semio cardiaca

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Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
Semiologia do Aparelho Cardiovascular 
 
Fisiologia Cardiovascular 
Prof. Hervaldo 
 
História Clínica 
 Base do diagnóstico clínico; 
 Visão humanística; 
 Ética; 
 Mecanismos psicológicos; 
 Método clínico; 
 Relação médico-paciente. 
Qual o objetivo da história e do exame físico? Chegar ao diagnóstico. Se não tiver isso na 
cabeça você vira clínico. Faça os dois já pensando no diagnóstico. 
 
70% dos diagnósticos da cardiologia podem ser feitos com a história, exame físico completo 
(frizando o exame cardiovascular) ECG e raio-x de tórax. 
 
A função do sistema cardiovascular é manter a perfusão dos tecidos para mantê-los em 
diferentes condições fisiopatológicas. 
Sintomas cardiovasculares: 
 Dor torácica; 
 Dispneia; 
 Tosse; 
 Hemoptise; 
 Síncope; 
 Edema; 
 Palpitação; 
 Fadiga; 
 Tonturas; 
 Náuseas; 
 Febre e calafrios; 
 Cianose. 
 Perda de peso (por aumento do TNF, observado em ICC); 
 Claudicação intermitente: anda por alguns metros, sento dor intensa nas panturrilhas. 
Para e depois continua a andar. Indica doença do sistema arterial. 
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o Apenas “Claudicação” é algo permanente, um problema físico, por exemplo. 
o Pode ocorrer claudicação de membros superiores, quando há obstrução de 
veias subclávias. 
o Fenômeno de Raynaud: extremo espasmo dos vasos em resposta ao frio ou 
estresse, deixa as extremidades cianóticas. Presente na Scleroderma, doença 
auto-imune. 
 
 
Bases Morfológicas e Fisiológicas 
 
Função do sistema cardiovascular 
Manter um fluxo constante e variável de acordo com necessidade metabólica em diferentes 
situações funcionais. (parâmetros para dormir, exercícios,...) 
Manter oferta adequada do fluxo sanguineo e de nutriente e O2 de acordo com a demanda 
metabólica. 
Adaptações fisiológicas e anatomopatológicas. 
 Bomba: se avalia o coração no pré-córdio 
 Vascular: 
o Arterial: pulso arterial e pressão arterial; 
o Venoso: sistema nervoso periférico e sistema nrovoso central (especialmente 
as veias jugulares). 
 Mecânica dos fluidos: 
Coração como bomba eletromecânica aspirativa preemente 
 Eletrofisiologia cardíaca 
 Eletrofisiologia da contração muscular 
 Atividade mecânica 
 Mecânica de fluidos. 
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Usamos as linhas verticais. 
 Linha meio-esternal 
 Linha hemiclavicular 
 
 Linha médio axilar 
 Linha axilar anterior 
 Linha axilar posterior 
 
 Linha escapular 
 Linha 
As horizontais serão os espaços intercostais. 
 
 
 
Por que se tira raio-X de costas? 
Quanto mais próximo está o lugar que gera a sombra do anteparo, mais verdadeiro ele é. Se o 
anteparo fixar longe de onde gera a sombra, fica mais distorcida. 
Quando a aorta cresce ela vai mais pro Aldo direito do que o esquerdo. Se ela crescer muito 
(aneurista) ela comprime a esternal. 
O ventrículo esquerdo cresce muito para trás. 
 
Circulação fetal 
 
Alterações da circulação fetal normal são cardiopatias congênitas. 
O sangue venoso do feto é arterializado (as trocas gasosas são feitas pelo pulmão materno). 
Artéria umbilical -> átrio direito -> forame oval -> átrio esquerdo. 
Antes do nascimento, os pulmões estão colabados, com hiperresistência à circulação 
sanguínea pulmonar. A massa ventricular direita, então, na vida intra-útero, está hipertrofiada 
(por bombear continuamente contra resistência dos capilares pulmonares). 
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Como o sangue sofre resistência para entrar nos pulmões, há certa congestão sanguínea que 
leva a aumento do átrio direito. Tem-se área de escape, pelo forame interatrial (oval), havendo 
fluxo do átrio direito para o esquerdo. 
Os volumes de sangue no VE e no AE são baixos, porque o pulmão está colabado e, assim, não 
envia grande quantidade de sangue para o lado esquerdo do coração. 
Os vasos umbilicais, ao desviarem parte do débito para a mãe via placenta, que tem baixa 
resistência (um shunt arterio-venoso) fazem diminuir a resistência vascular periférica à 
circulação sanguínea, assim a massa ventricular esquerda não é muito desenvolvida. 
Assim, no feto, o ventrículo direito possui maior massa muscular e maior área do que o 
ventrículo esquerdo. 
Por não serem tão importantes, as câmaras esquerdas se apresentam com baixa massa. 
Como o VE bombeia pouco sangue, a raiz da aorta apresenta baixa pressão. 
 
Ou seja, podemos dizer que, na vida intra-útero, há predomínio de massa cardíaca do lado 
direito do coração (ao comparar com o esquerdo). 
Existe diferença de pressão entre o AD e o AE. Como o lado direito do coração exibe maior 
massa, há maior pressão dentro do AD do que no AE. Assim, o sangue presente no AD flui para 
o AE por meio do forame oval. Esse mecanismo é importante para “desviar” o sangue (já 
oxigenado pela placenta) que passaria pelos pulmões para o lado esquerdo do coração e, 
consequentemente, para a circulação periférica. Dessa maneira há um baixo enchimento 
ventricular com baixo débito ventricular. 
 
De forma semelhante, com vistas a evitar que o sangue passe pelos pulmões (colabados e com 
alta resistência ao fluxo), existe o ducto arterioso, que comunica a artéria pulmonar e a artéria 
aorta. (Note que ele não é capaz de aumentar a pressão do lado direito a níveis do lado 
esquerdo). 
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Ao nascimento, ocorrem modificações na circulação fetal: 
- Há a expansão dos pulmões, com abertura dos vasos pulmonares, menor resistência 
pulmonar contra o fluxo sanguíneo e menor pressão dentro do AD (assim há uma 
tendência menor de passar o sangue pelo forame oval). Além disso, com a resistência 
diminuída aumenta-se o débito ventricular direito. 
- A interrupção da circulação sanguínea nos vasos umbilicais faz com que haja aumento 
da resistência vascular periférica, com maior necessidade de trabalho pelas câmaras 
esquerdas em comparação com as direitas. A partir daí, as câmaras esquerdas 
precisam trabalhar com mais intensidade que as câmaras direitas, fazendo hipertrofia 
e ganho de massa (a longo prazo) em comparação com o lado direito. 
- A expansão pulmonar reduz a resistência arterial pulmonar, diminuindo a pressão 
necessária para abrir a válvula pulmonar. Assim as câmaras direitas permanecem do 
mesmo tamanho. Ou seja, elas não regridem ou diminuem. Contudo, 
comparativamente, a massa das câmaras esquerdas tende a aumentar (devido à maior 
resistência vascular periférica). Assim, a pressão arterial sistêmica tende a aumentar 
com a idade(até os 4 anos de idade as massas ventriculares são equilibradas). 
- A maior pressão no AE (gerada pelo menor retorno venoso para o átrio esquerdo 
devido à dilatação dos vasos pulmonares, causada pela expansão do pulmão), faz com que 
haja fechamento do forame oval, pelo septum primum. 
- O ducto arterioso sofre vasoconstricção e se fecha após, no máximo 48h do 
nascimento. 
(Bizarro: segundo o professor, esse ducto arterioso não funciona durante a fase intraútero!) 
 
 PA do neonato= 70x40 mmHg (no adulto, essa pressão predispõe ao choque) 
 Frequência cardíaca normal do neonato: 160-180 bpm. 120 já é bradicardia e 
caracteriza-se como sofrimento fetal (que pode ser confirmado se assustá-lo e ele não 
reagir adequadamente, aumentando a frequência cardíaca). Batimento cardio-fetal 
baixo, precisa de estímulos que gerem aumento da freqüência cardíaca. Em 8-12 
semanas, consegue-se usar o Doppler para verificar a freqüência. 
 1 ano: 100-120 bpm 
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Cardiopatias congênitas: persistência das estruturas características da circulação fetal após o 
nascimento. A válvula aórtica bicúspide é considerada cardiopatia congênita por alguns 
autores, por predispor a alterações (calcificações) precocemente. 
4 cardiopatias congênitas mais comuns: CIV (comunicação interventricular); 
 CIA (comunicação interatrial). Por exemplo: o encurtamento da membrana que 
recobre o forame oval (e promove o seu fechamento) pode levar à formação dessa 
cardiopatia congênita que mantêm o forame aberto 
 PCA (Persistência do canal arterial). Se o ducto arterial não se fechar, haverá hiperfluxo 
de sangue da aorta para o tronco pulmonar, gerando um sopro semelhante ao de uma 
fístula arteriovenosa. 
 Aorta bicúspide 
 
Tetralogia de Fallot : 
o Hipertrofia do VD 
o Estenose infundibular ventricular (estenose pulmonar subvalvar) 
o Cavalgamento da aorta (valva aórtica com conexão biventricular, situada no 
defeito septal) 
o CIV (defeito no septo interventricular que permite a comunicação 
interventricular). 
 
Eletrofisiologia 
Por onde se dá a condução dos estímulos elétricos gerados por automatismo no coração? 
Obedece-se à seguinte sequência: 
- Nó sinoatrial; 
- Feixes internodais (feixes preferenciais no AD que levam o impulso para o nó AV) e 
feixe de Bachmann (que leva o impulso para o AE); 
- Nó atrioventricular, com retardo do sinal; (Se houver a ausência de condução 
atrioventricularpor um bloqueio atrioventricular total (BAVT) o paciente se queixa de 
tontura, frsqueza, sensação de desmaio, síncope e pode ocorrer uma parada cardíaca 
devido à ausência de débito ventricular. Para evitar isso, ocorre o Escape ventricular: 
surge um segundo marcapasso, no feixe de Hiss ou no próprio músculo, com 
frequência de disparos mais baixa do que a do nó sinoatrial, gerando uma 
bradicardia.). 
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- Feixe de His e fibras de Purkinje; 
- Músculo ventricular. 
 
Potencial de ação 
Platô indica que é de uma célula muscular cardíaca. 
 
 
Eletrocardiograma 
Quais são mesmo os elementos que compõem o traçado do ECG? 
- Onda P 
- Segmento PR 
- Onda QRS 
- Segmento ST 
- Onda T 
 
Ciclo cardíaco 
São as fases do ciclo cardíaco (na ordem em que acontecem): A sequência entre sístole e 
diástole. 
 
Fenômenos elétricos: Potencial de ação. O mais característico das “marca passo” são os 
“resting potencial”. Ver o do miocárdio. 
1º fecha a mtrial e depois a tricúspide, mas não conseguimos distinguir as duas. 1ª bulha 
marca o início da sístole. 
Válvula abrindo fisiologicamente não há nenhum ruído. 
Quando há pulso é sístole. Se não conseguir identificar se o som é de primeira ou de segunda 
se palpa e ausculta ao mesmo tempo. 
Aortica fecha primeiro do que a pulmonar. DO potno de vista clínico a sístole está entre a 1ª e 
a 2ª bulha. A diástole fica entre 2ª e 1ª. 
 
3ª bulha> enchimento ventricular rápido. Às vezes ela gera tremores e 
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4ª bulha: átrios se contraem muita força durante a sístole atrial, e fazem o ventrículo vibrar. 
Onda dicrótica. 
 
A onda c é o elevamento da válvula. 
 
- Diástole: 
o Relaxamento isovolumétrico – a pressão cai abaixo da pressão da aorta e 
fecha as valvas mitral e aórtica até chegar à pressão mínima. 
o Enchimento ventricular rápido (valva mitral abre-se e grande volume de 
sangue passa para o ventrículo por gradiente de pressão.) 
o Enchimento ventricular lento (nessa fase o gradiente de pressão entre o VE e o 
AE diminuiu pois já se encheu parte do VE. Como ainda há volume residual no 
átrio ele se contrai, por isso ainda há fluxo, porém mais lento. Depois disso há 
o fechamento as valvas atrioventriculares. 
 Contração atrial (15 a 30% do volume de sangue no ventrículo 
esquerdo é conseguido pela contração do átrio) 
- Sístole 
o Contração isovolumétrica. (O miocárdio do VE contrai com a valva aórtica 
ainda fechada. Valva mitral já estava fechada). 
o Ejeção rápida (a pressão gerada pela contração do VE supera a pressão da 
valva aórtica e ela abre) 
o Ejeção lenta (pressão na aorta já aumentou e o gradiente de pressão entre VE 
e aorta está reduzida). 
 
Mecânica do sangue (depende de:) 
Pré- carga 
Volume de sangue do RV. 
Depende da complacência cardíaca. 
Carga 
Volume diastólico final determina a força de contração: ponto de posicionamento entre a 
actina e a miosina (Mecanismo de Frank-Starling). 
Pós- carga 
Resistência à ejeção ventricular: dP/dT (variação de pressão no tempo), complacência aórtica e 
PA diastólica. 
 O principal determinante da PAD é a resistência do vaso, enquanto a PArterialSistólica 
(PAS) é determinada pela força de ejeção. Por isso que o VE tem que gerar mais 
pressão para ultrapassar a PAD da aorta na hipertensão. 
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Coração como bomba 
 DC = vol sistólico médio x FC 
o Volume sistólico médio  retorno venoso médio 
o FC = resultante do disparo automático do marcapasso cardíaco mediado pelos 
seus reguladores internos e externos. 
Pressão arterial 
 PA = Débito Cardíaco x resistência arterial periférica 
Fração de ejeção: fração de volume de sangue ejetado pelo ventrículo em relação ao volume 
sanguineo diastólico final (ou seja, é a quantidade de volume que ele recebeu durante a 
diástole e que ele ejeta durante a sístole) 
FE = VS final X 100/ VD final 
Pode existir Insuficiência cardíaca sem reduzir a FE. FE está normal, mas o coração não 
consegue aumenta-la para suprir necessidades teciduais aumentadas. 
 
Determinantes do retorno venoso 
1. Gravidade: posição do corpo 
2. Volume sanguíneo 
3. Diferença de pressão 
a. Veias periféricas e intra-abdominais 
b. Veias intra-abdominais e intratorácicas 
c. Veias intra-cranianas e veias cervicais 
d. Vênias cervicais e intratorácicas 
4. Inspiração e expiração 
a. Inspiração no lado direito: há pressão negativa intratorácica gerando a 
dilatação das veias cavas (enquanto AD ou VD quase não sofrem dilatação por 
serem mais espessos que os vasos), queda da pressão nos vasos torácicos, 
aumenta o gradiente entre as intratorácicas e as abdominais (também porque 
a pressão abdominal aumenta), aumenta o retorno venoso pras veias cavas, 
aumenta o volume sanguineo no átrio direito, aumento o débito cardíaco. Na 
inspiração profunda, o sopro tricúspide aumenta porque aumenta o retorno 
venoso. 
b. Inspiração: considerando o lado esquerdo: durante a inspiração, as veias 
pulmonares dilatam, aumentando sua capacidade de armazenar sangue e 
ficam com uma pressão mais baixa do que a do átrio esquerdo (que sofre um 
aumento de pressão devido a abaulamento do septo para o lado esquerdo), 
havendo redução no gradiente de pressão e redução do retorno venoso para o 
átrio esquerdo. 
c. Resumidamente, durante a inspiração há a redução do retorno venoso para 
as câmaras esquerdas e o aumento do retorno venoso para as câmaras 
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direitas. O mecanismo da expiração é oposto: na expiração, o retorno venoso 
diminui para o átrio direito e aumenta para o átrio esquerdo. 
d. No caso de respiração com pressão positiva (ambu, respirador), há diminuição 
do retorno venoso para o lado direito. 
5. Pressão intra-torácica 
6. Válvulas venosas 
7. Trabalho cardíaco – acúmulo de sangue no coração e vasos, dificultando o retorno 
venoso 
8. Atividade muscular esquelética 
9. Complacência ventricular – capacidade de relaxamento 
Variação de parâmetros cardiovasculares com a idade 
• Freqüência Cardíaca – reduz com a idade 
• Pressão Arterial – aumenta com a idade 
• Complacência miocárdica – Relacionado com a pré-carga, diminui com a idade. 
• Complacência Aórtica – Relacionado com a pós-carga, diminui com a idade. 
• Volume circulante – Diminui com a idade, mas é compensado pela redução da 
superfície corporal (redução da massa magra). 
• Regulação Cardiovascular 
– Sistema Nervoso Autônomo 
– Arritmia respiratória: balanço respiratório-cardiovascular. Comum em 
extremos de idade (crianças e idosos). 
– Sensibilidade reflexa 
 
Parametros de frequência cardíaca de criança 
Feto – 160bpm a 180bpm 
Neonato – 140bpm a 160bpm2 anos – 100bpm 
Adulto – 60bpm a 100bpm 
Há variação na gestante: cai no 2º trimestre. 
 
Bulhas 
É importante lembrar que a primeira e a segunda bulha (B1 e B2) são compostas (cada uma 
delas) por 2 elementos (ou melhor, pelos sons produzidos pelo fechamento de duas valvas): 
B1: fechamento das valvas mitral e tricúspide; 
B2: fechamento das valvas aórtica e pulmonar. 
 
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Em B1 e B2, o fechamento das valvas mitral e aórtica se dá antes das valvas tricúspide e 
pulmonar. Contudo, geralmente, a bulha se apresenta como um som único (TUM TÁ), sem que 
consigamos distinguir o fechamento de uma valva antes da outra (TLUM TÁ ou TUM TLÁ). 
Quando conseguimos identificá-los à ausculta, chamamos de desdobramento da bulha. 
 
B1 acontece na fase de contração isovolumétrica na sístole ventricular. 
B2 acontece na fase de relaxamento isovolumétrico na diástole ventricular. 
B3 acontece na fase de enchimento rápido na diástole ventricular. 
B4 acontece na fase de sístole atrial na diástole ventricular. 
 
Nas valvas atrioventriculares, se há estenose, há sopro diastólico. Se há insuficiência, há sopro 
sistólico. 
Nas valvas semilunares, se há estenose, há sopro sistólico. Se há insuficiência, há sopro 
diastólico. 
 
Quando olhamos uma radiografia de tórax ântero-posterior: 
Borda cardíaca direita: delimitada pelo AD 
Borda cardíaca esquerda: delimitada pelo VE 
AE: não é visível porque ele fica virado para trás 
 
 
 
 
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Focos de ausculta cardíaca 
 
 
Foco aórtico: 2º espaço intercostal, borda esternal direita. 
 Avaliar se há irradiação para o dorso. 
Foco pulmonar: 2º espaço intercostal, borda esternal esquerda. 
Foco aórtico acessório: 3º espaço intercostal, borda esternal esquerda. 
Foco tricúspide: 4º espaço intercostal na borda esternal esquerda. 
Foco mitral: 4º ou 5º espaço intercostal, linha hemiclavicular esquerda (ponta cardíaca). 
 Se encontrar sopros no foco mitral deve-se analisar se há irradiação para as costelas. 
 
Durante a sístole, a ponta do coração bate na parede do tórax (principalmente se o paciente 
estiver em decúbito lateral esquerdo, ou decúbito de Pachon). Esse ponto do precórdio é 
denominado ictus cordis. 
 
A hipertrofia de VD lateraliza para a esquerda o ictus. 
Já a hipertrofia de VE rebaixa o ictus. 
Se o ictus tiver as duas características (lateralizado para a esquerda e rebaixado), podemos 
concluir que há os dois elementos: hipertrofia de VD e de VE. 
Se o ictus estiver muito impulsivo, podemos supor que há hipertrofia ventricular. 
 
 
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O exame cardiovascular deve ser preferencialmente feito com o paciente em decúbito dorsal 
ou lateral esquerdo. 
 
EXAME DO PRECÓRDIO: Inspeção, Palpação (Geralmente já se faz a inspeção junto com a 
palpação!) Percussão e Ausculta. 
A) Inspeção: 
 1) Forma do tórax: 
 - Atípica; 
- Plano: esterno é paralelo à coluna; 
- Em barril: aumento anteroposterior e laterolateral do tórax. Pode acontecer 
em DPOC, paciente tabagista crônico, enfisema ou com hiperinsuflação 
pulmonar, etc.; 
 
- Pectus carinatum: “Em peito de pombo”: tórax com elevação anterior 
congênita da região do precórdio; abaulado. Relacionado com síndromes 
genéticas, como síndrome de Marfam. 
 
- Tórax em sapateiro ou pectus scavatus: a depressão ultrapassa mais da 
metade do diâmetro anteroposterior. 
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- Tórax em sino: estreito superiormente e largo inferiormente. Presente em 
pessoas normais ou em pacientes com cardiopatias congênitas ou 
pneumopatias graves. 
 
2) Presença ou ausência de deformidades grosseiras (como cicatrizes, hemangiomas, 
assimetrias); 
 3) Presença ou ausência de abaulamentos (ocorre dilatação e/ou hipertrofia cardíaca, 
preferencialmente do ventrículo direito. Indicador de aneurisma da aorta, cardiomegalia, 
derrame pericárdico, cardiopatias congênitas e lesões valvares reumáticas (em crianças), além 
de alterações da própria caixa torácica (verificar a ausência de impulsões precordiais)). 
4) Presença ou ausência de depressões (retrações dinâmicas por processo inflamatório 
ou cirúrgico prévio). 
 Retração sistólica apical: ocorre na hipertrofia direita. 
5) Presença ou ausência de pulsações visíveis. 
 Impulsão sistólica ou levantamento em massa do precórdio: impulso 
sistólico observado quando há hipertrofia do VD. 
Pulsações epigástricas: 
1. quando relacionadas ao coração, as pulsações são sentidas a nível do 
ângulo xifoesternal. Indicam hipertrofia do VD. 
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2. Podem indicar pulso hepático secundário à estenose tricúspide (pulsação 
pré-sistólica) ou à insuficiência tricúspide (pulsação sistólica). 
Pulsações na fúcula esternal: pulsações da crossa da aorta. Se muito intensas podem indicar 
hipertensão arterial, esclerose senil da aorta, aneurisma da aorta ou síndrome hipercinética. 
 
6) Verificar se o precórdio está calmo ou agitado: Presença ou ausência de choques 
valvares – quando a intensidade do fechamento da válvula (bulha cardíaca) é intensa, e 
pode-se sentir com a mão. 
7) Verificar se o ictus é ou não visível (no decúbito dorsal e no decúbito lateral 
esquerdo). 
B) Palpação: 
- Presença ou ausência de impulsões: focos mitral, tricúspide, aórtico, aórtico acessório 
e pulmonar. Além disso, região subesternal, fossas supra e infraclaviculares, fossas 
axilares, base do pescoço e fúrcula (Correlacionar com as pulsações visíveis); 
- Presença ou ausência de frêmitos (sensação tátil do sopro) - corresponde ao 
turbinolhamento => corresponde ao sopro ou atrito pericárdico. Importante 
determinar sua localização, situação no ciclo cardíaco e intensidade. 
- Descrição do ictus cordis: 
o Localização – espaços intercostais, linhas medioesternal, paraesternal, 
axilares, inflaescapular, hemiclavicular (Deslocamento – indica dilatação e/ou 
hipertrofia do VE (se estiver abaixo do 5º espaço intercostal), como ocorre na 
estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão 
arterial, miocardioesclerose, miocardiopatias e algumas cardiopatias 
congênitas.) O ictus cordis permite estimar a área cardíaca. 
o Forma: puntiforme, normal, globoso, difuso, escalariforme (impulsão 
protodiastolica e impulsão pré-sistólica) (Indicativo de 3ª e 4ª bulha, 
respectivamente. Dá uma paradinha). 
o Impulsividade: hipo-impulsivo (secundário a uma miocardiopatia dilatada), 
normo-impulsivo, impulsivo (indivíduos muito magros ou pacientes com 
hipertrofia de VE por hipertensão, estenose de aorta). Se estiver com 
amplitude e duração aumentadas sugere sobrecarga de VD, como na estenose 
ou hipertensão pulmonar. 
o Extensão: área de abrangência do ictus medido em polpas digitais (saiba 
quanto mede o seu dedão). 
o Ritmo: regular ou irregular 
o Mobilidade: analisa-se primeiramente com o paciente em decúbito dorsal. 
decúbito lateral esquerdo (desloca 1 a 2 cm), com a intenção de lateralizar o 
ictus. Ausência de deslocamento pode indicar hemotórax do lado esquerdo, 
[M1] Comentário: Deslocamento – 
indica dilatação e/ou hipertrofia do VE, 
como ocorre na estenose aórtica, 
insuficiência aórtica, insuficiência mitral, 
hipertensão arterial, miocardioesclerose, 
miocardiopatias e algumas cardiopatias 
congênitas. 
[M2] Comentário: Indicativo de 3ª ou 
4ª bulha. Dá uma paradinha 
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sínfise pericárdica (Folhetos dos pericárdios aderidos entre si e com estruturas 
vizinhas.) 
Exemplo de descrição de ictus: ictus no 6º EIE na LHCE, com extensão de 2 polpas digitais 
(4cm), de ritmo irregularmente irregular, hiperimpulsivo, escalariforme (às custas de 3ª bulha). 
Observação: nem sempre o ictus cordis é palpável, e isso pode indicar um em enfisema 
pulmonar, obesidade, ou condições fisiológicas como uma musculaturamuito desenvolvida ou 
mamas grandes. 
[Atenção: estudar sobre ictus escalariforme! É sempre patológico/benigno?] 
 
C) Percussão: delimitar área cardíaca a partir dos sons esternais (maciços), cardíacos 
(submaciços) e pulmonares (claro pulmonar) à percussão. Normalmente, encontra-se transição 
entre os sons submaciço e maciço nos 3º, 4º e 5º espaços intercostais esquerdos à 4cm, 7cm e 
10cm da borda esternal esquerda, respectivamente. A percussão tem como objetivo avaliar a 
possibilidade de pneumotórax e ou derrame pleural. 
 
D) Ausculta cardíaca: (Segunda aula) 
Prof. Paulo César 
 Ritmo : RCR (regular), RCIR (irregularmente regular – comum em extrassístole), RCII 
(irregularmente irregular – como quando há muitas extrassístoles ou fibrilação 
ventricular); 
 Tempos dos sons: 2t (B1 e B2), 3t, (B3 ou B4 presentes), 4 tempos (B3 e B4 presentes) 
 Fonese das bulhas (depende do tipo físico); 
 Além das bulhas, podemos auscultados: outros sons: Sopros cardiovasculares, 
estalidos, clicks e atrito pericárdico. 
 Presença ou ausência de dobramentos – dobramento é quando se consegue escutar as 
2 válvulas atrioventriculares (TRRUUM) ou as 2 válvulas semilunares (TrAA 
- A primeira bulha (B1) acontece na fase de contração isovolumétrica na sístole ventricular. 
Ocorre devido ao fechamento das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide). Na verdade, a 
mitral fecha antes da tricúspide, mas em situações normais não conseguimos escutá-las 
separadamente, pois a diferença de tempo é mínima. “S1 T2” 
- A segunda bulha (B2) acontece na fase de relaxamento isovolumétrico na diástole ventricular. 
Ocorre devido ao fechamento das valvas semilunares (aórtica e pulmonar). A valva aórtica 
fecha antes que a pulmonar, “A1 P2”. Pode ser perceptível a diferença de tempo de 
fechamento de cada uma com a inspiração. Inspiração aumenta o RV para coração direito, 
aumentando o tempo para VD se contrair -> valva pulmonar demorará mais tempo ainda, em 
relação à aórtica, para fechar (Desdobramento fisiológico da segunda bulha). Porém, se 
ocorrer independentemente da inspiração esse desdobramento pode ser patológico, como o 
que ocorre na CIA. 
[M3] Comentário: Folhetos dos 
pericárdios aderidos entre si e com 
estruturas vizinhas. 
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 Observação: 
o Desdobramento: dissociação dos elementos sonoros. 
o Desdobramento paradoxal: ex: valva aórtica fecha depois da valva pulmonar -> 
Bloqueio de ramo esquerdo. 
 
- A terceira bulha (B3) acontece na fase de enchimento rápido na diástole ventricular. Ocorre 
devido à vibração dos ventrículos frente à entrada abrupta de sangue. Pode ser fisiológica ou 
patológica. Acontece quando há rápida desaceleração da coluna de sangue durante o 
enchimento rápido, devido à alterações da complacência da parede ventricular. Pode ser por 
falência ventricular ou sobrecarga volumétrica do ventrículo, gerada por uma cardiopatia 
valvar (ex: insuficiência mitral). 
- A quarta bulha (B4) acontece na fase de sístole atrial na diástole ventricular. Ocorre devido à 
entrada de sangue nos ventrículos frente à sístole atrial. Note que o som é durante a sístole 
atrial mas o que vibra é a parede do ventrículo. Em 95% dos casos, indica doença. Aparece, por 
exemplo, no coração chagásico descompensado (dilatado). 
 
 
- Os sons presentes no ciclo podem ser normais ou anormais. São, como um todo, 
denominados de ruídos cardíacos. Muitos deles estão abaixo da frequência audível (e, 
portanto, não são perceptíveis à ausculta). Mas há aqueles que estão na frequência audível, 
indo de 25 a 600 Hz. 
[Parênteses: segundo o PC, a voz humana está de 500 a 2000 Hz e estamos acostumados com 
essa faixa; por isso, é mais difícil identificar os ruídos cardíacos] 
 
- Na vida intraútero, fomos acostumados com os ruídos emitidos pela placenta. São ruídos de 
fístula arteriovenosa. Temos de reaguçar esse ‘conhecimento’. 
 
Estetoscópio: composto de duas partes para ausculta: 
 - Diafragma: possui diâmetro maior; serve para sons de alta frequência; 
- Campânula: possui diâmetro menor; serve para sons de baixa frequência. 
 
- Os focos para ausculta cardíaca (que deveriam se chamar “zonas” ou “áreas”, em vez de 
focos) foram nomeados de acordo com as valvas mais adequadamente audíveis nesses pontos. 
São 5: 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
 - Aórtico: (para ouvir sopro por estenose aórtica): 2º espaço intercostal direito (ângulo 
de Louis) na borda esternal. 
 - Pulmonar: ): 2º espaço intercostal esquerdo (ângulo de Louis) na borda esternal. 
 - Aórtico acessório: (para ouvir sopro por insuficiência aórtica): 3º espaço intercostal 
esquerdo, na borda esternal. 
 - Tricúspide: 4º espaço intercostal esquerdo na borda esternal 
 - Mitral: 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular. Local do ictus 
 
- Há também outras regiões do tórax e abdome em que se pode fazer ausculta cardíaca, como 
as fossas supra e infra claviculares, bases direita e esquerda do pescoço, fúrcula, abdome para 
artérias renais e aorta (epigástrio). 
 
-Se faz sempre “de cima para baixo” ou “de baixo para cima”. 
 
Primeira bulha (TUM) 
- Essa bulha é composta por um sistema cardio-hêmico, ou seja, é o conjunto das estruturas 
cardíacas e do sangue que vibram e resultam na primeira bulha. 
- Se dá pelo fechamento das valvas mitral (M1) e tricúspide (T1). 
- É mais bem audível com diafragma, nos focos mitral (principalmente) e tricúspide em 
decúbito dorsal com cabeceira de 30 a 45°. 
- São alterações dessa bulha: 
 A) Fonese (intensidade): 
 - Hiperfonese: 
- Espessura e forma do tórax influenciam na fonese: pacientes mais 
magros têm fonese aumentada pela diminuição anteroposterior do 
tórax. 
- Contratilidade miocárdica também influencia: quanto mais contrátil, 
maior a fonese. Então, um paciente com hipertrofia ventricular pode 
ter hiperfonese de B1. 
- Hiperdinamia cardiovascular (presente em hipertireiodismo, febre, 
gravidez, exercício físico) podem causar hiperfonese. Isso porque, 
nessas condições, há menor tempo de enchimento ventricular e a 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
sístole ventricular se inicia antes do ‘previsto’, pegando as valvas 
atrioventriculares ainda muito abertas. 
- Condições que levam a menor segmento PR no ECG causam 
hiperfonese de B1, já que os folhetos das valvas M e T estarão bem 
abaixo na cavidade ventricular. 
- Em alguns casos de lesão valvar, devido à mudança na estrutura da 
valva (fibrose, por exemplo), pode ser que a B1 se torne hiperfonética. 
 
 - Hipofonese: 
- Algumas lesões valvares levam ao enrijecimento valvar e, assim, 
causam hipofonese de B1 (especialmente naquelas que levam a 
calcificação e fusão das comissuras das valvas). 
- No choque cardiogênico, a força de contração do miocárdio é menor. 
Por isso, há hipofonese de B1. 
- Massa muscular peitoral aumentada, mamas volumosas, obesidade, 
derrame pericárdico e enfisema pulmonar são condições em que há 
diminuição da transmissão do ruído de B1. Nesses casos, também há 
hipofonese. 
 
 - Alternância entre hiper e hipofonese: 
- Na fibrilação atrial, o tempo de enchimento ventricular entre os ciclos 
cardíacos será variável. Assim, a fonese de B1 também o será, condição 
conhecida como delirium cordis. 
 
 B) Desdobramentos (ou seja, os componentes mitral e tricúspide separados): 
- É comum encontrar um discreto desdobramento de caráter normal em B1 e 
que não está relacionado com a respiração. 
 - Causas elétricas e patológicas de desdobramento: 
- Bloqueio de ramo direito: nesse caso, a valva tricúspide fecha-se 
depois. 
 - Extrassístoles. 
 - BAVT (bloqueio atrioventricular total ou de 3º grau). 
 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
Segunda bulha (TA) 
- Ocorre pelo fechamento das valvas semilunares. 
- Possui dois componentes: aórtico e pulmonar, sendo que o aórtico acontece antes.- Surge na fase de relaxamento isovolumétrico. 
- Mais bem audível com diafragma nos focos aórtico e pulmonar, com o paciente em decúbito 
dorsal e leito inclinado em 30 a 45 graus. 
- Em adultos, B2 é mais audível no foco aórtico. Em crianças, no foco pulmonar. 
- Para intensificar B2, o paciente pode estar sentado com o tórax fletido anteriormente. Assim, 
há aproximação do coração do tórax. 
- O componente pulmonar de B2 somente é auscultado no foco pulmonar e na borda esternal 
esquerda. Nunca tentar encontrá-lo nos focos aórtico ou mitral. 
- São alterações de B2: 
A) Fonese: 
- Hiperfonese: 
- A hiperfonese de B2 ocorre em situações em que há aumento da 
quantidade de sangue ejetada pelos ventrículos (aumento da fração de 
ejeção). Isso porque, ao ejetar muito sangue, as valvas semilunares se 
afastam amplamente e, ao retornarem, geram som intenso. Crianças 
com persistência do ducto arterioso ou com comunicação interatrial 
podem apresentar hiperfonese de B2. 
- Hipertensão arterial sistêmica leva a hiperfonese de B2 em foco 
aórtico. Hipertensão arterial pulmonar leva a hiperfonese de B2 em 
foco pulmonar. 
 - Espessura e forma delgada do tórax causa hiperfonese de B2. 
 - Contratilidade miocárdica aumentada. 
 
- Hipofonese: 
- Ocorre em situações de menor débito cardíaco, como nas estenoses 
aórtica e pulmonar, extrassístoles e cardiomiopatias (com menor 
contração ventricular). 
- As lesões calcificadas de valva aórtica ou pulmonar causam 
hipofonese de B2 por mobilidade inadequada das valvas. 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
- Massa muscular peitoral aumentada, mamas volumosas, obesidade, 
derrame pericárdico e enfisema pulmonar são condições em que há 
diminuição da transmissão do ruído de B1. Nesses casos, também há 
hipofonese. 
 
Resumindo: 
  Sempre que for hipofonese de B1 ou B2, pensar em: 
  Diminuição da contratilidade 
  Valva lesionada 
  Sempre que for hiperfonese de B1 ou B2, pensar em: 
  Aumento da contratilidade 
  Se for hiperfonese de B1, também pensar em: 
  Aumento da frequência cardíaca 
  Se for hiperfonese de B2, também pensar em: 
 Coração bombeando contra resistência aumentada: hipertensão (arterial ou 
pulmonar). 
 
B) Desdobramento: 
 - Deve ser auscultado no foco aórtico (porque contém os dois componentes). 
- Se ele acontece somente durante a inspiração, é um desdobramento 
fisiológico. Caso contrário, duas serão as possibilidades: agenesia de uma das 
valvas (se o desdobramento não estiver presente na inspiração) ou um 
desdobramento patológico (se apresentar padrão diferente do normal). O 
desdobramento patológico de B2 é dividido em dois tipos: 
- Desdobramento amplo: acontece quando há desdobramento de B2 
tanto na inspiração quanto na expiração. Contudo, se o padrão 
ventilatório consegue ampliar esse desdobramento na inspiração, diz-
se que há um desdobramento amplo variável (como no bloqueio de 
ramo direito e na estenose pulmonar). Se ele não consegue ampliar, há 
um desdobramento amplo fixo (como na comunicação interatrial). 
- Desdobramento paradoxal ou invertido: acontece quando se verifica 
desdobramento somente na expiração. Isso se dá por atraso no 
fechamento da valva aórtica, acontecendo depois do fechamento da 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
valva pulmonar. Está presente na estenose aórtica acentuada e no 
bloqueio de ramo esquerdo. 
 
Terceira bulha (TU) 
- Pode acontecer em situações patológicas e fisiológicas. 
- Resulta de vibração das paredes ventriculares durante o enchimento ventricular rápido. 
- É protodiastólico. 
- É um ruído de baixa frequência (25Hz), descrito como uma ‘sensação auditiva’, mais bem 
audível com a campânula em foco mitral e tricúspide. 
- Decúbito semilateral esquerdo (Pachon) intensifica essa bulha. 
 
Quarta bulha 
- Resulta da vibração da massa de sangue presente nos ventrículos quando da sístole atrial. 
- Ocorre antes da primeira bulha, na fase telediastólica. 
- É um som de baixa frequência, mais audível com campânula em focos mitral e tricúspide. 
- Decúbito semilateral esquerdo (Pachon) intensifica essa bulha. 
- A palpação das carótidas auxilia sabermos onde estamos dentro do ciclo cardíaco. Se o 
fenômeno audível sugestivo de B4 acontece próximo do pulso, é fenômeno sistólico (ou 
próximo da sístole). Isso ajuda a diferenciar B3 de B4. 
- Em 95% dos casos em que há 4ª bulha, haverá doença (situações de diminuição da 
complacência ventricular). Pode ser normal em crianças e adultos jovens, mas exige cuidado 
para afastar doença. 
 
Sopros cardiovasculares 
Consistem em ruídos (sensação auditiva) no sistema cardiovascular causada pela passagem de 
um fluxo laminar para um turbilhonamento sanguíneo, gerando vibrações relativamente 
prolongadas. 
Quando há um sopro, deve-se descrever (basicamente): 
 - Localização: Foco onde é audível; 
 - Localização no ciclo cardíaco: Fase em que é audível; 
 - Duração do sopro; 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
 - Presença de frêmito; 
 - Intensidade; 
 - Irradiação; 
 - Sonoridade (musicalidade); 
 - Crescente ou decrescente; 
 -Se aumenta ou diminui com alguma manobra. 
 
São causas de sopros vasculares: 
1) Fluxo atravessando região de estenose: sofre uma aceleração e um 
tubrilhonamento. 
2) Fluxo que passa por irregularidade valvar ou intravascular, sem obstrução (por 
exemplo: abre uma valva mas não abre outra; ter uma vegetação de endocardite no 
vasio, ter uma placa arterosclerótica): 
3) Aumento da velocidade do fluxo em estruturas normais (anemia, gestação, 
condições de aumento do fluxo, redução de viscosidade); 
 Note: você pode ser absolutamente normal e ter sopro. Por exemplo: crianças 
tem frequência cardíaca mais acelerada gerando um sopro. 
4) Fluxo em câmaras dilatadas; Como em aneurismas. 
 
5) Fluxo que sai de câmara de maior pressão para uma de menor pressão por uma via 
anormal (fístula arteriovenosa, comunicação interventricular ou interatrial, 
fundamentalmente, um shunt); Aqui será um sopro contínuo “sistodiastólico” lembre-
se que os fenômenos são sempre mais intensos na fase diastólica. 
6) Fluxo regurgitante através de válvula insuficiente. Por exemplo: na diástole a válvula 
aórtica deve estar fechada. Se ela não fechar ocorre um fluxo regurgitante, gerando 
um sopro. 
Note que nem sempre o sopro é patológico. Mulheres gestantes podem apresentar um sopro 
fisiológico devido a presença de uma fistula arterio-venosa (placenta) 
Características propedêuticas a serem descritas no sopro 
 A) Localização: Foco(s) em que é audível. 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
B) Fase do ciclo cardíaco em que ocorre: 
 - Sístole (entre a 1ª e a 2ª bulha); 
 - Diástole (Entre a 2ª e a 1ª bulha); 
 - Contínuo (sistodiastólico): permanece durante a sístole e a diástole e apaga a 
segunda bulha. Exemplo: sopro da permanência do canal arterial. 
 Note que há diferença entre o sopro sistodiastólico (que é durante 
a sístole E a diástole, sendo impossível ouvir a segunda bulha) e 
sopro sistólico E diastólico (há dois sopros, são dois problemas, um 
na sístole e outro na diástole. É possível escutar a segunda bulha). 
 Note que ele é mais intenso na sístole do que a diástole. 
Observação: Para se determinar se um pulso é sistólico, se palpa o pulso da artéria carótida. Se 
ouvir sopro quando artéria pulsar, é sopro sistólico. Pode-se utilizar o parâmetro da pulsação 
do ictus cordis. Se o sopro for após o ictus ou o pulso, é um sopro diastólico. 
 
 C) Duração: 
 Protossistólico; - Se ocorre no terço inicial da sístole (entre a 1ª e 2ª 
bulha); 
 Mesossistólico; - Se ocorre no terço médio da sístole; (Estenose 
aórtica) 
 
 
 Telessistólico; Se ocorrer durante o terço final da sístole (prolapso da 
valva mitral) 
 
 
 Holossistólico; Se ocorrer durante toda a sístole. (Sempre é patológico, 
geralmente relacionado com a insuficiênciade valvas 
atrioventriculares ou com CIV). 
 
 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
 
 Protodiastólico – relacionado com a insuficiência de valvas 
semilunares. 
 
 Mesodiastólico – relacionado com estenose de valva atrioventricular. 
Começa a ter sopro após o relaxamento isovolumétrico do ventrículo, 
quando a valva AV se abre (porém ela não se abre completamente, por 
estar estenosada) 
 
 
 Telediastólico, também chamado de “pré-diastólico” – relacionado 
com a estenose mitral. 
 
 Holodiastólico. 
 
D) Intensidade: depende das condições de transmissibilidade do som (um tórax mais 
fino auxilina na transmissão, por exemplo) pelo tórax e do grau de estenose ou 
insuficiência valvar. Graus de Levine: 
 Se não tiver frêmito: I, II e III: 
 Grau I (1+/6+): débil, ouvido somente depois que fica concentrado, 
sem frêmito. 
 Grau II (2+/6+): suave, ouvido imediatamente após colocar o 
estetoscópio sobre a parede torácica, sem frêmito. 
 Grau III (3+/6+): moderadamente forte, sem frêmito. 
 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
Se tiver frêmito: IV, V e VI: 
 Grau IV: forte, com frêmito palpável. 
 Grau V: muito forte, com frêmito. 
 Grau VI: extremamente forte, pode ser ouvido com o estetoscópio 
fora da parede torácica, com frêmito. 
 Observação: sempre que ouvir um sopro MUITO intenso, 
deve-se descolar o estetoscópio da parede torácica do 
paciente (de 1 a 2cm) e não encostar em nada dele (pois há 
transmissão óssea). Se retirar e continuar ouvindo, se dá as 6+. 
Observação: ao se identificar um frêmito deve-se caracterizar seu ciclo e localização na parede 
torácica. 
Observação: é raro, mas às vezes o barulho de uma prótese cardíaca é audível mesmo sem 
estetoscópio. 
 E) Frequência (tonalidade ou altura): 
 Graves (baixa frequência  estenoses); 
 Agudos (alta frequência  insuficiências). 
F) Qualidade ou timbre: 
 - Podem ser: rudes, ásperos, musicais, suaves, aspirativos, em ruflar (das aves). 
Depende da natureza dos corpos que vibram: 
 - Elásticos: suaves 
 - Rígidos: rudes 
 - Muito rígidos: musical, maquinaria, locomotiva, “whooping” ou 
“HONK”. 
 G) Configuração (forma): maneira como a intensidade do som se distribui no tempo (é 
algo muito mais “fonoaudiográfico do que fonoauditivo): 
 Crescente; 
 Decrescente; 
 Crescente-decrescente (“diamante”); 
 Em platô. 
 
 H) Sede (localização ou epicentro): local onde é mais bem audível (maior intensidade). 
I) Irradiação (propagação): depende: 
 Da direção do jato; 
 Das formações ósseas; 
 Da proximidade das estruturas com a parede torácica. 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
 Irradiação circular é típica de insuficiência aórtica grave ( “jato” pega uma 
costela,q eu vai então propagar o som). 
 
Manobras de sensibilização para auscultar o sopro: 
- Manobra de Rivero Carvallo: inspiração profunda com a glote aberta, para 
intensificar sons do lado direito (diminui a pressão torácica, aumenta o retorno 
venoso, chega mais sangue no coração direito, então se o sopro for lá, como um sopro 
de estenose da valva tricúspide, ele aumentará). Observação: essa manobra serve 
também para verificar se há desdobramento. Desvantagem: tem ruído aéreo. 
- Manobra de Müller: inspiração profunda com a glote fechada. Boa para avaliar lesões 
aórticas. A vantagem é que não se tem ruído aéreo. Mas o paciente costuma não saber 
como fazer. 
- Manobra de Valsalva: expiração forçada com a glote fechada, que resulta em 
aumento da pressão intratorácica, diminuição do retorno venoso e redução de sopros 
à direita e acentuação à esquerda. É importante lembrar que, quando o paciente volta 
a ventilar, o retorno venoso aumenta rapidamente, resultando em aumento da 
pressão arterial e bradicardia reflexa. Não deve ser feito em pessoas com insuficiência 
cardíaca ou doenças coronarianas. Se o paciente não entendeu o que é pra ser feito, 
pode pedir que ele insufle uma luva. 
- Squatting (acocoramento): inicialmente, o paciente fica em posição ortostática. 
Quando ele se acocora, há distorção de vasos da região poplítea e femoral, 
aumentando a resistência vascular periférica, e, então, a pós-carga do coração, com 
alteração de sopros da valva aórtica (aumento, se for regurgitação; diminuição, se for 
estenose). Depois a pessoa fica de pé novamente: continue auscultando, pois as vezes 
percebemos que realmente tinha aumentado ao ver que, em pé, diminuiu. Pacientes 
com Tetralogia de Fallot fazem squatting para treinar e melhorar a doença, diminuindo 
a quantidade de sangue que vai para a aorta e melhorando o quadro. 
- Hand-grip (preensão manual): o efeito é o mesmo do squatting. O paciente 
comprime com força máxima o esfigmomanômetro enrolado e insuflado (exercício 
isométrico), aumentando a resistência vascular periférica, aumenta a pós-carga de 
trabalho, diminuindo a saída de sangue do coração esquerdo, permitindo verificar se é 
uma lesão mitral, por exemplo. 
- Exercícios isotônicos (andar, correr): aumentam a pós-carga de trabalho e então 
aumenta a pressão arterial sistólica e diminuem a diastólica. Desvantagem: aumenta a 
frequência, dificultando a ausculta. 
 
Diferenças entre sopros orgânicos, funcionais ou fisiológicos 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
- Orgânicos: decorrentes de lesões orgânicas valvares ou comunicações patológicas 
intracardíacas ou intravasculares. Ex: sopro por comunicação interatrial. 
- Funcionais: decorrentes de dilatação dos anéis orovalvares (sem lesão orgânica 
valvar) ou secundários a doenças não cardíacas como anemias, tireoidopatias, fístulas 
arteriovenosas (condições com hiperdinâmica cardio-circulatória). Ou seja, sua origem 
reside no aumento da velocidade da corrente sanguinea ou na diminuição da 
viscosidade do sangue. Ex: sopro por regurgitação em valva tricúspide devido à 
dilatação de câmaras direitas. Note que se o coração dilata as valvas se dilatam 
também, porém os vasos que carregam o sangue não se dilatam, portanto elas ficam 
relativamente “estenóticas”. Fístulas AV: surge sopro pela fístula, sim, porém surge 
um outro sopro pelo aumento da circulação pelo coração. 
- Fisiológicos (inocentes): não estão relacionados a doenças (alterações patológicas). 
Ocorrem mais comumente por ejeção ventricular esquerda. Podem estar associados à 
alterações fisiológicas do metabolismo corporal. Ocorrem na gravidez e febre, por 
exemplo. 
 
 Orgânicos Funcionais Fisiológicos 
Frêmito Presente Ausente Ausente 
Fase do ciclo 
Sistólicos, 
diastólicos, 
contínuos 
Geralmente 
sistólicos, raramente 
diastólicos 
Sistólicos 
Qualidade Rude Suave Suave 
Na presença de 
aumento da área 
cardíaca 
Insuficiência Cardíaca 
Congestiva 
Geralmente não 
sofrem influência 
com a variação da 
área cardíaca 
Presença de 
aumento da área 
cardíaca 
Não têm aumento da 
área cardíaca. 
Se houver aumento de área 
cardíaca é patológico. 
Note que se o sopro for diastólico ele muito provavelmente é orgânico (é patológico). 
 Além de sopros diastólicos a presença de 4ª bulha, cianose e frêmito deve também ter 
a mesma conduta: considere que é patológico e procure uma cardiopatia! 
 
Sopros especiais (organo-funcionais): 
- Sopro de Carey-Coombs: valvulite mitral aguda da doença reumática. Há sopro 
mesodiastólico. Ocorre na fase aguda da doença, depois que passa a fase aguda ele 
some. 
 - Sopro de Graham-Steel: regurgitação pulmonar secundária à hipertensão pulmonar. 
É protodiastólico. 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
- Sopro de Austin-Flint: sopro diastólico mitral por estenose mitral funcional 
decorrente de insuficiência aórtica. Isso acontece porque há uma íntima relação entre 
a valva aórtica e o folheto anterior da mitral. Durante a diástole, a regurgitação da 
valva aórtica pode impedir a abertura da valva mitral (então, é uma estenose mitral 
funcional, pois a válvula mesmo não possui problema.Se tivesse teríamos lesão 
orgânica e estalido). 
 
 
Sopros de acordo com patologias específicas: 
 
Abertura parcial da válvula mitral (estenose mitral, geralmente é uma cardiopatia valvar 
reumática) Gerando: 
 Redução do enchimento na fase que seria o “enchimento rápido”; 
 Aumento da dependência da contração atrial (que passa a enviar muito mais sangue 
do que os 30% anteriores); 
 Formação de sopro diastólico: provoca turbilhonamento do fluxo, devido à pequena 
área para saída de grande volume  Sopro (fenômeno auscultatório) – ocorre depois 
do “ta”, entre sístoles (na diástole) (TU TÁ TSSS). O sopro começa alto (enchimento 
rápido), diminui (enchimento lento), desaparece e volta na contração atrial 
(telediástole, ou pré-sístole). 
O sopro de estenose aórtica ocorre na sístole (fase de ejeção rápida), e diminui 
progressivamente até o final da sístole. 
Insuficiência aórtica tem sopro diastólico (fase de enchimento rápido). Em insuficiência grave, 
pode não ter contração isovolumétrica (escapa pressão para dentro do átrio, devendo 
aumentar a contração para atingir a raiz da aorta). Aparece mais no enchimento rápido. 
O sopro da insuficiência mitral ocorre na sístole (fase de ejeção rápida): 
Estenose mitral – insuficiência ventricular esquerda. A fase de enchimento rápido acontece, 
mas reduz o enchimento lento (fica 40-60% do sangue no átrio), dependendo-se mais da 
contração atrial. 
 
 
 
Ruídos de curta duração: clicks (sistólicos) e estalidos (diastólicos) 
São ruídos curtos e de alta frequência. 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
Estalido protodiastólico: trata-se de ruído produzido logo após a 2ª bulha pela dificuldade da 
abertura da valva mitral e/ou tricúspide. Geralmente por estenose mitral (em que a maior 
causa é febre reumática). Auscultado no foco mitral: há hiperfonese de primeira bulha, depois 
a segunda bulha e o estalido, seguida de um sopro de regurgitação com um reforço pós 
sistólico (intensificação do sopro na última fase da diástole), um RPS e depois a hiperfonese 
novamente. 
 
 TA TLA RU-FU TUM 
 
EA= estalido da abertura da mitral (alta frequência). Representação 
onomatopéica: TLA. Depois dela se segue o ruflar (da regurgitação do fluxo), 
até chegar ao B1 hiperfonético. 
 
Hiperfonese da 1ª bulha é um achado comum em pacientes com estenose mitral. 
Quanto maior a pressão mais rápido a válvula pára mais rápido (então o estalido é mais curto). 
Observação: é interessante notar que o estalido é um som agudo, melhor auscultado com a 
diafragma, enquanto os outros sons (de regurgitação, por exemplo) são de baixa frequência, 
sendo melhor auscultados com a campânula. Então se escuta um bem não escuta o outro bem. 
Por ser de alta frequência o estalido se diferencia da 3ª bulha. 
Quanto maior for a distancia entre a 2ª bulha e o estalido, mais leve é a estenose. 
 
Click protossistólico: trata-se de ruído emitido após a 1ª bulha pela abrupta ejeção sanguínea 
nas artérias aorta e pulmonar, gerando vibração do vaso. Timbre semelhante a ume stalido, 
ruídos transitórios, alta frequência, ocorrem logo após a primeira bulha, relacionaod sà fase de 
ejeção ventricular. Decorrente de estenose aórtica ou pulmonar pois na sístole, no final da fase 
de compressão isso volumétrica ela deveria abrir, mas chega umahora que “trava”. 
Click mesossistólico ou telessistólico: trata-se de ruído por prolapso de valva mitral. Ocorrem 
na porção média ou final da sístole. Causas mais frequentes: prolapso da valma mitral (PVM). 
Se ocorrer regurgitação ocorre sopro junto. 
 
Ruídos meso-tele-sistólicos 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
Estalidos de abertura das valvas atrioventriculares 
 Ruidos de alta frequência 
 Qualidade do estalido 
 Suirgem após o componente aórtico da 2 bulha cardíaca 
 Causas mais frequentes – Estenose mitral ou tricúspide (pórém a tircúspide é 
raríssima). 
Na hora que vai abrir ela para de abrir e gera o estalido. 
 
Atrito pericárdico 
Ruído decorrente de atrito entre as camadas do pericárdio visceral e parietal comprometidas 
por processo inflamatório. 
São ruídos de duração prolongada, podem ocorrer na sístole ou diástole. São sons rudes, 
ásperos, semelhantes a ranger do couro. São ruídos cardíacos trifásicos (únicos que podem 
ocorrer nas três fases do ciclo cardíaco: sístole atrial, enchimento ventricular rápido e sístole 
ventricular). Melhor audível na borda esternal esquerda baixa, apertando o estetoscópio na 
posição “genupeitoral” que deixa o coração mais próximo da parede e aumenta o ruído. 
 
Geralmente é em paciente renal. Então é mais audível quando tem o edema (derrame 
pericárdico). Se o edema melhora o sopro diminui ou some. 
 
 
Importante para a vida: não tenha vergonha de perguntar, de pedir ajuda. Tenha vergonha de 
errar deliberadamente. 
Considerações sobre os ruídos e outros achados em situações clínicas específicas 
Estenose aórtica: Há gradiente de pressão entre o ventrículo esquerdo e a raiz da aorta 
(quanto maior esse gradiente maior o comprometimento) A força sistólica aumenta por causa 
da hipertrofia (Mecanismo de Frank-Starling. Aumenta o volume de sangue no VE por causa da 
insuficiência aórtica, aumentando, assim, a força de contração.). 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
Gera sopro sistólico (entre B1 e B2) que é mais audível no foco aórtico e aórtico acessório, é 
rude, em diamante, e há irradiação para o pescoço. Pode haver também um desdobramento 
invertido de B2 (ou seja, com piora na expiração) e/ou hipofonese de B2 (em situações de 
estenose moderada ou grave!). Se a estenose for leve, há hiperfonese de B2 (que não tem 
explicação). Pode ser encontrado click protossistólico. O pulso desse paciente é de baixa 
amplitude e de duração prolongada, e pode ser bisferiens (se estiver associado à insuficiência 
aórtica) ou parvus e tardus (se isoladamente). 
Ou ocorre uma estenose aórtica (em que a valva aórtica não consegue se abrir) ou, em 
situações em que o ventrículo dilata, a valva aórtica acaba ficando funcionalmente 
estenosada, porque ela fica “funcionalmente pequena” para o fluxo sanguíneo aumentado. 
Assim, diz-se que há uma estenose funcional da valva aórtica. 
A resistência vascular periférico não aumenta, ela diminui muito. Tendo pouquíssima 
resistência vascular periférica para “competir” com a estenose. A pressão diastólica diminui 
muito (pois ela depende da resistência vascular periférica). Não há incisura dicrótica pois a 
válvula não fecha. Pulso em martelo d’água, sobre e desce rapidamente. 
 
Insuficiência aórtica: gera sopro mais audível no bordo esternal esquerdo alto e médio. É um 
sopro aspirativo (de baixa frequência), diastólico (Entre B1 e B2). Além das alterações de ruído, 
esse paciente apresentará pressão sistólica mais alta (maior do que 140mmHg). Isso acontece 
devido ao refluxo de sangue da aorta para o VE durante a diástole, aumentando o seu volume 
diastólico final e, portanto, graças ao mecanismo de Frank-Starling, gerando maior 
necessidade de pressão no bombeamento ventricular esquerdo. Nesse caso, como há 
regurgitação do sangue (por não fechamento completo da valva aórtica), a incisura dicrótica 
tende a desaparecer. Na tentativa de compensar o refluxo sanguíneo, o organismo tende a 
reduzir a resistência vascular periférica. Desse modo, a pressão diastólica tende a ficar menor 
(menor do que 60 mmHg). Basicamente, o paciente com regurgitação aórtica tem, portanto, 
pressão sistólica alta e diastólica baixa, com grande diferença entre sístole e diástole (pressão 
de pulso). O pulso arterial periférico aparece e some rapidamente (chamado pulso em martelo 
d’água); ou é do tipo bisferiens. A pulsação intensa da carótida faz com que o paciente 
apresente o sinal de Musset. Além disso, à inspeção da carótida, observa-se o fenômeno de 
dança das artérias. Resumindo: 
 - Sistólica elevadae diastólica baixa (pressão de pulso alta); 
 - Ausência de incisura dicrótica; 
 - Pulso em martelo d’água (pulso arterial sobe e cai abruptamente); 
 - Sinal de Musset (movimentos involuntários da cabeça em decorrência de grave 
insuficiência cardíaca); 
 - Dança das artérias (artérias pulsando no pescoço); 
 - Vasodilatação periférica; 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
 - Aumento da pré-carga ventricular esquerda; 
 - Sopro aspirativo diastólico; 
 - Pulso capilar de Quincke; 
 - Pistol-shot em artéria femoral (ruído soproso sistólico); 
 - Duplo sopro crural de Duroziez. 
 -Pulsação da íris (midríase/miose) 
 
[Parênteses: lembrando-se da fisiologia...] 
Pressão de pulso = pressão arterial sistólica – pressão arterial diastólica 
Pressão arterial média = pressão arterial diastólica + 1/3 da pressão de pulso 
 
Estenose mitral: após a segunda bulha, a estenose mitral gera um estalido protodiastólico. 
Depois, há um sopro diastólico audível como um ruflar. Esse sopro, que é mais intenso na 
protodiástole, ganha força na telediástole. Quando ocorre B1, ela se apresenta hiperfonética 
(por motivos ainda não conhecidos). Como resultado final, ouve-se: Ru Fu Tum Ta Tlá. Ou seja: 
ruflar, diminuição do ruflar, primeira bulha hiperfonética, segunda bulha e click de abertura da 
mitral. Para auscultar bem esse conjunto de ruídos, é necessário alternar entre campânula e 
diafragma. 
 
Insuficiência mitral: sopro sistólico (entre B1 e B2). Permanece aberta durante a sístole. 
Regurgitação. Ocorre ejeção de sangue para aorta e uma ejeção de sangue para o lado 
esquerdo. estende-se da fase de contração isovolumétrica até a contração ventricular. sopro 
holo-sistólico, mais audível no foco mitral, que se irradia pra axila esquerda ou circula pela 
parede posterior do tórax 
 
Comunicação interatrial: há fluxo de sangue do AE para o AD. Com isso, há hiperfonese e 
desdobramento amplo fixo de B2, com sopro de estenose funcional da valva pulmonar. 
 
Comunicação interventricular (CIV): quanto menor for a comunicação,maior a diferença de 
pressão entre as câmaras e maior será o sopro, pois maior será o turbilhonamento. “Quanto 
menor o desastre,maior o sopro”. É um sopro holssistólico no bordo esternal esquerdo baixo 
(3º, 4º e 5º espaços intercostais). 
 Possui ampla irradiação; 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
 O shunt reverso (direito-esquerdo) ou bidirecional que ocorre pelo defeito congênito 
(CIV) gera cardiopatia de alto fluxo pulmonar -> hipertrofia da túnica dos vasos 
pulmonares -> redução da luz dos vasos -> aumento da resistência pulmonar (torna a 
cardiopacia cianogênica) -> hipertrofia do VD -> Insuficiência Cardíaca Descompensada 
-> haverá intenso edema dos membros, tanto superiores quanto inferiores. (Síndrome 
de Eisenmenger  elevação da pressão pulmonar a níveis sistêmicos) 
 
Comunicação interatrial (CIA): pressões entre os átrios se igualam. Cardiopatia com hiperfluxo 
pulmonar acianogenico (mistura do oxigenado com o não oxigenado). Na CIA não existe sopro. 
O fluxo: AE  AD  VD (que fica distendido). Aumento da pressão nas artérias pulmonares, 
que se distendem. 
Fluxo vai para o AD porque essa cavidade tem alta complacência, acomodando mais sangue 
que o AE. 
Sopro sistólico melhor audível no foco pulmonar com irradiação pra fossa supraclavicular 
esquerda. Há estenose pulmonar relativa (depende do CIA). Não há alteração da válvula 
aórtica. 2ª bulha com desdobramento amplo e permanente com sopro sistólico rude (VD se 
dilatam enquanto valva pulmonar não se dilata -> estenose pulmonar funcional -> sopro de 
estenose pulmonar no foco pulmonar, que se irradia para fossa supraclavicular esquerda). 
Pode causar a Síndrome de Eisenmenger, tornando-se uma cardiopatia cianogênica. 
Persistência do canal arterial (PCA): Comunicação da artéria pulmonar com a artéria aorta 
(Artérias de alta pressão -> Sopro contínuo/ Sopro em maquinaria). É um sopro contínuo pois a 
pressão na aorta é sempre maior do que a pressão na artéria pulmonar, porém, valer lembrar 
que, obviamente, ele é mais intenso durante a sístole. Audível no 2º espaço intercostal 
esquerdo com irradiação pra fossa supraclavicular esquerda. Pode ter frêmito. 
 
 
Avaliação do Sistema Arterial 
Prof. Paulo César 
 
Dois componentes são os mais significativos na avaliação do sistema arterial: 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
 - Avaliação do pulso arterial; 
 - Avaliação da pressão arterial. 
 
O pulso é a onda que surge durante a sístole na base da aorta no início da sístole e se propaga 
pelo sistema arterial (pela força potencial elástica das artérias). O pulso revela sobre como 
estão algumas propriedades eletrofisiológicas do coração, além de fornecer dados sobre a 
anatomia e a estrutura da árvore arterial. 
 
Durante a sístole, o sangue ejetado contra as artérias, possui energia cinética e, ao distender a 
artéria, faz com que ela adquira energia potencial. A energia potencial contida nas fibras 
elásticas das artérias, então, é transformada em energia cinética, uma vez que o vaso retorna 
para a sua posição inicial e gera movimentação do sangue, que é pressionado contra as valvas 
semilunares (gerando B2 e formando a onda dicrótica). 
 
A onda tem velocidade de 4 a 5 vezes maior do que o sangue nas artérias. Então, após a 
sístole, qual chega primeiro à artéria: o sangue ou o pulso? O pulso! 
 
1. Palpação das artérias 
-Feita com 2 ou 3 dedos da mão. 
- Feita simultaneamente nos dois lados. Avalia: 
 - Ritmo cardíaco (regular, irregular), expressa as propriedades eletrofisiológicas; 
 - Frequência cardíaca (taqui ou bradicárdico) em bpm; 
 - Volume ou tipo do pulso (pulso em martelo d’água, pulso alternante...); 
 - Condições da parede arterial (retilínea ou tortuosa; elástica ou enrijecida); 
 -Forma: a onda pode possuir manifestações diferentes; 
 - Simetria dos pulsos (simétrico ou não – quanto que tem de amplitude semelhante). 
Se faz essa avaliação simultaneamente. Isso indicará a condição da parede arterial, se estiver 
assimétrico é um problema estrutural da parede arterial. 
 -Amplitude depende da função mecânica de contração e relaxamento e também das 
condições da estrutura da parede (elasticidade, pérvea ou não); Verifica-se o grau de 
elasticidade da artéria também. 
Observação: não é recomendado fazer o pulso carotídeo simultaneamente, principalmente 
nos idosos. 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
 
- Quais artérias devem ser palpadas? 
 - Temporais (anteriormente ao antitragus); 
 - Carótidas: dedo na traqueia, desloca até a borda medial do esternocleidomastoideo. 
São o único par que não deve ser palpado simultaneamente (pois pode haver insuficiência do 
sistema basilar); 
 - Braquial (palpado no sulco entre o bíceps e o tríceps); 
- Radial, com teste de Allen (verifica o tempo de reperfusão da mão (até 5 s, se 
ultrapassar isso há risco de insuficiência ulnar). Verifica se a artéria ulnar está pérvea. 
Se oclui as artérias ulnar e radial e pedir que o paciente abra e feche a mão até que a 
mão adquira um aspecto pálido (esbranquiçado) e libera aquela artéria na qual você 
deseja verificar a reperfusão. É realizado antes de um cateterismo, em que a artéria 
será puncionada. Também é realizado antes da gasometria arterial). 
 - Ulnar (praticamente não palpável); 
 - Femoral (próximo à região inguinal); 
 -Poplítea (fletir a perna, pode ser feita em decúbito ventral, apesar de ser 
desconfortável). É uma artéria muito profunda. 
 - Tibial posterior: Fica posterior ao maléolo medial. Pode-se fazer o “Teste de Allen” 
para os membros inferiores, ocluindo a tibial posterior e a pediosa. 
 - Pediosa: região mediana do dorso do pé. 
Geralmente se fazem todos e depois se concentra em apenas um par deles para dar as 
informações necessárias. 
Observação: não se preocupar com a sincronia dos pulsos de locais diferentes, não-simétricos,pois eles ocorrem em tempos diferentes em cada região do corpo. 
 
- Existem vários tipos de pulso: 
- Pulso alternante: pulso ora com amplitude diminuída, ora com amplitude normal 
(Deve-se avaliar a cada QRS). Para dizer que é um pulso alternante tem que ser um 
pulso de ritmo seja regular, quando há fibrilação atrial ou outro tipo de arritmia, não 
podemos dizer que há pulso alternante (pois em arritmias, como na extrassístole, há 
uma contração forte e depois a extrassístole a contração envia menos sangue, depois 
tem pausa compensatória, enche bastante de sangue e aí contrai bastante forte). 
Indicativo de grave lesão miocárdica ventricular de prognóstico ruim (uma 
insuficiência ventricular esquerda). 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
.Geralmente é difícil pegar um pulso e dizer qual arritmia é, apesar de ser 
muito fácil saber se há arritmia. Por exemplo, em extrassístoles há pausa 
compensatória, em fibrilação atrial é rapidão depois lento. 
 - Pulso paradoxal: Quando se faz uma inspiração em uma situação normal há 
sequestro de sangue pela cavidade pulmonar e a pressão arterial diminui, porém 
diminui valores pequenos, menores do que 100mmHg. No caso do pulso paradoxal a 
pressão arterial sistólica cai mais do que 10mmHg. Isso acontece por dois motivos: 
 Sequestramento de pelos pulmões, diminuindo a pré-carga do coração 
esquerdo; 
 Aumento da quantidade de sangue que entra no lado direito do coração 
aumentando a pós-carga no ventrículo esquerdo pelo fenômeno de 
interdependência ventricular (o septo é dividido, aumentando o volume do 
VD então ele empurra o septo para o outro coração). 
A presença desse pulso indica tamponamento cardíaco por derrame pericárdico, DPOC grave, 
quadro asmático grave, etc. Note que são situações que precisam de medidas de urgência. 
Não há nada de paradoxal, na verdade, pois agora se entende a fisiologia. O que era paradoxal 
antes era que o pulso diminuía e o ictus diminuía a amplitude (pois a força de contração dele 
continua da mesma maneira). 
Como medir: ouve o primeiro som de Korotkoff (K1, que marca a pressão sistólica), e 
para de inflar o manguito na pressão em que ele aparece. Pede para o paciente 
inspirar. Se continuar o som é porque a pressão não baixou. Se sumir, deve-se diminuir 
a pressão do manguito lentamente e ver quando o som volta para saber qual é a PAS 
atual dele, verificando, então, o quanto diminuiu (note que o paciente ainda deve 
estar em inspiração). 
- Pulso bisferiens: pulso com duas pulsações na sístole. Está associado com estenose e 
insuficiência aórtica graves e associadas (ou seja, duas lesões concomitantes). 
 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
 
- Pulso dicrótico: nesse caso, é possível sentir a incisura dicrótica no pulso por causa de 
sua acentuação. Presente em doenças que se acompanham de febre, normalmente em 
jovens. 
- Pulso parvus e tardus: pulso com baixa amplitude e que acontece de modo atrasado. 
Presente na estenose aórtica (coarctação aórtica). Hipertensão em membros 
superiores e hipotensão em membros inferiores (de for uma lesão mais baixa). 
 
Observação: toda vez que você tiver uma campânula e você pressionar a pele funcionará como 
diafragma. 
Mas como diferir entre o bisferiens e o dicrótico? 
- Basta aumentar a compressão sobre a artéria. O bisferiens tende a ficar mais nítido, 
enquanto o dicrótico tende a desaparecer. 
 
O tipo de pulso pode ser característico de uma doença: 
 
 Pulso aterosclerótico: amplitude aumentada (as placas ateroscleróticas diminuem a 
elasticidade da parede do vaso); 
 Estenose aórtica: pulso de baixa amplitude e prolongado - parvus e tardus 
 Regurgitação aórtica: aumento da amplitude, com pressão sistólica muito alta e 
pressão diastólica muito baixa. Pulso martelo d’água (Aparece e some com rapidez. É 
decorrente do aumento da pressão diferencial, sendo então observado em 
insuficiência aórtica, fistula arteriovenosa. Anemias graves e hipertireoidismo.). Junto 
[M4] Comentário: Aparece e some com 
rapidez. É decorrente do aumento da 
pressão diferencial, sendo então observado 
em insuficiência aórtica, fistula 
arteriovenosa. Anemias graves e 
hipertireoidismo. 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
com ele aparece a pulsação da íris, a dança das artérias, podendo se encontrar som na 
artéria ilíaca (pistol shot). 
 Persistência do canal arterial -> fístula de vaso de grande pressão (aorta) para vaso de 
baixa pressão (artéria pulmonar). 
 Coarctação da aorta -> pressão nos membros superiores está alta e com pulsos fortes, 
enquanto pressão nos membros inferiores está baixa e s sem pulso. 
 
- Na palpação, deve-se investigar se existem Arteriopatias também: 
- Trombose periférica arterial aguda: dor intensa lancinante, diminuição do pulso, 
palidez, cianose, edema assimétrico, redução da temperatura assimétrica. 
- Aneurisma: dissecção ou rompimento. Existe pulso nos aneurismas. 
- Edema assimétrico: lesão do endotélio por falta de oxigênio, geralmente por placa 
aterosclerótica. Ocorre baixa temperatura e pulso fraco no membro acometido, 
trombose arterial periférica. 
 
Manobra de Osler: consiste na palpação da artéria radial após a insuflação do manguito acima 
da pressão sistólica. Se o pulso na artéria radial persiste, dizemos que a manobra foi positiva. 
Nesse caso, há indício de pseudo-hipertensão arterial por aumento da rigidez da parede da 
artéria. Possui baixa sensibilidade e especificidade, mas é sinal de alerta. 
 
2.Aferição da pressão arterial 
Dá informações sobre a mecânica cardíaca, parede vascular e volume sanguíneo. 
Usualmente, faz-se a aferição da pressão arterial por esfigmomanometria, ou seja, por método 
indireto através de artéria periférica. 
Para diagnosticar hipertensão arterial sistêmica, utiliza-se a aferição da pressão arterial. Ou 
seja, é um processo puramente clínico e bem simples, mas que deve ser feito corretamente. 
Hipertensão arterial sistêmica: medida maior que 140 x 90 mmHg. 
 
A variação de fluxo (ausente => turbinolhado => laminar) determina as variações dos sons de 
Korotkoff. A aferição, mais adequada com campânula, permite escutar os sons: 
K1 = som súbito, forte, bem definido (determina a pressão arterial sistólica) 
K2 = sons soprosos e prolongados 
K3 = sons nítidos e intensos 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
K4 = sons suaves e abafados 
K5 = desaparecimento dos sons (determina a pressão arterial diastólica). 
70% das pessoas tem as 5 fases. 
Nas gestantes, há uma melhor correlação entre a fase K4 e pressão diastólica. Portanto, deve-
se anotar os valores de K1 x K4 x K5. 
 
Ex: 130 x 80 – 70 mmHg. 
Fatores que influenciam a medição: 
 
Erros relacionados ao observador: 
-Deve-se evitar erro de paralaxe. O manômetro deve ser posicionado corretamente ao nível 
dos olhos, 90º. 
-“Preferência por número terminal”: é um erro tentar colocar tudo terminando em zero ou 
em cinco. 
 
Erros relacionados ao indivíduo: 
-Ele deve ser informado com o que vai ser feito, tem que estar com a bexiga vazia, não pode 
ter bebida alcoólica e café nos últimos 30 minutos, roupa adequada (às vezes a própria roupa 
já está gerando pressão), não pode ter feito exercício físico há pouco tempo. 
-Fumante, etilista, ansiedade, etc. 
Erros relacionados com o equipamento: 
-Os de mercúrio são os mais precisos (você consegue ver se está calibrado ou não). O 
esfigmomanômetro que não é de mercúrio não é possível ver de cara que ele está 
descalibrado e é necessário re-calibrá-lo de 6 em 6 meses. 
-O tamanho da bolsa pode não estar adequado, o braço pode ser obeso. 
-Quando se tem circunferência do braço entre 24 e 32 centímetros, usamos o manguito 
padrão sem necessidade de correção. Caso a circunferência seja maior, há duas opções: 
 Usar o manguito adequado (a largura e o comprimento da bolsa devem corresponder 
a 40% e a 50 % da circunferência dobraço do indivíduo, respectivamente). 
 Usar o manguito comum e depois uma tabela de correção. 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
-Quanto mais distante, ou “menos central” é a aferição da pressão arterial, maior será a 
pressão medida por causa da onda de reflexão do pulso. Então prefira medir de um de braço, 
do que um de pulso do que um de dedo. 
 
Se o braço tiver circunferência maior que o manguito, a pressão será superestimada. 
Fontes de erros: 
 
1. Hiato auscultatório: intervalo silencioso entre os sons de Korotkoff (entre K2 e K3). 
Comum quando não se faz método palpatório. É necessário insuflar 30 mmHg acima 
da pressão sistólica aferida pelo método palpatório. Em média, os hiatos 
auscultatórios tem 30 mmHg. Ele ocorre mais em idosos e hipertensos. Deve-se estar 
atento à possibilidade dele existir, senão acabamos subestimando a PAS ou 
superestimar a PAD. 
Pressão diastólica relacionada com k5 (em gestante, k4). 
2. Posição da bolsa: o meio da bolsa deve ser colocado sobre a artéria braquial. 
 
Etapas da aferição correta: 
1) Informar o paciente e separar o material necessário; 
2) Desnudar a porção do braço a ser aferido; 
3) Medir a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olecrano (medido 
com a fita métrica) (pois para medir a circunferência do braço deve ser no ponto 
médio); 
4) Verificar o meio da bolsa e posicioná-la ao longo da artéria; 
5) 2 ou 3 cm acima da fossa anticubital; 
6) Braço ao nível do coração (braço abaixo do nível diminui a PA); 
7) Verificar pulso radial e encher o manguito até desaparecer. Então, encher mais 
30mmHg e ver se o pulso volta. A pressão sistólica é quando volta. 
8) Depois de faz o método auscultatório. Deve-se utilizar a campânula (sons de baixa 
frequência); 
9) Aguardar de 1 a 2 minutos para aferir de novo, se necessário. 
 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
Na primeira consulta, deve-se sempre aferir a pressão nos dois membros superiores e 
considerar o valor mais alto entre eles. Além disso, deve-se aferir em um dos membros 
inferiores. 
 
Não deve haver diferença de pressão entre os MMSS. 
Entre MMSS e MMII, a diferença deve ser de, no máximo, 15 a 20mmHg. 
HTTP://fs.unb.br/nipe/index/html 
 
Classificações de pressão arterial sistêmica 
Classificação Pressão sistólica Pressão diastólica 
Ótima <120 <80 
Normal <130 <85 
Limítrofe 130-139 85-89 
Hipertensão leve 140-159 90-99 
Hipertensão moderada 160-179 100-109 
Hipertensão grave ≥180 ≥110 
Sistólica isolada (pressão 
divergente) 
≥149 <90 
Divergente: Síndromes hipercinéticas (hipertireoidismo, fístula arterio-venosa, insuficiência 
aórtica) e fibrose senil dos grandes vasos. 
Queda maior que 20 mmHg na sistólica e 10 mmHg na diastólica quando o paciente adota 
posição ortostática (antes encontrava-se sentado) caracteriza hipotensão postural ortostática 
(comum em dengue). 
Quando a sistólica e a diastólica estão em categorias diferentes deve-se classificar pela mais 
grave. 
Para dar diagnóstico de hipertensão a pressão deve ser aferia em pelo menos 3 dias 
diferentes. 
 
Semiologia do Sistema Venoso 
Prof. Daniel 
 
O coração tem um estigma muito forte, se alguém sente dor no peito sempre se pensa em 
problema cardíaco, e se é problema cardíaco pensa que é grave e que ele vai morrer. 
 
[M5] Comentário: Síndromes 
hipercinéticas (hipertireoidismo, fístula 
arterio-venosa, insuficiência aórtica) e 
fibrose senil dos grandes vasos. 
http://fs.unb.br/nipe/index/html
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
Avaliação do sistema venoso inclui: 
- Central: veias do pescoço e abdome; 
- Periférica: extremidades dos membros. 
 
Avaliação do sistema venoso central 
 
1) Turgência jugular em leito a 45 graus: 
 - Paciente a 45 graus (jugular 2 a 3 cm acima da fossa subclavicular); 
 - Esternocleidomastóideo relaxado (para não encobrir a jugular); 
 - Boa luminosidade no local; 
 - Muito usado, mas com baixa especificidade (ter turgência não é sinônimo de doença). 
 
2) Pulso venoso jugular: 
Flebograma: gráfico que aponta as variações de pressão na veia jugular ao longo do tempo (do 
ciclo cardíaco). 
- Visível ou invisível; 
 - Detectar pulsações e presença de ondas. Há dois picos (a e c juntos e onda v) e vários 
colapsos que não se sente bem (x, x’, y e h): 
 
 
Contração atrial -> relaxamento atrial -> enchimento atrial -> esvaziamento atrial. 
 
 
- Onda a: gerada pela contração atrial (logo antes da 1ª bulha): sangue é 
mandado para o ventrículo, havendo refluxo de sangue com engurgitamento 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
das veias cavas e jugular (dado esses vasos não possuem válvulas). (É o 
momento em que o ventrículo está em diástole). 
- Onda ‘a’ gigante indica hipertrofia atrial (contração atrial vigorizada). 
Pode ser causada por situações que elevem a quantidade de sangue 
presente no AD. Esvaziamento rápido e lento prejudicados. Mais 
sangue no átrio, que fica mais dilatado, levando a hipertrofia. Como 
exemplos, citam-se estenose tricúspide, atresia tricúspide, bloqueio 
atrioventricular grave, estenose pulmonar grave e hipertensão 
pulmonar grave, endomiocardio fibrose (de dependendo da fase 
também dá insuficiência tricúspide, aumentando a onda V). 
 Pode ocorrer por estenose mitral (de forma severa e de longa 
duração): o sangue reflui para veias pulmonares  aumento 
da pressão pulmonar  hipertrofia da camada íntima da 
artéria pulmonar  aumento da resistência vascular pulmonar 
 sobrecarga do VD com aumento da pressão sob essa 
câmara  sobrecarga do AD, que precisa hipertrofiar para 
aumentar o enchimento do VD. 
- Qual a diferença da onda a gigante para a onda a em canhão: há 
bloqueio atrioventricular de primeiro grau com retardo muito grande 
de condução (PR superior a 0.24s), assim a frequência atrial é maior, 
então às vezes o átrio contrai quando o ventrículo estiver contraído e 
a válvula tricúspide estará fechada, aumentando muito a pressão, 
fazendo uma onda a “em canhão”. 
-Sinal de frog. 
- Intervalo a – c prolongado: bloqueio AV de 1º grau (aumento do 
intervalo PR), com retardo de condução atrioventricular, encontra-se 
um atraso no intervalo a – c do flebograma. A onda c ocorre muito 
embaixo no flebograma, próxima do vale do descenso x. A onda c, no 
registro, fica mais baixa. No flutter atrial e no BAVT, existem ondas ‘a’ 
independentes e frequentes. 
 
BAV 1º grau (ressaltando a dissociação átrio-ventricular): 
 
 
 
-Pode haver uma onda juncional (entre a e c). 
Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93 
-Onda a independente: Pequenas ondas a, freqüentes e independentes 
da contração ventricular, que ocorrem no bloqueio cardíaco completo 
(bloqueio na contração atrioventricular) e no flutter atrial (alta 
instabilidade atrial, com algum grau de contração, mas com freqüência 
variável; 350 despolarizações/min). 
-Onda a está ausente: patognomônico de fibrilação atrial pela 
ausência de contração miocárdica. Frequência de disparo entre 450 e 
600. 
 
 - Onda c: artefato carotídeo que surge pela sístole ventricular. Ou pela 
contração isovolumétrica do VD, que gera abaulamento do assoalho atrioventricular (valva 
tricúspide) para dentro do átrio, aumentando a pressão nessa cavidade. 
 - Descenso (ou colapso) x: diástole (relaxamento) atrial 
 -Redução ou ausência do descenso x: dificuldade de relaxamento 
atrial, como na fibrilação atrial. 
 
 -Colapso x’ : esvaziamento do VD (pois ocorre uma sucção do assoalho do átrio 
direito); 
- Onda v: transmissão à jugular da elevação da pressão no AD por enchimento 
atrial. 
- Onda v gigante acontece quando há aumento brusco de volume no átrio 
durante a sístole ventricular. Presente principalmente na insuficiência 
tricúspide e na fibrilação atrial. durante a sístole ventricular, o átrio recebe 
sangue do ventrículo devido a insuficiência da válvula, alem do volume de 
sangue