Exame físico geral I

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Exame físico geral I
Princípios do exame físico 
O exame físico geral é a primeira etapa do exame clínico e além de complementar a anamnese, fornece uma visão do paciente como um todo, não segmentada. Ele é dividido em duas partes:
Qualitativo - nessa etapa, iremos avaliar um aspecto mais subjetivo do paciente. Geralmente, graduamos as qualidades em graus, medidos de um a quatro cruzes (como por exemplo: “desidratado +/4+. isso significa que do máximo que uma pessoa pode estar desidratada, 4 cruzes, o paciente se encontra com uma cruz).
Avaliação do estado geral: avaliação subjetiva do que aparenta o paciente, em sua totalidade: nível de consciência, fáceis, fala, confusão mental, mobilidade, entra outros. 
Avaliação do grau de palidez: observar mucosa palpebral da conjuntiva, mucosa oral, leito ungueal (cor da unha) e palma das mãos. 
Avaliação do grau de hidratação: observar umidificação da mucosa oral, globo ocular e turgor da pele (sua elasticidade). O paciente pode estar hidratado ou desidratado. 
Avaliação da presença de icterícia: observar coloração da palma da mão, esclera (parte branca do olho) e frio da língua. A icterícia se caracteriza por tom amarelado nessas regiões. 
Avaliação da presença de cianose: observar uma coloração mais azulada no lábio, leito ungueal, e outras extremidades (como o nariz). Cianose é uma indicativa de redução da oxigenação do sangue ou redução da perfusão sanguínea (passagem sanguínea pelos vasos). 
Avaliação do padrão respiratório: observar se há dificuldade para respirar ou se está usando força excessiva para inspirar. O paciente pode estar eupneico (respiração normal) ou dispneico (respiração anormal). 
Quantitativo: nessa etapa, iremos avaliar os aspectos mensuráveis do paciente: como medidas de:
pressão arterial;
Peso;
Altura;
IMC (índice de massa corpórea);
Circunferência do abdominal;
Frequência cardíaca;
Pulsação;
Frequência respiratória. 
Existem quatro passos básicos utilizados para que o exame físico seja feito com resultados satisfatórios ao examinador:
Inspeção;
Ausculta;
Percussão;
Palpação. 
Inspeção 
Utiliza-se da sensibilidade visual do examinador para analisar regiões corpóreas acessíveis, podendo-se fazer uso de lupas para ampliação de áreas de interesse. Pode ser uma inspeção panorâmica (na qual o paciente se movimenta) ou localizada (em que o paciente está parado). 
Obs: iluminação é essencial, devendo ser natural quando possível, ou branca e de intensidade moderada. 
Inspeção frontal: Olhando-se frontalmente a região a ser examinada X Inspeção Tangencial: Observando-se a região tangencialmente. 
Postura e biótipo 
Postura: Boa, sofrível e má
- observar alterações da curvatura da coluna (cifose, lordose ou escoliose).
Biótipo: brevilíneo, normolíneo (mediolíneo) e longilíeno. 
- mudanças estão no pescoço, tórax, relação membros x tronco, musculatura, estatura. 
Marcha 
Deve ser observada assim que o paciente se encaminha ao consultório. 
Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica: Ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido em 90°C no cotovelo e em adução, e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior d o mesmo lado é espástico, e o joelho não flexiona. Devido a isso, a perna tem de se arrastar pelo chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Esse modo de caminhar lembra o movimento de uma foice em ação. Aparece no s pacientes que apresentam hemiplegia, cuja causa mais comum é acidente vascular cerebral (AVC ). 
Marcha parkinsoniana: O doente anda como um bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A cabeça permanece inclinada para a frente, e os passos são miúdos e rápidos, dando a impressão de que o paciente "corre atrás do seu centro de gravidade" e vai cair para a frente. Ocorre nos portadores da doença de Parkinson. 
Marcha cerebelar ou marcha do ébrio: A o caminhar, o doente ziguezagueia como um bêbado. Esse tipo de marcha traduz inco ordenação de movimentos em decorrência de lesões do cerebelo. 
Marcha tabética: Para se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; os membros inferiores são levantados abrupta e explosivamente, e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo de modo bem pesado. Com os olhos fechados, a marcha a presenta acentuada piora, ou se torna impossível. Indica perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula. Aparece na tabes dorsalis (neurolues), na mielose funicular (mielopatia por deficiência de vitamina B 12, ácido fó lico ou vitamina B6), mielopatia vacuolar (ligada ao vírus HIV), mielopatia por deficiência de cobre após cirurgias bariátricas, nas compressões posteriores da medula (mielopatia cervical). 
Marcha vestibular: O paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta lateropulsão quando anda; é como se fosse empurrado para o lado ao tentar mover-se e m linha reta. Se o paciente for colocado em um ambiente amplo e lhe for solicitado ir de frente e voltar de costas, com os olhos fechados, ele descreverá uma figura semelhante a uma estrela, daí ser denominada também marcha em estrela. 
Marcha claudicante: Ao caminhar, o paciente manca para um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor. 
Movimentos anormais 
Tremores: de atitude, de ação, vibratório, de repouso - Os tremores são movimentos involuntários rítmicos, oscilantes, de qualquer parte do corpo, causados por contrações alternadas de grupos musculares. O movimento pode estar presente em repouso (tremor de repouso ou estático), aparente apenas na movimentação (tremor cinético ou de ação) ou em determinada postura tremor postural. É importante observar a posição em que o tremor aparece, assim como sua frequência (quantas vezes o movimento se repete por minuto). Esses dados são essenciais para analisar qual a causa do tremor e solicitar exames complementares para confirmá-la, ou não, de forma adequada. O tempo de instalação do tremor, a distribuição no corpo e outros achados na história e exame físico também são valiosos.
Movimentos coréicos - Coreia é uma palavra de origem grega que significa dança. Os movimentos involuntários coreicos têm início abrupto, explosivo, geralmente de curta duração, repetindo-se com intensidade e topografia variáveis, assumindo caráter migratório e errático, o que faz parecer que o indivíduo está realizando um tipo de dança ondulante. 
Movimentos atestósicos - movimentos lentos, similares a tentáculos de polvo. Atetoses são movimentos involuntários mais lentos, sinuosos, frequentemente contínuos, lembrando uma contorção, que envolvem predominantemente as extremidades.
Hemibalismo - movimentos de grande amplitude. é movimento unilateral rápido não rítmico, não suprimível descontroladamente arremessador do braço e/ou perna proximal; raramente, esse movimento ocorre bilateralmente (balismo). Hemibalismo pode ser considerado uma forma grave da coreia. 
Mioclonais - contrações musculares ritmicas (choque). contração breve, em onda, de um músculo ou grupo de músculos. 
Asterixis (flapping) - similar a bater as asas. é um tremor no pulso quando estendido, às vezes parecido com o "bater de asas de um pássaro", representando uma mioclonia de carácter negativo. 
Tiques - ocorrem em pequenos grupos musculares e tornam-se repetitivos. são movimentos involuntários rápidos, sem propósito, repetitivos, mas não rítmicos (tiques musculares ou motores) ou palavras e/ou sons involuntários, abruptos, frequentemente repetitivos (tiques vocais). Podem ser suprimidos, mas apenas por um curto período e somente com esforço consciente. 
Convulsões - movimentos musculares súbitos generalizados ou não. é a contratura involuntária da musculatura, que provoca movimentos desordenados. Geralmente é acompanhada pela perda da consciência. As convulsões acontecem quando há a excitação da camada externa do cérebro. 
Palpação 
Recolhe dados do paciente a partir do tato das mãos do examinador,permitindo analisar texturas, voluma, dureza, sensibilidade do paciente. Pode ser realizado de diferentes formas, desde utilizando uma única mão até ambas, formando garras ou permitindo aumento da área de palpação. 
 Exemplos: digitopressão, vitropressão, pinçamento, puntipressão. 
Obs: unhas cortadas e mãos aquecidas. 
Percussão 
O principio da percussão é de que ao realizá-la em uma estrutura, vibrações são originadas e retornam em forma de som conforme características da estrutura percutida. 
Pode ser: 
Percussão direta - golpes com as polpas digitais são dados na região alvo. Movimento de martelo, sempre retirando rapidamente as polpas para que a vibração ocorra. 
Percussão digito-digital - golpes com o leito ungueal do dedo médio (plexor) são dados no dorso do dedo médio da outra mão (plexímetro - único a tocar o paciente).
Obs: movimentos com o pulso e não com o antebraço. 
O que pode se encontrar: som maciço, submaciço, claro-pulmonar, timpânico. 
Alguns tipos de percussão podem ser realizados, como a punho-percussão, com a borda da mão, e de pipete. 
Ausculta 
Iniciou-se com a ausculta direta, realizando locando o paciente com a própria orelha. A partir do século XIX foram criados os primeiros estetoscópios baseando-se no princípios da amplificação de ondas. 
Alguns devem ser tomados durante a ausculta: 
- ambiente silencioso;
- posição do paciente (decúbito dorsal, sentado, decúbito lateral esquerdo/direito);
- instruções ao paciente (alterações na respiração);
- campânula (baixa frequência) X diafragma (alta frequência)
- posição do receptor. 
Exame físico geral 
Instrumentos: 
Balança; 
Fita métrica;
Abaixador de língua; 
Lanterna;
Martelo de reflexos;
Esfigmomanômetro; 
Termômetro; 
Agulha e algodão. 
Exame físico: 
Estado geral 
Sinais vitais 
Dados antropométricos 
Nível de consciência 
Estado de hidratação 
Estado de nutrição 
Fáceis 
Atitude e decúbito preferido 
Mucosas 
Pelos e anexos 
Linfonodos 
Edema 
Postura e biótipo 
Marcha
Movimentos anormais
Estado geral 
De maneira geral, traduz a primeira impressão do paciente ao examinador, a partir de sua entrada no consultório. 
- bom estado geral (BEG);
- Regular estado geral (REG);
- Mau estado geral (MEG). 
Pergunta: o meu paciente está com cara de doente?
Sinais vitais 
Pulso (frequência cardíaca) - artéria radial; palpação do pulso radial por 1 minuto; avaliação da frequência, ritmo e amplitude. 
- frequência normal em adulto em repouso: 60 a 100 batimentos por minutos. 
> 100 = taquicardia 
< 60 = bradicardia 
- sequência das pulsações: rítmico ou arrítmico. 
Frequência respiratória - deve-se avaliar o ritmo, frequência e amplitude. 
- adulto = 12 a 20 mm
- taquipnéia: aumento da frequência respiratória no esforço físico, emoções, febre, doenças pulmonares e cardíacas. 
- bradipnéia: redução da frequência respiratório no sono, atletas, hipertensão intracraniana, intoxicação exógenas. 
- Apnéia: parada respiratório.
- eupnéia: frequência, amplitude e ritmo normal. 
 
Temperatura:
- normal: 
 - temperatura axilar: 35,5°C a 37°C
 - temperatura bucal: 36 a 37,4°C
 - temperatura retal: 36 a 37,5°C (mais fiel a T° central)
- febre:
 - febre leve ou febrícula: 37°C a 37,5°C
 - febre moderada: 37,5° a 38,5°C
 - febre elevada: acima de 38,5°C
Pressão arterial - medida indireta da onda de pressão que se propaga através da circulação arterial, decorrente das contrações cardíacas. Largura deve ser 40% da circunferência do braço, enquanto comprimento do manguito deve envolver pelo menos 80% do mesmo (em adultos, geralmente, 13cm de largura e 20cm de comprimento). 
Obs: realizar aferição em ambos os membros, deitado e sentado. 
Passos:
Explicar o procedimento ao paciente
Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo 
Evitar bexiga cheia 
Não praticar exercícios físicos 60 a 90 minutos antes 
Não ingerir bebidas alcoolícas, café ou alimentos e não fumar 30 minutos antes
Manter as pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado
Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito 
Posicionar o braço na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4º espaço intercostal), apoiado, com a palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido
Solicitar para que não fale durante a medida 
Passos técnicos: 
Medir a circunferência do braço do paciente
Selecionar o manguito do tamanho adequado para o braço
Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm
Centralizar o meio da parte compreensiva do manguito sobre a artéria braquial
Estimar o nível da pressão sistólica pelo método palpatório
Palpas a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio sem compressão excessiva. 
Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica 
Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo) 
Determinar a pressão sistólica na ausculta do primeiro som 
Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som
Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa
Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas
Informar os valores de PA obtidos para o paciente
Anotar os valores obtidos, o membro e a posição do paciente
Dados antropométricos 
Peso 
Estatura 
Envergadura: medida entre os extremos dos membros superiores, em abdução a 90°
Circunferência abdominal
IMC = Peso/altura ao quadrado
- 19 - 25 normal 
- 25 - 30 obesidade grau I 
- 30 - 40 obesidade grau II
> 40 obesidade grau III 
Nível de consciência 
Quatro sinais principais trazem a classificação do nível de consciência: perceptividade (respostas simples), reatividade (reagir a estímulos), deglutição, reflexos. 
- alerta 
- sonolência
- torpor (sentimento de mal-estar caracterizado pela diminuição da sensibilidade e do movimento; entorpecimento, estupor, insensibilidade)
- coma superficial 
- coma profundo 
Estado de hidratação e nutrição 
Olhos
Mucosas
Pele (turgor e elasticidade)
Urina 
Peso 
Desidratação (sede, queda de peso, pele sem elasticidade e turgor, mucosas secas, olhos fundos, oligúria, diminuição do estado geral, abatimento/agitação psíquico
Fácies 
São expressões faciais características de certas doenças. Modificações específicas da face e da expressão facial por doenças. 
Normal 
Hipocrática - Olhos fundos, parados e inexpressivos. Lábios se tornam adelgaçados, o nariz afila-se e "Batimentos das asas do nariz" costumam ser observados. Rosto está coberto de suor, palidez cutânea e uma discreta cianose labial. OBS: Indica doença grave 
Renal - Edema predomina ao redor dos olhos com palidez cutânea. OBS: Comum nas doenças difusas dos rins, pincipalmente na síndrome nefrótica.
Parkinsoniona - A cabeça inclina-se um pouco para frente e permanece imóvel nesta posição. O olhar fixo, os supercílios elevados e a fronte enrugada conferem ao paciente uma expressão de espanto. OBS: Observada na síndrome ou na doença de Parkinson. 
Basedowiana - Olhos são salientes (exoftalmia) e brilhantes, destacando-se no rosto magro. Algumas vezes tem um aspecto de espanto e ansiedade. Presença de um bócio. OBS: Indica hipertireoidismo. 
Mixedematosa - Rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca, espessada e com acentuação de seus sulcos. Pálpebras tomam-se infiltradas e enrugadas. Os supercílios são escassos e os cabelos secos e sem brilho. Expressão de desânimo e apatia OBS: Hipotireoidismo ou mixedema. 
Acromegálica - Saliência das arcadas supraorbitárias, proeminência das maçãs do rosto e maior desenvolvimento do maxilar inferior. Aumento do tamanho do nariz, lábios e orelhas, com olhos pequenos. 
Cushingóide - Rosto arredondado, com atenuação dos traços faciais.Secundariamente, aparecimento de acne. OBS: É observado nos casos de síndrome de Cushing e nos pacientes que fazem uso de corticoides. 
Esclerodérmica - Apresenta quase completa imobilidade facial. A pele se torna apergaminhada, endurecida e aderente aos planos profundos, com repuxamento dos lábios, afinamento do nariz e imobilização das pálpebras. A fisionomia é inexpressiva, parada, imutável. 
Leonina - A pele é de espessa, sede de grande número de lepromas de tamanhos variados e confluentes. Os supercílios caem, o nariz se espessa e se alarga. Os lábios tornam-se mais grossos e proeminentes. As bochechas e o mento se deformam pelo aparecimento de nódulos. A barba escasseia ou desaparece. OBS: As alterações são produzidas pelas lesões do mal de Hansen. 
Adenoidiana - Nariz pequeno e afilado e a boca sempre entreaberta. OBS: Aparece nos indivíduos portadores de hipertrofia das adenoides. 
Miastênica - Caracterizada por ptose palpebral bilateral que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. Ocorre na miastenia gravis e em outras miopatias que comprometem os músculos da pálpebra superior. 
Atitude, decúbito e postura 
Posição adota pelo paciente no leito, ou fora dele, a fim de encontrar maior conforto, hábito ou alívio de dores. 
Atitude ortopneica - sentado 
Atitude genupeitoral 
Atitude de cócoras 
Atitude parkinsoniana - jogando o tronco para frente 
Decúbito lateral 
Opistótono - é uma condição na qual o corpo é mantido em uma posição anormal. A pessoa geralmente fica rígida, com as costas arqueadas e com a cabeça jogada para trás. Se uma pessoas com opistótono deitar de barriga para cima, apenas a parte posterior da cabeça e os tornozelos tocarão a superfície de apoio. O opistótono pode ocorrer em bebês com menigite, além de ser um sinal de função cerebral reduzida ou lesão no sistema nervoso. 
Mucosa, pele e anexos 
Coloração 
- Palidez 
- vermelhidão 
- cianose: central ou periférica 
- icterícia 
Hidratação 
- integridade 
- espessura 
- elasticidade/mobilidade 
- turgor 
Pelos
- distribuição 
- textura 
- coloração 
- brilho 
Unhas 
Linfonodos 
Informações quanto: localização, mobilidade, volume, T°C, consistência
Cabeça e pescoço
- occiptal 
- auriculares posteriores 
- parotidianos 
- submandibulares 
- submentonianos 
- cervicais 
- supraclaviculares 
Axilares 
- infraclaviculares 
- laterais 
- posteriores 
- centrais 
Inguinais 
- superficiais 
- profundos 
Edema
Localização: generalizado ou localizado;
Intensidade: medindo região diariamente para evolução;
Consistência: também aplicando-se manobra de digitopressão, pode ser mole ou duro;
Temperatura: usando o dorso dos dedos, podendo ser normal, quente ou fria;
Sensibilidade: também observável durante a digitopressão;
Outras alterações: coloração (palidez, cianose, vermelhidão), textura da pele (lisa ou enrugada);
Causas: síndrome nefrótica, cirrose hepática, desnutrição proteica, insuficiência cardíaca, gravidez, medicamentos.