DOENÇA DIVERTICULAR

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Clara Miranda
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Diverticulose intestinal
Divertículos congênitos = herniações de toda a espessura da parede intestinal. Divertículos adquiridos = herniações de mucosa e submucosa através da camada muscular, geralmente em ptos de menor resistência (pseudodiverticulos).
Geralmente são múltiplos e predominam no sigmoide. Podem ser encontrados em qualquer região do colon.
Formas:
Diverticulose colonica
Hipertônica
Predomina em países ocidentais
Patogênese – fenomenos de pulsão: aumento da pressão intracolônica força as camadas da mucosa e submucosa > herniação através de fendas da camada muscular, onde penetram vasos retos.
Fator de risco – dieta pobre em fibra vegetal: aumenta a pressão intracolônica, por reduzir o volume do bolo fecal – lumen menor, paredes podem se tocar em alguns pontos, criação de compartimentos de alta pressão durante o peristaltismo.
Distúrbios de motilidade, como SII – tem estudos que associam ao aparecimento de divertículo.
Sigmoide – tem o menor calibre, portanto a maior pressão. Na forma hipertônica, apresenta espessamento da camada muscular com redução do lumen.
Simples em massa
Divertículos distribuídos em todo o colon, geralmente
Patogênese – provável que seja por fraqueza da parede muscular por alteração das fibras colágenas. Ex na sd Ehler-Danlos.
Complicações:
Hemorragia digestiva baixa (1)
Diverticulite (2)
Clínica:
Maioria assintomático
Geralmente divertículos são descobertos por clister opaco, sigmoidoscopia/colonoscopia realizados por outros motivos
Dor abdominal em baixo ventre algumas vezes associados a alterações de habito intestinal
Sintomas em pcte com diverticulose não complicada deve levantar suspeita de SII
Associação com forma “dolorosa” ou “hipertônica” da diverticulose
Tratamento:
Aumentar ingesta de fibras
Suplementação dietética de fibras
Aumentar ingesta hídrica
Antiespasmódicos/analgésicos – não usar opiaceo, aumento da pressão intracolonica
Hemorragia digestiva baixa/enterorragia (1)
Fonte sangrante após ângulo de trietz. Geralmente o sangue vem do colon.
Manifestação clássica – hematoquezia: eliminação de sangue vivo puro misturado com fezes. Qdo sangramento de colon direito e motilidade lenta, pode ter melena. 50% dos pctes cursa com anemia e instabilidade hemodinâmica – hipotensão postural, sincope, choque hemorrágico.
Sangramento de divertículo colonico
Hemorragia diverticular vem do colon direito em 50-70% das vezes = divertículos direitos tem maior propensão a sangrar – são maiores e tem a base mais larga. Geralmente provem de apenas 1 diverticulo e sem inflamação – difícil associar diverticulite e sangramento.
Patogênese: divertículo se forma levando 1 arteria penetrante consigo, vaso fica aprisionado e tracionado na estrutura diverticular, separado do lumen intestinal por uma camada mucosa fina. Trauma mecânico = lesão, rompimento, sangramento. Maior risco p/ hipertenso ou pcte em uso de AINE.
Evolução
70-80% dos casos: autolimitado
5% dos casos: sg arterial – maciço. Necessidade de ressuscitação volêmica e intervenção terapêutica imediata. Frequente ser pacientes mais velhos e com comorbidades – alta mortalidade.
Sintomas
Indolor, sem sinal de proctite (tenesmo, urgência fecal)
Exame de abdome inocente
Abordagem
HDB maciça
Estabilização hemodinâmica – soros cristaloides e concentrado de hemaceas
Colectomia subtotal + anastomose subtotal – não tem tempo de localizar precisamente onde é o sangramento, qdo o paciente tá com uma grande instabilidade hemodinâmica. Incomum.
Maioria dos pctes estabiliza com as primeiras medidas de suporte
O objetivo é definir o sitio. Divertículo? Pólipo? Angiodisplasia? Afastar:
Sangramentos gastroduodenais e anorretais. Fáceis de investigar. A primeira, por ulcera péptica. Investigação por cateter nasogastrico – saída de sangue vivo confirma e a saída de bile exclui, enquanto a saída de nenhum dos dois requer EDA. A segunda, fazer anuscopia, pq rotura de vasos hemorroidários pode levar a sangramento de grande monta principalmente em pcte com comorbidades.
Afastadas as duas possibilidades, grande chance de ser sg proveniente do cólon. Se não estiver presente sangramento copioso no momento, realizar colonoscopia.
Ausência de foco de sangramento ativo ou recente não fecha diagnostico. Procurar ponto sangrante, coagulo aderido a orifício de divertículo, vaso visível. 
Vantagem de ser um método terapêutico – infusão intra-arterial de vasopressina
Cintilografia com hemácias marcadas: averiguar presença de sangramento e sua localização. Se for negativa, sg já parou – evita realizar a angiografia desnecessariamente.
Tratamento
Terapia colonoscopica: 
Lesões sangrantes ativas ou coágulos no colo do divertículo sangrante
Adrenalina
Eletrocoagulação 
Localização das lesões
Tto de angiodisplasias
Terapia angiográfica
Qdo angiografia detecta certinho sitio do sg
Infusão intra-arterial de vasopressina
Se não funcionar, pode dobrar a dose
pode converter uma situação operatória de urgência em eletiva ou semi-eletiva – diminuição da mortalidade
Lembrar dos efeitos colaterais – isquemia, hiponatremia, sobrecarga hídrica
Embolização 
Risco de isquemia mesentérica
Cirurgia
Emergenica p/ pcte com instabilidade hemodinâmica persistente que continuam sangrando
Colectomia segmentar com anastomose primaria qdo identifica o sitio
Não há necessidade de preparo colonico
Colectomia subtotal com anastomose ileoretal qdo não identifica o sitio
A cirurgia eletiva de colectomia parcial é indicada nos casos de diverticulose com sangramento recidivante pós-terapia endoscópica.
Diverticulite (2)
=macro ou microperfuração de divertículo, que pode levar a repercussões clinicas limitadas até abcessos, obstruções, fistulas e peritonite.
Provável causa: restos de conteúdo luminal se alojam no divertículo formando fecalitos, comprometendo suprimento sanguíneo da frágil parede (só tem mucosa e serosa), surgindo perfurações que causam um processo inflamatório pericolonico bloqueado por deflexões do peritônio – peridiverticulite.
Infecção + processo inflamatório podem levar a:
Extensão local do processo infeccioso – formação de abcessos mesentéricos e pericolicos
Adesão a órgãos adjacentes = fistulas
Macro-perfuração livre para a cavidade peritoneal = peritonite generalizada
Espessamento da parede intestinal devido a inflamação repetida – obstrução progressiva
Manifestações clínicas
Febre
Leucocitose
Massa palpável no local da dor
Dor abdominal baixa que piora com defecação
Sinais de irritação peritoneal – defesa e dor à descompressão
Dor e hipersensibilidade + no QIE – divertículos mais numerosos nesse local. Pode ocorrer a direita – DD = apendicite
Dor em cólica com distensão – sugere obstrução intestinal por aderências
Dor associada a micção + pneumatúria – fistula vesical
Diverticulite aguda é a principal causa de fistula colovesical
Laboratório: leucocitose neutrofilica, aumento de marcadores de fase aguda como PCR
Diagnostico
Dor + hipersensibilidade de baixo ventre + distúrbios de função intestinal = pensar em CA de colon, DII, diverticulite. Fazer endoscopia baixa.
Exame ideal: TC abdome e pelve com contraste IV – sigmoide com paredes espessadas, abcessos peridiverticulares, fistulas e coleções liquidas intra-abdominais.
Evitar clister e colono em inflamação ativa.
US – eficácia reduzida.
Frequente extração cirúrgica p/ diferenciação correta entre divertículo e CA.
Suspeitar de doença de Crohn qdo tiver doença anorretal presente e persistente, especialmente fistula.
Conduta
Diverticulite não complicada
Sintomas mínimos e poucos sinais inflamatórios – tto domiciliar. Dieta liquida sem resíduos, ATB oral.
Sintomas exuberantes: dieta zero com repouso intestinal, hidratação venosa, ATB parenteral, meperidina p/ analgesia e relaxamento de musculatura. Em 48-72h recebem alta, se não complicarem. Esquema de ATB em casa. Avaliar em 4-6 semanas presença de CA em intestino grosso.
Após episodio – dieta rica em fibra, suplementação, abstenção de cigarro.Uso de antiinflamatorios – mesalazina, podendo associar ou não a probioticos, para evitar recidiva. Ainda é controverso.
Rifamixina: antimicrobiano de antiespectro, pra evitar recidiva. Tb não tem consenso sobre isso.
Diverticulite complicada
Todas as complicações devem ser abordadas cirurgicamente, independente de ser o primeiro episodio ou não
Escala de Hinchey – estratifica estagio evolutivo e gravidade.
Estagio I: abcesso pericolico ou mesentérico. Sinais clínicos de irritação peritoneal restrita. Taquicardia e leucocitose que se relacionam com grau de inflamação. TC: detecção de coleção purulenta, dá pra fazer drenagem guiada, transforma condição cirurgia emergencial em eletiva. Abcessos pequenos respondem a ATB isolado sem drenagem.
Tto cirúrgico definitivo – após 6 semanas de drenagem de abcessos grandes e após resolução clínica em abcessos pequenos
Estagio II: abcesso à distancia: pelve ou peritonioIII e IV: ressuscitação volêmica, ATB, cirurgia de urgência. Conduta ideal = ressecção cirúrgica do segmento doente + lavagem da cavidade – laparotomia ou laparoscopia.
 Estagio III: peritonite purulenta generalizada – por ruptura de abcesso.
Estágio IV: peritonite fecal generalizada – macro perfuração livre do divertículo
Fistulas colovesicais = infecção vesical + pneumatúria. Achados de espessamento colonico + divertículo + ar na bexiga à TC corroboram dg. Intervenção cirúrgica não emergencial.
Primeiro controlar infecção. Depois preparar sigmoide.
Identificar trajeto fistuloso – deslocar intestino da parede espessada da bexiga – ressecar segmento colonico SEM retirar parte da bexiga – se necessário fechar bexiga em duas camadas.
Obstrução – mais comum acometer intestino delgado, por aderências ao abcesso. Conduta: drenagem nasogastrica compressiva + ATB.
Indicação cirúrgica – só p/ obstruções totais refratárias.
Complicação RARA – obstrução do sigmoide por hipertrofia da camada muscular. Indicada sigmoidectomia devido a estenose e possibilidade de neoplasia.
CIRURGIAS NO TTO DA DIVERTICULITE 
Qdo conseguir intervenção ELETIVA:
Procedimento de escolha = RESSECÇÃO DO SIGMOIDE + ANASTOMOSE PRIMÁRIA TERMINOTERMINAL por sutura manual com grampeador cirúrgico
Situações emergenciais
Geralmente em 2 tempos
Colon limpo e intestino vascularizado, com margem de ressecção normais/sem edema/sem tensão = PROCEDIMENTO EM 1 TEMPO
RESSECÇÃO DO SIGMOIDE + ANASTOMOSE PRIMÁRIA TERMINOTERMINAL por sutura manual com grampeador cirúrgico
Procedimento em 2 tempos
Sigmoidectomia com colostomia terminal e fistula mucosa
Reconstituição mais fácil de transito
Preferida em pcte estavel
Sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento de coto retal – HARTMANN
É o mais usado
Anastomose primaria com proteção desta (derivação protetora) através de uma ileostomia ou transverostomia
*Laparoscopia – preferida em urgência e eletiva.