Anemia falciforme

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Anemia Falciforme e Complicações – Mara Zamae, Medicina 145 UFMG 
Protocolo FHEMIG; Protocolo de atendimento de eventos agudos da AF, 2005; Livro Emergências Pediátricas 
Introdução 
A Doença Falciforme é autossômica recessiva, e constitui grupo de hemoglobinopatias em que há hemoglobina S, 
acompanhada ou não de outra hemoglobina variante. O tipo mais comum é a homozigose (Hb SS) = anemia 
falciforme. As manifestações são mais brandas nos pacientes heterozigotos (Hb SC). 
As principais síndromes falciformes observadas no Brasil são: 
Anemia Falciforme Hb SS 
Hemoglobinopatia SC Hb SC 
HbS-beta talassemia HbS e beta talassemia, ambas 
em heterozigose 
Traço Falciforme Heterozigose para HbS (não 
incluída nas síndromes 
falciformes) 
Pacientes com traço falciforme não apresentam crises vaso-oclusivas e tem expectativa de vida normal. 
Epidemiologia. A prevalência na população geral é 2-6%, enquanto o traço falciforme está presente em 4%. A 
frequência é de 1:1000 nascidos vivos, aproximadamente. Devido à gravidade da doença, ela tem elevada letalidade. 
78,6% dos óbitos devidos à doença falciforme ocorreram até os 29 anos de idade, e 37,5% concentraram- se 
nos menores de nove anos. 
A sobrevida média é de 42 anos para o homem e 48 anos para a mulher. 
Principais complicações: 
Ósseas Infarto ósseo e necrose (dactilite, necrose da cabeça do fêmur e do úmero) 
Osteomielite 
Infarto da medula óssea 
Artrite séptica 
Dimunição da massa óssea 
Embolia pulmonar gordurosa 
Síndrome compartimental orbital 
Cardíacas Arritmias, por aumento de QT 
Disfunção diastólica 
Hipertensão pulmonar e cor pulmonale 
Hemocromatose (politransfundidos) 
Aumento do débito cardíaco 
Infarto do miocárdio 
Aumento das câmaras cardíacas 
Oftalmológicas Retinopatia proliferativas e não-proliferativas 
Oclusão arterial da retina, descolamento da retina e hemorragias 
Perda da visão 
Hepatobiliares Isquemia hepática aguda 
Colestase 
Crise de sequestro hepático 
Hemocromatose 
Infecção pelo vírus da hepatite C 
Toxicidade das drogas – hydroxyuréia 
Colelitíase por cálculos de bilirrubina (70%). 
Renais Enurese por hipostenúria 
Hematúria assintomática (infartos de medula renal) 
Glomeruloesclerose focal segmentar 
Proteinúria e hipertensão 
Infarto renal, necrose papilar e cólica renal 
Diabetes insipidusnefrogênicoepoliuria 
Dermatológicas e 
musculares 
Úlceras de membros inferiores 
Síndrome miofascial 
 
Fisiopatologia 
Anemia falciforme (AF) e uma doença autossômica recessiva causada pela substituição do aminoácido ácido 
glutâmico por valina na posição seis da cadeia de beta-globina. Essa hemoglobina anormal (alfa 2 beta S 2) forma 
polímeros em pressões baixas de oxigênio, o que lesa a membrana dos eritrócitos, levando a um aspecto em foice e 
consequente anemia hemolítica crônica. Principais achados: 
 Hemólise crônica: as hemácias falciformes tem deformabilidade reduzida e ficam impactadas no baço, onde 
são destruídas. 
 Crises vaso-oclusivas: 
 
A falcização depende de: 
 Concentração de HbS. Há correlação direta entre concentração de HbS e falcização 
o Paciente com traço falciforme é assintomático 
 Concentração de outras hemoglobinopatias 
o Hb fetal e A2 reduzem falcização 
o HbC e HbD polimerizam com HbS, mas com menor repercussão clínica 
 Desoxigenação 
 Estase vascular 
o HbS desoxigenada aumenta 10x a viscosidade vascular 
 Temperatura. Baixa temperatura retarda polimerização, mas causa vasoconstrição 
 Acidose. ↓pH = ↓afinidade por O2 e aumenta desoxigenação e polimerização 
 HCM (concentração de Hb corpuscular). Meio EC hiperosmolar aumenta desidratação e polimerização 
 Infecções. São associadas a desidratação, hipóxia, desoxigenação, estase vascular, aumento de efeitos 
inflamatórios e pró coagulantes entoliais 
 Baixo fluxo na microvasculatura 
 Numero de PMN. Diretamente relacionado com isquemia tecidual, mortalidade, STA e infarto hemorrágico 
Pela elevada concentração de Hb fetal, crianças costumam ser assintomáticas no primeiro ano de vida. 
Desoxigenação das 
hemácias com HbS 
Polimerização, perda de 
solubidade, aumento de 
viscosidade, inciialmente 
em algumas moléculas de 
Hb 
Lesões permanentes na 
membrana das hemácias 
após cilcos de 
polimerização/ 
despolimerização 
Falcização: alta 
concentração de Hb, 
↑Ca, ↓K, depleção de 
ATP 
Adesão das hemácias 
falciformes ao endotélio 
e aos leucócitos 
Inflamação crônica e 
isquemia por obstrução 
pelas hemácias (pouco 
complacentes) causando 
dano endotelial 
Uso de Hidroxiureia e Penicilina V 
Hidroxiurieia 
O fármaco hidroxiureia atua na inibição da enzima ribonucleotídeo redutase. Leva a aumento da produção de HbF, 
da hidratação do glóbulo vermelho e da taxa hemoglobínica, além de diminuição da hemólise, maior produção de 
óxido nítrico e diminuição da expressão de moléculas de adesão. Até o momento, a HU é considerada a terapia 
farmacológica mais eficaz para a DF. 
Os pacientes deverão preencher todos os critérios a seguir para iniciar uso: 
1. Eletroforese de hemoglobina compatível com o diagnóstico de DF: Hb SS, SC, SD ou SBetaTal 
2. Idade igual ou maior que 2 anos (ou a partir de 9 meses segundo critérios específicos) 
3. Possibilidade de comparecer às revisões periódicas 
4. Beta HCG sérico negativo para mulheres em idade reprodutiva 
5. Ter apresentado pelo menos uma das complicações abaixo nos últimos 12 meses: 
a. três ou mais episódios de crises vasoclusivas com necessidade de atendimento médico; 
b. dois episódios de síndrome torácica aguda 
c. um episódio de priapismo grave ou priapismo recorrente 
d. necrose isquêmica óssea 
e. insuficiência renal; quaisquer outras situações em que haja comprovação de lesão crônica de órgão 
A terapia com HU apresenta risco de toxicidade hematológica, necessitando de monitorização rigorosa das 
contagens de células sanguíneas. Além disso, o potencial carcinogênico e teratogênico do fármaco deve ser 
considerado. 
Dose: 15mg/kg/dia, por via oral, em dose única (usar o peso real ou o ideal, aquele que for menor). Aumentar em 5 
mg/kg/dia a cada 4 semanas até atingir a dose máxima de 35 mg/kg/dia ou a ocorrência de toxicidade hematológica 
ou outros efeitos adversos graves. 
Penicilina V 
Deve ser usada em todos os pacientes com diagnóstico de AF, até completarem 5 anos de idade. Pacientes com 
doença falciforme são frequentemente acometidos por asplenia funcional (ausência da função normal do baço), com 
consequente aumento da susceptibilidade a infecções por bactérias com parede celular. O Streptococcus 
pneumoniae é responsável por 70% das infecções nessa população. Essa profilaxia antibiótica deve ser iniciada a 
partir do segundo ou terceiro mês de idade, com penicilina sintética V oral. 
É ativa contra estafilococos (exceto cepas produtoras de penicilinase), estreptococos (grupos A, C, G, H, L e M) e 
pneumococos. Na impossibilidade de uso por via oral, a penicilina G injetável (penicilina G benzatina intramuscular) 
deve ser considerada. No caso de crianças alérgicas à penicilina, utiliza-se eritromicina por via oral, na dose de 20 
mg/kg/dia, dividida em duas administrações diárias. 
Esquema profilático preconizado desde o diagnóstico até os 5 anos de idade (via oral): 
 Crianças até 3 anos: 125 mg (equivalente a 200.000 UI ou 2,5 mL) a cada 12 horas (250 mg/dia) 
 Crianças de 3 a 5 anos: 250 mg (equivalente a 400.000 UI ou 5 mL) a cada 12 horas (500 mg/dia) 
O tratamento profilático com penicilina V deve ser mantido desde o diagnóstico até os 5 anos de idade. 
 
Crises Álgicas 
Causa mais frequente de morbidade recorrente relacionada com admissão hospitalar na AF. Podem terou não 
fatores desencadeantes: 
Mudanças abruptas de temperatura 
Desidratação 
Infecção 
Menstruação 
Estresse físico ou emocional 
Trauma 
Hipóxia 
Febre 
Consumo de álcool 
 
 
A dor dura de poucas horas até semanas. Cerca de metade dos casos de crise vasoclusiva e dor apresenta edema e 
aumento da sensibilidade da região afetada, febre, taquipneia, hipertensão, náuseas, vômitos. A dor é mais 
frequente em tórax, extremidades e costas. 
 
Importante avaliar o tempo de início da dor, a intensidade, a duração, a localização e a frequência. Investigar fatores 
desencadeantes, tratamento utilizado no domicílio, data da ultima crise e hospitalização prévia. Determinar se a 
crise álgica atual é semelhante às anteriores. Caso contrário, considerar dx diferenciais. 
No exame físico, avaliar sinais vitais (PA, pulso, FR, temperatura, oximetria de pulso). Avaliar local da dor, edema, 
mobilidade articular, icterícia por hemólise. 
Exames complementares 
 Radiografia de tórax 
 Hemograma com reticulócitos 
 Hemocultura 
 Função renal 
 Eletrólitos 
Tratamento 
Deve incluir, simultaneamente, analgesia fixa e hidratação oral ou venosa! Pode-se associar fisioterapia motora e 
respiratória, especialmente na vigência de dor no tronco (risco aumentado de síndrome torácica aguda). A analgesia 
deve ser mantida por pelo menos 24-48hrs após a remissão completa da dor, podendo-se retornar para via oral após 
amenização do quadro. Opioide usado por até 7 dias pode ser descontinuado de forma abrupta, se por mais de 7 
dias, deve ser feita retirada gradual, para evitar sintomas de abstinência. Evitar uso de meperidina (efeitos colaterais 
frequentes)! 
Resumindo: 
 Analgesia fixa 
 Hidratação venosa e/ou oral 
 Fisioterapia motora e respiratória 
 Outros: 
o Monitorização de dados vitais 
o Calor local 
o Massagens 
o Apoio psicológico 
Obs.: Tratamento domiciliar. Importante ensinar o paciente e a família a reconhecer a crise álgica e, quando ela 
começar, iniciar hidratação oral (1,5-2x as necessidades hídricas para a idade) e analgesia fixa (pode-se alternar 
dipirona e ibuprofeno, a cada 3hrs). 
 
 
Hidratação. Preferencialmente realizada com SG/SF na proporção 4:1, de maneira a evitar aumento da osmolaridade 
plasmática, que acarreta desidratação celular e falcização. 
 
 
Síndrome Torácica Aguda 
Forma mais comum de complicação pulmonar no paciente com AF! Segunda causa de hospitalizações e principal 
causa de morte em adultos. Mais comum e mais grave no adulto do que na criança, e pode levar a morte por 
complicações neurológicas, renais, falência de múltiplos órgãos. Mortalidade de 4-9%. 
Suspeita de STA = internação! 
Fisiopatologia 
 
Etiologia. 40% dos pacientes tem etiologia definida. 
 Eventos embólicos a partir de medula óssea 
 Infecção 
 Infarto pulmonar. Causa mais provável em menores de 9 anos. 
 Causa desconhecida 
Apresentação clínica e diagnóstico 
São necessários pelo menos dois dos critérios abaixo para diagnóstico: 
Crise vasoclusiva 
Isquemia e necrose de 
medula óssea // 
trombose e isquemia in 
situ 
Tromboembolia a partir 
de medula óssea e 
gordura // 
Vasoclusão de 
microvasculaura 
pulmonar 
 
Pode ser quadro agudo e grave ou ocorrer em 48-72hrs após a crise álgica. Manifestações neurológicas são 
frequentes e a recorrência pode levar a hipertensão pulmonar. 
DD deve ser feito com embolia pulmonar, SCA e pneumonia. 
Exames complementares 
 Hemograma 
 PCR 
 Hemoculturas 
 Gasometria arterial 
 Radiografia de tórax ou TC (pesquisa de quadros embólicos) 
Tratamento 
Deve incluir: 
 Monitorização de dados vitais 
 Controle adequado e imediato da dor 
o Analgésico e/ou opioide e/ou AINE 
 Hidratação com cristaloide 
o 50mL/kg/dia 
o Cuidado para não sobrecarregar os pacientes e causar congestão pulmonar 
 Oxigênio suplementar se SaO2 <92% ou vigência de esforço intenso para manter saturação 
 Antibióticoterapia para todos os pacientes (Protocolo Fhemig). Manter por 10 dias: 
o Ampicilina IV 200mg/kg/dia, dividida em 4 doses para casos leves ou 
o Ceftriaxone IV 70mg/kg/dia, dividido em 2 doses + claritromicina 15mg/kg/dia IV, dividido em 2 
doses para casos graves 
 Broncodilatadores (2 adrenérgico) na presença de sibilos a cada 4 ou 6hrs 
 Hemotransfusão simples para casos leves (queda maior que 2g/dL na Hb basal) e exossanguíneotransfusão 
para casos moderados a graves ou se Hb <5g/dL. Não ultrapassar Hb >10g/dL. Avaliar EST em caso de 
hematócrito elevado também, para reduzir a viscosidade sanguínea (hipóxia com Htc >25%) 
 Profilaxia para TVP com heparina 
 Fisioterapia respiratória + mobilização no leito a cada 2hrs 
 Considerar ambulatorialmente hidroxiureia em todos os pacientes com STA 
Manifestações neurológicas 
Qualquer evento neurológico agudo secundário à oclusão arterial ou hemorrágico com manifestações neurológicas 
nas últimas 24 horas: hemiparesias, disfasias, distúrbio de marcha e alterações do nível de consciência. 
As complicações neurológicas incluem: 
 AVEi. Forma mais frequente!! Acomete até 10% dos portadores de DF antes dos 20 anos de idade. Fatores 
de risco: 
o AIT 
o Hb basal baixa 
o Hipertensão arterial 
o STA recente 
o Velocidade de fluxo sanguíneo cerebral elevada, detectada por doppler transcraniano 
 AVEh. 50% dos AVE em adultos. Fatores de rico: 
o Valores baixos de Hb 
o Leucocitose 
 Alterações cognitivas 
 Alterações comportamentais 
 
Infecções 
Os pacientes com AF são mais susceptíveis a infecções por organismos encapsulados, especialmente Streptococcus 
pneumoniae e H. influenzae tipo B, devido à ausência de função normal do baço. A apresentação clínica de 
pneumonia pode ser tosse, dispneia, dor torácica, febre, taquipneia, leucocitose e pode evoluir para STA, com DD 
difícil. Desvio para a esquerda no leucograma sugere infecção bacteriana. 
Importante: saber a idade do paciente, o tipo de Hb patia, a situação vacinal e o uso profilático ou não de 
penicilina! Além disso, fazer exame físico minucioso. 
 
Exames laboratoriais 
 Hemograma 
 PCR 
 Hemoculturas, duas amostras 
 Urina rotina e urocultura 
 Radiografia de tórax, PA e perfil 
 Punção lombar, se meningissmo 
 Outros exames guiados pela apresentação clínica 
Tratamento 
Critérios para internação: 
 Caso sem localização de foco infeccioso 
 Menor que 3 anos de idade 
 Suspeita de PNM ou meningite 
 Caso grave 
Tratamento deve envolver: 
 Antibióticoterapia empírica guiada pelo provável foco, por 7-10 dias. Avaliar mudança da medicação na 
ausência de melhora clínica 
 Suporte clínico: hidratação, oxigênio complementar, monitorização de dados vitais 
Pacientes tratados ambulatorialmente devem ser reavaliados em 24-48hrs! 
 
 
FHEMIG: 
 
Manifestações hematológicas 
Crise aplásica 
É a parada transitória e autolimitada da eritropoiese, com reduções bruscas da hemoglobina(2-3g/dL do basal) e dos 
precursores eritroides na medula óssea, sendo geralmente precedida por febre. Associada a infecção por parvovírus 
B19 em 70-100% dos casos. Outros agentes: S pneumoniae, salmonela, outros estreptococcus, Epstein barr. 
Quadro clínico: fadiga, dispneia, palidez, mal estar, febre, IVAS, sintomas gastrintestinais e reticulopenia (<1% de 
reticulócitos ou contagem absoluta <10000/uL). A maioria dos quadros regride espontaneamente. 
Tratamento 
 Hidratação 
 Oferecer oxigênio suplementar 
 Considerar transfusão de concentrado de hemácias nos sintomáticos 
 Tratar condições associadas 
 
 
Sequestro esplênico agudo 
Ocorre em 20%dos pacientes, 1/3 anos dos 2 anos de idade. Apresenta quatro características: 
 Redução abrupta de pelo menos 2g/dL em relação ao basal de Hb, indicando aprisionamento de eritrócitos 
no baço, podendo evoluir com choque hipovolêmico 
 Esplenomegalia geralmente dolorosa 
 Trombocitopenia 
 Reticulocitose 
Quadro clínico: mal estar súbito, taquicardia, palidez, taquipneia, dor e distensão abd, esplenomegalia dolorosa, 
reticulocitose importante (o que diferencia da anemia aplásica). Geralmente o primeiro episódio ocorre entre 3 
meses e cinco anos, podendo estar associado a infecções. 
Exames: hemograma, contagem de reticulócitos. Espero queda de Hb e, as vezes, de plaqueta, com reticulocitose. 
Tratamento. 
 Monitorização 
 Hidratação com SF para correção de volemia 
 Transfusão de concentrado de hemácias deleucotizadas, 10mL/kg 
 
Priapismo 
Priapismo é ereção involuntária, sustentada e dolorosa, por vasoclusão, que obstrui a drenagem venosa do pênis. 
Quando dura mais de 3hrs é uma emergência médica e requer avaliação urológica, pelo risco de causar impotência. 
Se não tratado. Aos 20 anos, 89% dos pacientes do sexo masculino com AF já apresentaram pelo menos um episódio 
de priapismo. 
Exames: hemograma e ionograma. 
Tratamento 
 Analgesia 
 Hidratação via oral (se sintomas por menos de 2-3hrs) ou venosa (se sintomas prolongados). Usar SG/SF 4:1, 
1,5x a necessidade diária basal 
 Avaliar hemotransfusão 
 Solicitar avaliação urológica