstinência de benzodiazepínicos. 
Venlafaxina: A venlafaxina é eficaz no tratamento de insônia, má concentração, inquietação, irritabilidade e tensão muscular excessiva associadas com o transtorno de ansiedade generalizada. É um inibidor não seletivo da recaptação de três aminas biogênicas– serotonina, norepinefrina e, em menor grau, dopamina.
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: Os ISRSs podem ser eficazes especialmente para pacientes com depressão mórbida. A desvantagem maior dos ISRSs, sobretudo da fluoxetina , é que eles podem aumentar a ansiedade de forma transitória e causar estados agitados. Por essa razão, os ISRSs sertralina, citalopram ou paroxetina são escolhas melhores para pacientes com transtorno de alta ansiedade. É razoável iniciar o tratamento com sertralina, citalopram ou paroxetina em associação com um benzodiazepínico e, então, reduzir gradualmente o uso do benzodiazapínico após 2 a 3 semanas.
Outros medicamentos: Se o tratamento farmacológico convencional (p. ex., com buspirona ou um benzodiazepínico) for ineficaz ou não completamente eficaz, então uma reavaliação clínica é indicada para excluir condições comórbidas, como depressão, ou para compreender melhor os estressores do ambiente do paciente. Outros medicamentos que se provaram úteis para o tratamento de transtorno de ansiedade generalizada incluem os tricíclicos e os tetracíclicos. Os antagonistas dos receptores β-adrenérgicos podem reduzir as manifestações somáticas da ansiedade, mas não a condição subjacente, e sua utilização costuma ser limitada a manifestações situacionais, como a ansiedade de desempenho.
 AGORAFOBIA: 
Agorafobia refere-se a um medo ou uma ansiedade em relação a lugares dos quais a fuga possa ser difícil. É possível que seja a mais incapacitante das fobias, porque pode interferir de maneira significativa na capacidade de uma pessoa funcionar no trabalho e em situações sociais fora de casa.
FOBIA ESPECÍFICA: 
O termo fobia refere-se a um medo excessivo de objeto, circunstância ou situação específicos. A fobia específica é um medo intenso e persistente de um objeto ou de uma situação. O diagnóstico de fobia específica requer o desenvolvimento de ansiedade intensa, mesmo a ponto de pânico, quando da exposição ao objeto temido. Os objetos e as situações temidos nas fobias específicas (listadas em frequência descendente de aparecimento) são animais, tempestades, altura, doença, ferimento e morte.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL (FOBIA SOCIAL): 
O transtorno de ansiedade social (também referido como fobia social) envolve o medo de situações sociais, incluindo aquelas que envolvem escrutínio ou contato com estranhos. O termo ansiedade social reflete a diferenciação entre transtorno de ansiedade social e fobia específica, que é o medo intenso e persistente de um objeto ou uma situação. As pessoas com transtorno de ansiedade social temem se embaraçar em situações sociais (i.e., reuniões sociais, apresentações orais, encontro com pessoas novas). Elas podem ter medos específicos de realizar determinadas atividades, como comer ou falar na frente dos outros, ou podem experimentar um medo vago e inespecífico de “embaraçar-se”. Em ambos os casos, o medo no transtorno de ansiedade social é do embaraço que pode ocorrer na situação, não da situação em si. 
TRANSTORNO OBSESSIVO – COMPULSIVO
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é representado por um grupo diverso de sintomas que incluem pensamentos intrusivos, rituais, preocupações e compulsões. Essas obsessões ou compulsões recorrentes causam sofrimento grave à pessoa. Elas consomem tempo e interferem significativamente em sua rotina normal, em seu funcionamento ocupacional, em atividades sociais ou nos relacionamentos. Um indivíduo com TOC pode ter uma obsessão, uma compulsão ouambos. 
Uma obsessão é um pensamento, um sentimento, uma ideia ou uma sensação recorrentes ou intrusivos. Diferentemente de uma obsessão, que é um evento mental, uma compulsão é um comportamento. De forma específica, uma compulsão é um comportamento consciente, padronizado e recorrente, como contar, verificar ou evitar.
Um indivíduo com TOC percebe a irracionalidade da obsessão e sente que tanto ela quanto a compulsão são egodistônicas (i.e., comportamentos indesejados). Apesar de poder ser realizado em uma tentativa de reduzir a ansiedade associada com a obsessão, o ato compulsivo nem sempre tem sucesso nisso. A conclusão do ato compulsivo pode não afetar a ansiedade e até aumentar sua intensidade. A ansiedade também é aumentada quando uma pessoa resiste em executar uma compulsão.
EPIDEMIOLOGIA: prevalência de 2 a 3%. É o quarto diagnóstico psiquiátrico mais comum depois da fobia, de transtornos relacionados a substâncias e do transtorno depressivo maior. Entre adultos, homens e mulheres são igualmente afetados, mas, entre adolescentes, os meninos costumam ser mais afetados do que as garotas. A idade média de início é por volta dos 20 anos, apesar apesar de os homens apresentarem uma idade um pouco menor de início (média de 19 anos, aproximadamente) do que as mulheres (média de 22 anos, aproximadamente). Em geral, os sintomas de cerca de dois terços das pessoas afetadas têm início antes dos 25 anos, e os sintomas de menos de 15% têm início após os 35 anos. O início do transtorno pode ocorrer na adolescência e na infância, em alguns casos até aos 2 anos de idade. Pessoas solteiras costumam ser mais afetadas por TOC do que as casadas, apesar de esse achado provavelmente refletir a dificuldade de pessoas com o transtorno de manter um relacionamento. O TOC ocorre com menor frequência entre negros do que entre brancos.
-Comorbidades: A prevalência vitalícia de transtorno depressivo maior em pessoas com TOC é de cerca de 67%, e, de fobia social, de 25%. Outros diagnósticos psiquiátricos comórbidos comuns em pacientes com TOC incluem transtornos por uso de álcool, transtorno de ansiedade generalizada, fobia específica, transtorno de pânico, transtornos alimentares e da personalidade. O TOC exibe uma semelhança superficial com o transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, que é associado com uma preocupação obsessiva por detalhes, perfeccionismo e outros traços semelhantes de personalidade. A incidência de transtorno de Tourette em pacientes com TOC é de 5 a 7%, e de 20 a 30% dos pacientes com TOC têm história de tiques.
ETIOLOGIA: 
-Fatores biológicos: 
SISTEMA SEROTONÉRGICO: a desregulação da serotonina está envolvida na formação do sintoma de obsessões e compulsões no transtorno. Estudos clínicos avaliaram concentrações de líquido cerebrospinal (LCS) de metabólitos da serotonina (p. ex., ácido 5-hidróxi-idolacético [5-HIAA]) e afinidades e diversos locais de adesão plaquetária de imipramina tritiada, que se liga aos locais de recaptação da serotonina, e relataram diversos achados dessas medidas em pacientes com TOC.
SISTEMA NORADRENÉRGICO: Relatos informais demonstram melhoras em sintomas de TOC com o uso de clonidina oral (Catapres), um fármaco que reduz a quantidade de norepinefrina liberada dos terminais nervosos pré-sinápticos.
NEUROIMUNOLOGIA: Existe algum interesse em uma ligação positiva entre infecção estreptocócica e TOC. Infecção estreptocócica de grupo A beta-hemolítico pode causar febre reumática, e aproximadamente 10 a 30% dos pacientes desenvolvem coreia de Sydenham e exibem sintomas obsessivo-compulsivos.
Estudos de tomografia cerebral: A neuroimagem em pacientes com TOC produziu dados convergentes implicando funções alteradas no circuito neural entre o córtex orbitofrontal, o caudado e o tálamo. Vários estudos funcionais de tomografia cerebral – por exemplo, tomografia por emissão de pósitrons (PET) – demonstraram atividade aumentada (p. ex., metabolismo e fluxo sanguíneo) nos lobos frontais, nos gânglios da base (especialmente o caudado) e no cíngulo de pacientes com TOC. O envolvimento dessas áreas na patologia do TOC aparece mais associado com rotas corticostriatais do que com as rotas da amígdala, que são o foco atual de muitas pesquisas sobre transtorno de ansiedade. Relata-se que tratamentos farmacológicos e comportamentais podem reverter essas anormalidades. 
Genética: Familiares de probandos com TOC consistentemente têm uma probabilidade 3 a 5 vezes maior de apresentar características de TOC do que famílias de probandos-controle. USP: Estudos de família demonstraram aumento de 3 a 12 vezes no risco para o TOC em familiares de primeiro grau de portadores. Alguns genes têm sido associados às manifestações do TOC, como o SLC6A4, responsável pela produção do transportador de serotonina, genes dos receptores de glutamato e o SAPAP3, que codifica uma proteína de densidade pós-sináptica.
Outros: anormalidades não específicas no EEG ocorre em pacientes com TOC. Estudos de EEG do sono encontraram anormalidades semelhantes às dos transtornos depressivos, tais como latência reduzida do movimento rápido dos olhos.
-Fatores comportamentais: De acordo com teóricos da aprendizagem, as obsessões são estímulos condicionados. Um estímulo relativamente neutro se torna associado com medo ou ansiedade por meio de um processo de condicionamento replicante ao ser associado com eventos que sejam nocivos ou que produzam ansiedade. Compulsões são estabelecidas de maneira diferente. Quando descobre que determinada ação reduz a ansiedade associada a um pensamento obsessivo, uma pessoa desenvolve estratégias ativas de evitação, na forma de compulsões ou comportamentos ritualísticos, para controlar a ansiedade.
-Fatores psicossociais: Vale destacar ainda o possível papel de experiências traumáticas ao longo da vida na vulnerabilidade ao desenvolvimento do TOC. Outro evento de vida associado ao surgimento do TOC é a fase final da gravidez e o período pós-parto, podendo ocorrer inclusive em homens que acabaram de se tornar pais. São comuns preocupações excessivas sobre o bem-estar do recém-nascido e pensamentos intrusivos de causar algum dano a ele. A hipótese neurobiológica para esse fenômeno envolve alterações no nível central de ocitocina, além de se considerar que o período pós-parto normalmente está associado a sensibilidade exacerbada a qualquer tipo de ameaça.
DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: 
Como parte dos critérios diagnósticos do TOC, o DSM-5 permite aos médicos que indiquem se o TOC do paciente é caracterizado por insight bom ou razoável, insight pobre ou insight ausente. Pacientes com insight bom ou razoável reconhecem que suas ideias do TOC definitiva ou provavelmente não são verdadeiras, ou podem ou não ser verdadeiras. Os com insight pobre acreditam que suas ideias do TOC são provavelmente verdadeiras, e aqueles com insight ausente estão convencidos de que suas ideias são verdadeiras.
Obsessões e compulsões são as características essenciais do TOC. Uma ideia ou um impulso se impõem com insistência e de forma persistente na percepção consciente da pessoa. Típicas obsessões associadas com TOC incluem pensamentos sobre contaminação (“Minhas mãos estão sujas”) ou dúvidas (“Esqueci de desligar o fogão”). Uma sensação de terrível ansiedade acompanha a manifestação central, e a característica-chave de uma compulsão é que ela reduz a ansiedade associada com a obsessão. Não importa o quão vívida ou persuasiva seja a obsessão ou a compulsão, a pessoa normalmente a reconhece como algo absurdo e irracional. Às vezes, os pacientes supervalorizam as obsessões e as compulsões; por exemplo, podem insistir que limpeza compulsiva é moralmente correta, mesmo que tenham perdido seus empregos devido ao tempo em que passam se limpando.
USP: Há pacientes que desc revem experiências subjetivas desagradáve is precedendo os ritu ais, na ausência de obsessões, denominadas "fenômenos senso riais'', que são aliviados pelos comportamentos repetitivos17 (p. ex., sensações incômodas na peleou músculos, percepções visuais, auditivas ou táteis de que algo não está certo ou just right, sensação de in completude).
-PADRÕES DE SINTOMAS: A apresentação das obsessões e das compulsões é heterogênea em adultos e em crianças e adolescentes. Os sintomas individuais de um paciente podem se sobrepor e mudar com o tempo, mas o TOC tem quatro padrões principais de sintomas.
Contaminação: O padrão mais comum é uma obsessão de contaminação, seguida de lavagem ou acompanhada de evitação compulsiva do objeto que se presume contaminado. O objeto temido costuma ser difícil de evitar (p. ex., fezes, urina, pó ou germes). Os pacientes podem literalmente arrancar a pele das mãos se lavando demais ou não conseguir sair de casa por medo dos germes. Apesar de a ansiedade ser a resposta emocional mais comum ao objeto temido, vergonha e nojo obsessivos também são frequentes. Indivíduos com obsessão por contaminação costumam acreditar que ela se espalha de objeto para objeto ou de pessoa para pessoa com mínimo contato. 
Dúvida patológica: O segundo padrão mais comum é uma obsessão de dúvida, seguida de uma compulsão por ficar verificando. A obsessão costuma implicar algum perigo de violência (p. ex., esquecer de desligar o fogão ou de trancar uma porta). A verificação pode envolver múltiplas viagens de volta para casa para verificar o fogão, por exemplo. Esses indivíduos têm dúvidas obsessivas sobre si mesmos e sempre se sentem culpados achando que esqueceram ou cometeram algo.
Pensamentos intrusivos: No terceiro padrão mais comum, há pensamentos obsessivos intrusivos sem uma compulsão. Tais obsessões costumam ser pensamentos repetitivos de um ato agressivo ou sexual repreensível para o paciente. Os pacientes obcecados com pensamentos de atos sexuais ou agressivos podem se reportar à polícia ou se confessar a um padre. As ideias suicidas também podem ser obsessivas, mas uma avaliação cuidadosa sobre os riscos de suicídio deve sempre ser feita.
Simetria: O quarto padrão mais comum é a necessidade de simetria ou precisão, que pode levar a uma compulsão de lentidão. Os pacientes podem literalmente levar horas para terminar uma refeição ou fazer a barba.
Outros padrões de sintomas: Obsessões religiosas e acúmulo compulsivo são comuns em pacientes com TOC. Puxar o cabelo e roer as unhas de maneira compulsiva são padrões comportamentais relacionados ao TOC. A masturbação também pode ser compulsiva.
-EXAME DO ESTADO MENTAL: indivíduos com TOC podem exibir sintomas de transtornos depressivos. Tais sintomas estão presentes em cerca de 50% dos pacientes. Alguns com TOC têm traços de caráter que sugerem transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva (p. ex., necessidade excessiva de precisão e arrumação), mas não são a maioria. Indivíduos com TOC, especialmente os homens, têm maior índice de celibato. Os casados têm maior incidência de desacordo matrimonial do que a norma.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
-Condições médicas: doenças do gânglio da base, tais como coreia de Sydenham e doença de Huntington.
-Transtorno de Tourette: Em sua forma clássica, o transtorno de Tourette está associado com um padrão de tiques vocais e motores recorrentes que apresentam apenas uma leve semelhança com o TOC. Entretanto, os ímpetos premonitórios que precedem os tiques costumam se assemelhar enormemente às obsessões, e muitos dos tiques motores mais complicados são muito parecidos com as compulsões.
-Outros transtornos psiquiátricos: transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, que está relacionado com uma preocupação obsessiva com detalhes, perfeccionismo e outros traços de personalidade semelhantes; Os sintomas psicóticos costumam levar a pensamentos obsessivos e comportamentos compulsivos que podem ser difíceis de diferenciar do TOC com insight pobre, no qual a obsessão se aproxima da psicose.
CURSO E PROGNÓSTICO: Mais de 50% dos indivíduos com TOC têm um início súbito dos sintomas. Esse início, para cerca de 50 a 70% deles, ocorre após um evento estressante, como uma gestação, um problema sexual ou a morte de um parente. Como muitas pessoas conseguem manter seus sintomas em segredo, costumam demorar de 5 a 10 anos até chegar à atenção psiquiátrica. O curso costuma ser longo e variável; alguns pacientes passam por um curso flutuante, e outros passam por um constante. Cerca de 20 a 30% dos pacientes apresentam grande melhora dos sintomas, e 40 a 50% têm melhora moderada. Os 20 a 40% restantes continuam doentes, ou seus sintomas pioram. Em torno de um terço dos pacientes com TOC tem transtorno depressivo maior, e o suicídio é um risco para todos os que apresentam TOC. Um prognóstico pobre é indicado por ceder (em vez de resistir) às compulsões, início na infância, compulsões bizarras, necessidade de hospitalização, um transtorno depressivo maior coexistente, crenças delirantes, presença de ideias supervalorizadas (i.e., alguma aceitação das obsessões e das compulsões) e presença de um transtorno da personalidade (especialmente da personalidade esquizotípica). Um bom prognóstico é indicado por bom ajuste social e ocupacional, presença de um evento precipitante e pela natureza episódica desses sintomas.
TRATAMENTO: como os sintomas do TOC parecem ser altamente refratários a psicoterapia e psicanálise psicodinâmicas, os tratamentos farmacológicos e comportamentais se tornaram comuns.
-Farmacoterapia: Os fármacos, alguns dos quais usados para tratar transtornos depressivos ou outros transtornos mentais, podem ser administrados em sua dosagem habitual. Os efeitos iniciais costumam ser vistos após 4 a 6 semanas de tratamento, apesar de 8 a 16 semanas normalmente serem necessárias para se obter o máximo benefício terapêutico. O tratamento com drogas antidepressivas ainda é controverso, e uma proporção significativa de pacientes com TOC que respondem a tratamento com antidepressivos parece ter recaída se a farmacoterapia for descontinuada. A abordagem-padrão é iniciar o tratamento com um ISRS ou clomipramina e depois passar a outras estratégias farmacológicas se as drogas específicas serotonérgicas não forem efetivas.
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: Doses mais altas foram frequentemente necessárias para um efeito benéfico, como 80 mg de fluoxetina por dia. Embora os ISRSs possam causar perturbação do sono, náusea e diarreia, dores de cabeça, ansiedade e inquietação, esses efeitos adversos costumam ser transitórios, causando menos trabalho do que os efeitos adversos associados com as drogas tricíclicas, tais como clomipramina. Os melhores desfechos clínicos ocorrem quando os ISRSs são usados em combinação com terapia comportamental.
Clomipramina: De todas as drogas tricíclicas e tetracíclicas, a clomipramina é a mais seletiva para recaptação de serotonina versus recaptação de norepinefrina. Sua dosagem deve ser titulada para cima por 2 ou 3 semanas para evitar efeitos gastrintestinais adversos e hipotensão ortostática, e, como ocorre com as outras drogas tricíclicas, causa sedação e efeitos anticolinérgicos significativos, incluindo boca seca e constipação.
Outras drogas: Se o tratamento com clomipramina ou com um ISRS não obtiver sucesso, muitos terapeutas aumentam a primeira droga com a adição de valproato, lítio ou carbamazepina. Outras drogas que podem ser experimentadas no tratamento para TOC são venlafaxina, pindolol e os inibidores de monoaminoxidase (IMAO), especialmente fenelzina. Outros agentes farmacológicos para o tratamento de pacientes não responsivos incluem buspirona, 5-hidroxitriptamina (5-HT), L-triptofano e clonazepam.
-Terapia comportamental
-Psicoterapia
-Outras: Para casos extremos, que resistem a tratamento e são cronicamente debilitantes, a eletroconvulsoterapia (ECT) e a psicocirurgia devem ser consideradas. A ECT deve ser testada antes da cirurgia. Um procedimento psicocirúrgico para TOC é a cingulotomia, que pode ter sucesso no tratamento de casos graves e sem resposta. Outros procedimentos cirúrgicos (p. ex., tractotomia subcaudal, também conhecida como capsulotomia) também foramúteis para esse propósito.
-Estimulação cerebral profunda (ECP): Técnicas cirúrgicas não ablativas envolvendo eletrodos em vários núcleos da base estão sendo investigadas para o tratamento de TOC e transtorno de Tourette. A ECP é realizada com técnicas estereotáticasorientadas por RM em que eletrodos são implantados no cérebro. Complicações nessa intervenção incluem infecção, hemorragia ou o desenvolvimento de convulsões, que são quase sempre controladas por tratamento com fenitoína.
OUTROS TRANSTORNOS: DISMORFICO CORPORAL, DE ACUMULAÇÃO, TRICOTILOMANIA, DE ESCORIAÇÃO.
FARMACOLOGIA 
BENZODIAZEPÍNICOS: 
MA: Depressores do SNC: Atuam potenciando o neurotransmissor GABA-A abrindo canais de cloro por mais tempo, hiperpolarização e inibição das Células nervosas.
Potencializar a ação inibidora neuronal que é mediada pelo ácido gama-aminobutírico (GABA). Ele está presente em todas as áreas centrais, mormente na substância negra, glóbulo pálido e hipotálamo. A ação inibidora do GABA é feita mediante sua interação com o respectivo receptor. Foram identificados dois tipos (A e B). O complexo formado entre o GABA e o seu receptor (GABA-R) abre o canal de cloreto, aumentando sua condução intracelular e afetando a membrana do neurônio, despolarizando-a. 
A ação do GABA pode ser inibida por dois tipos de substâncias: os convulsivantes, que bloqueiam o receptor (bicuculina), e os que bloqueiam o canal de cloreto (picrotoxima). São os seus antagonistas. Existem outras substâncias que inibem a biossíntese (hidrazidas) ou que inibem a sua liberação das vesículas (toxina tetânica).
Acredita-se que o mecanismo pelo qual os benzodiazepínicos atuam está aliado ao aumento da afinidade do GABA por seu receptor. Uma das hipóteses mais aceitas é a que os receptores do GABA são mantidos em estado de baixa afinidade pela ação de um peptídio endógeno modulador (GABAmodulina). Os benzodiazepínicos poderiam agir inibindo o efeito dessa modulina, deslocando-a do seu local receptor.
FC: São fármacos lipofílicos. Em sua maioria, os benzodiazepínicos são completamente absorvidos sem antes sofrer biotransformação. O diazepam é rapidamente absorvido, atingindo o pico máximo em I hora nos adultos e 15 a 30 minutos em crianças. Já o clonazepam e o oxazepam apresentam absorção bastante lenta após a administração oral, levando várias horas para atingir seu pico de concentração plasmática. A biotransformação ocorre no fígado, através de enzimas microssômicas. Os benzodiazepínicos, em sua maioria, bem como os seus metabólitos, possuem alta afinidade de ligação a proteínas (85-90%). Esse fator limita a utilização da diálise em casos de intoxicação. Aparentemente, os benzodiazepínicos não induzem de maneira significativa a síntese de enzimas microssômicas hepáticas. Desse modo, a administração prolongada, de maneira geral, não acelera a biotransformação de outras substâncias. Por outro lado, a cimetidina e os anticoncepcionais orais inibem a N-desalquilação e a 3-hidroxilação dos benzodiazepínicos. O etanol, a isoniazida e a fenitoína também o fazem, mas de maneira menos eficaz. Esses efeitos diminuem em pacientes idosos e naqueles que sofrem de doença hepática crônica. O hábito de fumar diminui a eficácia dos benzodiazepínicos administrados por via oral. O uso do álcool prejudica a biotransformação principalmente do diazepam e do clordiazepóxido. Quando ocorrer intoxicação, seu tratamento é feito com a utilização do flumazenil, antagonista específico de benzodiazepínicos.
Não se deve esquecer que alguns benzodiazepínicos atravessam a barreira placentária. Assim, recém-nascidos de mães dependentes do fármaco podem desenvolver crises de abstinência. Mães que necessitem utilizar o fármaco duyante período de amamentação devem ter seus filhos observados qUanto a possíveis efeitos relacionados ao fármaco.
CI: hipersensibilidade aos benzodiazepínicos ou a qualquer excipiente do produto, glaucoma de ângulo agudo, insuficiência respiratória grave, insuficiência hepática grave, síndrome da apneia do sono ou miastenia gravis. Benzodiazepínicos não são recomendados para tratamento primário de doença psicótica. Eles não devem ser usados como monoterapia na depressão ou ansiedade associada com depressão, pela possibilidade de ocorrer suicídio nesses pacientes
EA: é a sedação, que varia conforme o paciente, a idade e condições gerais, comandadàs por fatores farmacodinâmicos e farmacocinéticos. Ocorrem também lassidão, incoordenação motora, diminuição da velocidade de raciocínio, ataxia, redução das funções físicas e mentais, confusão, disartria, secura da boca e gosto amargo. A atividade mental é menos afetada que a física. Pode ocorrer aumento de peso corporal, pelo aumento do apetite. Outros efeitos mais raros são: fraqueza, cefaleia, visão turva, náuseas e vômitos, desconforto epigástrico e diarreia. Podem ainda aparecer dores nas articulações e no tórax.
Os sintomas relacionados à abstinência incluem: ansiedade, agitação, irritabilidade, insônia, cefaleia, tremores, tontura, anorexia, náusea, vômitos, diarreia, fraqueza, fotofobia, despersonalização e depressão. Esses sintomas podem surgir até 1 semana após a retirada do medicamento. Dependem da meia-vida, da conversão em metabólitos ativos e das respectivas meias-vidas.
-Centrais – Sedação, sonolência, relaxamento muscular, alterações motoras e sensoriais, antianorexia, confusão mental, dificuldades de memorização e aprendizado, depressão, depressão respiratória (doses altas). 
-São fatores de risco para o desenvolvimento de doenças psiquiátricas (depressão, neuroses). 
-Em idosos e jovens: agressividade, agitação. 
-Periféricos – Hepatotoxicidade. 
-Tolerância e Dependência (com abstinência – insônia, irritabilidade, delírios, agressividade, convulsões).
I: A interação com álcool deve ser levada em consideração, podendo ser extremamente grave.
-Com antiácidos a base de alumínio - o alumínio atrasa o esvaziamento gástrico e torna lenta a absorção do CBZ. 
-Com a cimetidina, dissulfiram, eritromicina, estrogênios, fluoxetina, inibidores das MAOs e isoniazida - causam aumento do nível sanguíneo dos benzodiazepínicos. Bloqueio das oxidases de metabolização. 
-Outros depressores do SNC - anti-histamínicos, barbitúricos, antidepressivos tricíclicos e etanol – potenciam o efeito depressor – interação perigosa
BUSPIRONA:
MA: Antagonista dopaminérgico e agonista de receptores de serotonina do subtipo 1 – 5HT (inibitório), pré sináptico.( Efeito desejado começa após duas semanas de uso.) Antagonistas da serotonina (receptor HT1A).
São classificados como agonistas parciais potentes do receptor 5 HT1A. Estudos in vitro demonstraram que esses compostos são agonistas totais nos receptores pré-sinápticos e agonistas parciais nos receptores pós-sinápticos. O número de receptores pré-sinápticos é grande, ao contrário do que ocorre com os pós-sinápticos. O mesmo agonista, atuando no mesmo receptor em célula específica, pode mostrar atividade intrínseca diferente, dependendo da concentração do receptor. A resposta da interação também varia de acordo com o segundo mensageiro envolvido, por exemplo, adenilil ciclase o~ fosfolipase C. O efeito sobre os receptores pré-sinápticos, por reduztrem temporariamente as concentrações de serotonina, apresenta resultados ansiolíticos. Entretanto, com administração crônica, pode ocorrer a dessensibilização. Outrossim, efeito parcial agonista pós-sináptico pode reduzir os efeitos pós-sinápticos da própria serotonina.
A buspirona apresenta propriedades ansiolíticas comparáveis às do diazepam. Em doses terapêuticas, não causa sedação e nem relaxamento muscular. Outrossim, não exerce atividade anticonvulsivante nem hipnóticossedativa. Parece não dispor de potencial de abuso e nem leva à dependência física e psíquica. Não altera os reflexos, não sofrendo interação significativa com o álcool. Não possui antídoto específico. Em casos de intoxicação, cujos sintomas são náusea, vômito, tontura, sonolência, miose e distúrbios gástricos, sãoprocedimentos recomendados a lavagem gástrica e o tratamento sintomático. 
FC: Quando administrada pela via oral, a absorção da buspirona é rápida e completa. Por via intravenosa, atinge rapidamente o cérebro. O pico máximo é atingido 60-90 minutos após a administração. Cerca de 95% estão ligados às proteínas plasmáticas. Seu volume de distribuição é de 5,3 Ukg. Sua meia-vida é de 2,1-2,7 horas.
EA: Os principais efeitos adversos apresentados são sonolência, tontura (em nível mais baixo daquele apresentado pelos benzodiazepínicos), cefaleia, náusea e fadiga. Nervosismo, obnubilação, diarreia, secura da boca e taquicardia são eventos mais raros. Em doses elevadas, pode causar disforia. Cefaleia, tonturas, náusea, tensão, excitação, taquicardia, palpitação, dor no peito, fadiga, sudorese.
CI: hipersensibilidade, Não deve ser administrado em pacientes menores de 18 anos de idade, com epilepsia, com intoxicação aguda por álcool, hipnóticos, analgésicos ou drogas antipsicóticas, pacientes com insuficiência renal e hepática graves e com história de crises convulsivas. Não deve ser administrado durante a gravidez e lactação, exceto se, na opinião do médico, o benefício exceder o risco potencial ao bebê.
I: A administração concomitante aos inibidores da MAO acarreta aumento da pressão arterial. Pode deslocar digoxina ligada às proteínas plasmáticas.
-Sucos cítricos, ácidos, (grapefruit ou toranja) – reduzem a absorção da buspirona. 
-Cetoconazol, ritonavir, cimetidina – bloqueio do citocromo de metabolização. Aumento o efeito da buspirona. 
-Anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina) – indutores enzimáticos, aumentam a metabolização – Reduzem o efeito da buspirona.
ALCOOL 
Apenas em uma geração, o que já era precoce, aos 15 anos de idade passou para 13 anos. No Brasil, o álcool é a primeira droga usada, a droga de entrada na carreira daqueles que desenvolvem dependência. A taxa de dependência nessa população aumentou de 5,2 para 7,0%, sendo que as meninas bebem de forma semelhante aos meninos. O beber do jovem brasileiro é tipicamente em “binges”, ou seja, após passar a semana sem ingerir álcool, às sextas e/ou aos sábados, 18% bebem de forma pesada, que significa mais que 5 doses na mesma situação. Esses patamares de consumo geram 3% de beber nocivo e 9% de dependentes. Ou seja, o consumo de álcool é o responsável por adoecer 12% da população, colocando o álcool como causa de uma das doenças mais frequentes do país. Embora praticamente a metade da população brasileira não beba, estima-se que 9% da população já sejam dependentes de álcool.
Quais são os fatores de risco para início do consumo do álcool?
A curiosidade normativa do adolescente, reforçada pelos fatores socioculturais, é o aspecto que mais influencia na experimentação, no padrão e nas consequências do abuso do álcool para a saúde. Nas sociedades intolerantes ao consumo, que pregam a abstinência, o consumo de álcool e a dependência têm baixa incidência, apesar de favorecer o uso ilícito e o beber nocivo, diferente de sociedades permissivas e que produzem o produto. A falta de controle da oferta, aliada à permissividade, influencia o consumo: quanto maior a disponibilidade, menor preço, mais fácil a aquisição, maior o consumo do álcool. A falta de políticas adequadas, o consumo familiar, a história de alcoolismo na família, independentemente da existência de tendências genéticas, relações emocionais pobres entre seus membros, falta de limites e monitoramento e pais separados, aumentam a chance da ingestão de bebidas alcoólicas e de suas complicações. Não se deve negligenciar o peso da propaganda na instalação da cultura e moda de consumo, principalmente entre adolescentes. Estudos confirmam possível predisposição genética ao consumo e aos problemas relacionados com a bebida. Transtornos mentais e de comportamento podem conduzir mais facilmente ao consumo de álcool, como aqueles que sofrem de ansiedade ou depressão e aqueles com traços antissociais.
ABORDAGEM DOS PACIENTES: Criado o clima de colaboração, cabe ao médico fazer: 1) uma anamnese geral detalhada; 2) anamnese focal, breve, empática e flexível sobre o uso de álcool e o aparecimento de problemas; 3) análise da frequência e da quantidade usada; e 4) sinais e sintomas de intoxicação ou de síndrome de privação. A abordagem do assunto poderá ser feita por meio de uma pergunta inicial: você já consumiu pelo menos 5 doses de qualquer tipo de álcool num mesmo dia, para homens, ou 4 doses, para mulheres?
Para auxiliar o médico nessa tarefa foram desenvolvidos vários questionários. Entre eles os mais usados são o CAGE (Cutdown, Annoyed, Guilty, Eye-opener), o AUDIT ( Alcohol use disorders identification test) e o ASSIST (Alcohol Smoking and Substance Screening Test). O primeiro contém apenas 4 questões e a resposta afirmativa em 2 ou mais é um indicativo diagnóstico de dependência do álcool. O AUDIT segue a mesma linha, mas, por ser um instrumento mais abrangente, permite a vinculação do escore obtido com uma indicação terapêutica específica. O ASSIST é um instrumento com 8 questões, que investigam ao mesmo tempo uso e abuso de 9 substâncias psicoativas; definindo uso ocasional entre 0-3, uso habitual entre 4-15 e abuso ou dependência ≥16.
Por outro lado, a clínica é útil na investigação diagnóstica. Os seguintes sintomas indicam suspeição: distúrbio do sono, depressão, ansiedade, humor instável, irritabilidade exagerada, alterações da memória e da percepção da realidade, faltas frequentes no trabalho/escola ou diante de compromissos sociais, alterações da pressão arterial, problemas gastrointestinais, história de trauma e acidente frequentes, disfunção sexual. Os sinais a seguir devem deixar o médico em alerta: tremor leve, pressão arterial lábil, hipertensão arterial, taquicardia e/ou arritmia cardíaca, aumento do fígado, odor de álcool ou uso de disfarces desse odor.
Uma vez feita a suspeição diagnóstica de dependência de álcool, temos a possibilidade de categorizá-la em leve, moderada ou grave pelo teste conhecido como SADD (Short Alcohol Diagnosis Data) e fortalecer o diagnóstico com exames laboratoriais do tipo VCM, gGT e a transferrina deficiente em carboidratos (TDC).
CAGE: Códigos: 0- não 1- sim
AUDIT: O AUDIT avalia diversos níveis de uso de álcool, desde o não uso até a provável dependência, além do consumo nos últimos 12 meses. Ele pode ser utilizado por toda a equipe de Saúde ou Assistência Social e em outros serviços, na forma de entrevista ou autoaplicação (o próprio paciente pode responder sozinho o questionário), e suas questões correspondem aos principais critérios diagnósticos da CID-10.
DOSE PADRÃO: Existe uma comparação entre as bebidas em relação à quantidade de álcool puro que cada uma possui, denominada dose-padrão, equivalente a cerca de 14 gramas, ou seja, 17,5 ml de álcool puro.
ZONA I: Pessoas que se localizam na zona I geralmente fazem uso de baixo risco de álcool ou são abstêmias. De uma forma geral, são pessoas que bebem menos de duas doses-padrão por dia ou que não ultrapassam a quantidade de cinco doses-padrão em uma única ocasião. A intervenção adequada nesse nível é a educação em saúde, para que haja a manutenção do padrão de uso atual. 
ZONA II: Pessoas que pontuam nessa zona são consideradas usuários de risco; são pessoas que fazem uso acima de duas doses-padrão todos os dias ou mais de cinco doses-padrão numa única ocasião, porém não apresentam nenhum problema decorrente disso. A intervenção adequada nesse nível é a Orientação Básica sobre o uso de baixo risco e sobre os possíveis riscos orgânicos, psicológicos ou sociais que o usuário pode apresentar se mantiver esse padrão de uso. 
ZONA III: Nessa zona de risco estão os usuários com padrão de uso nocivo; ou seja, pessoas que consomem álcool em quantidade e frequência acima dos padrões de baixo risco e já apresentam problemas decorrentes do uso de álcool. Por outro lado, essas pessoas não apresentam a quantidade de sintomas necessários para o diagnóstico