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Glândula tireoide - Anatomia e patologias

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Anatomia Cirúrgica do Adulto 
A tireoide desenvolvida normalmente pesa de 10 a 20 gramas; ela é uma estrutura bilobar que se encontra muito próxima da cartilagem tireóidea, em uma posição anterior e lateral à junção da laringe e traqueia. Nesta posição, a tireoide envolve cerca de 75% do diâmetro da junção da laringe com a parte superior da traqueia. Os lobos encontram-se laterais à traqueia e ao esôfago, anteromediais à bainha da carótida, e posteromediais aos músculos esternocleidomastóideo, esterno-hióideo e esternotireóideo. Os dois lobos laterais são unidos na linha média por um istmo, que está situado em uma posição anterior ou logo abaixo da cartilagem cricoide. O lobo piramidal está presente em cerca de 30% dos pacientes e representa a porção mais distal do ducto tireoglosso. Em um adulto, pode ser uma estrutura proeminente que se estende da linha média do istmo cefalicamente até o osso hioide. Uma fina camada de tecido conjuntivo circunda a tireoide. Esse tecido faz parte da camada fascial que envolve a traqueia. Essa fáscia é diferente da cápsula da tireoide, podendo ser facilmente separada desta durante a operação, enquanto a verdadeira cápsula não pode. Essa fáscia se adere à cápsula da tireoide posterior e lateralmente para formar um ligamento suspensor, conhecido como ligamento de Berry, que é o principal ponto de fixação da tireoide às estruturas adjacentes. Este ligamento é firmemente inserido na cartilagem cricoide e tem importantes implicações cirúrgicas pelas suas relações com o nervo laríngeo recorrente. 
Nervo Laríngeo Recorrente: Os nervos laríngeos ascendem em ambos os lados da traqueia, e cada um se localiza lateralmente ao ligamento de Berry quando entra na laringe. Existe um certo número de importantes variações. Em cerca de 25% dos pacientes, o nervo laríngeo recorrente está contido no ligamento quando entra na laringe. Do lado direito, o nervo laríngeo recorrente provém do nervo vago quando cruza a artéria subclávia; então, passa posteriormente à artéria subclávia e sobe em uma posição lateral à traqueia ao longo do sulco traqueoesofágico. Durante a dissecção cervical, o nervo laríngeo recorrente direito é geralmente encontrado a não mais de 1 cm lateralmente, ou dentro do sulco traqueoesofágico, no nível da borda inferior da tireoide. Entretanto, à medida que o nervo ascende para a porção média da tireoide, assume sua posição dentro do sulco traqueoesofágico. Nessa localização, o nervo pode dividir-se em um, dois ou mais ramos na altura do primeiro ou do segundo anel da traqueia, com o ramo mais importante desaparecendo por baixo da borda inferior do músculo cricotireóideo. O nervo pode ser encontrado normalmente nesse nível, em posição imediatamente anterior ou posterior ao tronco arterial principal da artéria tireóidea inferior. 
Variações anômalas no curso do nervo laríngeo recorrente direito:Um nervo laríngeo não recorrente surge do vago e cursa medialmente na laringe no contexto de uma origem aberrante da artéria subclávia direita. O trajeto normal do nervo laríngeo recorrente se origina do vago e depois passa abaixo da artéria subclávia. A coexistência incomum do laríngeo não recorrente e a junção do nervo laríngeo recorrente para formar um nervo distal comum.
Do lado esquerdo, o nervo laríngeo recorrente separa-se do vago quando aquele nervo atravessa o arco da aorta. O nervo laríngeo recorrente esquerdo, então, passa inferior e medialmente à aorta no ligamento arterioso e começa a ascender para a laringe, passando pelo sulco traqueoesofágico conforme ascende ao nível do lobo inferior da tireoide. Um nervo laríngeo esquerdo não recorrente está associado a anomalias mais graves do arco aórtico e dos grandes vasos e menos comuns do que aquelas associadas com os nervos laríngeos direitos e, portanto, é raro. Ambos os nervos laríngeos recorrentes são encontrados consistentemente dentro do sulco traqueoesofágico quando estão a 2,5 cm da sua entrada na laringe. Esses nervos passam inferior ou posteriormente a um ramo da artéria tireoide inferior e finalmente entram na laringe ao nível da articulação cricotireóidea sobre a borda caudal do músculo cricotireóideo. Nesse nível, o nervo cursa imediatamente adjacente à artéria tireóidea inferior, glândula paratireoide superior, e porção mais posterior da tireoide. É necessário muito cuidado durante a dissecção cirúrgica nessa área, porque o nervo está envolvido quando entra no músculo cricotireóideo e pode ser traumatizado por uma dissecção vigorosa. Um pequeno ramo da artéria laríngea inferior atravessa o nervo ao nível do ligamento de Berry, de modo que o sangramento nessa área deve ser abordado com grande cautela para evitar lesão do nervo. O nervo laríngeo recorrente tem função motora mista, sensitiva e autonômica e inerva os músculos intrínsecos da laringe. A lesão do nervo laríngeo recorrente resulta em enfermidades associadas, sendo a paralisia da corda vocal do lado afetado a mais importante. Se a corda lesada permanecer paralisada em uma posição de abdução e for inviável o fechamento, poderá ocorrer uma grave perturbação da voz e uma tosse ineficiente. Se os nervos laríngeos recorrentes forem danificados bilateralmente, poderá ocorrer a perda completa da voz ou obstrução das vias aéreas, requerendo entubação e traqueostomia de emergência. 
Nervo Laríngeo Superior: Separa-se do nervo vago na base do crânio e desce para o polo superior da tireoide ao longo da artéria carótida interna. No corno hioide, divide-se em dois ramos. O ramo interno, maior, tem função sensitiva e entra na membrana tíreo-hióidea, onde inerva a laringe. O ramo externo, menor, continua a percorrer a superfície lateral do músculo faríngeo inferior e, em geral, desce anterior e medialmente em conjunto com a artéria tireóidea superior. Dentro de 1 cm da entrada da artéria tireóidea superior dentro da cápsula da tireoide, o nervo geralmente segue um curso medial e penetra o músculo cricotireóideo, o qual inerva. Essa é uma relação extremamente importante porque, durante a execução de uma lobectomia tireóidea, o ramo externo não é, em geral, visualizado, uma vez que já entrou na fáscia do músculo faríngeo inferior. 
Suprimento Sanguíneo: O suprimento arterial para a glândula tireoide é efetuado por quatro artérias principais, duas superiores e duas inferiores. A artéria tireóidea superior é o primeiro ramo da artéria carótida externa e separa-se daquela estrutura imediatamente acima da bifurcação da artéria carótida comum. A artéria tireóidea superior dá origem à artéria laríngea superior, cursa medialmente na superfície do músculo constritor faríngeo inferior e entra no ápice do polo superior. Assim como a artéria tireóidea superior segue medialmente, ela está adjacente ao ramo externo no nervo laríngeo superior; logo, cuidados devem ser tomados para não lesá-lo durante a ligadura arterial. A artéria tireóidea inferior tem sua origem no tronco tireocervical. Essa artéria origina-se da artéria subclávia e ascende para o pescoço em cada lado por trás da bainha da carótida, arqueia medialmente e entra na glândula tireoide posteriormente, geralmente próximo ao ligamento de Berry. Geralmente não há um suprimento arterial que entra na tireoide inferiormente, mas em menos de 5% dos pacientes temos as artérias tireóideas que derivam da artéria inominada ou da aorta. A artéria tireóidea inferior mantém importantes relações anatômicas. O nervo laríngeo recorrente está, em geral, diretamente adjacente (em posição anterior ou posterior) à arteria tireóidea inferior dentro de 1 cm da sua entrada na laringe. Uma dissecção cuidadosa da artéria é obrigatória e não pode ser concluída até que o conhecimento da posição do nervo laríngeo recorrente seja absolutamente definido. Adicionalmente, a artéria tireóidea inferior quase sempre supre as glândulas paratireoides, tanto as superiores quanto as inferiores, e por isso estas devem ser examinadas com cuidado depois da secção da artéria tireóidea inferior.
A tireoide é drenada por três pares de sistemas