Ficha de Avaliação Fisioterapêutica

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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA			 
Fisioterapeuta Jeniffer Silva dos Santos
12/09/2019
DADOS DO PACIENTE							 	 
Nome:__________________________________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________________________
Ocupação:_________________________________________	Idade:_____	 Sexo: (F) (M)
E-mail:____________________________________________	Data de Nasc.:____/____/_____	
Telefone: (__) _______-________	Naturalidade: ______________________________________
Estado Civil:______________ Cor/raça: Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena ( )
Diagnóstico Clínico: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ANAMNESE												 
QP: ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (SIC)
		Leve				 Moderada				Intensa
	EVA
		 0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
HMA:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
HMP: __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Antecedentes Familiares: __________________________________________________________
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Doenças Associadas: ______________________________________________________________
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Medicamentos: __________________________________________________________________
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Hábitos Sociais: 
Fuma? Sim( ) Não ( )	Qtd e frequência: ________________________________________________	
Bebe? Sim( ) Não ( ) Qtd. e frequência: ________________________________________________
Outras Drogas? Sim ( ) Não ( ) Qual(is)________________________________________________
Pratica Atividade Física? Sim ( ) Não ( ) Qual(is)? _______________________________________
Frequência:______________________________________________________________________
Qualidade da Alimentação? Boa ( ) Média ( ) Ruim ( )
Antecedentes Cirúrgicos: __________________________________________________________
Tratamentos Anteriores:___________________________________________________________
Obs.: ___________________________________________________________________________
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Assinatura do Fisioterapeuta