Exame do Abdome

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Exame do Abdome
Baddini (149 – 154)
- O exame físico do abdome: complementa as informações obtidas na história clínica (possibilitando um diagnóstico seguro; revela achados insuspeitos que modificam o curso do raciocínio clínico (ensejando outras hipóteses ou motivando a retomada e a revisão da história clínica). 
- Exige técnica apurada e paciência, tanto da parte do paciente (podem ser desconfortáveis), como da parte do médico. 
- Diversidade de órgãos e estruturas contidas na cavidade abdominal: produzem sinais relacionados não só com o aparelho digestivo, mas com os aparelhos cardiocirculatório, respiratório, geniturinário e linfo-hematopoético (além de órgãos torácicos).
- Quando bem feito, ajuda no vínculo entre o médico e o paciente (“prática de beira de leito”).
- A execução do exame físico do abdome requer conhecimentos básicos de anatomia, fisiologia e patologia e o domínio geral das técnicas fundamentais do exame clínico: inspeção, palpação, percussão e ausculta. 
Aspectos anatômicos 
- A cavidade abdominal contém uma variedade de órgãos pertencentes a sistemas e aparelhos diversos. A maior parte do seu conteúdo pertence ao trato gastrintestinal: os diferentes segmentos do tubo digestivo (estômago, duodeno, intestinos delgado e grosso), o fígado, as vias biliares e o pâncreas também comporta baço; gânglios linfáticos vasos: a aorta, a veia cava inferior e os ramos venosos do sistema porta estruturas e órgãos do sistema urinário: os rins, os ureteres e a bexiga ovários, trompa e útero. 
- Muitos desses órgãos estão posicionados na cavidade revestida pelo peritônio, enquanto outros órgãos e estruturas de sustentação situam-se fora da cavidade peritoneal, no espaço do retroperitônio. 
- A divisão topográfica do abdome possibilita a localização mais apurada de sinais e sintomas, bem como a correlação destes com as posições das vísceras da cavidade abdominal. 
- Há duas maneiras tradicionais de divisão do abdome: uma estabelece regiões, e a outra apresenta-se em quatro grandes quadrantes o médico aplicará a que lhe parecer mais fiel e irrefutável para descrição do sintoma ou do achado do exame físico. 
- Para a delimitação das regiões tradicionais, em geral, são utilizadas três linhas horizontais, duas oblíquas e duas arqueadas. 
- Os elementos anatômicos a serem considerados para a divisão topográfica do abdome são: 
1- Base do apêndice xifoide; 
2- Bordas do gradeado costal que convergem para o xifoide (ângulo de Charpy); 
3- Extremidades das décimas costelas;
4- Espinhas ilíacas anterossuperiores; 
5- Ramos horizontais do púbis; 
6- Arcadas inguinais. 
- A linha horizontal superior tangencia a base do apêndice xifoide, a média une as extremidades das décimas costelas (aproximadamente, no ponto em que as linhas hemiclaviculares, direita e esquerda, cruzam-se com os rebordos costais) e a inferior liga as espinhas ilíacas anterossuperiores. 
- As linhas oblíquas são quase verticais e vão da extremidade da décima costela até a extremidade do ramo horizontal do púbis, respectivamente à direita e à esquerda. As linhas arqueadas acompanham os rebordos costais direito e esquerdo. 
- Os nomes das regiões topográficas do abdome, delimitadas segundo as linhas anteriormente descritas, são: 
1- Epigástrio
2- Mesogástrio
3- Hipogástrio
4- Hipocôndrio direito
5- Hipocôndrio esquerdo
6- Flanco direito
7- Flanco esquerdo
8- Fossa ilíaca direita
9- Fossa ilíaca esquerda
(A) Regiões: 1 e 3 – hipocôndrios direito e esquerdo; 4 e 6 – flancos direito e esquerdo; 7 e 9 – fossas ilíacas direita e esquerda; 2 – epigástrio; 5 – mesogástrio; e 8 – hipogástrio (B) Quatro quadrantes: 1 – quadrante superior direito; 2 – quadrante superior esquerdo; 3 – quadrante inferior direito; 4 – quadrante inferior esquerdo.
- O segundo modo de divisão topográfica do abdome é por quadrantes, tomando-se, como referência, duas linhas ortogonais que se cruzam na cicatriz umbilical o abdome é dividido em quadrantes superiores, direito e esquerdo, e quadrantes inferiores, direito e esquerdo. 
- Quadrantes superiores direito + esquerdo: andar superior do abdome.
- Quadrantes inferiores direito + esquerdo: andar inferior. 
- Quadrantes direitos superior + inferior: hemiabdome direito.
- Quadrantes esquerdos superior + inferior: hemiabdome esquerdo.
- O limite cranial do abdome é demarcado pelo diafragma (naturalmente, movimenta-se com a respiração) 
 na inspiração profunda, estruturas torácicas, como o ventrículo direito do coração, projetam-se no epigástrio. 
 os seios costofrênicos direito e esquerdo (contendo segmentos do pulmão e folhetos pleurais, que se projetam nas partes craniais das porções laterais de ambos os hipocôndrios) ocupam extensão maior durante a inspiração profunda. Por sua vez, a parte mais medial do cólon transverso, que é relativamente móvel, projeta-se tanto na parte mais caudal do mesogástrio como na porção mais cranial da região hipogástrica. 
 As alças do intestino delgado se espalham por todo o abdome, projetando-se em todas as regiões topográficas, exceto no epigástrio. 
 A porção mais caudal do hipogástrio, em que se projeta a bexiga, especialmente, quando muito cheia, pode também receber o polo superior do útero quando este órgão se encontra fisiológica (gravidez) ou patologicamente aumentado. O duodeno, a vesícula biliar, o pâncreas, os rins, os grandes vasos e os gânglios são estruturas profundas que não são habitualmente alcançadas pelo exame físico, exceto em condições peculiares. 
 A vesícula biliar, quando excessivamente aumentada, pode ser palpada no flanco direito. 
 Tumores pancreáticos, como os pseudocistos, quando de grande volume, podem ser palpados no andar superior do abdome. 
 Rins ptóticos, policísticos ou tumorais podem ser palpados nos flancos. 
** É importante registrar que as relações entre o conteúdo da cavidade abdominal e as regiões topográficas da parede abdominal podem sofrer variações dependendo de idade, sexo e, especialmente, do biotipo da pessoa a ser examinada.
- É importante salientar que toda a extensão do abdome deve ser exposta e examinada, desde os hipocôndrios até as fossas ilíacas, respeitando naturalmente o pudor da pessoa a ser examinada. 
- Local silencioso, bem iluminado e aquecido. 
- Deve ser dada preferência à luz natural, provida por janelas amplas, pois o uso de iluminação artificial pode comprometer a visualização de achados eventualmente importantes. 
- Devem-se ainda evitar as temperaturas artificialmente mais baixas por provocarem aumento da tensão da parede abdominal, além de causar desconforto ao paciente. 
- O médico deve se colocar à direita do doente e de frente para ele embora possa ocasionalmente se posicionar ao pé do leito para melhor observar, ou à esquerda do paciente para examinar o baço ou palpar o quadrante inferior esquerdo. 
- Para o emprego de técnicas específicas de palpação do fígado, o médico poderá também ficar de costas ou posicionar seu lado direito ao paciente. 
Inspeção 
Bases teóricas 
- A inspeção constitui a primeira etapa do exame do abdome possibilita a obtenção de informações importantes sobre a parede abdominal e o conteúdo do abdome e indica a ocorrência de anormalidades que serão mais bem exploradas na sequência do exame, mediante o emprego das técnicas de ausculta, palpação e percussão. 
- Nesta etapa do exame, o médico deve atentar para:
1- Forma do abdome
2- Simetria
3- Ocorrência de abaulamentos ou retrações localizadas
4- Outros sinais: cicatrizes, circulação colateral e hérnias
5- Movimentos envolvendo a parede abdominal: peristaltismo visível e as pulsações
- A forma do abdome é variável conforme o biotipo, a idade, o sexo, o estado de nutrição, o estado dos músculos da parede abdominal e a condição fisiológica. 
- O abdome plano é encontrado na maioria dos indivíduos adultos com IMC normal (mas pode também ser visualizado em diversas condições)
** Lembrar que abdome tem forma de um “S” aberto com uma ligeira convexidadecranialmente à cicatriz umbilical e uma ligeira concavidade inferior a ela). 
Recomendações técnicas 
- A inspeção do abdome deve ser realizada com o paciente deitado e com o tronco completamente descoberto (em algumas circunstâncias, convém complementar o exame inspecionando o paciente em pé, posição que pode facilitar a visualização de algumas anormalidades ou mesmo o aparecimento de alterações imperceptíveis com o paciente na posição deitada. Ex: hérnias da parede abdominal). 
- O médico deve se preparar para efetuar a inspeção a partir de pontos diversos de observação, uma vez que algumas alterações somente serão perceptíveis se inspecionadas mais de perto ou mais de longe, ou, então, a partir de ângulos específicos. 
- De início, o médico deve se posicionar à direita e de frente para o paciente e, após ter iniciado a inspeção, deve se dirigir aos pés da cama, posição que lhe será favorável para avaliar se há ou não simetria entre o hemiabdome direito e o esquerdo. 
- O observador deve obter dados sobre a estrutura geral do abdome e sobre a superfície de cada uma das regiões topográficas em que ele pode ser dividido. Para isto, às vezes é necessário que se aproxime ou se distancie da superfície do abdome, ou mesmo se posicione de modo a ter um ângulo de visão tangencial à parede abdominal. 
Achados e anormalidades
Alterações da forma do abdome
- Abdome escavado ou retraído: côncavo, com os rebordos costais, as espinhas ilíacas e a sínfise púbica bem salientes observado em pacientes caquéticos e desidratados, mas pode também ocorrer em indivíduos normais magros, com IMC baixo. 
- Abdome globoso: é aquele que, por um aumento de volume uniformemente distribuído, assume a forma parecida de um segmento de esfera aumento do conteúdo da cavidade abdominal, em geral ocasionado por acúmulo de líquido na cavidade peritoneal (ascite), distensão gasosa do tubo digestivo ou obesidade. 
- Abdome piriforme: comum no estado de gravidez avançada. 
- Abdome de batráquio: designa a conformação assumida, estando o paciente em decúbito dorsal, pelo abdome de volume aumentado e musculatura abdominal hipotônica: o excesso de volume se distribui simetricamente nos flancos e a superfície anterior torna-se mais plana encontrado frequentemente no paciente cirrótico com ascite. 
- Abdome em avental: que cai sobre as coxas do paciente na posição ereta, é o que contém grande quantidade de tecido adiposo no subcutâneo, sendo típico dos grandes obesos. 
- Abdome pendular: uma variante do abdome em avental, decorre mais da fraqueza da musculatura abdominal do que do excesso subcutâneo observado no puerpério e no decurso de emagrecimento acentuado e rápido após a cirurgia bariátrica para tratamento da obesidade mórbida. 
Alterações da simetria do abdome
- Abaulamentos: podem denunciar distensões de alças intestinais (meteorismo, megacólon chagásico), hérnias da parede abdominal, aumentos de volume de órgãos sólidos (hepatomegalia, esplenomegalia), tumores (de qualquer dos órgãos abdominais, pélvicos ou retroperitoneais), cistos (do ovário, hidáticos) ou útero gravídico.
- Retrações: são eventualidades raras, de causas variadas, mas costumam ser encontradas subjacentes a cicatrizes cirúrgicas ou traumáticas. 
Circulação Colateral
- Um componente importante da inspeção do abdome é o exame da rede venosa superficial e a possível detecção de circulação colateral. A rede venosa normal da parede abdominal é constituída por veias de fino calibre, em pequeno número, visíveis somente em pessoas de pele clara.
- A obstrução do fluxo da veia porta ou de uma das veias cavas (superior ou inferior) pode causar a fuga do fluxo sanguíneo do território esplâncnico, de drenagem prejudicada, para a superfície do tronco, por veias que comunicam as duas regiões. Resulta daí dilatação das veias da parede abdominal que se tornam, em grau variável, dilatadas e tortuosas. 
- O padrão da distribuição da rede venosa na superfície do abdome e, principalmente, o sentido do fluxo de sangue, revelam o território cuja drenagem se acha comprometida.
 Circulação colateral do tipo porta: os vasos dilatados são numerosos em torno da cicatriz umbilical, tanto no andar superior como no inferior, sendo o fluxo sanguíneo de sentido ascendente no epigástrio e nos hipocôndrios e descendente no hipogástrio e fossas ilíacas. 
 Circulação tipo cava inferior: os vasos dilatados encontram-se mais visíveis nos flancos e, ocasionalmente, nas fossas ilíacas, sendo, nestas condições, o fluxo sempre ascendente.
Circulação subcutânea (Mário Lopes): desenvolvimento de circulação venosa sugere obstáculos no retorno venoso nos sistemas porta (cirrose hepática, compressão extrínseca por tumores, trombose de veia porta podendo originar padrão cabeça de medusa, quando elas se dirigem para fora da cicatriz umbilical) e cava presença de crepitação subcutânea na palpação superficial sugere mistura de gases á secreção purulenta subcutânea (abscessos por aeróbios) ou infiltração de gases livres no subcutâneo (abscessos por aeróbios) ou infiltração de gases livres no subcutâneo (fistula colostômica parietal, fistula sigmoide-parietal ou estercoral causada por uma diverticulite de sigmoide).
Peristaltismo
- Peristaltismo visível: atividade motora dos segmentos abdominais do tubo digestivo ocasiona modificações da sua forma que, em condições normais, não são perceptíveis na superfície do abdome. No entanto, em pacientes emagrecidos ou caquéticos, com tecido adiposo escasso e musculatura hipotrófica, com abdome do tipo escavado, é possível observar o peristaltismo normal em alguns momentos, particularmente nos períodos pósprandiais. 
- Obstrução intestinal: peristaltismo visível compõe + dor abdominal em cólica + vômitos tentar determinar o local de origem, o sentido da propagação e a frequência dos movimentos peristálticos pode indicar obstrução do segmento. Assim, movimentos que se deslocam da esquerda para a direita acima da cicatriz umbilical, com intervalos regulares de aproximadamente 20 s, são sugestivos de obstrução da região antropilórica, enquanto movimentos em direção à fossa ilíaca direita sugerem obstrução na região da válvula ileocecal.
Mário Lopes (699 – 702; 722 – 725)
- Limites abdominais: 
1- Cranialmente: diafragma
2- Inferiormente pelos músculos do assoalho pélvico
3- Anteriormente: músculos retos abdominais
4- Lateralmente: músculos oblíquos externo, interno, transverso
5- Posteriormente: quadrado lombar e psoas ilíaco
- Três aspectos devem sem compreendidos: 
1- Dor referida: estímulos dolorosos viscerais que podem provocar sensação dolorosa referida em áreas anatomicamente distantes inervadas pelo mesmo segmento espinhal (relação com órgãos do estímulo 1º).
2- Dor visceral: ocorre no local da estimulação sensitiva e pode estar associada ou não a dor referida é contínua e difusa, com localização profunda imprecisa quase sempre MESOGÁSTRICA produz estiramento, distensão súbita, contração rápida e violenta, isquemia e tração (a irritação do peritônio parietal, além da dor, acarreta contratura muscular, localizada ou generalizada – abdome em tábua)
3- Reflexo peritoneal
- Ambiente do exame (iluminação adequada, silêncio, privacidade, asseio, local de troca de roupas), recursos médicos (vestes para o paciente, mesa de exame, luvas, estetoscópio), médico (competência, segurança, simpatia, delicadeza, confiança).
- Posição adequada do paciente: decúbito dorsal, com braços aduzidos iniciando-se pela palpação, em sequencia percussão e ausculta (outras posições são adotadas conforme necessidade)
Sinais observados pela Inspeção
- Estática e dinâmica: paciente em decúbito dorsal e em ortostatismo (ou outras posições necessárias).
Decúbito: pede-se para o paciente elevar o tronco ou realizar a manobra de Valsava (que também é feita em pacientes em ortostatismo podendo diagnosticar hérnias parietais que não aparecem em repouso). Massas intra-abdominais desaparecem com a contração emassas parietais não desaparecem.
Tangencial: evidencia diferença de massas
- Revela sinais relacionados à forma: abdome plano, globoso, escavado ou escafoide e assimétrico).
Abdome Plano: varia de forma discreta pelos movimentos respiratórios, sendo que ausência de respiração abdominal sugere comprometimento intra-abdominal agudo (sepse abdominal, obstrução intestinal, peritonite fecal).
Abdome Globoso: obesidade, ascite, anasarca, excesso de gases intestinais de origem funcional (aerofagia, fermentação excessiva, peritonite de várias causas, cólicas renais, TPM, alergias digestivas, pós-operatórios), de origem orgânica (obstrução intestinal, abdome agudo séptico e perfuração intestinal), distensão neurogênica, hipotonia da parede abdominal, gravidez, distensão vesical, alguns tumores intra-abdominais (fecaloma, cistos de mesentério e cisto de ovário), tumores retroperitoniais ou da parede abdominal.
Abdome Escavado ou Escafóide: pode ser simétrico em indivíduos magros e hipoestênicos, mas também em pacientes caquexia, portadores de RCUI/doença de Crohn/enterocolites bacilares com vômitos e desinteria, por espasmos da musculatura abdominal (meningite, tétano, aracnoidismo).
Abdome Assimétrico: presença de tumores/megalias intra-abdominais de órgãos sólidos (fígado, baço, ovários, mesentério), órgãos ocos (megacólon, fecaloma, volvo de sigmoide, tumores colônicos, uterinos), da parede abdominal (tumores parietais, hérnias, eventrações). 
Cicatriz umbilical: pode ser deslocada na presença de tumores abdominais se tornar protrusa nas hérnias umbilicais, ascite ou outras formas de aumento de pressão intra-abdominal roxa por hemorragia subperitonial na pancreatite aguda e na gravidez ectópica rota (sinal de Cullen) amarela no coleperitônio endurecida nos processos metastáticos e nas carcinomatoses peritoniais fistulizadas nas drenagens de apendicites, diverticulites, doença de Crohn.
Cicatrizes: indica cirurgias anteriores, podendo ou não ter relação com a moléstia atual obstrução intestinal por aderência, drenagens de processos infecciosos e inflamatórios intestinais.
Sinais Cutâneos: esquimose, estiramento da pele, manchas.
Exame do Abdome
- Identificar doenças abdominais, extra-abdominais e sistêmicas.
- A propedêutica abdominal integra o exame clínico e assume maior importância nas doenças agudas ou crônicas do aparelho digestivo. 
- Exame completo inclui avaliação do: pescoço, tórax, região lombar, região inguinocrural, reto, pelve feminina e membros inferiores. 
- Achados positivos possuem grande valor avaliar em paralelo a história clínica pode firmar diagnóstico clínico (somam informações laboratoriais, radiológicas, ultra-sonográficas).
- Entre sintomas vagos e sinais objetivos os últimos têm maior valor.
- As afecções agudas do aparelho digestivo mostram correlação entre sintomas (anamnese) e achados objetivos.
Bases Anatômicas e Fisiopatológicas
- O abdome é dividido em 9 regiões, com relação aos órgãos que ocupa cada local é possível estabelecer uma relação com os sintomas desta forma os sinais localizados são mais indicativos de alterações que os sintomas (estes são subjetivos e podem se manifestar a distância da região afetada).
- Na interpretação da dor abdominal, é preciso saber o tipo de inervação do abdome e as vias de transmissão dos estímulos: 
Parede abdominal anterior (inclusive peritônio parietal): inervação sensitiva proveniente do sistema nervoso cérebroespinhal, pelos nervos intercostais de T6 a T12
Parede lateral: fibra de T5 superiormente e L1 inferiormente (que atingem parte da região hipogástrica)
Períneo: S3 e S4
- Impulsos sensitivos somáticos ramo ventral primário do feixe cerebroespinhal gânglios radiculares basais corno posterior da medula espinhal sinapse com 2º neurônio na substancia cinzenta que cruza para o lado oposto feixe espinotalâmico lateral tálamo sinapse com 3º neurônio giro pós-central (no córtex)
- As fibras somáticas aferentes suprem os músculos voluntários. A inervação autônoma do abdome compreende o sistema simpático através da divisão toracolombar e sistema parassimpático através das divisões craniana e sacral a atividade autônoma é equilibrada através de funções reciprocamente opostas desses dois sistemas neurônios somáticos aferentes são mielinizados e transmitem a sensação dolorosa rápida e localizada (dor somática ou parietal).
- Os impulsos sensitivos viscerais são transmitidos por fibras nervosas aferentes atravessam a cadeia simpática, alcançando os gânglios radiculares dorsais através dos ramos comunicantes. Daí penetram no corno posterior da medula, juntamente com os neurônios somáticos os neurônios viscerais aferentes são desprovidos de mielina, produzem sensação dolorosa lenta e de difícil localização (dor visceral).
NA INTIMIDADE DO SNC, OS IMPULSOS VISCERAIS SEGUEM A MESMA TRAJETÓRIA DOS SOMÁTICOS
- Dor irradiada ou referida: áreas distantes que são dependentes do mesmo segmento neural ou do segmente adjacente, podem apresentar sensação dolorosa sem que haja estímulo direto (ex: no ombro, diante irritação diafragmática).
- Contratura involuntária da musculatura parietal: irritação do peritônio parietal que tem a mesma inervação da parede abdominal, ou seja, o sistema nervoso cerebrospinal.
- Íleo funcional localizado ou difuso: explicado pela lei de Stokes, toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa é irritada, ocorre uma paresia ou paralisia da musculatura lisa subjacente, segundo o poder e a intensidade do agente irritativo. 
- As vísceras abdominais e o peritônio visceral são insensíveis aos estímulos mecânicos (corte, esmagamento, queimaduras, dilaceração), desde que eles só causam dor em órgãos inervados pelo sistema nervoso cerobroespinhal. Para que ocorre dor em uma víscera abdominal oca é preciso que haja estiramento ou distensão, contração excessiva contra uma resistência ou isquemia. Mesmo a esses estímulos a sensibilidade do trato gastrintestinal reduz-se à medida que se afasta dos orifícios externos. Dessa forma, o íleo é menos sensível quando comparado ao estômago ou ao reto. 
Fundamentos Técnicos
- Ambiente tranquilo e confortável.
- Sala/consultório específico bem iluminado, arejado, resguardando a privacidade do paciente e do médico.
- A iluminação natural é superior a artificial.
- A mesa deve ser firme, resistente e larga (para abrigar o paciente com conforto e folga) a cabeceira deve ter dispositivo regulável que permita a flexão do tronco.
- Altura ideal: permite o médico examinar em posição ortostática natural, com o antebraço em plano horizontal sem abdução do braço (alguns profissionais preferem trabalhar com mesas baixas, sentados em banco giratório à direita do paciente).
- Antes de iniciar o exame físico, o examinador deve certificar a temperatura de suas mãos (se muito frias, necessitam ser aquecidas).
- Médicos devem ter unhas aparadas.
- Posição do paciente: decúbito dorsal com a cabeceira ligeiramente fletida, apoiada sobre travesseiro baixo. Os braços paralelos ao tronco e as pernas distendidas ou ligeiramente fletidas (nessa posição expõem-se a região compreendida entre os mamilos e o púbis. 
Fácies, aparência e atitude
- Olho clínico: capacidade de observação, conhecimento e experiência profissional.
- A maioria das doenças altera a fácies, a aparência e a atitude do paciente o que é relevante em síndromes abdominais.
- Apendicite aguda: paciente entra no consultório recurvado, deambulando com dificuldade e comprimindo a fossa ilíaca direita.
- Úlcera péptica perfurada em peritônio livre: conduzido sobre maca, com respiração superficial e rápida, relatando dor abdominal intensa, súbita e que se exacerba com os mínimos movimentos.
- Gravidez ectópica rota: paciente em fase reprodutiva, com dor abdominal aguda, palidez intensa e sudorese profunda.
- Cólica nefrética: paciente agitado, inquieto, com dor tipo cólica que se inicia na região lombar e se irradia para o períneo.
Inspeção
- Exposto o abdome:observar forma e características da parede abdominal (distinguindo principais tipos de abdome).
- Circulação colateral, hematomas, equimoses ou escoriações.
Equimose: frequente em região periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (Sinal de Grey-Turner) ambos sugerem pancreatite aguda (mas podem estar em outras afecções).
Hematomas e escoriações: grande valor propedêutico, em inconscientes sugerem trauma.
- Assimetrias: melhor identificadas a partir da cabeceira do paciente ou na frente de seus pés.
- Alterações da expansibilidade respiratória: permite distinguir afecções agudas torácicas (movimentos abdominais) e abdominais (mov. Torácicos) expansibilidade assimétrica sugere afecção aguda do lado em que há restrição.
- A protrusão forçada da parede abdominal ajuda na localização de um processo inflamatório intracavitário OU a indução da tosse intensifica a dor no local da inflamação.
- Tanto a contratura muscular quanto a distensão, localizadas ou difusas, são facilmente identificadas e posteriormente confirmadas pela palpação e percussão.
- Em pacientes magros, observa-se na parede abdominal a configuração anatômica das alças intestinais e seus movimentos peristálticos.
- Hérnias parietais: mais visíveis em posição ortostática, caso contrario pedir que faça esforço ou eleve o tronco.
- Massas abdominais e abaulamentos: mais perceptíveis na inspeção tangencial (observar localização, volume, mobilidade respiratória, pulsação e se desaparecem quando a musculatura parietal é contraída – as massas intracavitárias desaparecem e as parietais não).
- Cicatriz abdominal: em pacientes com obstrução sugere oclusão por brida.
- Cicatriz umbilical: hérnias paraumbilicais frequente em obesos e infecções com secreção fétida em umbigos fundos.
- Inspeção das regiões inguinocrurais e dos genitais externos.
Porto (653, 674 – 676, 694 – 695, 760)
Exame Físico Estômago e Duodeno
- A frequência com que o exame físico contribui para o diagnóstico das doenças do estômago é baixa. Entretanto, em alguns casos, seu achado é crucial para o diagnóstico. 
- O exame físico do abdome deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal, relaxado, os braços estendidos ao longo do corpo. 
- A inspeção pode revelar a existência de tumores localizados no epigástrio, que frequentemente se devem a neoplasias gástricas. 
- A obstrução do trato de saída do estômago é denunciada pelo peristaltismo gástrico visível, que se caracteriza por elevações da parede abdominal que se desenham sob o rebordo costal esquerdo, deslocam-se para a direita e se desfazem ao ultrapassar a linha mediana. As elevações correspondem a vigorosas contrações do antro gástrico, que aparecem uma a uma, em sucessão, a uma frequência máxima de 3/min, correspondente ao ritmo do marca-passo da atividade peristáltica do estômago distal. O achado de peristaltismo visível é comum quando a obstrução do trato de saída do estômago é crônica, tendo já ocorrido hipertrofia da musculatura lisa do antro e diminuição da espessura da parede abdominal pelo emagrecimento que inevitavelmente sobrevém nesta situação. Ocasionalmente, o peristaltismo gástrico normal é visível em pacientes caquéticos, com paredes abdominais extremamente finas e hipotônicas, mas sem qualquer lesão obstrutiva do trato digestivo. Quando se suspeita de obstrução do trato de saída do estômago, mas não há peristaltismo visível, pode-se tentar provocar o seu aparecimento pedindo-se ao paciente para ingerir certo volume de líquido e percutindo-se o epigástrio. 
- A percussão convencional não tem valor para o diagnóstico das afecções do estômago. Quando há suspeita de estase gástrica, pode-se tentar provocar o ruído de vascolejo, que será útil ao diagnóstico se o paciente estiver em jejum prolongado. Assim, imprimem-se na região epigástrica abalos com as pontas reunidas do indicador médio e do polegar; na eventualidade de o estômago conter volume líquido, ouve-se, a cada abalo, um ruído semelhante ao causado pela agitação de água em uma bolsa de borracha. 
- Devem ser praticadas duas modalidades de palpação do epigástrio: a superficial e a profunda. Antes de iniciá-las, o médico deve se certificar de que a posição do paciente é aquela em que há o máximo relaxamento da parede abdominal: decúbito dorsal, a cabeça apoiada em plano ligeiramente superior àquele em que se apoiam os ombros, que devem estar ligeiramente elevados com relação ao restante do tronco, braços estirados ao longo do corpo e joelhos levemente fletidos. 
- Na palpação superficial, as polpas digitais das duas mãos deverão comprimir pontos simétricos de cada hemiabdome, de maneira simultânea ou quase, verificando-se, comparativamente ao ponto correspondente do abdome contralateral, a tensão da parede e a sensibilidade de cada ponto da superfície abdominal. Se houver detecção de tumoração, pode-se variar o modo de palpar a área correspondente, a fim de encontrar a melhor maneira de sentir a anormalidade. 
- Na palpação profunda, as mãos devem estar juntas e repousando sobre a superfície abdominal com os seus eixos paralelos à linha mediana. O toque é realizado pelas polpas digitais dos maiores dedos de cada mão. No início da expiração, fase de máximo relaxamento da parede abdominal, a palpação deve ser aprofundada até que seja percebida a resistência oferecida pelas estruturas retroperitoneais, deslizando as polpas digitais no sentido craniocaudal. Com isso, procura-se passar as polpas digitais sobre as vísceras e eventuais estruturas anormais enquanto estas são comprimidas sobre um plano resistente. A manobra combinada de aprofundamento e deslizamento dos dedos é praticada tantas vezes quanto for necessário para que todo o abdome seja palpado. Quando uma estrutura é percebida, procura-se palpar a região de outras maneiras, de modo a caracterizá-la da melhor maneira possível. 
- A palpação superficial do epigástrio, em indivíduos normais, pode provocar ligeiro desconforto. Já a dor intensa pode decorrer, entre outras causas, de doenças orgânicas do estômago que acometem as camadas muscular e serosa. Quando revela contratura involuntária da parede ou dor particularmente intensa quando se retiram as mãos (dor à descompressão brusca), sinaliza irritação peritoneal, que pode ser causada por perfuração de úlcera péptica ou lesões neoplásicas do estômago. A palpação profunda e deslizante do epigástrio, por vezes, possibilita, quando realizada cuidadosamente, a percepção de um degrau correspondente ao escorregamento das polpas digitais pela parte inferior da grande curvatura. Enseja, em algumas instâncias, a percepção de tumorações pequenas do estômago, não reveladas pela palpação superficial. Torna possível, também, a melhor caracterização das tumorações quanto a forma, dimensões, consistência, mobilidade e aderência a planos profundos.
Exame Físico Geral
- O exame físico geral e dos diferentes aparelhos frequentemente revela alterações mais importantes do que o próprio exame do abdome. Isto se deve à grande importância do intestino delgado nas condições nutricionais do paciente. 
- A determinação da estatura e do peso corporal permite comprovar a deficiência do desenvolvimento somático provocada por doença de longa duração, evoluindo, em geral, desde a infância ou adolescência. 
- A desnutrição grave repercute claramente no aspecto geral do paciente, que se torna emagrecido, com redução do tecido subcutâneo e da massa muscular. A pele apresenta-se fina, seca, áspera e descamativa; os pelos, escassos, finos, quebradiços e facilmente destacáveis. Nos cabelos, costumam ser evidentes a descoloração e a queda localizada em áreas de atrito. As unhas ficam quebradiças, esbranquiçadas e com alterações da curvatura, acentuação da sua convexidade, alargamento da base ou de toda a falange distal, podendo adquirir o clássico aspecto do hipocratismo digital. Quando há desnutrição proteica crônica e anemia intensa, pode haver inversão da curvatura das unhas, que passam a ser planas ou côncavas, recebendo a denominaçãode "unha em colher" ou coiloníquia.
- A redução da massa muscular pode ser tão intensa que configura o quadro de caquexia, frequente nos casos graves da doença celíaca, da doença de Crohn, nas ressecções intestinais e nos linfomas do intestino delgado. Mais comum, contudo, é a diminuição do trofismo muscular com conservação da tonicidade. Na hipocalcemia grave, ou quando há hipomagnesemia ou hipopotassemia com depleção do cálcio, ocorrem contraturas musculares espontâneas, em geral induzidas pela movimentação de segmentos corporais. Nestes casos, manobras adequadas provocam o aparecimento dos sinais de Chvostek e de Trousseau.
- O edema pode ser aparente na inspeção da face ou dos membros inferiores. Quando o extravasamento de líquido para o interstício é de pequena intensidade e os pacientes ficam longo tempo em decúbito dorsal, o edema só é detectado na região sacral. 
- O exame da pele pode evidenciar, também, lesões hemorrágicas tipo petéquias ou equimoses, indicativas de deficiência de vitamina K; hiperqueratose folicular, sugestiva de deficiência de vitamina A; ou lesões eczematoides, causadas por carência de ácidos graxos essenciais. Eritema nodoso, pioderma gangrenoso e acrodermatite enteropática são encontrados em alguns pacientes com doença de Crohn. 
- Se houver anemia, as mucosas tomam-se descoradas e seu grau de umidade pode refletir a perda de água provocada por diarreia. 
- Na cavidade bucal, queilose, queilite angular, atrofia das papilas linguais e glossite são indícios de deficiência de ferro, ácido fólico e de vitaminas do complexo B. A pigmentação da mucosa da face interna dos lábios, formando áreas escurecidas bem delimitadas, sugere o diagnóstico da síndrome de Peutz-Jeghers, uma polipose familial do intestino delgado. 
- O crescimento dos gânglios linfáticos pode ter excepcional valor diagnóstico. Nos linfomas com comprometimento intestinal, podem ser encontradas adenomegalias em várias cadeias. Nestes casos, os gânglios são grandes, endurecidos, indolores e sem sinais inflamatórios. Na doença de Whipple há, em geral, crescimento moderado dos gânglios em praticamente todas as cadeias periféricas. Na paracoccidioidomicose, o comprometimento intestinal ocorre com maior frequência na forma ganglionar da doença, na qual, ao lado do acometimento das cadeias abdominais profundas, há também crescimento de linfonodos periféricos. 
- Na doença de Crohn pode haver artralgia espontânea ou provocada, bem como artrite migratória, as quais, em geral, afetam grandes articulações. Na doença de Whipple, as mesmas alterações podem estar presentes, mas geralmente são poliarticulares, assumindo, em muitos casos, caráter deformante. Alterações pulmonares, compatíveis com tuberculose ativa ou residual, são quase constantes nos pacientes com tuberculose intestinal. Também são encontradas em pacientes com linfangiectasia intestinal secundária. 
- A existência de cardiopatia descompensada de longa duração pode ser responsável pela linfangiectasia intestinal secundária, acarretando perda gastrintestinal de proteínas. Mas a causa mais importante desta condição clínica é a pericardite constritiva. Na síndrome carcinoide, pode haver grave comprometimento das valvas cardíacas, em especial da tricúspide, o que provoca o característico sopro de insuficiência tricúspide. - O exame neurológico pode detectar alterações da consciência e das funções intelectuais em pacientes com desnutrição grave, em geral associada a deficiência de vitaminas do complexo B ou anemia importante. - É possível o encontro de tremores, bem como o relato de convulsões e alucinações. O retardo do desenvolvimento mental é uma das manifestações da abetalipoproteinemia. As alterações mais encontradas ao exame neurológico, entretanto, são as decorrentes de carência de vitamina B12 ou de ácido fólico e que repercutem sobre os cordões posteriores da medula e nervos periféricos. As manifestações da neuropatia periférica são a diminuição da sensibilidade superficial, tátil, térmica e dolorosa, bem como discreta redução da atividade dos reflexos osteotendinosos. Estas anormalidades são, em geral, de grau leve ou moderado, exceto quando, além da doença intestinal, o paciente é etilista ou sofre de diabetes melito. Em casos mais graves, pode haver lesão medular com intensas alterações sensoriais superficiais, redução da sensibilidade profunda, proprioceptiva e vibratória, abolição dos reflexos profundos, bem como distúrbios da marcha.
- O exame do períneo e do ânus é importante nos pacientes com doença de Crohn, nos quais pode haver fissuras, fístulas e abscessos perirretais. Em muitos casos, estes achados constituem a principal manifestação da doença, precedendo por muito tempo o aparecimento de outros sintomas e sinais. Fissuras anais, bem como escoriações anais e vaginais, podem também ser encontradas em pacientes com deficiência de vitaminas do complexo B ou com anemia ferropriva. 
Exame do abdome 
- À inspeção, o abdome pode apresentar-se escavado, quando há acentuada desnutrição, como pode ser visto na doença celíaca, nos linfomas e na doença de Crohn. Mais frequentemente, contudo, o abdome apresenta-se com volume aumentado, adquirindo a forma globosa. Tal aumento pode se dever ao maior conteúdo líquido e gasoso das alças intestinais, como ocorre nos pacientes com má absorção. Globosidade acentuada pode ser devida a ascite ou neoplasia. Na ascite, ou quando há distensão das alças intestinais, o aumento do volume é, em geral, simétrico. 
- Havendo massas abdominais, pode haver assimetria notável, causada por abaulamentos localizados. Retrações quase sempre são consequências tardias de intervenções cirúrgicas ou de traumas abdominais. - Um dos achados mais importantes da inspeção do abdome é o peristaltismo visível. Em pessoas desnutridas, com abdome plano ou escavado e paredes abdominais hipotrofiadas, é possível observar os movimentos peristálticos do tubo digestivo, o que, nestas condições, carece de significado clínico. Adquire valor especial quando, independentemente das condições da parede abdominal, os movimentos peristálticos são bem visíveis, ocorrendo com periodicidade constante. Quando há concomitantemente dor abdominal em cólica e ruídos hidroaéreos, isso confere grande significado aos movimentos peristálticos visíveis, pois levanta a possibilidade de oclusão intestinal. A localização dos movimentos peristálticos, a determinação do seu sentido e a frequência das ondas de contração são dados úteis para a identificação do segmento do tubo digestivo que se encontra ocluído. Quando a oclusão se situa no intestino delgado, os movimentos peristálticos são perceptíveis em pontos próximos à cicatriz umbilical e não têm propagação preferencial, podendo dirigir-se tanto de cima para baixo como ao contrário. Já o peristaltismo visível do estômago, provocado por obstrução pilórica, situa-se no epigástrio ou mesogástrio e tem a sua frequência de contrações fixada, praticamente, em 3 ondas peristálticas por minuto. Os movimentos peristálticos das alças cólicas localizam-se na sua área de projeção na parede abdominal e propagam-se no sentido do peristaltismo que o segmento em questão apresenta em condições normais. A palpação superficial do abdome permite a constatação de hipotrofia da parede nos casos de desnutrição ou o aumento da tensão nas distensões hidroaéreas das alças intestinais e nas ascites de grande volume. Pode, ainda, revelar hipertonia associada a inflamações peritoneais localizadas ou generalizadas. 
- A palpação superficial bimanual, feita cuidadosamente, pode detectar regiões de maior resistência (defesa abdominal), o que contribui para a identificação do local mais comprometido. O encontro concomitante de hiperestesia cutânea e de dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg) compõe o quadro da irritação peritoneal. Em condições normais, os segmentos do intestino delgado não são acessíveis à palpação profunda do abdome. Entretanto, quando existem alças dilatadas ou distendidas por aumento do seu conteúdo hidroaéreo,é possível perceber estruturas de forma cilíndrica com características semelhantes às do ceco de pessoas normais. Entre as afecções do intestino delgado, as doenças de Crohn e de Whipple, a tuberculose, a paracoccidioidomicose e as neoplasias são as que podem manifestar-se por massas abdominais. No grupo das neoplasias, há que ressaltar os linfomas, o carcinoide e as de origem muscular, como os liomiomas e liomiossarcomas. Na doença de Crohn, as massas abdominais podem decorrer de infiltração inflamatória do intestino ou de verdadeiros "plastrões" formados pela aderência de alças ao peritônio, havendo ou não fistulização entre os componentes destas estruturas. Formação de abscessos não é incomum. Quase sempre há dor à palpação profunda no local das massas e, não raramente, ocorre dor à descompressão dos planos que as recobrem. Nos casos de tuberculose, paracoccidioidomicose, linfomas e doença de Whipple, as massas podem corresponder a gânglios linfáticos hipertrofiados. Nestes casos, elas costumam ser duras, fixas, indolores, de tamanho e localização muito variáveis. Massas abdominais móveis sugerem a origem do processo no próprio tubo digestivo, como se observa nas neoplasias benignas. Quando há aumento do volume abdominal por distensão gasosa das alças intestinais, é comum o encontro de hipertimpanismo generalizado. Entretanto, quando ao acúmulo de gases se junta o aumento do conteúdo líquido, como se vê nos estados de má absorção acentuada ou em segmentos proximais à obstrução, a distensão abdominal pode acompanhar-se de submacicez ou macicez. Nestas condições, impõe-se o diagnóstico diferencial com ascite. O fígado pode estar moderadamente aumentado na desnutrição grave, o que se atribui à infiltração gordurosa do órgão. Quando há proliferação do sistema reticuloendotelial, como nas infecções, doenças inflamatórias e neoplásicas, pode haver aumento moderado do fígado, cujas características palpatórias são conservadas. Na síndrome carcinoide, é frequente o encontro de uma grande hepatomegalia. Nesta condição, a superfície torna-se nodular e apalpação pode despertar dor, conjunto este indicativo de infiltração metastática do parênquima hepático. A esplenomegalia é achado incomum, mas um discreto aumento do baço pode acompanhar a hepatomegalia originada da proliferação do sistema reticuloendotelial. Um baço muito aumentado, associado a hepatomegalia, em pacientes com diarreia, dor abdominal, anemia e febre, deve levantar a suspeita de linfoma comprometendo o intestino. A ausculta do abdome pode fornecer informações úteis. O aumento da frequência e da intensidade dos borborigmos, que chegam a ser audíveis a distância, indica movimentação anormal do conteúdo hidroaéreo intraluminal. Isto costuma ocorrer nas doenças associadas à má absorção, nos transtornos da motilidade e, em particular, se houver oclusão intestinal. Neste caso, pode haver aumento da duração do período de ocorrência dos ruídos, bem como modificação do timbre, que adquire tonalidade metálica ou musical. Por outro lado, os ruídos hidroaéreos podem estar diminuídos, ou mesmo abolidos, quando a motilidade gastrintestinal cessa, em resposta reflexa à inflamação peritoneal ou à isquemia da parede intestinal.
Exame físico 
O exame físico dos cólons e do segmento anorretal compreende os exames do abdome e proctológico. 
Exame do abdome 
- Para o exame do abdome usa-se a inspeção, a palpação, a percussão e a ausculta. 
- Inspeção: com o paciente deitado em decúbito dorsal (de preferência sem travesseiro sob a cabeça, para aumentar a flacidez da parede abdominal), e as mãos estendidas ao longo do corpo, o examinador posiciona-se do seu lado direito. Observa inicialmente a forma e o volume do abdome e se há movimentos peristálticos visíveis. 
- Pacientes com carcinoma avançado do cólon costumam apresentar abdome escavado, ressaltando-se os ossos da bacia, principalmente as cristas ilíacas. 
- Nos casos de megacólon chagásico e fecaloma, pode-se constatar um abdome distendido, mais à custa do cólon sigmoide, que se traduz por abaulamento mais nítido no flanco esquerdo. Algumas vezes, o fecaloma provoca suboclusão intestinal, geralmente no nível do reto, aparecendo, então, contrações do cólon, indicativas de sua luta para vencer o obstáculo. Pacientes com carcinomatose peritoneal, secundária a câncer do intestino grosso, podem apresentar ascite, quando então o abdome torna-se volumoso, com aspecto globoso ou tipo abdome de batráquio.
Exame Clínico
- O principal sintoma nas doenças do peritônio e dos diferentes órgãos intra-abdominais é a dor, que será analisada a partir da patologia de cada órgão e de cada doença em particular. 
- Além da dor, o paciente geralmente vai à consulta por apresentar aumento de volume do abdome, distensão gasosa ou massa palpável, percebidos por ele próprio. O exame físico do abdome deve ser realizado metodicamente, compreendendo inspeção, palpação, percussão e ausculta. 
- Inspeção: são observadas as alterações da superfície cutânea, a forma e o volume do abdome. Dentre as alterações superficiais mais comumente encontradas estão as cicatrizes operatórias, as estrias, a distribuição anormal de pelos pubianos, as anomalias da cicatriz umbilical e a circulação colateral. 
- O abdome normal é levemente abaulado e simétrico. Em condições patológicas, pode apresentar-se globoso, proeminente - como na obesidade, ascite e neoplasias - ou retraído, escavado, como nas doenças consuntivas. 
- O abdome assimétrico é encontrado em hepatoesplenomegalias, neoplasias, hérnias da parede, megacólon e síndromes obstrutivas. Durante a inspeção, é importante observar a movimentação da parede abdominal com a respiração. Nos processos inflamatórios agudos, intraperitoneais, pode haver contratura muscular, fazendo com que cessem os movimentos respiratórios abdominais. 
- Os movimentos peristálticos do intestino delgado, que, normalmente, não são observados na inspeção, podem tornar-se visíveis em pacientes caquéticos, com adelgaçamento da parede abdominal, ou em condições patológicas, como nas síndromes obstrutivas. É possível observar as contrações peristálticas gástricas na síndrome de estenose pilórica, e o peristaltismo exacerbado do intestino delgado, quando existe um obstáculo ao livre trânsito em seu lúmen. O peristaltismo patológico é acompanhado, quase sempre, de ruídos hidroaéreos e dor em cólica.