TÉCNICAS EXODÔNTICAS I e II - cirurgia

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AULA - TÉCNICAS EXODÔNTICAS I e II.
POR MARZOLA.
INDICAÇÕES PARA EXODONTIA:
Dentes com infecções sem possibilidade de endo;
Dentes decíduos quando retardam o irrompimento dos permanentes;
Periodontopatias avançadas;
Razões protéticas;
Dentes não restauráveis;
Dentes retidos ou impactados;
Dentes supranumerários (ex.: mesiodente, paramolar, distomolar);
Razões ordotôndicas;
Raízes fraturadas ou residuais;
Patologias benignas;
Infecção do seio maxilar;
Ausência da função mastigatória capaz de traumatizar tecidos moles;
Dentes em áreas que sofrerão radioterapias;
OBS.: Válido considerar que a indicação para exodontia inclui pacientes saudáveis ou após solução de desequilíbrios sistêmicos ou locais.
CONTRA INDICAÇÕES PARA EXODONTIA:
SISTÊMICAS:
Contraindicações sistêmicas impedem a extração, pois a saúde sistêmica do paciente encontra-se em tal estado que a possibilidade de resistir ao trauma cirúrgico pode estar comprometida.
Diabetes não controlada;
Falência renal com uremia;
Leucemia ou linfoma (até que a doença maligna seja controlada);
Doenças cardíacas severas ou não controladas; 
Os pacientes com isquemia severa do miocárdio, como angina pectoris instável, e pacientes que tiverem tido um infarto do miocárdio significante recentemente não devem ter um dente extraído, exceto em caso de emergência em ambiente hospitalar. 
Pacientes que possuem hipertensão maligna também devem ter as extrações adiadas, pois apresentam maior risco de sangramento persistente, insuficiência aguda do miocárdio e acidente vascular cerebral devido ao estresse causado pela extração. 
Pacientes com arritmias cardíacas não controladas e severas devem, também, ter suas extrações adiadas. 
Gravidez (pacientes que estejam no primeiro ou no terceiro trimestre devem ter suas extrações adiadas se for possível);
Coagulopatias severas (ex.: hemofilias, distúrbios plaquetários severos);
OBS.: Pacientes que tomam ou tenham tomado uma variedade de medicamentos devem ter a cirurgia feita com cautela. Drogas que devemos ter cuidado incluem corticosteroides, agentes imunossupressores, bifosfonados e agentes quimioterápicos para câncer.
LOCAIS:
História de radiação terapêutica contra câncer (pode ocorrer osteorradionecrose);
Dentes localizados dentro de uma área de tumor (essencialmente maligno);
Pericoronarite severa ao redor de um terceiro molar mandibular impactado;
Abscesso dentoalveolar agudo.
CLASSIFICAÇÃO DAS VIAS EXODÔNTICAS:
ALVEOLAR:
Sem seccionamento dental;
Com seccionamento dental;
NÃO ALVEOLAR:
Por ostectomia;
Por alveolectomia parcial ou total;
POR APICECTOMIA.
A exodontia pela via alveolar é a manobra pela qual o dente é extraído no sentido de seu eixo de implantação ou, ainda, no sentido do longo eixo do se alvéolo. Por essa via o dente poderá sofrer ou não seccionamento de suas raízes ou de sua coroa, com a finalidade única de simplificar a extração dental. 
(ex.: em dentes multirradiculares com raízes expulsivas ou em dentes unirradiculares sem dilaceração apical, a extração é sem seccionamento dental);
A exodontia pela via não alveolar é aquela que o dente é extraído por via que não a de se longo eixo de implantação. Assim, há necessidade de cria-la, o que é conseguido por meio das alveolectomias parciais, totais ou ostectomias. Por alveolectomia parcial entende-se o ato cirúrgico pelo qual a tábua óssea externa é eliminada parcialmente, a fim de que o dente seja extraído através dessa nova via criada. Por alveolectomia total entende-se o ato cirúrgico pelo qual a tábua óssea externa é eliminada totalmente para que, como no caso anterior, o dente possa ser extraído por essa nova via, muito mais ampla. Por ostectomia compreende-se eliminação de uma porção óssea que recobre fragmentos de raízes ou ainda dentes retidos a serem extraídos.
Por apicectomia entende-se a manobra em que o dente é eliminado de seu alvéolo, parte por via alveolar e parte por uma via não alveolar. 
INDICAÇÕES:
Inicialmente, é válido ressaltar que a escolha da técnica exodôntica deve ser realizada após minucioso estudo clínico e radiográfico da região que sofrerá a intervenção. Esse conhecimento anatômico será importante tendo em vista as forças que serão aplicadas sobre o dente e seu respectivo alvéolo na mecânica exodôntica.
Exodontia pela via alveolar:
Sem seccionamento dental: 
Indicada para dentes com a coroa total ou parcialmente íntegra; raízes com ponto de aplicação para fórceps ou extratores; e para dentes uni ou multirradiculares com raízes normais ou expulsivas;
Com seccionamento dental:
Indicada para dentes multirradiculares com coroa totalmente destruída ou com restaurações extensas; para dentes com raízes divergentes ou convergentes; para dentes retidos; e para decíduos com germe do permanente alojado entre suas raízes. 
Exodontia pela via não alveolar:
Por alveolectomia parcial:
Indicada para dentes com anomalias de posição; para dentes portadores de pivô; para dentes com coroa de jaqueta; para dentes multirradiculares em que a destruição coronária não permita suficiente ação dos fórceps ou extratores; nas relações entre raízes dentais e estruturas anatômicas importantes contíguas; quando a resistência coronária for pequena; ou em raízes;
Por alveolectomia total:
Indicada na falência das técnicas exodônticas; para casos de anquiloses alveolodentais, hipercementose e nas dilacerações apicais;
Por ostectomia:
Indicada em raízes e para dentes retidos;
Exodontia por apicectomia:
Indicada para dentes unirradiculares com dilaceração apical ou para dentes com hipercementose. 
EXODONTIA PELA VIA ALVEOLAR COM FÓRCEPS – MECÂNICA DA EXODONTIA:
Realizada a anestesia como primeiro passo para a extração dental, é necessário, em todos os casos, que se realize sindesmotomia. Pela sindesmotomia, as fibras gengivais e crestodentais são cuidadosamente desinseridas por movimentos de lateralidade, contornando o dente a ser extraído. Para isso, a ponta ativa do sidesmótomo (que pode ser a espátula de nº 7) não pode ser aprofundada demasiadamente no espaço periodontal, evitando-se movimentos intempestivos em sua introdução. Anteriormente à sindesmotomia, as papilas gengivais interdentais devem ser incisadas com lâmina nº 11, para evitar seu desgarramento. 
Após a incisão das papilas e a sindesmotomia, deve-se verificar atentamente se as fibras foram desinseridas completamente e, em seguida, é necessário que seja feita preensão do dente pelas pontas ativas do fórceps (sendo o fórceps escolhido de acordo com o dente que será extraído).
Essa tomada deve ser realizada a nível do colo do dente ou num ponto situado mais próximo ao ápice radicular, introduzindo-se a ponta ativa entre o alvéolo e o dente, primeiro na face lingual e a seguir na face vestibular. 
Para que as pontas ativas do fórceps se mantenham firmemente unidas ao dente, eliminando-o do seu alvéolo, devem ser conferidas a seus braços duas forças:
Força de deslocamento: aquela que é conferida ao fórceps para deslocar o dente de um ponto a outro em todos os movimentos exodônticos;
Força de manutenção do seu braço: aquela que deve manter em posição seus braços por todo o decurso da extração;
Assim, apreendido corretamente o dente, com as duas forças anteriores agindo de maneira adequada, passa-se aos movimentos da exodontia: impulsão, lateralidade, rotação e expulsão.
OBS.: movimento de lateralidade + rotação = luxação.
Impulsão: manobra cirúrgica exodôntica pela qual o dente é impelido ou impulsionado contra o fundo de seu alvéolo, ou ainda, em direção ao ápice alveolar, visando:
Rompimento das fibras alvéolo-dentais;
Criação de ponto de apoio para o ápice radicular;
Como se pode ver, um dos impedimentos mecânicos à extração dentária é ocasionado pelas fibras do ligamento alvéolo-dental e o movimento de impulsão conferido ao dente leva-o a eliminação desse impedimento, pela dupla ação de esmagamento das fibras apicais e dilaceração das fibras mediais e cervicais. 
No passo seguinte, o dente sofrerá movimentopendular, que não será obtido se o ápice radicular não estiver apoiado em seu respectivo ápice alveolar.
Pode deduzir, então, que esse movimento de impulsão é preparo para o movimento de lateralidade e todos os movimentos sequentes devem apoiar-se nesse movimento. 
Lateralidade: por esse movimento dilata-se o alvéolo num sentido vestíbulo-lingual para extração dentária. Esse movimento nunca deve ser executado no sentido mésio-distal.
Nesse movimento de lateralidade, as pontas ativas do fórceps continuam num plano perpendicular ao longo eixo do dente. 
No movimento de impulsão, o ápice radicular terá seu ponto situado no ápice alveolar. Assim, o dente será deslocado de uma posição A para outra B, contra as tábuas ósseas externa e interna do alvéolo, pelo movimento de lateralidade. Dessa maneira, a força de deslocamento transmitida pelo movimento de lateralidade ao dente atuará contra essas tábuas ósseas, deslocando-se com a resultante dilatação alveolar.
OBS.: sendo válido considerar que a dilatação será maior do lado da tábua óssea que for mais delgada e, consequentemente, tiver menor resistência. A dilatação deverá ser maior, então, para a tábua óssea externa, menos espessa em dentes da maxila e dentes anteriores da mandíbula; e no sentido da tábua óssea interna para pré-molares e molares mandibulares. 
Rotação: é a manobra exodôntica pela qual o dente a ser extraído deverá sofrer pequena rotação em torno do seu longo eixo, visando dilatação do alvéolo e eliminação do impedimento mecânico representado pelas fibras remanescentes do ligamento alveolodental. Esse movimento somente deve ser executado em dentes de raízes cônicas, sem displasias apicais e unirradiculares.
Pelo movimento de rotação, reafirmaremos a intenção de dilatação de alvéolo que foi iniciada com o movimento de lateralidade e, nesse caso, as fibras do ligamento alveolodental serão, também, esmagadas e dilaceradas.
Expulsão: é aquele que realmente caracteriza o ato de extração. Por esse movimento o dente, com as fibras já desinseridas e luxado, é extraído.
Para isso é importante o conhecimento da inclinação do longo eixo do dente relacionado com o arco alveolar, afim de serem evitados acidentes. 
EXODONTIA PELA VIA ALVEOLAR COM EXTRATORES – MECÂNICA DA EXTRAÇÃO:
O termo extrator remete às famosas “alavancas” ou aos “elevadores”. 
Verificadas, inicialmente, as posições do paciente e do operador, bem como a tomada do instrumento, e realizadas anestesia, sindesmotomia e incisão das papilas, necessário se torna que a ponta ativa do extrator seja induzida entre o alvéolo e o dente, entre duas raízes, ou ainda entre o septo inter-radicular e uma raiz a ser extraída. Ainda, é importante proteger o paciente com a mão oposta a do uso do extrator, colocando seu polegar e indicador adequadamente sobre as estruturas vizinhas àquelas onde o extrator é colocado. 
O extrator exerce ação de alavanca, quando entram em jogo 3 elementos: potencia, resistência e ponto de apoio. Assim, a potência será representada pela força desenvolvida ao nível do cabo do extrator; o ponto de apoio representado pelo septo interdental ou inter-radicular; e a resistência, pela raiz ou dente a ser extraído.
Extratores de ação de alavanca podem ser usados em:
Raízes isoladas, sem ponto de aplicação para fórceps e com ponto de aplicação para extratores;
Dentes ou raízes com pequena implantação e sem ponto de apoio para fórceps;
Dentes retidos após seccionamento dental.
Para exodontia por meio de extratores com ação de sarilho, sua ponta ativa deve ser insinuada entre o dente ou a raiz a ser extraído, e ou septos interdentais ou septos inter-radiculares. A ponta ativa do extrator deve manter posição perpendicular ao longo eixo do dente que será extraído, ao utilizar esse tipo de ação.
Os extratores de sarilho são indicados para:
Raízes isoladas sem ponto de apoio para fórceps;
Em dentes com pequena implantação e sem ponto de aplicação para fórceps;
Em dentes retidos ou sem seccionamento dental;
Em dentes com raízes divergentes ou convergentes, após seccionamento dental;
OBS.: movimento do “ato de acelerar a moto”, girando o punho na tentativa de fazer o dente subir. 
Para extração por extrator com ação de cunha, sua ponta ativa deve ser insinuada entre o septo interdental e o dente ou raiz a extrair. 
Sua indicação é:
Raízes e dentes com pequeno suporte ósseo.
No movimento, basicamente quando a cunha é introduzida no espaço, o dente imediatamente se retira do local, como na lei da física que justifica o fato de dois corpos não ocuparem o mesmo espaço.
Extratores apicais são instrumentos com as mesmas ações dos extratores dentais. Devem ser utilizados, porém, sempre que houver dificuldade na obtenção de apoio ósseo ou dental para os extratores dentais. Isso ocorre com determinada frequência em certos ápices radiculares fraturados. 
Lembrando que devem ser utilizados com cuidado para não haver traumatismo nos tecidos vizinhos ou, ainda, trepanação do seio maxilar, do canal do nervo alveolar, das fossas nasais, etc.
EXODONTIA POR ALVEOLECTOMIA E OSTECTOMIA:
Ou até mesmo conhecida como extração cirúrgica, operação aberta ou a retalho, a alveolectomia consiste em desprender o dente dos tecidos circunjacentes por meio da dissecção destes (alveolectomia – eliminação do órgão dental por meio de prévia ressecção da tábua óssea que o recobre, seja parcial seja totalmente).
A extração por alveolectomia pode ser realizada por três tipos: 
Externa: quando a porção óssea eliminada é a vestibular;
Interna: quando a ressecção é da porção palatina ou lingual;
Intra-alveolar: quando o septo inter-radicular é eliminado.
Repetiremos as indicações clínicas para essa técnica:
Dentes em posições anômalas (ectópicos);
Dentes portadores de peças protéticas (pivôs e coroas de jaqueta);
Dentes cuja coroa foi completamente destruída pela cárie e que não possuam ponto útil para aplicação de forças no uso de fórceps;
Dentes fraturados em manobras cirúrgicas anteriores;
Fragilidade dental (dentes friáveis, propensos à fratura, desvitalizados);
Raízes sem possibilidade de apreensão com fórceps ou, ainda, sem ponto de apoio para extratores;
Radiculectomias.
E agora as indicações radiográficas:
Dentes retidos ou parcialmente retidos;
Dentes com anomalias radiculares de forma, número e direção;
Dentes com hipercementose ou dilaceração;
Intervenções sobre processos patológicos periapicais no ato da extração;
Relação entre raízes e estruturas anatômicas importantes contíguas;
Dentes com resistência coronária ou radicular diminuída pela existência de lesões de cárie, aparelhos protéticos, reabsorções internas ou externas;
Esclerose óssea, osteíte condensante e enfermidades gerais que se traduzem em hipermineralização dos ossos;
Raízes fraturadas sem possibilidade de extração por outra técnica;
 Raízes residuais;
Anquilose alveolodental.
Escolher a via alveolar quando a indicação for para via não alveolar poderia desencadear lesões dos tecidos moles, fratura da tábua óssea, fratura dental ou radicular, fratura do túber da maxila, etc. Todos esses danos retardarão o processo de reparo, além de aumentar o tempo de trabalho do profissional e o traumatismo. 
TÉCNICA CIRÚGICA:
Considerando assepsia, antissepsia e desinfecção realizadas, paciente em posição correta e devidamente anestesiado, são iniciados os tempos operatórios, de acordo com a técnica cirúrgica planejada. 
INCISÃO:
Deve ser realizada com lâmina nº 15. Vários tipos de incisão são preconizadps, com a finalidade de acesso à tábua óssea, sendo geralmente utilizada a incisão de Neumann. Poderá também ser indicada a incisão realizada parcialmente; apenas uma incisão, e geralmente na parte distal do elemento a extrair. 
INCISÃO DAS PAPILAS, SINDESMOTOMIA E DESLOCAMENTO DO RETALHO:
O tecido muco-periostal deve ser deslocado e rebatido. É iniciado com a incisão das papilas interdentais, realizando-se a seguir a sindesmotomia, e o deslocamento da mucosa com destaca-periósteo. Desinsere-se inicialmenteao nível do colo dental e se continua o descolamento em direção ao fundo de sulco, cuidadosa e delicadamente. Mantém-se o retalho rebatido com afastadores de Farabeuf, sem muita tensão, evitando-se assim, sua laceração e isquemia. 
ALVEOLECTOMIA E OSTECTOMIA:
Toda alveolectomia é uma ostectomia, mas nem toda ostectomia é uma alveolectomia. 
Na alveolectomia usa-se cinzel com pressão manual ou, mais raramente, cinzel e martelo, dependendo da técnica do profissional.
Na ostectomia, para eliminação da tábua óssea que recobre o dente, raiz ou resíduos de raízes, podem ser usadas brocas sempre sob irrigação constante com soro fisiológico, associadas ou não ao uso de cinzéis. 
Os cinzéis devem ser empregados da seguinte maneira: Inicialmente clivando-se o tecido ósseo a partir da porção coronária por medial, e em seguida por distal, retirando-se o fragmento ósseo pela parte alveolar mais superior na maxila, e pela parte alveolar mais inferior na mandíbula.
Essa alveolectomia poderá também ser executada com auxilio da broca para osso nº 161 em molares inferiores, fazendo-se desgaste do osso acompanhando as raízes do elemento dental até a eliminação total do septo inter-radicular. Esse tipo de alveolectomia tem a vantagem, em relação ao outros, da conservação da parte óssea externa; somente o tecido ósseo que recobre as raízes é eliminado junto com o septo. Pode-se, também, chamar de alveolectomia circular, realizada em torno das raízes. Esse tipo de alveolectomia pode ser realizado em dentes retidos com inteiro sucesso, contudo, sempre com irrigação constante de soro fisiológico. 
EXTRAÇÃO:
Se houver possibilidade, usa-se fórceps de acordo com a mecânica da exodontia, com movimento no sentido da face onde foi efetuada alveolectomia. Caso contrário, usam-se os extratores, com movimentos de alavanca, sarilho ou cunha. 
LIMPEZA DA CAVIDADE:
Usa-se a pinça-goiva, lima pra osso e cureta. Todo o processo patológico periapical deve ser eliminado, as bordas da loja devem ser eliminadas e nova curetagem deve ser efetuada, bem coro irrigação com soro fisiológico.
SUTURA:
Com o retalho recolocado em sua posição primitiva, faz-se a sutura. Os pontos devem ser suficientemente distendidos para manter as bordas da ferida coaptadas. Não devem permanecer nem firmes demais, nem frouxos. Devem ser dados em quantidade suficiente, não devendo o nó permanecer a linha de incisão (uma vez que no nó costuma-se acumular biofilme que, por sua vez, pode cair sobre a área da extração, sendo ela mais susceptível à infecção. Por isso também é importante cortar o fio de sutura sempre nas bordas, evitando que o fio contaminado entre em contato com a área da extração). 
Essa mesma técnica pode ser empregada para as radiculectomias, associada ao seccionamento. 
EXODONTIA POR SECCIONAMENTO:
Também conhecida por odontossecção ou ondototomia, consiste no fracionamento e separação da porção coronária ou radicular de dentes multirradiculares, ou ainda unirradiculares, quando retirados com a finalidade de simplificar sua extração. Com tal técnica cirúrgica, a extração complexa se torna simples pela individualização das raízes por meio do seccionamento.
Principais objetivos da técnica:
Eliminar impedimento mecânico representado pelo tecido ósseo;
Evitar fratura dos rebordos alveolares;
Evitar fraturas das raízes;
Simplificar a extração pela individualização das raízes de dentes multirradiculares;
Eliminar impacção de dentes retidos.
Esse tipo de exodontia pode ser realizado em dentes iruidos, por seecção paralela ou perpendicular ao longo eixo dental, ou ainda uma associação das duas técnicas. 
Os princípios gerais da técnica cirúrgica para esse tipo de extração são os mesmos que para exodontia para via alveolar sem seccionamento dental, com auxilio dos fórcepes ou extratores. 
As indicações para exodontia por seccionamento são baseadas em exames clínicos e radiográficos. Assim, clinicamente, esse tipo de exodontia deverá ser realizado nos seguintes casos:
Dentes multirradiculares com coroas destruídas por extensas lesões cariosas;
 Quando há dificuldades na extração por outros métodos, ou quando for prevista possibilidade de redução da resistência coronária á extração;
Dentes multirradiculares com restaurações extensas.
Radiograficamente essa técnica exodontica deverá ser adotada em:
1. dentes decíduos com o germe do dente permanente alojado entre raízes;
2. hipermineralização alveolar;
3. raízes divergentes;
4. convergência radicular com o osso interradicular bem calcificado;
5. raízes com dilacerações;
6. dentes multirradiculares com hipercementoses;
7. dentes retidos.
As técnicas cirúrgicas bem como seus passos, podem ser apresentados da seguinte maneira:
1. SECCIONAMENTO PERPENDICULAR AO LONGO EIXO DENTAL
para os primeiros e segundos molares superiores:
Nesse caso, realiza-se inicialmente um retalho planejado previamente, para expor a tábua óssea externa, que recobre as raízes vestibulares, artificio da técnica, também, empregado para molares inferiores.
A seguir é feita alveolectomia parcial para ser evidenciada a bifurcação radicular, com exceção dos casos em que esse detalhe é notado ou por uma extrusão dental, ou por reabsorção do suporte ósseo. O seccionamento é efetuado após, utilizando-se brocas de fissura nº560, devendo ser perpendicular ao longo eixo dental, em cada uma das raízes vestibulares, próximo á coroa dental de forma a individualiza-las.
Segue-se extração da coroa com sua raiz palatina, sendo as raízes vestibulares extraídas individualmente logo após, seguindo-se a mecânica da exodontia com o uso dos fórceps e dos extratores.
para primeiros e segundos molares inferiores:
Nesse caso, são observados os mesmos princípios citados para dentes superiores, tendo-se em vista apenas a disposição das raízes, que se apresentam em numero de duas, uma no sentido distal e outra, medial. Para facilitar ainda mais a extração, pode-se realizar ostectomia do septo inter-radicular, após eliminação de uma das raízes.
2. SECCIONAMENTO PARALELO AO LONGO EIXO DENTAL
para primeiros e segundos molares superiores:
Indica-se esse tipo de seccionamento quando a bifurcação radicular estiver próxima ao colo, aspecto esse perfeitamente evidenciado pelo exame radiográfico, ou ainda quando a coroa estiver fraturada ou com extensa destruição coronária.
Com esse seccionamento serão individualizadas as raízes vestibulares e a palatina entre si. Esse seccionamento deve ser realizado com broca de fissura nº 560, inicialmente no sentido mesio-distal, e em seguida para vestíbulo-lingual, separando-se, assim, as raízes respectivas. Em seguida passa-se á eliminação das raízes, seguindo-se a mecânica da exodontia com uso de fórceps ou extratores. 
 Para primeiros e segundo molares inferiores:
Nesses casos, verificada a necessidade, após confecção do retalho planejado e alveolectomia parcial, realiza-se seccionamento com um sulco no sentido vestíbulo-lingual, com broca de fissura nº560, individualizando-se as raízes medial e distal. A extração radicular segue o princípio da mecânica da exodontia com uso de extratores.
Esse seccionamento paralelo ao longo eixo do dental poderá também ser realizado para dentes unirradiculares, cuja raiz não esteja visualizada, e que não possa, por qualquer razão, ser extraída por uma alveolectomia total. O seccionamento poderá ser realizado paralelamente ao longo eixo dental, sendo eliminada parte da raiz, o que possibilitará uma ampliação do alvéolo, e a remoção da raiz seguindo-se a mecânica da exodontia com o uso de extratores.
O seccionamento dental, com finalidade da extração dental, poderá também ser misto, associando-se as duas técnicas recém explicadas. Faz-se inicialmente seccionamento perpendicular ao longo eixo dental, e em seguida outro seccionamento paralelo ao longo eixo do dente, sendo após, as raízes extraídas seguindo-se a mecânica da exodontia com uso dos fórceps ou extratores. 
Após a extração faz-se o tratamento do alvéolo com limagem, irrigação e curetagem,sendo que a sutura é o passo final em todas as manobras citadas, notando-se o aspecto das raízes extraídas. 
Para dentes retidos o seccionamento deverá ser realizado e acordo com a posição do dente e das estruturas adjacentes, podendo ser obliquo, perpendicular ou paralelo ao longo eixo dental, tanto na porção coronária quanto na porção radicular, ou ainda numa associação de mais de um seccionamento. 
Os acidentes mais comuns, que poderão ocorrer nessa técnica cirúrgica exodôntica especificamente, são lesões provocadas pela peça de mão nas estruturas anatômicas vizinhas; quando o instrumento é usado intempestivamente, e também quando do uso continuo da broca, poderão ser provocadas alterações nos tecidos adjacentes. Observar também, atentamente, quando da limpeza do alvéolo, se não ficou nenhum resíduo dental provocado pelo seccionamento na cavidade, que viria prejudicar consideravelmente o processo de reparo alveolar. Essa manobra de seccionamento simplifica grandemente a técnica exodôntica.
Pode-se observar, essa técnica exodôntica para molares inferiores e superiores. Esse detalhe de técnica torna uma exodontia complexa em simples, facilitando a extração e, não, complicando, como muitos querem apregoar. 
(capítulo XI) EXODONTIA POR APICECTOMIA 
É a manobra cirúrgica pela qual se extrai um dente por via alveolar, fazendo inicialmente a eliminação do ápice radicular daquele elemento. Sem dúvida, trata-se de associação de duas vias: a alveolar e não alveolar. Tem a vantagem, sobre exodontia por alveolectomia, de não eliminar parcial ou totalmente a tabua óssea alveolar, sendo retirada apenas pequena janela óssea que permitirá amputação do ápice, fazendo com que o processo de reparo na região, seja talvez, mais rapidamente organizado. Além disso, talvez, a principal vantagem dessa técnica exodôntica seja a finalidade didática, devido aos alunos e profissionais terem a oportunidade de realizar a apicectomia e, após a extração do dente. Dessa maneira o operador poderá observar atentamente se a manobra de secção foi correta ou não, e que método adotar para seu aprimoramento. 
Essa técnica cirúrgica é indicada sempre que radiograficamente se observa dilaceração ou hipercementoses apicais. 
Da mesma maneira que as exodontias por alveolectomia, essa técnica apresenta melhores resultados pós-operacionais que uma exodontia pela via alveolar com fórceps, quando esse processo não for o indicado.
TÉCNICA CIRÚRGICA: 
Considerando-se já como realizadas assepsias, antissepsia e desinfecção, e com o paciente em posição correta e devidamente anestesiado, são iniciados os tempos operatórios, de acordo com a técnica cirúrgica planejada. 
Incisão
A escolha do retalho a ser utilizado é determinada por vários fatores, incluindo estudo anatômico da região, extensão da dilaceração radicular, proximidade com dentes adjacentes, comprimento do dente a ser operado e estruturas anatômica importantes nas proximidades. O tipo de incisão mais comumente utilizado nessas cirurgias é o semilunar de Partch. Outros tipos podem ser empregados, tais como incisão semilunar invertida ou de Fisher, o tipo em V ou em L, assim como as de Wassmund, de Newmann e de Reinmoller.
De maneira geral, o tipo de incisão a ser empregado necessita dos seguintes requisitos:
1. deve ser suficiente para obter-se ótimo campo para intervir; usualmente, dentes vizinhos podem ser incluídos na incisão, devendo-se evitar que ela caia sobre o frênulo;
2. a linha de incisão deve repousar sobre o tecido ósseo integro 
3. devem ser incisados mucosa e periósteo, devendo-se evitar dilaceração dos retalhos, o que traria complicações no pós-operatório. 
Após a incisão mucosa e periósteo são descolados, com destaca-periósteo, devem ser rebatidos, sendo conservados nessa posição com afastadores de Farabeuf. 
Ostectomia
Deve-se inicialmente localizar o ápice radicular, e em seguida faz-se ostectomia, em primeiro lugar, com perfurações no tecido ósseo com brocas esféricas ou de fissura, formando um círculo. Essas perfurações, depois de realizadas, deverão ser unidas com auxilio do cinzel de pressão manual, sendo descoberto o ápice radicular, e com broca esférica ou cilíndrica, ou ainda de fissura, amplia-se a loja em profundidade, sendo totalmente descoberta a região apical. 
Apicectomia 
É a manobra realizada para a eliminação do ápice radicular, que, nesse caso encontrava-se com dilaceração ou hipercementose. Utiliza-se para isso broca de fissura adaptada ao aparelho de alta rotação, e esse seccionamento deverá ser executado junto á borda da cavidade óssea criada, no sentido horizontal, sem nenhuma inclinação. O seccionamento nessa posição permitirá retirada do ápice sem maiores problemas para o operador. Após seccionamento e retirada do ápice, as bordas da cavidade óssea devem ser perfeitamente regularizadas com lima para osso, sendo em seguida a loja irrigada com soro fisiológico e curetada. Quando houver necessidade de obstrução retrograda, prepara-se a cavidade no ápice, e em seguida restaura-se com amalgama, simulando, perfeitamente, uma cirurgia periapical. 
Extração
A exodontia deverá ser realizada seguindo-se a mecânica da exodontia citada anteriormente, devendo ser observados atentamente todos os passos, quer com relação às forças aplicadas, quer com respeito aos movimentos da exodontia. 
Após retirada do dente, a raiz deverá ser perfeitamente estudada, para serem verificadas quaisquer irregularidades praticadas no seccionamento do ápice. Dessa forma, realiza-se a extração sem retirada da tabua óssea, o que favorece o processo de reparo, estudando-se para a realização de correta apicectomia. Todos os cuidados com o alvéolo deverão ser seguidos após a extração dental, como limpeza, irrigação com soro fisiológico e sutura das papilas interdentais. 
TRATAMENTO PÓS-EXODÔNTICO DOS ALVÉOLOS:
Após toda exodontia, deve-se submeter o alvéolo dental a exame minucioso a fim de serem constatadas:
Higidez das tábuas ósseas externa e interna;
Preenchimento total do alvéolo por sangue;
Altura, espessura e formas dos septos inter-radiculares;
Existência de espículas, esquírolas ósseas ou outro processo patológico;
Altura dos rebordos alveolares.
Pelo exame radiográfico é possível, previamente, verificar se há necessidade ou não de curetagem. 
Seguiremos explicando os 5 tópicos observados no exame, que foram citados anteriormente:
 Pelos movimentos de lateralidade e rotação, os alvéolos são dilatados o suficiente para facilitar a manobra da extração. Assim, em toda exodontia, os alvéolos sofrem ampliação no sentido vestibulolingual pelos movimentos de lateralidade. Algumas vezes essas dilatações ocorrem pelos movimentos de rotação em torno de seu longo eixo.
Em determinadas circunstâncias os alvéolos podem ter suas tábuas ósseas interna e externa fraturadas, em decorrência desses movimentos. Dessa maneira, o alvéolo deverá ser submetido à palpação bidigital, pela qual se torna possível verificar sua higidez ou não. Tábua óssea fraturada será sentida por sua crepitação contra as bordas da fratura.
Tratamento: em caso de fratura extensa das tábuas ósseas, deve-se mantê-las em sua posição anterior, suturando a fibromucosa, para que haja consolidação da fratura; em caso de fratura pequena, o fragmento ósseo poderá ser removido sem prejuízo para o rebordo alveolar do paciente. Há o perigo, ainda, em caso de fratura extensa do rebordo, ao suturar-se o fragmento em posição, de o organismo expulsá-lo como sequestro. 
É condição fisiológica o preenchimento do alvéolo por sangue. Assim, após exodontias, os alvéolos devem ser observados para que seja notado seu preenchimento total pelo coágulo sanguíneo. Nesse meio tempo deve-se evitar penetração de saliva no alvéolo e, após alguns minutos, nota-se o coágulo ao nível da borda alveolar ou ainda ultrapassando o nível. 
Tratamento: na ausência de coágulo sanguíneo, deve-se proceder a delicada curetagem do ápice alveolar, para provocar discreta hemorragia, que o preencherá. Ainda, uma discreta raspagemda porção interna da gengiva marginal, também provocará hemorragia, que virá a preencher o alvéolo. Em caso de coágulo exuberante, é necessário eliminação da porção supra-alveolar, procedendo-se a um tamponamento para que o coágulo não se exteriorize. 
Após extração dental, devem ser verificadas altura, espessura e formas do septo interradicular, por meio de exame radiográfico, do dente extraído e do alvéolo. Pelo exame radiográfico é possível verificar-se altura, espessura e formas dos septos interradiculares. Assim, 4 são as formas de interesse clínico:
Septo interradicular expulsivo: Esse tipo de septo, pela sua forma expulsiva, não é lesado pelas raízes no ato da extração, apresentando base ampla e boa vascularização, o que vem a auxiliar o processo de reparo da ferida de extração. Deve ser conservado. 
Septo interradicular retentivo: Pela sua forma retentiva, esse septo consstitui impedimento à exodontia, sendo bastante traumatizado durante a intervenção, retardando assim o processo de reparo alveolar. Deve ser removido ao nível de sua porção retentiva. 
Septo interradicular supra-alveolar: Esse tipo de septo, muito embora se apresente bem vascularizado, exterioriza além da borda livra da gengiva, dificultando processo de reparo e coaptação das bordas da ferida. Deve ser seccionado à altura de seu terço mediano.
Septo interradicular filiforme: Esse tipo de septo, pela sua estrutura filiforme e pouca vascularização, não favorece reparação alveolar, sendo, além disso, constantemente fraturado no ato da extração. Deve ser removido ao nível de sua base de implantação, por meio de extratores, ou mesmo de pinças-goiva ou alveolótomos. 
Pelo exame do dente extraído pode-se concluir a forma de seu septo interradicular. No caso do septo filiforme, suas raízes são bem unidas e pode ser possível notar fragmento do septo ou sua totalidade, retido entre elas. Septos retentivos têm suas raízes convergentes e, algumas vezes, sua porção retentiva é extraída com o dente. 
Pelo exame do alvéolo observa-se a presença dos septos interradiculares supra-alveolar e ao nível da borda livre alveolar. Esses septos deverão sempre ser removidos, pois prejudicarão o bom andamento do processo de reparo alveolar. 
As espículas ósseas podem ser sentidas pela palpação digital e sua eliminação poderá ser feita com limas para osso, pinça-goiva ou alveolótomo. 
As esquírolas ósseas (fragmentos ósseos) e tecidos patológicos devem ser removidos por discreta curetagem e irrigação com soro fisiológico, assim como todo e qualquer processo patológico localizado na região periapical, para impedir que restos da membrana periodontal sejam eliminados, retardando dessa maneira a reparação alveolar. Os alvéolos não devem, de modo algum, serem raspados após exodontia, pois essa manobra retarda o processo de reparo alveolar. 
É um aspecto que deve ser observado atentamente pelo profissional após qualquer exodontia. Se houver um problema e não for corrigido, podem surgir neoplasias no local. 
A eliminação desses rebordos proeminentes, tanto no sentido oclusal quanto no lateral, deve ser efetuada imediatamente após a extração, já prevendo futura instalação de prótese no local, ou ainda como profilaxia contra o aparecimento de neoplasias. 
Quando houver extração isolada de molares, a manobra que deve ser realizada é a eliminação dos triângulos papilares na medial e distal. A sua não realização provoca transtornos no ato da colocação de prótese na região. Da mesma maneira, diminuição em altura dos rebordos alveolares maxilares.
Após qualquer exodontia, as bordas gengivais devem ser coaptadas e suturadas com pontos interrompidos. Mesmo que não ocorra coaptação, os pontos devem ser feitos (de preferência usando o ponto em X) para proteção do alvéolo contra a entrada de microorganismos, bem como para proteger o coágulo sanguíneo. Em três meses pode-se notar a perfeita regularização e cicatrização do rebordo alveolar, considerando ótima condição para a instalação protética. 
(capítulo VI) MANOBRAS CIRÚRGICAS FUNDAMENTAIS:
INTRODUÇÃO
Para toda e qualquer intervenção cirúrgica, torna-se necessária a observação de princípios gerais e de manobras fundamentais, capazes de leva-la a bom termo. 
Assepsia e antissepsia do paciente e operador, bem como esterilização e desinfecção, devem ser perfeitamente estudadas, para prevenir-se contra infecções, desfavoráveis para o sucesso das intervenções. 
Visualização do campo operatório, conforto do paciente e descanso do profissional durante a intervenção devem ser, igualmente, objetos de estudo detalhado, pois estão diretamente ligados ao sucesso da intervenção.
A cirurgia compreende um conjunto de manobras realizadas pelo cirurgião e seu auxiliar, que constituem uma agressão aos tecidos vivos. Esse traumatismo que já se inicia com a manobra de incisão, produz uma quebra da continuidade dos tecidos, rompendo sua proteção natural mantida pelo epitélio, expondo, dessa maneira, os tecidos internos ao meio ambiente. Se não forem tomadas precauções necessárias, essa região será fatalmente invadida por microrganismos que normalmente ali se encontram, bem como nos instrumentos usados. 
Para evitar essas complicações, além de todos os cuidados de assepsia, antissepsia, esterilização e desinfecção, o cirurgião devera ter conhecimento preciso e seguro sobre diérese, hemostasia e síntese, a fim de levar a cirurgia a um bom final. 
DIÉRESE
É o tempo que reúne em si certo número de manobras cirúrgicas destinadas à separação cruenta dos tecidos. A diérese está dividida, com finalidade didática em: diérese de tecidos moles e dos tecidos duro. 
Diérese dos tecidos moles
Compreende: incisão, corte ou secção e a divulsão podendo como consequência ser incluídos aqui os retalhos.
1.1 INCISÃO: é a manobra cirúrgica na qual os tecidos são separados pela penetração da lâmina cortante do bisturi. Em cirurgias da cavidade bucal são usadas as seguintes lâminas:
Nº11 – Para incisões intraorais e drenagem de abcessos.
Nº12 – para o muco-periósteo distalmente aos segundos e terceiros molares. 
Nº 15 – para incisões intra-orais.
É usado ainda para incisões o bisturi elétrico, contudo, com indicações bastantes limitadas em odontologia. 
A incisão deve ser iniciada penetrando-se a ponta ativa da lâmina perpendicularmente ao tecido; a seguir, a lâmina deve ser inclinada estendendo-se a incisão. Ao termino desta, o bisturi volta novamente a posição inicial para poder sair perpendicularmente aos tecidos. Com essa técnica evitam-se as denominadas caudas de incisões em suas extremidades e ainda, as linhas secundarias. Convém, também, dar-se uma ligeira inclinação a lâmina do bisturi, para coaptar-se melhor as bordas da ferida. 
REQUISITOS DAS INCISÕES:
 Conhecimento anatômico perfeito da região onde se opera, para evitar lesões de órgãos vizinhos, ou ainda vasos e nervos com funções essenciais. 
 deve ser ampla a incisão, a fim de que o campo operatório seja bem visualizado e o profissional possa trabalhar com liberdade, contudo não devem ser desnecessariamente extensas, sendo que o retalho deve ser bem irrigado para evitar necroses e auxiliar a cicatrização.
 deve ser nítida e não apresentar linhas secundarias.
 as incisões sobre o tecido ósseo devem abranger o periósteo, com a finalidade de nele se intervir, devem abranger o periósteo, bem como ser traçadas de modo que, ao adaptar-se o retalho em sua posição primitiva, a linha de incisão repouse sobe tecido ósseo integro. Periósteo incisado será lesado ou desgarrado, causando copiosa hemorragia e dificultando regeneração óssea; se a linha de incisão repousar sobre a cavidade óssea, haverá deiscência de sutura, impedindo bom andamento da cicatrização. 
 a lâmina do bisturi deve estar com ligeira inclinação, para a mucosa ser incisada com o bisel.
TIPOS DE INCISÕES:
(livro não classifica por nomes, e sim para os procedimentos; exemplo: incisão para apicectomia, para tórus palatino, extração de raízes, drenagem de abcessos e etc, demostrando através de imagens).FINALIDADE:
Incisional propriamente dita 
Excisional, quando nas exéreses de tecidos moles, biopsias, hiperplasias de palato, frenulectomias, neoplasias, etc.
Plástica, quando nas comunicações buconasais e sinusiais, regularizando bordas de feridas cirúrgicas ou não, para dar-lhes forma geométrica favorável ao seu fechamento, e na elaboração de retalhos com finalidades plásticas. 
CORTE OU SECÇÃO
é a manobra cirúrgica na qual tecidos são separados pelas pontas ativas de uma tesoura
DIVULSÃO
É a manobra cirúrgica na qual se cria um espaço entre os tecidos sem, contudo, incisá-los ou corta-los. A divulsão permite poupar tecidos, evitar traumatismos desnecessários e impedir que estruturas anatômicas importantes sejam seccionadas. É empregada geralmente nos planos musculares ou no tecido conjuntivo. É realizada com tesoura de ponta romba, o instrumento é introduzido fechado nos tecidos, sendo afastadas suas pontas ativas
RETALHOS
São consequência das incisões, e por isso devem obedecer a todos os requisitos das incisões e mais:
Tamanho: deverá ser suficiente para cobrir com folga a cavidade, de tal modo que a linha de sutura não fique sobre a antiga comunicação. Além disso devem cobrir sem que os tecidos fiquem em tensão.
Sua nutrição deve ser assegurada por amplos pedículos dispostos de maneiras que facilitem a irrigação e para isso sua base deve ser maior que a extremidade, para não contrariar sua natural irrigação, evitando-se assim a necrose por deficiência circulatória. 
Sua mobilidade deve ser tal que os tecidos nunca fiquem tensos ao serem suturados. Para conseguir boa mobilidade não se deve vacilar em recorrer a incisões amplas e profundas, cortando em muitos casos o periósteo transversalmente ao nível do pedículo para eliminar esse fator adverso á mobilidade. 
OS RETALHOS SÃO INDICADOS SEMPRE QUE:
- Permitir melhor acesso e visibilidade
- Precisar-se remover tecido ósseo
- Desejar eliminar solução de continuidade
- Desejar-se evitar desgarros do tecido mole
- Houver necessidade de perfeita plástica e melhor cicatrização.
Os retalhos são sempre descolados delicadamente com auxilio dos destaca-periósteos ou espátula nº7.
Diérese dos tecidos duros
É a manobra cirúrgica pela qual se remove parcial ou totalmente o tecido ósseo de uma região. Pode ser dividido em:
Ostectomia, quando o tecido ósseo é cortado e removido 
Osteotomia, quando o tecido é apenas cortado
Em ambas o corte no osso é precedido pela incisão em tecidos moles, podendo ser incisão ampla ou pequena. Para ostectomia ou osteotomias são usados cinzeis, pinça-goivas, limas para osso e brocas. 
HEMOSTASIA
A hemostasia é toda manobra que tem por finalidade evitar a perda de sangue – hemorragia – de uma ferida acidental ou operatória. É complemento de toda técnica cirúrgica, pois nas incisões há sempre uma secção de vasos de maior ou menor calibre. A hemorragia é um dos obstáculos que deve o cirurgião vencer em qualquer operação que efetue.
SÍNTESE 
Após realização da diérese, na maioria das vezes, é necessário restabelecer-se continuidade dos tecidos, sendo isso conseguido através da síntese. Por síntese dos tecidos entende-se o conjunto de manobras realizadas pelo cirurgião para aproximá-los de tal forma a coaptá-los o melhor possível, favorecendo perfeita e rápida cicatrização da ferida cirúrgica. Essa sutura poderá ser imediata ou mediata, sendo a primeira durante o ato cirúrgico, e a segunda a posteriori, uma vez que a limpeza e a boa granulação da ferida assim o requeiram.
Na cirurgia oral, existem duas correntes, aqueles que não anotam essa manobra e aqueles que a realizam sistematicamente. As razões apresentadas pelos partidários da sutura como rotina, são as seguintes:
Prevenção de acidentes hemorrágicos pós-operatório, particularmente do mais frequente tipo de hemorragia pós-exodôntica, a capilar.
Proteção do alvéolo, exposto em algumas exodontias, favorecendo formação e manutenção do coagulo nesse alvéolo.
Manutenção do retalho em posição
Prevenção da entrada, no alvéolo, de microorganismos, afastando possível infecção. 
As condições a serem seguidas para realização de boa sutura, e que são fundamentais para a obtenção de rápida cicatrização da ferida, são as seguintes:
Correta assepsia
Perfeita hemostasia
Bordas retas, bem regulares e nítidas
Material e instrumental delicado e adequado
Técnica delicada
Tração moderada
Pontos em numero suficiente e nas regiões mais aconselháveis
Coaptação plano a plano
Indicação correta do tipo de sutura aconselhável
As suturas são realizadas com porta-agulhas, agulhas e fios, podendo classificar-se da seguinte maneira:
Quanto à localização:
Superficiais – aquela realizada no plano dos tegumentos, compreendendo, portanto, pele e tecido celular subcutâneo. 
Profundas – tem lugar do plano aponevrótico em diante. 
Quanto a forma de reunir os tecidos
Em massa – consiste em englobar com cada fio todos os planos que o cirurgião, interessou na diérese. É sutura pouco utilizada na região oral. É aplicável em caso de urgência e que serve para aproximar planos. Por ser pouco anatômico e deixar espaços mortos, tem escassa aplicação.
Por planos – é a ideal, porquanto realiza síntese anátomo-fisio-logica, evitando assim espaços livres.
Mista – é aquela que reúne tecidos com pontos em massa e por planos alternadamente, sendo frequentemente usada em cirurgia de lábio, nas exéreses, ou ainda em casos e acidentes.
Quanto à disposição dos fios
Continuas – são suturas com pontos comuns empregadas no tecido celular subcutâneo, e em cirurgia bucal, geralmente nas alveoloplastias extensas, segundo maneira com que o fio é passado entre as margens da ferida distinguem-se em vários tipos:
Sutura em surjet simples ou espiral – é a mais simples e rápida, sendo indicada quando os lábios da ferida não são muito espessos e estão separados, e ainda quando não há perigo de infecção. É também chamada de sutura em espiral.
Sutura em ponto passado – quando o surjet é muito comprido convém assegurar fixação da sutura que foi feita evitando que ela se afrouxe. A cada três ou quatro pontos, a agulha é passada no ponto anterior, dando-se um nó a fim de ficar firme continuando normalmente a sutura. É pouco utilizada em sutura da cavidade bucal.
Sutura festonada – representa excelente método de sutura continua, pois que realiza coaptação muito firme e exata dos tecidos. No qual todos os pontos não passados sobre o anterior ou sobre ele mesmo. É o mais usado em cirurgias orais extensas, principalmente por ser muito estética.
Sutura retrograda ou do ponto atrás – é um surjet no qual cada dois ou três pontos são intercalados por ponto cruzado.
Sutura em ziguezague ou em barra grega – nesse tipo de sutura, as porções visíveis do fio, ao invés de cruzarem o leito da ferida como nos tipos anteriores, conservam-se paralelas àquele. É sutura continua de pontos em U. 
Por pontos separados ou simples – esse tipo é dos mais procurados, apresentam a vantagem de permitir abertura parcial da ferida, em casos de necessidade, para saída de exsudato ou coleções purulentas, ou ainda colocação de drenos. São conhecidos os seguintes tipos de sutura de pontos separados:
sutura de pontos separados simples – são dados pontos interrompidos e nó em seguida.
sutura por pontos em U – da mesma maneira que na continua, somente que cortando o fio em toda volta do U.
sutura capitonada – introduz-se uma gaze numa das alças que forma o fio, tanto do lado como do outro, podendo em lugar da gaze ser usado borracha e etc. são empregadas quando há necessidade de serem coaptadas superfícies espessas, resistentes e separadas, nas quais o ponto simples fracassaria pelo seccionamento dos tecidos.
sutura com ponto de Donati – o objetivo é evitar inversão dos lábios da ferida. Também denominado de duplo U vertical, da seguinte maneira: a dois centímetros da borda cruenta introduz-se a agulha, que emerge dos tecidos a igual distancia na outra borda; a continuação é feita por um segundo ponto saindo apoucos milímetros desta segunda borda e penetrando a igual distancia na primeira, suturando-se as duas extremidades na mesma região onde foi incisada a sutura.
Quanto ao material utilizado:
Fios absorvíveis
Fios não absorvíveis
Quanto aos pontos empregados:
No simples
No de cirurgião
Triplo com travamento
Quanto à permanência dos fios:
a) transitória
Definitiva