FIBROMIALGIA - TRABALHO ELETRO

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FIBROMIALGIA
"A dor enerva a alma, torna-a mais temerosa, degenera-a... é o veneno da beleza” (Willian Skaspeare)
Introdução
A patologia hoje conhecida como fibromialgia (FM) não é nova. Esta síndrome reumática representa desde a antiguidade um importante segmento da fenomenologia dolorosa do ser humano, através das queixas de dor profunda, exaustão e distúrbios do sono (Santos; Araújo, 2003). O nome Fibromialgia significa dores nos músculos e tecidos conectivos fibrosos (ligamentos e tendões) (Arthritis Foundation e Sociedade Brasileira de Reumatologia).
É uma síndrome dolorosa de etiopatogenia desconhecida, descrita como uma condição sistêmica de dor generalizada crônica com exacerbações e remissões (Dias, et al, 2003), caracterizada por dores musculares difusas, sítios dolorosos específicos, associados frequentemente à distúrbios do sono, fadiga, cefaléia crônica e distúrbios psíquicos e intestinais funcionais. Pode se apresentar isoladamente ou associada a outras síndromes ou doenças clínicas ou mesmo reumatológicas, como lúpus eritematoso sistêmico, atrite reumatóide e outras (Perea, 2003).
Embora se manifeste como uma doença articular, ela não é inflamatória (artrite) e não causa deformidade nas articulações. Fibromialgia é, ao invés, uma forma de reumatismo de tecidos moles ou muscular. A palavra reumatismo se refere a dor e rigidez associadas às articulações, músculos e ossos (Arthritis Foundation e Sociedade Brasileira de Reumatologia).
Segundo Kinoplich, 2001, a fibromialgia foi definida pelo American College of Rheumatology em 1990, o qual estipula que o paciente tem que ter dois critérios com duração da dor de pelo menos 3 meses. São eles: história de dor por todo o corpo (dor generalizada, que se caracteriza por sua distribuição acima e abaixo da cintura, em ambos os lados do corpo e no esqueleto axial) e dor à pressão do dedo em 11 dos 18 locais definidos como pontos sensíveis (tender points):
1: Nuca: bilateral, na inserção dos músculos subocipitais;
2: Cervical Baixo: biltateral, ligamentos intertrasnversais anteriores de C5-C7 (altura da quinta e sétima vértebras cervicais);
3: Trapézio: bilateral, no meio da borda superior da massa muscular desse músculo;
4: Supra-espinhoso: bilateral, na origem, acima da escápula perto do bordo medial;
5: Segunda costela: bilateral, na segunda articulação do esterno com a costela, na parte superior;
6: Epicôndilo lateral: bilateral, 2 cm longe dos epicôndilos, do cotovelo;
7: Glúteos: bilateral, nos quadrantes superior externo dos músculos da nádega;
8: Grande trocânter: bilateral, proeminência trocanteriana posterior do fêmur;
9: Joelhos: bilateral, na região mediana da gordura da articulação;
A pressão digital deve ser feita com força de 4 Kg aproximadamente. Para que o ponto pressionado seja considerado “positivo”, o paciente deve afirmar que foi dolorida a palpação. Se for só sensível, não é considerado dolorido e, portanto, não é positivo. 
 
Figura 1: Localização dos 9 pares de pontos dolorosos na síndrome da fibromialgia.
Incidência
Sendo atualmente uma síndrome de grande incidência, representada por 5 a 8% da população geral e responsável por 25% das consultas nos ambulatórios de reumatologia (Santos; Araújo, 2003). Dados de 1998 dizem que 3,7 milhões de americanos sofrem de fibromialgia, e no Brasil ainda não existe levantamento oficial, mas estima-se que mais de 5% da população possa desenvolver esta síndrome, o que acarreta grande problema sócio-econômico (Arthritis Foundation e Sociedade Brasileira de Reumatologia).
Existe predomínio do sexo feminino e raça branca, a idade de início varia dos 12 aos 15 anos (Perea, 2003).
Etiologia
A causa da fibromialgia ainda é desconhecida, contudo, parece haver um vínculo com a regulação de determinadas substâncias do Sistema Nervoso Central - serotonina e noradrenalina - e/ou uma alteração do padrão de sono. Outros fatores que podem contribuir ao desenvolvimento ou manutenção da sintomatologia da fibromialgia são: estresse psicológico, depressão, doenças imunológicas ou endrocrinológicas. Muitos pacientes não têm nenhuma doença subjacente, enquanto outros podem ter patologias associadas, como artrite reumatóide, da coluna vertebral, doença de Lyme, síndrome do cólon irritável, enxaquecas, etc. Condições que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial incluem: hipotiroidismo, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, e infecções, que podem ser excluídas através de testes laboratoriais (Sette, et al, 2002). 
Patogenia
Segundo Dias, et al, 2003, a fibromialgia a teoria mais aceita para fisiopatologia da fibromialgia no momento integra uma disfunção no sistema nervoso central (SNC) em regular a sensibilidade dolorosa, com aumento de estímulos nociceptivos de músculos, ligamentos e articulações, que podem causar uma alteração nos centros modulares de dor em nível medular e cerebral, traduzidos pela diminuição de serotonina (neurotransmissor regulador do sono, principalmente do sono profundo restaurador e relacionado com a interpretação do estímulo doloroso) e o aumento da substância p (neurotransmissor excitatório, mediador da dor, é influenciada pela deficiência de serotonina, seja no SNC ou no SNP). Estas alterações de neuromediadores trazem consigo um aumento da sensibilidade dolorosa, fadiga muscular e alteração do sono (sono não restaurador, sono não REM).
 
Figura 2: Fisiopatologia da Fibromialgia (Dias, et al, 2003).
Uma outra teoria da origem da fibromialgia seria local, no músculo que fica sem sangue, ou seja, com alterações na microcirculação das fibras acarretando a hipóxia (Knoplich, 2001). Perea, et al, 2003 relata que as alterações metabólicas decorrentes de insuficiência de oxigenação de músculos e tecido conjuntivo, levariam a redução no teor energético do tecido muscular o que poderia explicar a fadiga frente a esforços físicos na fibromialgia. Assim sendo, esta fadiga seria devido à menor capacidade de esforço muscular das fibras musculares submetidas à hipóxia, o que resultaria em espasmo muscular e dor. O exame eletromiográfico não revelou perda de unidades motoras, degeneração de fibras ou aumento da atividade elétrica relacionada ao aumento do tônus muscular. 
Knoplich, 2001, afirmam que a causa da fibromialgia tem memso início no SNC, e este formaria um ciclo que caracterizaria a dor existente na fibromialgia:
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A emoção, stress, depressão, etc, começam no hipocampo (local de todas as emoções). Nele são liberadas certas substâncias como a serotonina, adrenalina, nor-adrenalina, que passam para o sangue e fazem efeito à distância em outros órgãos. Adrenalina (por exemplo, relacionada com a taquicardia, diarréias, medos, pânicos); serotonina (relacionada com a depressão); dopamina (relacionada com a rigidez muscular como no Parkison) (Knoplich, 2001).
Estresse, traumas físicos e agentes infecciosos poderiam elevar a transmissão nociceptiva em indivíduos com predisposição. Tais fatores ambientais contribuiriam para a hiperexcitabilidade dos neurônios do corno dorsal da medula espinhal pela substancia p e outros neuropeptídeos, ocasionando limiares de dor anormais e dor difusa (Perea, 2003).
Quadro Clínico
Fibromialgia gera um sofrimento que interfere na qualidade de vida, acarretando problemas sociais e psicológicos (Dias, et al, 2003).
A expressão “dói tudo” é uma constante na anamnese dessas pacientes. A característica clínica mais constante na fibromialgia é, sem dúvida, a presença de distúrbios do sono, bruxismo, sono não-reparador, interrompido, superficial. Os pacientes invariavelmente referem que acordam cansados. Outros achados freqüentes são os estados depressivos, ansiedade, sintomas compatíveis com síndrome do pânico, fadiga (em especial pela manhã), déficit de memória, desatenção, obstipação ou diarréia (sintomas compatíveis com síndrome do cólon irritável), distúrbios funcionais da articulação temporo-mandibular(ATM) secundários ao bruxismo, boca seca, cefaléia tensional ou enxaqueca. O perfil psicológico dos pacientes está associado ao perfeccionismo, à autocrítica severa, à busca obsessiva do detalhe (Weidebach, 2002). 
As localizações das dores mais comuns são: coluna, cintura escapular e pélvica podendo ocorrer a nível anterior da parede do tórax (Dias, et al, 2003).
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico, com exame físico e anamnese detalhada, e tem que se enquadrar com os critérios estipulados pelo Colégio Americano de Reumatologia, com a positividade de 11 dos 18 tender points e dor presente por três meses (Weidebach, 2002).
A síndrome de fibromialgia não apresenta alterações laboratoriais. Estes servem apenas para ajudar a definir outro diagnóstico. Por isso, seu diagnóstico depende principalmente das queixas ou sensações que o paciente relata. Algumas pessoas podem olhar estes sintomas como imaginários ou desprezíveis (Arthritis Foundation e Sociedade Brasileira de Reumatologia).
Diagnóstico Diferencial
Devem ser sempre excluídos fenômenos sistêmicos associados, como hiper ou hipotireoidismo, diabetes mellitus e outras patologias associadas a estados de fadiga e depressão. Esta pesquisa deve também ter como objetivo descartar a presença de doenças comumente associadas à fibromialgia, como lúpus erítematoso sistêmico, artrite reumatóide e síndrome de Sjögren (Weidebach, 2002), polimialgia reumática, neuropatias periféricas (como as síndromes de compressão nervosa) e as doenças neurológicas (como a esclerose múltipla e a miastenia gravis)(Dias, et al, 2003). 
 Segundo Marques, 2005, pacientes com fibromialgia (FM) e com a síndrome de dor miofascial (SMF) tem aspectos comuns entre eles a dor musculoesquletica crônica. Em ambas as desordens, são propostos tratamentos para diminuir a dor e melhorar a função, porém as estratégias são diferentes.
	Características
	Fibromialgia 
	SíndromeDolorosa Miofascial 
	Distribuição 
	Simétrica e dores difusas 
	Assimétrica e local em pontada 
	Sexo 
	Mais mulheres (>80%)
	Ambos os sexos 
	Idade 
	Preferencialmente 40-60 anos 
	Qualquer idade 
	Localização 
	18 tender points 
	Pontos gatilhos/trigger points 
	Algometria
	4 kg de pressão 
	Limiar de dor - 2 kg 
	Radiação
	Espalhada/crônica 
	Em pontos específicos
	Espasmo muscular 
	Geralmente não 
	Presente com encurtamento 
	Fraqueza muscular 
	Incomum
	Comum 
	ADM 
	Não restrita 
	Sempre restrita 
	Atividade muscular 
	Dor difusa 
	Dolorida em áreas 
	Contração local à palpação 
	Ausente 
	Freqüente 
	Outros sintomas 
	Fadiga, distúrbio do sono, dor, rigidez matinal. 
	Baixa resistência da pele 
Quadro 1: Diferenças entre a Fibromialgia e a Síndrome Miofascial (Marques, 2005).
	O Tender Point da fibromialgia se difere do Trigger point (pontos gatilhos da dor miofascial. O primeiro ocorre bilateralmente e como fatores agravantes tende-se: frio, umidade, sono não restaurador, inatividade física, ansiedade ou stress, fadiga física ou mental (Dias, et al, 2003).
TRATAMENTO
De acordo com Marques, 2005, o objetivo do tratamento na fibromialgia é: 
Eliminação da dor
Restauração da amplitude de movimento e a flexibilidade
Melhorar a qualidade de vida
Promover trabalho educativo - Além disso é importante uma educação do paciente de modo a prevenir e lidar com possíveis crises e também bloquear os fatores perpetuantes ou precipitantes. 
O tratamento consiste de uma equipe multidisciplinar, combinando medicamentos, terapia comportamental, fisioterapia associada a orientações afim de que o paciente seja capaz de assumir uma postura ativa em relação a sua doença, mudando seus hábitos de vida (dormir cedo em ambiente tranqüilo e horários regulares, não usar estimulantes, evitar situações de estresse emocional e físico), praticando esportes e recebendo orientação medicamentosa do seu médico (Dias, et al, 2003); (Perea, 2003).
A Amitriptilina e a ciclobenzaprina (trcíclicos antidepressivos), tem-se mostrado eficaz por conseguirem modular a concentração dos neuro-hormônios serotonina e noroadrenalina, além de provocar uma melhora da qualidade de sono por promover um melhor relaxamento muscular. Hipnóticos ansiolíticos e outros antidepressivos podem ser utilizados como coadjuvantes ou quando os tricíclicos são contra-indicados (Santos, et al, 2003). 
Knoplich, 2001, diz que a paciência, tanto do médico quando do paciente é fundamental, mas infelizmente o tipo de medicina no Brasil, consultas rápidas no SUS e nos convênios, dificultam o tratamento desses pacientes que sentem alívio em tratamentos manuais, relaxamentos, ervas, rezas, porque encontram pessoas mais dispostas a ouvi-las falar de suas queixas do que os seus familiares e seus médicos.
Fisioterapia
Dois grandes objetivos da fisioterapia no tratamento da fibromialgia são: exercitar os músculos doloridos com exercícios de alongamento e melhorar as condições cardiovasculares com exercícios aeróbicos. Muitas pessoas podem participar de um programa de exercícios que promovam uma sensação de bem estar, aumentando a resistência e diminuindo a dor. Exercícios aeróbicos têm beneficiado pessoas com fibromialgia (Arthritis Foundation e Sociedade Brasileira de Reumatologia).
A prática de exercícios aeróbicos tem mostrado resultados promissores na qualidade de vida e melhora da dor (Dias, et al, 2003). Perea, et al, 2003, relata que condicionamento aeróbio e alongamento são benéficos, com uma discreta superioridade do primeiro sobre o segundo. Corredores de longa distância tem hipoalgesia e melhora do humor que se acompanha de aumento sérico de neurotransmissores do sistema endorfínico: â-endorfinas, hormônio adrenocorticotrópico, prolactina. O exercício físico interfere positivamente no estado mental, melhorando a auto-estima e a depressão. Dessa forma o condicionamento físico teria efeito terapêutico na fibromialgia que: melhora as alterações isquêmicas e metabólicas nos locais de tender points, aumento do nível de endorfinas, melhora no estado mental e do padrão de sono.
Knoplich, 2001, sugere que os dias de tratamento fisioterápico sejam em alternados para que se possa avaliar nos intervalo os efeitos. Deve conscientizar o paciente se houver melhora em poucas sessões, que eventualmente poderá necessitar de mais sessões de tratamento, pois às vezes o afastamento do paciente não orientado promove a teoria do invalismo que estimula a depressão. Bicicleta ergométrica, caminhada, fortalecimento muscular com auxílio também da mecanoterapia e alongamentos fazem parte do programa de exercícios físicos na fibromialgia. Além disso, a fisioterapia pode contribuir também com técnicas de relaxamento, como pompagens, acupuntura, massoterapia, e recurso com agentes físicos para dor localizada nos tender points como TENS, Laser (Marques, 2005).
É importante também que realize com o pacinte de fibromialgia uma conscientização postural, visto que esta se encontra comprometida devido ao quadro álgico que acaba por promover compensações (Dias, et al, 2003).
O calor superficial em casa como um banho de imersão, bolsa de água quente poderão ser orientados, pois podem contribuir com efeito psicossomático promovendo um relaxamento muscular. Apesar do efeito do gelo ser benéfico, psicologicamente sua aplicação provoca uma sensação desagradável (Knoplich, 2001).
A CURA DA FIBROMIALGIA
Recentemente, foi veiculado, em programa de alcance nacional, um tratamento baseado nos princípios da medicina ortomolecular para a "cura da fibromialgia". O tratamento baseado em soros para "matar" os micro-organismos que causariam a fibromialgia, duraria três meses e custaria cinco mil reais. Associado a isso, um programa de musculação para transformar as fibras 2b em 2a. O Dr. Eduardo S. Paiva, Reumatologista, chefe do Ambulatório de Fibromialgia do HC-UFPR, juntamente com a Sociedade Brasielira de Reumatologia, Comitê para Estudo da Dor e da Fibromialgia declaram que:
 1) A medicina ortomolecular não ébaseada em evidências científicas, e por esse motivo não é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como especialidade médica. 
2) Não existe nenhuma evidência científica que a fibromialgia é causada por micro-organismos. Isto é uma afirmação falsa. 
3) A musculação pode ser útil na fibromialgia, mas não para a transformação de fibras musculares e sim por que toda a atividade física é importante no tratamento da fibromialgia. 
4) Infelizmente não existe uma cura para a fibromialgia - a Medicina séria e científica não esconderia este fato do público, e sim trabalharia para ampliar o acesso a esse tratamento para todos os pacientes, inclusive pelo SUS e GRATUITAMENTE. 
Qualquer suposto tratamento “curativo” para a fibromialgia, portanto, carece de base científica e não tem o reconhecimento da comunidade científica mundial.
Referências Bibliográficas
ARTHRITIS FOUNDATION; SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA. Brochura sobre fibromialgia produzida pela Arthritis Foundation, Atlanta, USA. Disponível em: http://www.reumatologia.com.br/fibro.pdf .Acesso em 17 de set 2005.
DIAS, KSG; RIBEIRO; DM; SOUZA, FM, SILVA, AT; PARISE, PDJ. Melhora da qualidade de vida em pacientes fibromialgicos tratados com hidroterapia. Ver. Fis. Brás. São Paulo, v. 4, n. 5, p. 320-325, set/out, 2003.
KNOPLICH, J. Fibromialgia: dor e fadiga. 1ªed. São Paulo: Robe, 2001.
MARQUES, AP. Treinamento fisioterapêutico na fibromialgia. Disponível em: http://www.dornascostas.com.br/fibromialgia_texto.htm. Acesso em 18 de set 2005.
SANTOS D; ARAÚJO JQ. Alongamento muscular na Fibromialgia. Dissertação (Graduação em Fisioterapia) – Universidade Católica de Goiás, Goiânia, 2003. 18p.
SETTE, CJ; VALLADA, R; BARROS, EA. Tratamento fisioterapêutico na fibromialgia. Rev. Fis. Brás. São Paulo, v.3, n. 5, p. 281-284, set/out 2002.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA. A cura para a fibromialgia, São Paulo. Disponível em: http://www.reumatologia.com.br. Acesso em 18 de set 2005.
PEREA, DCBNM. Fibromialgia: epidemiologia, diagnóstico, fisiopatologia e tratamento fisioterápico. Rev. Fis. Bras. São Paulo, v. 4, n. 4, p. 282-288, jul/ ago, 2003.
WEIDEBACH, WFS. Fibromialgia: evidências de um substrato neurofisiológico. Rev. Assoc. Med. Bras, v. 48, n. 4, p. 291, 2002.
Ex.: sem explicação TAQUICARDIA
SOMATIZAÇÂO MUSCULAR
DISTÚRBIO FUNCIONAL
TENSÃO EMOCIONAL
ENDURECIMENTO DO MÚSCULO
FALTA DE OXIGÊNIO NO MÚSCULO
DOR
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