Cateterismo nasogástrico e nasoentérico

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HABILIDADES MÉDICAS II – 
CATETERISMO NASOGÁSTRICO E NASOENTERAL
	- Passagem da sonda pelo nariz para alimentação do paciente.
	- O procedimento só é realizado quando o médico prescreve em alguma situação clinica quando o paciente esteja necessitando, como quando o paciente não se alimenta por via oral (por alguma complicação), ou quando não se nutre suficientemente, está debilitado, pós-operatório, em casos quando está no CTI. Só é realizado pelo enfermeiro e pelo médico, principalmente a nasoentérica. 
	- Há varias formas de se inserir a sonda: cirúrgica, por via percutânea ou pelo leito.
	- A sonda só pode ser passada se o sistema gastrointestinal estiver funcionante; caso contrário, o paciente fica com dieta zero
	- A sonda nasoenteral é a DOBBHOFF e a nasogástrica é a LEVINE
LEVINE
DOBBHOFF
	- Existe outro tipo de alimentação administrada por via parenteral, introduzida por via endovenosa. 
- A dieta enteral é feita pelos enfermeiros ou nutricionistas (menos comum). Ás vezes as pessoas injetam a via enteral, que deveria ser administrada no estomago, por descuido, é administrada na veia do paciente; quando o paciente está no CTI, ele estará cheio de tubo e isso pode levar ao erro, que é um erro fatal. Essa dieta enteral, é a dieta administrada pela sonda para a alimentação.
- A alimentação parenteral é uma alimentação farmacêutica, contendo todos os nutrientes que o paciente precisa e é administrada por via endovenosa e colocada, normalmente, em acesso profundo. 
- A alimentação parenteral e enteral possuem indicações diferentes. São semelhantes em alguns fartores, como as bolsas onde estão alocadas, mas a cor da preparação é diferente; a parenteral é branca, normalmente, e a enteral tem cor de sopa batida.
- A parenteral é indicada quando o paciente precisa se alimentar, precisa de nutriente, mas não pode ingerir alimentos por via oral ou por sonda. É a ultima opção para se fazer, já que é um procedimento invasivo, dentro da corrente sanguinea e por isso, corre risco de infecções e complicações.
	- A nutrição enteral, que iremos praticar nas aulas práticas, é uma forma de suporte nutricional no qual os nutrientes são administrados via gastrointestinal atraves de uma sonda. È introduzida pelo nariz, depois fica no estomago e migra para algum lugar no intestino delgado, e o alimento é absorvido nessas regiões. A nutrição domina os tipos de alimentos absorvidos no estomago, no intestino e por isso, é importante para se saber o tipo de dieta que será prescrita ao paciente.
	
- Há riscos de infecção na via enteral, podendo acontecer vômitos, diarreia; por isso, é importante observar os sinais e sintomas do paciente. Mas a parenteral possui risco maior de infecção, já que é por meio intravenosa. A enteral possui menor custo em relação à parenteral, mas não é tão barata também.
- Vias de acesso mais usadas – nutrição enteral:
Inserida no leito: nasogástrica e nasoenteral;
Posicionadas cirurgicamente: Por meio de uma perfusão se faz uma abertura (abertura de punhal) e a sonda é colocada diretamente no órgão que se quer colocar a sonda. A sonda ganha o nome de acordo com o órgão onde será colocada: jejunostomia, gastrostomia....
Essas técnica é utilizada em pacientes, por exemplo, com câncer terminal que faz com que a pessoa não consiga se alimentar, ingerir alimentos; ou quando o câncer é no estômago, o paciente deve ficar continuamente com a sonda e por isso, se opta por colocar diretamente no órgão, já que pode haver lesões no nariz quando a sonda é mantida por muito tempo. O paciente pode receber alta e continuar fazendo o acompanhamento em casa; os nutricionistas podem orientar como fazer em casa.
Podem ser posicionadas por via endoscópica percutânea também: quando o paciente possui alguma lesão ou estreitamento na área do esôfago, se utiliza a via endoscópica onde se visualiza por onde a sonda irá passar.
- A sonda, apesar de ser passada pelo nariz, ela também pode ser passada pela boca, mas o paciente sentirá muito incomodo (pelo nariz é menos). É mais indicado pelo nariz. 
- As sondas podem ser passadas em pré-operatórios também.
	- Métodos de administração: deve se levar em consideração o volume que será administrado em 24h, quantas gotas deverá pingar (bomba infusora - aparelho que controla o gotejamento da dieta ou soro), de quanto em quanto tempo o paciente deve se alimentar (o paciente deve ter um tempo de descanso da alimentação, então, se calcula o suporte nutricional que o paciente necessita e de quanto em quanto tempo deve se parar a alimentação, pois pode acontecer diarreia, vomitar).
Obs.: forma contínua – normalmente, há um repouso gástrico; há a parada da alimentação durante o banho, ao dormir, para o paciente poder ter esse repouso; a não ser que seja um paciente descompensado e que esteja com um “driping de insulina” (insulina venosa durante 24h por dia) e aí, esse paciente precisa de uma dieta continua, de 24h ininterruptas; se o paciente com sonda por via oral, ele deve ter alimentação de três em três horas e um controle de glicemia capilar de 1 em 1 hora, para não se ter hipoglicemia.
- Por mais que os médicos não são os responsáveis por tomarem conta da sonda, na visita médica deve-se observar qual é a queixa do paciente a cerca da nutrição quando há um problema. O problema mais comum é a aspiração pulmonar, pois o paciente que fica continuamente se alimentando pela sonda, e se a cabeceira da cama ficar a zero graus, o paciente pode broncoaspirar e por isso, é importante manter a cama sempre elevada. A diarreia também é comum e pode estar relacionada a própria dieta, como ela é formulada, algum tipo de medicação que se associa com a dieta, alergias com as substâncias da dieta, validade da dieta que pode ser de 24h ou 48h (e não se troca). Pode ocorrer constipação por falta de fibra na dieta, o paciente não está hidratado suficientemente. A obstrução da sonda também é um problema, pois a sonda possui duas aberturas (uma que introduz o fio guia – ao retirar o fio guia, introduz a dieta – e outra que se introduz medicamentos – que não pode ser dado por via oral e pode ser diluído ou triturado) que pode ter obstrução a partir da introdução de medicamentos e não houve a lavagem adequada da sonda (seringa com água potável para lavar os orifícios da sonda), ou pela sedimentação da própria dieta; então, toda vez que se administra a quantidade da dieta, no final do período deve se administrar água, tanto para hidratar o paciente quanto para desobstruir a sonda. Então, ao administrar algum medicamento depois tem que lavar com água potável; quando se para a dieta para dar banho ou fazer a punção profunda (que precisa abaixar a cabeceira) tem que lavar também. SEMPRE TEM QUE LAVAR PARA DESOBSTRUIR e, ás vezes, a pressão da água inserida para lavar não é suficiente e deve trocar toda a sonda, o que gera desconforto ao paciente. A sonda é medida para se introduzir no paciente e elas possuem algumas marcações padrões (EUA), mas a medição da sonda é necessária, já que os pacientes possuem alturas diferentes. Quando o paciente está agitado ou vai para muitos exames, anda pelo hospital, pode acontecer o deslocamento da sonda, soltando o esparadrapo que foi utilizado para fixá-la, e a sonda sai do local onde deve estar, saindo uma grande parte do nariz; isso pode gerar broncoaspiração, pois a dieta pode entrar pelo pulmão. 
	- A sonda de LEVINE é usada para sondagem nasogástrica e não possui a ogiva (parte metálica que ajuda na inserção da sonda que é feita de silicone), já a de DOBBHOFF tem a ogiva e é usada para sondagem nasoenteral. Ao se tirar o fio guia da DOBBHOFF, a sonda fica muito mole e por isso, a ogiva ajuda no direcionamento para o local que ela deve estar e para ela poder aparecer no raio-x (de abdome) para saber a sua localização; a DOBBHOFF possui duas saídas, uma para dieta e outra para medicação e água. 
- A LEVINE não possui fio guia e possui somente uma entrada e a suaindicação é em situações terapêuticas, mas pode ser usada para alimentação (em alguns hospitais do interior, mas não é indicada para alimentação, pois é mais dura; a DOBBHOFF é mais indicada para alimentação, pois é mais maleável, fina, pode ficar mais tempo). Quando o paciente vai fazer uma cirurgia e precisa de uma sonda para o pré-operatório, pois é necessário aliviar a compressão do estomago, ou precisa de lavagem gástrica (ingestão de veneno, por exemplo), se coloca uma sonda gástrica. Outra situação clínica que se usa a sonda LEVINE é hemorragia digestiva alta, obstrução intestinal onde o paciente vomita muito, passa a sonda nasogástrica para aliviar os sintomas.
- Inicialmente, quando se passa a sonda DOBBHOFF no leito, a ogiva não fica localizada no intestino diretamente, ela fica no estômago e depois que ela migra; a não ser por via endoscópica, onde já se coloca no local de interesse.
	
	- Na técnica da sondagem nasoentérica, é feito 4 testes para a sonda DOBBHOFF:
Imersão da ponta da sonda aberta dentro de um copo de água, para se verificar se a sonda não foi para parte respiratório. Isso é feito mais em pacientes sedados, que não estão acordados, que não possuem resposta imediata. Pessoas lúcidas e acordadas farão tosse, cianose, quando a sonda vai para a parte respiratória e então, a resposta é imediata. Não pode se ter bolhas de ar na água. 
Injeta 20mL de ar em uma seringa na sonda e ausculta, na região epigástrica, ruídos hidroaéreos, o que indica que a sonda está dentro da cavidade oca do estômago. 
Depois se aspira o suco gástrico para ver se a sonda está dentro do estomago.
Raio-X simples de abdome, para liberar a administração da dieta, onde deve se observar se a sonda está no estomago com a ogiva posicionada nesse órgão. O que acontece é que, como a sonda é muito maleável, ela pode dobrar e estar virada para cima, em direção ao estômago; ao administrar a dieta com a sonda desse jeito, o paciente pode vomitar ou broncoaspirar. A ogiva deve estar em direção ao piloro, pois com os movimentos peristálticos, ela irá mirar para o intestino.
- Na sonda nasogástrica só se faz três testes, excluindo o raio-x, pois a sonda LEVINE não possui a ogiva e fio guia e, por isso, não é radiopata.
- Livro atualizado de procedimentos médicos: apesar dos três testes, anteriores ao raio-X, estarem indicados para sonda nasoentérica, eles não são eficazes para essa sonda e por isso se faz o raio-x. A sonda DOBBHOFF é longa e fina, e os 20ml de ar que são injetadas para o teste, ao chegarem no estomago serão quase inaudíveis. Diferentemente da nasogástrica, pois ela é grossa e se aulscuta nitidamente. Outro teste que é feito que é quase ineficaz na sonda DOBBHOFF, é a aspiração do suco gástrico, pois o estomago está vazio; pode até se aspirar algum suco gástrico, mas só aparece na ponta da sonda e não na seringa; diferente da sonda nasogástrica (se o paciente está com o estomago distendido, cheio de liquido, secreção gástrica por alguma complicação clínica, ao aspirar na sondagem nasogástrica, rapidamente o suco gástrico aparece na seringa). Por isso, o raio-x é feito na sondagem com DOBBHOFF.
- A sonda nasogástrica, muitas vezes não necessita se fazer o teste. O intuito da sonda é levar a sonda ao local para o liquido sair, então, a gravidade já faz isso; quando chega um orifício com saída de ar na ponta, rapidamente o suco já flui.
Obs.: sinfonagem – aliviar distensão abdominal pela retirada do suco gástrico.
	- O ideal é se fazer a medição a partir da cabeceira a zero grau, mas tem situações onde o paciente não pode estar à zero grau e assim, mede a sonda com um tamanho maior com o paciente sentado. Um dos problemas da fixação é a lesão da asa do nariz, pois o atrito da sonda com essa região pode gerar lesão e causar um buraco no nariz e não se reconstitui, e o paciente não sente dor por ser cartilagem; por isso, ela deve ser de forma confortável. Alguns hospitais possuem protocolos para fixagem da sonda. 
	- O cuidado da passagem da sonda e durante sua permanência é de responsabilidade da enfermagem, mas em alguns locais, o médico é responsável, muitas vezes em locais onde não se tem profissionais de enfermagem.
	- Verificar sempre a posição, localização e FIXAÇÃO da sonda.
	- Débito: gasto em 24h (?);
	- Epistaxe: sangramento pelo nariz. Na hora de se fazer o procedimento, é importante tomar cuidado com essa região do nariz, pois sangra muito, e por isso, não deve ser de forma rápida; deve se ter cuidado. 
	- A técnica para retirar é mais fácil, mas também tem seus cuidados. A introdução ou retirada da sonda não é um procedimento estéril, se utiliza luva de procedimento. Não é estéril, pois o trato gastrointestinal não é estéril; já a sonda vesical, que é a passagem no trato urinário, é estéril e deve se utilizar luva de procedimento.
	- Na hora da expiração do paciente, a sonda deve ser puxada. Não se retira de uma vez só, com calma, dependendo do paciente.
	- Nunca joga a sonda no lixo do quarto do paciente, pois contem secreção gástrica que pode ter riscos de infecção hospitalar e causa cheiro ruim.
	- A equipe de enfermagem deve cuidar da boca do paciente, para que não se tenha rachaduras, contaminação, limpando a boca do paciente com antisséptico bucal.
	- Lavar as mão é importante, pois apesar de não ser um procedimento estéril, é um procedimento limpo.