Potencial de Ação na Célula Cardíaca

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Mecanismos Básicos de doenças - AULA 3 13/08/2017 
 Rafaela Santos 
Helena Soeiro
Potencial de ação na célula cardíaca - miócito
- Fase 0: O potencial de ação da célula cardíaca é compreendido pela fase: 0,1,2,3 e 4, sendo que para atingir o limiar de potencial de ação que é = - 70 Mv, a membrana tem que estar despolarizada, tem que passar para lado interno da membrana cardíaca,o cátion sódio que passa livremente para dentro da célula, e com isso tem o pico de despolarização, chamado de fase 0 do potencial de ação cardíaco, ou seja, atingiu o limiar de - 70 mv, e o sódio acaba de fazer o serviço.
A medida que todo o sódio entrar para dentro da célula que despolarizou a membrana, tem então a exaustão de sódio que já entrou, a despolarização já aconteceu, já deflagou o potencial de ação, isso é o estímulo elétrico seguido de um evento mecânico, ou seja, uma contração fisicamente falando. O potássio faz o papel de repolarizar essa membrana, ele sai, ele vai para o lado externo da membrana.
- Fase 1 e 2: No declínio do potencial de ação como aqui mostrado, quando há essa repolarização, há um pico, um entalhe/nó, significa que o cálcio outro cátion que entra muito mais lento dentro da célula e despolariza de forma lenta que compreende a fase 1 e 2.
- Fase 3 e 4: Os cátions e ânions, principalmente o sódio-potássio ATPase age ativamente e não passivamente.
Explicação da imagem: Tem o sódio e potássio trocando, o sódio é o responsável pela fase 0 do potencial de ação e o potássio começa atuar na fase 1.
O entalhe é responsável pelo cálcio que também entra na célula e o potássio termina de fazer o resto juntamente com o sódio potássio ATPase para levar para baixo do limiar.
- Existe o período refratário absoluto e relativo do potencial de ação:
Período refratário absluto: nunca vai conseguir atingir – 70MV no sentido de deflagar outro estímulo elétrico, ou seja, uma outra despolarização, já no período refratário relativo pode deflagar outro potencial de ação.
Entre a fase 3 e 4 , relativamente alguns canais de sódio já estão abertos, pode deflagar o potencial de ação ali, em ponto prático tem que ter muito cuidado de deflagar o potencial de ação do paciente, isso serve para parada cardíaca ou o coração que vai parar causando uma arritmia fatal que pode evoluir a óbito, uma fibrilação atrial. Paciente com síndrome de baixo déficit, chocado, se não souber a hora de deflagar o potencial de ação nele.
- Com faz para deflagar o potencial de ação em um paciente que tem uma arritmia cardíaca?R: Se deflagar o potencial de ação erroneamente entre a fase 2 e 3 ou 3 e 4 que é o período refratário relativo acaba matando o paciente, ou seja, tem um ritmo cardíaco anarquico mas tem o complexo QRS, significa que está despolarizando os ventrículos pode ser que haja uma contração ventricular suficiente no paciente, se cardioverter o paciente no momento errado pega o período refratário relativo e começa a ter uma situação de fibrilação ventricular que é igual a morte, o coração não bate, o ventrículo treme ele não contrai, não tem débito cardíaco, ele morre. Significa que não temos que brincar com o coração do paciente quando ele está quase parando ou chocado, é a hora de usar a despolarização ou a cardioversão elétrica.
- Como saber a hora no período refratário para começar o estímulo? Todo carrinho de parada, de cardiovesão elétrica tem o botão Sincronismo que identifica a onda R do complexo QRS, é onde não vai promover uma precoce despolarização.
Paciente chocado com arritmia cardíaca, ou seja, com fibrilação elétrica tem que apertar o botão sincronismo, caso contrário mata o paciente.
O certo é fazer a despolarização no paciente no período refratário absoluto porque tem o ritmo anarquico, com arritmia, porém com o paciente ainda vivo e quando despolariza ali no período refratário absoluto, ele passa a ter um ritmo mais regular, mais compatível com a vida, podendo regularizar o ritmo cardíaco.
Na prática quando aperta o sincronismo ele marca a onda R, diferente do paciente parado com desfibrilação ventricular, se ver um ritmo tem que desfibrilar o doente.
Cada fibra, cada tecido do coração tem uma característica de potencial de ação diferente e o eletrocardiograma também fica diferente.
Ciclo cardíaco
O eletrocardiograma possui:
Onda P: despolarização atrial
Complexo QRS: despolarização ventricular
Onda T : repolarizaçao ventricular
 Onde fica a repolarização atrial? R: Fica mascarada na maioria das vezes entre o complexo QRS.
 O ciclo cardíaco são os eventos mecânicos que o coração tem em relação ao sistema cardiovascular.
Caso clínico: Paciente com uma linha arterial, um cateter na artéria radial ligado a um transdutor de pressão que vai para do monitor e ele traduz cada batimento cardíaco, cada pulsação da artéria consegue visualizar no monitor.
Obs: Se tem um cateter na artéria - vai visualizar na bomba esquerda
Obs: Se puncionou uma veia profunda no paciente, seja ela veia jugular ou subclávia, lançando para o transdutor de pressão, iremos visualizar o coração direito.
Lado esquerdo
Quais são os acessos onde podemos puncionar para colocar um cateter? Então se o paciente tem uma linha radial, femural que são as mais comuns, mas pode puncionar nas artérias: pediosa, ulnar e braquial, porém menos comum. Artéria reflete todo sistema no lado esquerdo – bomba do coração esquerdo.
- Variação da bomba esquerda
Variação de pressão da aorta, tem um nível basal em seguida um pico sistólico de pressão dentro do sistema arterial aórtico que vai caindo e depois tem um entalhe/nó ou incisura.
Por que tem um pico de pressão na aorta? R: Porque o ventrículo esquerdo sofreu sístole, na sístole ventricular esquerda jorrou com pressão sangue para dentro da pressão arterial - aorta, o sangue se acomodou. Na diástole a válvula aórtica e semilunar se fecha, a pressão do sangue que estava ali acomodado começa a se espalhar para o sistema arterial diminuindo o sistema aórtico. AÍ vem o nó ou incisura dicrótica logo na descendente do nível de pressão da aorta, que é o fechamento da válvula aórtica, quando ela se fecha ela ecoa um nível de pressão aórtico dentro da válvula aórtica 
Isso é característica de uma linha arterial, quando o médico olhar o monitor e visualizar uma curva no final da diástole com um entalhe que é o fechamento da válvula aórtica.
No CTI puncionava-se muito a artéria pulmonar para colocação de um cateter e analisava a curva da artéria pulmonar e tinha que ter obrigatoriamente o fechamento da válvula pulmonar, que é o entalhe ou nó dicrótico.
Característica de curva arterial: uma sístole ascendente, uma diástole descendente e no meio da diástole e no final tem o fechamento das válvulas semilunares.
Se está visualizando do lado esquerdo: aorta e lado direito: artéria pulmonar.
Caso clínico: Essa incisura dicrótica, é sufuciente para detectar doença na válvula, se pegou a artéria, tem sístole e diástole, ascendente, descendente mas não tem nó dicrótico o paciente tem insuficiência aórtica.
Alguns dispositivos usados no CTI como balão intra- aórtico, ele tem que disparar no fechamento da válvula aórtica, então ele identifica o nó ou incisura dicrótica para ele abrir a válvula e desinsuflar o balão, no ponto de vista prático é chamado de insuficiência ou estenose aórtica, doenças orovalvares seja por insuficiente ou estenose elas não funcionam ou quando estão estreitas ou estenosada, são doenças graves e tem que substituir essa válvula, hoje em dia tem até procedimentos hemodinâmicos mas na maioria das vezes a indicação é a cirurgia cardíaca, esse paciente pode desenvolver edema agudo de pulmão poisse na sístole o sangue vai e diástole o sangue volta, voltando paro o átrio esquerdo e veia pulmonar que por sua vez fica com ar pulmonar aumentando a pressão hidrostática no capilar pulmonar levado ao EAP.
Lado direito do coração:
Na curva venosa, lado direito do coração, a pressão na veia jugular com cateter ligado ao transdutor de pressão que joga para o monitor que consegue ver as , na veia jugular tem as ondas positivas (em cima): Onda A, Onda C, Onda D e as depressões X e Y.
O ciclo cardíaco é a correlação elétrica e mecânica, é obvio que o evento elétrico ocorre antes do mecânico, ela precede o evento mecânico. A onda de pressão na aorta
Sistólica vem logo após a despolarização do ventrículo, após o complexo QRS, onda T do eletrocardiograma significa despolarização atrial.
Onda A: vem logo depois da despolarização atrial, então: depolarizou e contraiu o átrio, gerando uma pressão dentro do sistema venoso na cava, a onda A é o evento físico, mecânico e hemodinâmico do evento elétrico que aconteceu pela onda T do eletrocardiograma. Onda A é a contração atrial
Onda C: ela vem após o complexo QRS (despolarização do ventrículo direito) nesse caso, pois estamos falando do ventrículo direito, quando ventrículo direito se contrai, a válvula átrio ventricular- tricúspide se fecha, ela abaúla para dentro do átrio e todo sistema venoso sofre um abaulamento criando a onda C do ciclo cardíaco.
Onda V - Caso Clínico: Por que acontece a onda V? Por que tem uma onda positiva que vem logo após a onda T do eletrocardiograma? R: A onda V nesse caso da veia jugular significa o enchimento atrial rápido o sangue vem das cavas encontra a válvula átrio-ventricular fechada e tem a pressão, por isso chamada de Onda V. 
Relembrando: Onda T: é a sístole atrial, repolarização do ventrículo direito neste caso, quando ele repolariza é chamado de relaxamento isovolumétrico.
A onta V do impulso venoso (veia jugular) significa o enchimento atrial rápido. O sangue vem das cavas, encontra a valva atrioventricular tricúspide ainda fechada. De encontro a tricúspide ele cria uma pressão,que se chama onda V. 
PATOLOGIAS:
Fibrilação atrial: o átrio treme,ele não contrai. Ausencia de onda A(não vai haver contração atrial). Consegue-se ver através de um eletrocardiograma pela ausência de onda P.
Insuficiencia tricúspide: os folhetos da tricúspide vão infartar. Já no caso de uma ESTENOSE TRICUSPIDE (uma tricúspide fechada,estreita). Vai haver um aumento da onda A. O átrio direito vai contrair contra um ‘’funicuculo’’,por estar estreito,gerando uma maior pressão,sendo chamada de onda A gigante. 
A sístole ventricular(contração ventricular), antes da contração,existe a contração isovolumétrica,ou seja,os ventrículos contraem porem eles não contraem o suficiente para vencer as pressões das artérias ,seja do lado direito a artéria pulmonar ou do lado esquerdo a artéria aorta. A válvula semilunar ainda se permanece fechada. Todas as valvas,não só as semilunares,mas as cúspides também estão fechadas. É o período de estresse máximo,onde o maior consumo de oxigênio cardíaco acontece nesse momento. Então ele tem que vencer essa pressão para poder jorrar sangue e produzir o debito cardíaco e ai depois exerce a ejeção ventricular rápida. 
Já a ejeção ventricular lenta ocorre durante a onda T no eletrocardiograma,onde os átrios se encontram na diástole e produz a onda D no traçado atrial. A onda D é o retorno rápido do sangue das cavas.
O relaxamento isovolumétrico segue a onda T no eletrocardiograma,onde todas as válvulas estão fechadas, antecede a queda de pressão ventricular. Já o enchimento ventricular rápido acontece quando todas as válvulas atrioventriculares estão abertas,ou seja,as cúspides. Cerca de dois terços do sangue é dado por esse enchimento ventricular rápido. E o um terço restante é responsável pela contração atrial. No caso de uma fibrilação atrial não tem esse um terço(33%).Em arritmias crônicas não existe esse um terço,como por exemplo a fibrilação atrial. Mas em algum momento da vida desse paciente esse um terço pode fazer falta,tendo que reverter a arritmia no sentido de se antes aquela contração não existia,agora passou a ser essencial para ele sobreviver. 
A sístole atrial segue a onda T do eletrocardiograma,produz a onda A(contração dos átrios) e ejeta os 33% remanescentes no sangue responsável por completar o DEBITO CARDIACO.
OBS : DEBITO CARDIACO= Frequência cardíaca x volume ejetado em cada sístole. É o volume diastólico final.É o que esta na camara ventricular.
Pré carga é o estiramento do miocárdio no final da diástole. O estiramento é provocado pelo volume de sangue, que pode levar a uma pressão diastólica final
É complicado mensurar o estiramento do miocárdio, porem eu posso “ter” o volume diastólico, ou seja, o volume de sangue dos ventrículos e esse sangue que promove o estiramento do miocárdio (esse sangue dá para mensurar). Porém o mais fácil seria analisar a pressão diastólica final, se o volume de sangue dos ventrículos gera uma pressão nos ventrículos, logo a pressão diastólica final pode ser entendida como “pre carga”.
Se o paciente estiver com uma pre carga expansiva significa que ele está hipovolêmico, desidratado. Quando isso ocorre deve-se ajustar a pre carga, ou seja, fazer a reposição volêmica.
Pós carga é a resistência oferecida ao esvaziamento ventricular, ou seja, é uma “barreira” que está depois dos ventrículos.
A barreira que está depois do ventrículo direito é a arteira pulmonar e o que está após o ventrículo esquerdo é aorta.
Se o paciente estiver uma pós carga da aorta, essa aorta vai estar sofrendo uma vasoconstricção.
Toda vez que o ventrículo esquerdo contrai para jogar sangue a aorta e encontra uma resistência nela, quer dizer que o paciente está em uma crise hipertensiva, hipertensão arterial sistêmica.
Na crise hipertensiva o sangue vai reconjugar( voltar) para a luz arterial esquerda, que vai para veia pulmonar, que vai para o capilar pulmonar que gera um aumento da pressão hidrostática pulmonar, passando liquido(agua) para o interstício dos alvéolos, gerando um edema pulmonar.
QUESTAO DE PROVA – Qual é a pós carga do ventrículo direito? É a pressão da artéria pulmonar, pressão arterial pulmonar.
Qual é a pós carga do ventrículo esquerdo? É a pressão aórtica, ou seja, a resistência vascular sistêmica.
Se houver uma vasocostricção sistema, a resistência vascular sistêmica vai estar elevada, logo a pressão da aorta vai estar elevada.
Volume sistólico é o volume de sangue ejetado na sístole, ou seja, é o volume diastólico final menos o volume sistólico final.
VJ = VDf – VSf.
Conceito de taquicardia extrema:
A taquicardíaca extrema gera um ciclo vicioso, em que tem a diminuição das coronária, diminuição do enchimento ventricular, menor força muscular, gerando menor volume sistólico.
O que acontece quando a frequência cardíaca esta alta? O coração está cinético (frequência muito elevada).
Na taquicardia o período diastólico final está prejudicado, pois não dá tempo dele relaxar, logo vai gerar um volume de ejeção menor e com isso gera um menor debito cardíaco. Logo o período diastólico vai estar diminuído o que prejudica ainda mais o debito cardíaco.
Taquicardia é acima de 150 batimentos por segundos.
As artérias coronárias ficam logo no início da aorta, na sístole ventricular a valva aórtica abre, já que a contração isovolumétrica venceu a pressão da aorta, com isso o sangue é ejetado e abre o folheto (semilunar ou aórtica). O folheto tampona o ostio da coronária. Consequentemente as coronárias são nutridas em sua maioria no período diastólico, pois no período sistólico a valva semilunar/ aórtica fecha e o sangue se reposiciona na aorta e passivamente entra para dentro das coronárias.
Na taquicardíaca extrema entra em um ciclo vicioso, em que tem a diminuição da coronária, diminuição do enchimento ventricular, menor força muscular, gerando menor volume sistólico.