APS 4º SEMESTRE -

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UNIVERSIDADE PAULISTA 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – I.C.S. 
GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
JOSÉ FERNANDO OLIVEIRA N189AD8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTUDOS DE CASOS NA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM (SAE) 
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO E HIDROCEFÁLIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS 
2019 
 
JOSÉ FERNANDO OLIVEIRA N189AD8 
 
 
 
 
 
 
 
ESTUDOS DE CASOS NA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM (SAE) 
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO E HIDROCEFÁLIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 SÃO JOSÉ DOS CAMPOS 
2019 
Atividade Prática Supervisionada 
apresentada como avaliação no curso de 
enfermagem 4º e 5º semestre, 
Universidade Paulista – UNIP. 
 
Orientadores: Profª. MSc. Gláucia Sousa, 
Profº. MSc Lauro César Oliveira. e Profª. 
MSc Lúcia Garcia Dantes Martins Silva 
 
 
RESUMO 
 
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) possibilita ao enfermeiro o 
aumento da autonomia e organização do serviço prestado pela equipe de 
enfermagem. A SAE auxilia e fornece subsídios ao profissional em qualquer âmbito 
de atuação, seja no ambiente intra hospitalar, como também no extra hospitalar, 
atuando sobre diversas demandas. Foram realizados dois estudos de casos, na qual 
evidenciou-se que o enfermeiro tem como encargo analisar as doenças que 
acometem os clientes para determinar a melhor conduta a ser tomada para cada 
caso, verificando a evolução e implementando a Sistematização da Assistência de 
Enfermagem de forma individualizada. Para o sucesso da implementação desse 
processo, cabe ao enfermeiro possuir conhecimento técnico científico e visão 
ampliada sobre o cliente para que os resultados sejam alcançados em qualquer 
forma de doença, objetivando sempre a melhora e promovendo os cuidados 
necessários para a recuperação do indivíduo. O profissional em si ajuda na 
resolução dos problemas, alcançando os objetivos necessários para uma atuação 
satisfatória diante o caso, visto que é um profissional de suma importância para 
ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde. Sendo assim, percebe-se 
a necessidade do conhecimento fisiopatológico dos processos patológicos e as 
ações necessárias correspondentes para cada cliente como, considerando o mesmo 
como um ser único, de necessidades peculiares, com cuidados específicos, 
utilizando diagnósticos de enfermagem, prescrições e as intervenções e resultados 
desejáveis relacionados ao processo patológico. 
 
Palavras-chave: processo de enfermagem, enfermagem, conhecimento. 
 
 
 
 
 
 
 
ABSTRACT 
 
The Systematization of Nursing Assistance (SAE) enables the nurse to increase the 
autonomy and organization of the service provided by the nursing team. The SAE 
assists and provides subsidies to the professional in any scope of action, both in the 
in-hospital environment, as well as in the extra hospital, acting on various demands. 
Two case studies were carried out, in which it was shown that nurses are responsible 
for analyzing the diseases that affect clients in order to determine the best behavior 
to be taken for each case, verifying the evolution and implementing the Nursing Care 
Systematization individualized. For the success of the implementation of this 
process, it is incumbent on the nurse to have scientific technical knowledge and an 
expanded vision about the client so that the results can be achieved in any form of 
illness, always aiming at improving and promoting the necessary care for the 
recovery of the individual. The professional himself helps in solving problems, 
achieving the objectives necessary for a satisfactory action in the case, since he is a 
professional of paramount importance for actions of promotion, prevention and 
recovery of health. Thus, the need for the pathophysiological knowledge of the 
pathological processes and the corresponding necessary actions for each client is 
perceived as, considering the same as a unique being, of peculiar needs, with 
specific care, using nursing diagnoses, prescriptions and the interventions and 
desirable results related to the pathological process. 
 
Key words: nursing process, nursing, knowledge. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 
 
AVEi Acidente Vascular Encefálico Isquêmico 
AVP Acesso Venoso Periférico 
bpm Batimentos por minuto 
CPM Conforme Prescrição Médica 
CVC Cateter Venoso Central 
DVP Derivação Ventrículo Peritoneal 
DX Dextro 
E Esquerdo 
ECA Enzima Conversora de Angiotensina 
FC Frequência cardíaca 
FR Frquência respiratória 
HCF Hidrocefalia 
IAM Infarto Agudo do Miocárdio 
ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva 
IOT Intubação Orotraqueal 
LCR Líquido Cefalorraquidiano 
M Manhã 
MSD Membro Superior Direito 
N Noite 
NANDA North American Nursing Diagnosis Association 
NIC Nursing Interventions Classification 
NOC Nursing Outcomes Classification 
PA Pressão Arterial 
PE Prescrição de Enfermagem 
rpm Respirações por minuto 
SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem 
SF Solução Fisiológica 
s/n Se necessário 
SNC Sistema Nervoso Central 
SSVV Sinais Vitais 
SVD Sondagem Vesical de Demora 
T Tarde 
Tax Temperatura axilar 
TC Tomografia Computadorizada 
TOT Tubo Orotraqueal 
UTI Unidade de Terapia Intensiva 
VM Ventilação Mecânica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE SÍMBOLOS 
 
ºC Graus celsius 
> Maior que 
< Menor que 
mg/dL Miligramas por decilitro 
ml Mililitros 
ml/h Mililitros por hora 
mmHg Milímetros de mercúrio 
% Porcento 
SpO2 Saturação parcial de oxigênio 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................... 8 
2 ESTUDOS DE CASOS ......................................................................... 10 
2.1. Estudo de caso 1: Acidente Vascular Encefálico Isquêmico 
 (AVEi) .............................................................................................. 10 
2.1.1. Caso clínico ..................................................................................... 13 
2.1.2. Farmacologia ................................................................................... 13 
2.1.3. Processo de enfermagem ................................................................ 15 
2.2. Estudo de caso 2: Hidrocefalia (HCF) ........................................... 18 
2.2.1. Caso clínico ...................................................................................... 21 
2.2.2. Farmacologia ..................................................................................... 21 
2.2.3. Processo de enfermagem ................................................................. 23 
3 CONCLUSÃO ......................................................................................... 27 
REFERÊNCIAS ......................................................................................28
8 
 
1 INTRODUÇÃO 
 
Desde décadas passadas nos mais diversos serviços de saúde, 
especialmente, no âmbito hospitalar, a gerência em enfermagem tem assumido 
um papel fundamental na articulação entre os diversos profissionais da equipe 
de saúde e na organização do trabalho da enfermagem para os que buscam 
esses serviços (Soares, Resck, Terra, Camelo, 2015; Leite de Barros, Lopes, 
2010). 
A organização hospitalar é um dos mais complexos serviços de saúde, 
isso se deve à coexistência de inúmeros processos assistenciais e 
administrativos, além da fragmentação dos processos de decisão assistencial 
com a presença de uma equipe multiprofissional com elevado grau de 
autonomia. Sendo assim, utiliza a tecnologia de forma intensiva e extensiva, 
podendo ainda, constituir-se em espaço de ensino e aprendizagem além de um 
campo de produção científica (Soares, Resck, Terra, Camelo, 2015; Leite de 
Barros, Lopes, 2010). 
Neste cenário, o enfermeiro vivencia um desafio na construção e 
seleção do conhecimento sobre o qual se fundamenta sua prática gerencial e 
assistencial. Inclui-se neste desafio o desenvolvimento do processo de trabalho 
da enfermagem, para concretizar a proposta de promover, manter ou 
restabelecer o nível de saúde do paciente. Assim, a Sistematização da 
Assistência de Enfermagem (SAE) surge para somar e conformar o 
planejamento, a execução, o controle e a avaliação das ações de cuidados 
direto e indireto aos pacientes (Leite de Barros, Lopes, 2010; Soares, Resck, 
Terra, Camelo, 2015). 
A Sistematização da Assistência de Enfermagem possui diversas 
vantagens, na qual se destacam a elevação da qualidade da assistência 
prestada que culmina no benefício e satisfação do cliente, através de um 
atendimento individualizado que considera o indivíduo como um todo (Soares, 
Resck, Terra, Camelo, 2015; Leite de Barros, Lopes, 2010). 
Para a elaboração da Sistematização da Assistência de Enfermagem, o 
enfermeiro deve se basear em conhecimentos teórico-científicos que 
intensificam o pensamento crítico e o raciocínio clínico, visto que a aplicação 
da SAE fornece ao enfermeiro sua autonomia profissional, constituindo como 
9 
 
essência de sua prática profissional (Soares, Resck, Terra, Camelo, 2015; Leite 
de Barros, Lopes, 2010). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
2 ESTUDOS DE CASOS 
 
2.1. Estudo de caso 1: Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi) 
 
 
O acidente vascular encefálico (AVE) é caracterizado como uma 
síndrome que consiste no desenvolvimento rápido de distúrbios clínicos focais 
da função cerebral, global no caso do coma, que perdura por período maior 
que 24 horas ou que acarreta na morte sem outra causa aparente que não a de 
origem vascular. A magnitude em termos da prevalência e incidência sinaliza 
sua importância epidemiológica no Brasil (Rolim, Martins, 2011; De Medeiros, 
Granja, Pinto, 2013; Lima, Petribú, 2016). 
O AVEi corresponde a 80% de todos casos de AVE e, no Brasil, o 
acidente vascular encefálico do tipo isquêmico representa, na população geral 
entre 53% a 85% dos casos de AVE (Rolim, Martins, 2011). 
O AVE pode ser classificado, conforme a sua fisiopatologia, em 
isquêmico, no qual há um déficit do fluxo sanguíneo para uma determinada 
área cerebral devido à obstrução de uma artéria, e hemorrágico, em que o 
déficit é secundário à ruptura da artéria (Joaquim, Avelar, Pieri, Cendes, 2007; 
Rolim, Martins, 2011). 
Os acidentes vasculares encefálicos hemorrágicos representam 15 a 
20% dos distúrbios vasculares cerebrais e são principalmente causados por 
hemorragia intracraniana ou subaracnóidea, com sangramento para o tecido 
cerebral, os ventrículos ou o espaço subaracnóideo. A hemorragia intracerebral 
primária em consequência de ruptura espontânea de pequenos vasos é 
responsável por aproximadamente 80% dos casos de AVE hemorrágico e é 
causada principalmente por hipertensão arterial não controlada. A hemorragia 
subaracnóidea resulta da ruptura de um aneurisma (enfraquecimento da 
parede arterial) intracraniano em aproximadamente metade dos casos. As 
artérias cerebrais mais comumente afetadas por um aneurisma são a artéria 
carótida interna, a artéria cerebral anterior, a artéria comunicante anterior, a 
artéria comunicante posterior, a artéria cerebral posterior e a artéria cerebral 
média. As hemorragias intracerebrais secundárias estão associadas a 
malformações arteriovenosas, aneurismas intracranianos, neoplasias 
11 
 
intracranianas ou certos medicamentos, como os anticoagulantes, anfetaminas 
e outros (Brunner & Suddarth, 2015). 
A fisiopatologia do AVE hemorrágico depende da causa e do tipo de 
distúrbio vascular cerebral. Os sinais e sintomas são provocados por 
hemorragia primária, aneurisma ou malformações arteriovenosas que 
comprime os nervos cranianos ou o tecido cerebral ou, de modo mais 
dramático, quando um aneurisma ou malformação arteriovenosa se rompe, 
causando hemorragia subaracnóidea (hemorragia no espaço subaracnóideo 
craniano). O metabolismo cerebral normal é afetado por qualquer um dos 
seguintes fatores: exposição do encéfalo ao sangue extravascular, elevação da 
pressão intracraniana, devido ao volume sanguíneo extravascular aumentado 
que comprime e lesiona o tecido cerebral, ou por isquemia secundária, em 
consequência da redução do fluxo sanguíneo e do vasoespasmo, que 
frequentemente acompanham a hemorragia subaracnóidea (Brunner & 
Suddarth, 2015). 
No AVE isquêmico, os mecanismos fisiopatológicos para a oclusão do 
vaso podem envolver trombose local, causado por mudança na qualidade de 
fluxo ou na viscosidade sanguínea ou embolia. Com a oclusão há perda da 
suplementação de oxigênio e de glicose com mudanças no metabolismo celular 
que resultam no colapso de produção de energia e desintegração das 
membranas celulares. Os mecanismos de lesão podem ser classificados em 
infarto por aterosclerose de grandes artérias, a qual pode ser intra ou 
extracraniana; embolia de origem cardíaca; doença de pequenas artérias; e 
outras causas, devido à dissecções, estados pró-trombóticos, abuso de drogas, 
infecção entre outros, além de causas indeterminadas (Joaquim, Avelar, Pieri, 
Cendes, 2007; De Medeiros, Granja, Pinto, 2013). 
Indivíduos com AVEi apresentam história de início súbito de um sinal ou 
sintoma neurológico focal e, em menor proporção, uma piora gradual. O quadro 
clínico é bastante variado e depende da localização da lesão e da artéria 
comprometida. Pode-se, por questões didáticas, dividir em sinais e sintomas 
provenientes da circulação anterior, na qual se destacam déficit de força, déficit 
de sensibilidade, disartria, afasia (se no hemisfério dominante), negligência (se 
no hemisfério não dominante), hemianopsia homônima e sintomas de 
acometimento da circulação posterior, caracterizados por tontura, vertigem, 
12 
 
cefaléia, vômitos, visão dupla, ataxia e fraqueza envolvendo ambos os lados 
(Joaquim, Avelar, Pieri, Cendes, 2007). 
A terapêutica no AVEi visa fundamentalmente conter essa cascata de 
eventos que leva, em última análise, à morte celular. Sabe-se que na fase 
aguda do AVEi existe uma área central de isquemia e, ao redor desta, uma 
área funcionalmente prejudicada que é estruturalmente intacta (área de 
penumbra) e que mantém características condizentes com disfunção, mas não 
resulta em morte celular, sendo alvo da terapia trombolítica (Joaquim, Avelar, 
Pieri, Cendes, 2007; De Medeiros, Granja, Pinto, 2013). 
Quanto aos fatores de risco conhecidos para o AVEi, classifica-se em 
modificáveis e não modificáveis. Entreos fatores modificáveis estão: 
hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, obesidade, sedentarismo, dieta 
pobre em frutas e vegetais, além do uso de álcool, nível socioeconômico, 
estresse emocional e uso de certos medicamentos, como anticoncepcionais. 
Quanto aos fatores não modificáveis estão: idade, sexo, etnia ou raça, história 
familiar ou hereditariedade (De Medeiros, Granja, Pinto, 2013; Joaquim, Avelar, 
Pieri, Cendes, 2007). 
O cuidado na fase aguda da doença deve ser rápido e efetivo a fim de 
impedir a morte ou necrose do tecido encefálico. Para que o cuidado no AVE 
isquêmico seja realizado de forma efetiva, é necessário um conjunto mínimo de 
tecnologias disponíveis no tempo correto, como a realização da tomografia 
computadorizada (TC) num período dentro de até quatro horas e meia após o 
início dos sintomas, além de outros suportes propiciados, em geral, por 
unidades especializadas. O uso de exames no AVEi é extremamente 
importante para o diagnóstico diferencial, a definição e a prescrição terapêutica 
adequadas. Além do processo de cuidado adequado, diversos fatores 
interferem no resultado do tratamento do AVEi, incluindo aspectos do próprio 
indivíduo como a idade, o sexo, o estado socioeconômico, bem como a 
gravidade do AVE e outras comorbidades presentes, e também, os 
relacionados ao sistema de saúde como o volume de atendimento do hospital, 
a existência de uma unidade de terapia intensiva (UTI) especializada e outras 
intervenções (Rolim, Martins, 2011). 
O tratamento para o controle e prevenção de acidentes vasculares, de 
modo geral, objetiva a redução a um mínimo ou impedir sua ocorrência, a obter 
13 
 
recuperação funcional ótima após os epiqsódios e a evitar recorrências. Como 
formas de tratamento do AVE, cita-se a terapia trombolítica, uso de agente 
antiplaquetário, para prevenir formação de trombos, uso de vasodilatadores 
potentes, bloqueadores de canal de cálcio para reduzir a PA, e promover 
vasodilatação e prevenir vaso espasmo, sendo utilizado também diuréticos 
para reduzir o edema cerebral (Lavor, Agra, Nepomuceno, 2011). 
 
2.1.1. Caso clínico 
 
PSM, 52 anos, sexo feminino, veio encaminhada de um hospital de 
atendimento primário de São José dos Campos – SP com história de 
rebaixamento súbito do nível da consciência, diminuição da força muscular no 
hemicorpo esquerdo. Ao exame de entrada, a paciente apresentava-se do 
ponto de vista clínico com hipertensão arterial, níveis oscilando entre 170x110 
e 160x100 mmHg, ausculta cardíaca não apresentava sopros, era rítmica e 
hipofonética. Ausculta respiratória com murmúrios presentes, ritmo respiratório 
regular, frequência elevada (24rpm). Exame neurológico revelou paciente 
responsiva a comandos verbais, desvio do olhar conjugado para direita, 
localizava à dor no hemicorpo direito, paresia facial central esquerda. Reflexo 
cutâneo-plantar sem resposta à esquerda, em flexão à direita. Apresentava 
assimetria de reflexos comparando-se os dimídios. Pupilas isocóricas e 
fotorreagentes, restante do exame sem anormalidades. Familiares relataram 
antecedente pessoal da paciente de hipertensão arterial de controle irregular. 
Foi realizada intubação orotraqueal, instalada ventilação mecânica nos 
primeiros momentos da paciente no setor de emergência do Hospital Regional, 
também foi realizado passagem de SVD e CVC em jugular E. Fármacos 
prescritos: Alteplase, Captopril, Clopidogrel e Sinvastatina. 
 
2.1.2. Farmacologia 
 
Alteplase – fibrinolítico 
 
Indicação: Infarto agudo do miocárdio (IAM), infarto do miocárdio, edema 
pulmonar e AVE isquêmico. 
14 
 
Contraindicação: Hipersensiblidade; hemorragia interna digestiva; hipertensão 
severa sem controle; histórico de AVE, trauma ou cirurgia recente do Sistema 
Nervoso Central (SNC); neoplasia; malformação arteriovenosa ou hemorragia. 
 
Efeitos adversos: Arritmia de reperfusão; hipotensão; equimose; rubor; 
urticária; sangramentos gastrointestinais e retroperineais; hemorragia no local 
da aplicação; flebite; dores musculares; edema periorbital; epistaxe; 
broncoespasmo; hemoptise; hemorragia intracraniana; cefaleia; anafilaxia e 
febre (AME, 2017). 
 
Captopril - anti-hipertensivo inibidor do ECA e vasodilatador coronariano 
Indicação: Hipertensão, insuficiência cardíaca e IAM. 
Contraindicação: Hipersensibilidade, isuficiência cardíaca congestiva (ICC), 
gestação ou lactação. 
Efeitos adversos: ICC; taquicardia; hipotensão; angina pectoris; pericardite; 
rash; prurido; irritação gástrica; úlcera péptica; disgeusia; constipação; 
insuficiência renal; proteinúria; síndrome nefrótica; leucopenia; 
agranulocitopenia; pancitopenia; tosse seca e persistente; anorexia; tontura; 
febre; hipercalemia e linfadenopatia (AME, 2017). 
 
Clopidogrel - antiagregante plaquetário 
Indicação: Redução dos eventos ateroscleróticos (IAM, AVE e morte cerebral) 
em pacientes com aterosclerose documentada por AVE ou infarto do miocárdio 
recentes ou doença arterial periférica estabelecida. 
Contraindicação: Hipersensibilidade, gestação ou lactação. 
Efeitos Adversos: Rash; prurido; erupção; náusea; gastrite; constipação; 
diarreia; sangramento gastrointestinal; cefaleia; tontura; fraqueza e síncope 
(AME, 2017). 
 
 
15 
 
Sinvastatina - antilipêmico 
Indicação: Auxiliar na terapia dietética no controle da hipercolesterolemia 
primária e das dislipidemias mistas, na diminuição dos lipídios para diminuir o 
risco de infarto do miocárdio e as sequelas de AVE (prevenções primária e 
secundária). 
Contraindicação: Hipersensibilidade, possibilidade de reatividade cruzada entre 
agentes, doença hepática ativa, gestação ou lactação. 
Efeitos adversos: Rash; prurido; impotência; aumento das enzimas hepáticas; 
cólica abdominal; constipação; diarreia; flatulência; azia; disgeusia; dispepsia; 
náusea; pancreatite; hepatite medicamentosa; rabdomiólise; artralgia; artrite; 
mialgia; miosite; rinite; bronquite; tontura; cefaleia; insônia e fraqueza (AME, 
2017). 
 
2.1.3. Processo de enfermagem 
 
1. NANDA: Risco de quedas relacionado ao AVE e diminuição da força 
muscular. 
NOC: Comportamento de prevenção de quedas 
NIC: Prevenção contra queda 
PE: Manter grades elevadas. contínuo 
 
2. NANDA: Risco de pressão arterial instável relacionado à HAS com 
controle irregular. 
NOC: Sinais vitais 
NIC: Controle da pressão arterial 
PE: Avaliar e anotar SSVV (PA, FR, FC, SpO2, Tax) e comunicar se PA 
<100x60mmHg ou >140x90mmHg, FR <12rpm ou >20rpm, FC <60bpm 
ou >100bpm, SpO2 <92%, Tax <35,5ºC ou >37,5ºC. 08 10 12 14 16 18 
20 
 
3. NANDA: Capacidade adaptativa intracraniana diminuída caracterizado 
pelo AVE. 
NOC: Estado neurológico 
16 
 
NIC: Monitoração neurológica 
PE: Atentar-se aos níveis de consciência e comunicar se desorientado, 
insconsciente, agressivo ou torporoso. contínuo 
 
4. NANDA: Ventilação espontânea prejudicada caracterizado pela VM. 
NOC: Estado respiratório: troca gasosa 
NIC: Monitoração respiratória 
PE: Realizar troca de fixação de TOT após o banho ou s/n. M ou s/n 
 
5. NANDA: Risco de infecção relacionado à IOT, internação, CVC e uso de 
SVD. 
NOC: Controle de riscos 
NIC: Controle de infecção 
PE: Observar e anotar sinais flogísticos em CVC em jugular E e 
comunicar se presente. contínuo 
 
- Realizar clampeamento de SVD em caso de transporte e evitar 
trações. 
 
- Realizar e anotar balanço hídrico e comunicar se diurese <50ml/h ou 
>1.500ml/h. 
 
6. NANDA: Deglutição prejudicada caracterizada pela IOT. 
NOC: Saúde oral 
NIC: Precauções contra aspiração 
PE: Realizar higiene oral com antisséptico bucal.M T N 
 
7. NANDA: Mobilidade física prejudicada caracterizada pela paresia 
relacionado ao AVE, rebaixamento do nível de consciência e diminuição 
da força muscular em hemicorpo esquerdo. 
NIC: Mobilidade 
NOC: Promoção da mecânica corporal 
PE: Realizar reposicionamento no leito. 08 10 12 14 16 18 20 
 
8. NANDA: Risco de sangramento relacionado ao uso do Clopidogrel e 
Alteplase. 
17 
 
NOC: Controle de riscos 
NIC: Supervisão 
PE: Atentar-se aos sinais de sangramento pelo corpo (petéquias, 
equimoses e hematomas). Contínuo 
 
9. NANDA: Comportamento de saúde propenso a risco caracterizado pelo 
controle irregular da pressão arterial. 
NOC: Comportamento de adesão 
NIC: Educação em saúde 
PE: Orientar acompanhante/familiar para a importância do tratamento 
terapêutico contínuo para hipertensão arterial. 
 
10. NANDA: Deambulação prejudicada caracterizada pela diminuição da 
força muscular em hemicorpo esquerdo e rebaixamento do nível de 
consciência. 
NOC: Marcha 
NIC: Terapia com exercício: deambulação 
PE: Realizar banho no leito. M 
 
11. NANDA: Padrão respiratório ineficaz caracterizado pela FR de 24 rpm. 
NOC: Estado respiratório 
NIC: Monitoração respiratória 
PE: Realizar aspiração de IOT e anotar aspecto, quantidade e 
intercorrências. s/n 
 
12. NANDA: Integridade da pele prejudicada caracterizado por CVC. 
NOC: Integridade tissular: pele e mucosas 
NIC: Supervisão da pele 
PE: Atentar-se para a presença de sinais flogístico em área de CVC em 
jugular E. contínuo 
 
13. NANDA: Risco de lesão por pressão relacionado à internação. 
NOC: Mobilidade 
NIC: Supervisão da pele 
PE: Manter proeminências ósseas livres de pressão com uso de coxins. 
18 
 
 
- Realizar massagem de conforto com hidratante corporal. 
 
14. NANDA: Risco de trauma vascular relacionado ao CVC em interna E. 
NOC: Controle de riscos 
NIC: Controle de dispositivo de acesso venoso central 
PE: Realizar troca de curativo em CVC em jugular E com SF 0,9% e 
ocluir com gaze. M ou s/n 
 
2.2. Estudo de caso 2: Hidrocefalia (HCF) 
 
A hidrocefalia é caracterizada por uma situação patológica de dilatação 
dos ventrículos cerebrais e compressão do tecido nervoso por acúmulo 
excessivo do líquido cefalorraquidiano (LCR) devido ao desequilíbrio entre a 
produção e a absorção liquórica (Oliveira, Pereira, Freitas, Costa, 2013; De 
Sousa, Feijó, Farias, Lima, Souza, Conceição, 2012). 
A hidrocefalia possui diversas etiologias, assim, é de suma importância o 
reconhecimento exato dos fatores etiológicos. Os fatores etiológicos 
responsáveis pela hidrocefalia congênita são causados por problemas que se 
iniciam na vida intrauterina e se manifestam, em sua maior parte, já na base 
fetal ou logo após o nascimento. Entre estes fatores estão a teratogênese, que 
consiste na exposição à radiação, também estão a má nutrição materna, 
estenose do aqueduto de Sylvius, cistos benignos, tumores congênitos, 
anomalias vasculares, anomalias esqueléticas e infecção uterina 
(toxoplasmose, citomegalovírus, estafilococos, sífilis, varíola, caxumba, 
varicela, poliomielite, hepatite infecciosa, vírus da gripe, encefalite e 
adenovírus). Além disso, existem alguns fatores genéticos como a hidrocefalia 
ligada ao cromossomo X. Nos indivíduos com hidrocefalia adquirida, as causas 
podem ser meningite, traumatismo e hemorragia subaracnóidea (De Sousa, 
Feijó, Farias, Lima, Souza, Conceição, 2012; Wey-Vieira, Cavalcanti, Lopes, 
2004). 
O sistema nervoso central está completamente envolvido por líquido 
cefalorraquidiano ou líquor, na qual tem como função proteger mecanicamente 
o cérebro, amortecendo choques contra a superfície interna do crânio. A certa 
19 
 
de 140 ml de líquor, estando 70 ml nos ventrículos e outro tanto no espaço 
subaracnóidea (Oliveira, Pereira, Freitas, Costa, 2013; De Sousa, Feijó, Farias, 
Lima, Souza, Conceição, 2012). 
O líquor tem como principal função proteger o cérebro contra eventuais 
choques mecânicos, mas também desempenha importante função na proteção 
biológica do sistema nervoso central, distribuindo nutrientes e agentes de 
defesa contra infecções. O líquor é produzido por estruturas glandulares 
chamadas de plexos coroide e, após circular pelo interior do cérebro, é 
absorvido pela circulação sanguínea em sua maior parte por corpúsculos 
localizados ao longo de uma grande veia situada na parte interna do topo do 
crânio. Para chegar até estas estruturas, o liquido circula pelos ventrículos até 
sair por pequenos orifícios situados na parte posterior da medula, logo abaixo 
do quarto ventrículo (De Sousa, Feijó, Farias, Lima, Souza, Conceição, 2012). 
Se por alguma razão ocorrer obstrução total do sistema ventricular, os 
ventrículos rapidamente se expandem, fazendo com que o líquor não tenha 
mais como circular e ser absorvido pelo sistema nervoso central. A velocidade 
e intensidade destas manifestações vão depender de mecanismos 
compensatórios. Na criança, ocorre a ocupação rápida das cisternas e dos 
espaços subaracnóidea, a disjunção das suturas cranianas, a diminuição do 
volume sanguíneo intracraniano e a expansão do crânio. As alterações 
funcionais e morfológicas são reversíveis, até o momento em que não houver 
destruição axonal (De Sousa, Feijó, Farias, Lima, Souza, Conceição, 2012). 
O diagnóstico de hidrocefalia inicia-se através da anamnese que poderá 
sugerir o envolvimento da hidrocefalia ao cromossomo X e avaliar a história 
pregressa o que poderá evidenciar a influencia de infecções como meningite e 
toxoplasmose (De Sousa, Feijó, Farias, Lima, Souza, Conceição, 2012; Wey-
Vieira, Cavalcanti, Lopes, 2004). 
A ultrassonografia tem permitido diagnóstico cada vez mais precoce dos 
defeitos congênitos durante a vida intra-uterina, e tem sido utilizado como o 
principal método diagnóstico para rastreamento de hidrocefalia congênitas. 
Utiliza-se também a tomografia computadorizada, na qual permite avaliar a 
forma das cisternas da base e verificar se estão plenas de líquor (resultado 
normal), ou se comprimidas deslocando o líquor hipertensão. No caso do 
recém nascido com hidrocefalia, a tomografia computadorizada é capaz de 
20 
 
determinar o local da obstrução do fluxo de LCR (De Sousa, Feijó, Farias, 
Lima, Souza, Conceição, 2012). 
A ressonância magnética do encéfalo é um requinte de imagem que 
possibilita aprofundar o diagnóstico de muitas patologias, identificando melhor 
o sistema vascular do encéfalo. A ressonância magnética, comparada com a 
tomografia, demonstra com mais detalhes anatômicos o local da obstrução do 
líquor (De Sousa, Feijó, Farias, Lima, Souza, Conceição, 2012). 
Os sinais e sintomas da hidrocefalia variam de acordo com a faixa etária 
do paciente, a causa primária ou doença de base, a presença de outras 
malformações ou lesões cerebrais associadas, dimensão da obstrução ao 
trânsito liquórico e nível da pressão intracraniana. No recém-nascido, a 
irritabilidade, letargia, vômitos e um crescimento anormalmente rápido da 
calota craniana são os achados mais comuns. A aferição periódica do 
perímetro cefálico é muito importante na suspeita de hidrocefalia, visto que, 
estudos radiológicos têm mostrado que existem casos que a dilatação 
ventricular anormal e aumento da pressão intracraniana podem preceder a 
macrocrania (Da Cunha, 2014). 
Se não tratada, a hidrocefalia pode causar grave retardo mental devido o 
volume crescente de liquido nos ventrículos comprimir o tecido cerebral contra 
a cavidade dura do cérebro, provocando lesões irreparáveis (De Sousa, Feijó, 
Farias, Lima, Souza, Conceição, 2012). 
O tratamento da hidrocefalia se dá naforma transitória ou definitiva, 
através de condutas invasivas e não invasivas. Nas condutas transitórias não 
invasivas são utilizadas drogas com a finalidade de inibir a produção liquórica, 
diminuir o conteúdo de água do cérebro ou estimular a absorção. Os diuréticos 
osmóticos, como o Issorsobida, Manitol, Urea e Glicerol, são fármacos que 
atuam diminuindo o conteúdo líquido do cérebro. Outra forma de tratamento da 
hidrocefalia consiste em reduzir a quantidade de líquido no cérebro por meio da 
drenagem do LCR do ventrículo lateral para um compartimento extracraniano, 
o peritônio ou átrio do coração, afim de diminuir a pressão intracraniana. No 
entanto, alguns autores acreditam que o implante do sistema de derivação 
ventrículo-peritonial, em sua maioria, leva a uma melhora dos sinais e sintomas 
causados pela hidrocefalia, porem não cura a hidrocefalia e o dano ao tecido 
cerebral permanece (Oliveira, Pereira, Freitas, Costa, 2013; Da Cunha, 2014). 
21 
 
 
2.2.1. Caso clínico 
 
R.A.O., 12 anos de idade, de cor branca, de religião católica, deu 
entrada num hospital do município de São José dos Campos, interior de São 
Paulo com diagnóstico médico de hidrocefalia congênita, sobre a suspeita de 
ter sido causada por consequência de um defeito congênito que afeta a 
espinha dorsal, conhecido como mielomeningocele, com o objetivo de 
implantação da válvula de Derivação-Ventrículo-Peritoneal (DVP). Paciente 
com disposição para saúde melhorada evidenciada por escolhas do dia a dia 
adequada, disposição para sono melhorado caracterizado pela quantidade de 
sono coerente do desenvolvimento, disposição para conhecimento melhorado 
caracterizado pelo interesse em aprender, disposição para autoconceito. 
Hemodinamicamente estável, faz uso de Acetazolamida, Furosemida e 
Metilprednisolona. 
 
2.2.2. Farmacologia 
 
Acetazolamida – diurético (inibidor da anidrase carbônica) 
 
Indicação: Glaucoma secundário, pré-operatório de glaucoma de ângulo 
fechado, tratamento adjuvante de edema devido à insuficiência cardíaca 
congestiva, glaucoma crônico simples (ângulo aberto), epilepsias 
centroencefálicas. 
 
Contraindicação: Terapias prolongadas para glaucoma crônico não congestivo 
de ângulo fechado, hiponatremia, hipopotassemia e doença renal ou hepática. 
 
Efeitos adversos: Rash, náusea, vômito, disgeusia, cálculo renal, hematúria, 
hiperuricemia assintomática, anemia aplástica, anemia hemolítica, leucopenia, 
miopia transitória, anorexia, sonolência, parestesia e confusão (AME, 2017). 
 
Furosemida – diurético de alça 
 
Indicação: Tratamento do edema devido à insuficiência cardíaca congestiva ou 
distúrbios hepáticos ou renais, tratamento de hipertensão arterial, tratamento 
da hipercalcemia maligna. 
22 
 
Contraindicação: Hipersensibilidade, possibilidade de reatividade cruzada com 
tiazidas e sulfonamidas, intolerância prévia ao álcool, distúrbio hidroeletrolítico 
preexistente não corrigido, coma hepático ou anúria. 
 
Reações adversas: Hipotensão, fotossensibilidade, rash, hiperglicemia, 
constipação, diarreia, boca seca, dispepsia, náusea, vômito, poliúria, discrasias 
sanguíneas, hiperuricemia, desidratação, hipocloremia, hipocalemia, 
hipomagnesemia, hiponatremia, hipovolemia, alcalose metabólica, artralgia, 
câimbras musculares, mialgia, perda da audição, zumbido, tontura, 
encefalopatia, cefaleia, insônia e nervosismo (AME, 2017). 
 
Metilprednisolona – corticosteroide 
 
Indicação: Tratamento de uma ampla variedade de doenças crônicas 
(inflamatórias, alérgicas, hematológicas, neolplásicas e auto-imunes); esclerose 
múltipla; terapia adjuntiva da pneumonia por Pneumocystis carinii em paciente 
com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida; lesão aguda do cordão espinhal; 
insuficiência adrenocortical e entre outros. 
 
Contraindicação: Hipersensibilidade à droga, aos outros corticosteroides ou a 
qualquer dos componentes da formulação; infecções ativas sem controle; 
micoses sem controle e algumas viroses em evolução; gota; úlceras ativas 
(gástrica ou duodenal); estados psicóticos; hipotiroidismo; cirrose alcoólica com 
ascite; hepatite aguda; vacinas de vírus vivo. 
 
Efeitos adversos: Dificuldade na cicatrização das feridas; hiperglicemia; 
equimose e petéquia; eritema facial; retenção de sódio; retenção de fluídos; 
falência cardíaca congestiva; perda de potássio; alcalose hipopotássica; 
hipertensão; irregularidades menstruais; desenvolvimento de estado 
cushingóide; supressão do crescimento nas crianças; úlcera péptica; 
pancreatite; distensão abdominal; esofagite ulcerativa; fraqueza muscular; 
miopatia esteroide; perda de massa muscular; osteoporose; ruptura do tensão 
(principalmente do tendão de Aquiles); aumento da pressão intracraniana com 
papiledema; convulsão; vertigem; cefaleia; catarata subcapsular posterior; 
glaucoma; exoftalmia; urticária e entre outros (AME, 2017). 
23 
 
Manitol (droga de maior utilização para pacientes com pressão intracraniana 
elevada) – diurético osmótico 
 
Indicação: Profilaxia e tratamento da insuficiência renal aguda, redução da 
pressão intracraniana, redução da pressão intraocular, antídoto na remoção de 
substância tóxicas. 
 
Contraindicação: Hipersensibilidade, anúria, edema pulmonar, desidratação 
grave, sangramento intracraniano ativo (exceto durante craniotomia), 
insuficiência cardíaca progressiva ou congestão pulmonar (após terapia com 
Manitol), prejuízo renal progressivo (após terapia com Manitol). 
 
Reações adversas: Hipotensão, hipertensão, edema, taquicardia, angina, 
náusea, boca seca, sede, retenção urinária, trombocitopenia, urticária, 
congestão pulmonar, rinite, anorexia, tontura, cefaleia, convulsão, distúrbios 
hidroeletrolíticos e visão turva (AME, 2017). 
 
2.2.3. Processo de enfermagem 
 
1. NANDA: Risco de glicemia instável relacionado ao uso de 
Metilprednisolona (corticosteroide). 
NOC: Nível de glicose no sangue 
NIC: Controle da hiperglicemia 
PE: Atentar-se aos valores de glicose após utilização de DX e comunicar 
se <70mg/dL ou >140mg/dL pós-prandial CPM. contínuo 
 
2. NANDA: Risco de quedas relacionado à internação. 
NOC: Conhecimento: prevenção de quedas 
NIC: Prevenção contra quedas 
PE: Manter grades do leito elevadas. contínuo 
 
3. NANDA: Risco de trauma físico relacionado à suscetibilidade da 
mielomeningocele. 
NOC: Controle de riscos 
NIC: Supervisão da pele 
PE: Atentar-se para evitar fricções/trauma em região lombar. contínuo 
24 
 
 
4. NANDA: Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionado à 
hidrocefalia. 
NOC: Estado neurológico 
NIC: Monitoração neurológica 
PE: Avaliar nível de consciência e comunicar se presente sinais de 
confusão, letargia, irritabilidade, inconsciência. Contínuo 
 
5. NANDA: Risco de infecção relacionado à internação, uso de AVP em 
MSD e uso de Derivação-Ventrículo-Peritoneal (DVP). 
NOC: Controle de riscos 
NIC: Prevenção contra infecção 
PE: Realizar troca de curativo em AVP em MSD com SF 0,9% e ocluir 
com gaze após o banho ou s/n. M ou s/n 
 
- Avaliar e anotar Tax e comunicar se hipotermia (<36,0ºC) ou 
hipertermia (>37,8ºC). 08 10 12 14 16 18 20 
 
- Administrar antitérmico CPM. 
 
6. NANDA: Mobilidade no leito prejudicada relacionado à 
mielomeningocele. 
NOC: Mobilidade 
NIC: Posicionamento 
PE: Atentar-se para evitar movimentos bruscos ao manipular o 
cliente/paciente. contínuo 
 
7. NANDA: Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz relacionado à 
hidrocefalia e DVP. 
NOC: Perfusão Tissular: Cerebral 
NIC: Monitoração neurológica 
PE: Atentar-se para queixas álgicas ecomunicar se presente. contínuo 
 
8. NANDA: Conforto prejudicado relacionado à internação. 
NOC: Estado de conforto 
NIC: Controle do ambiente: conforto 
25 
 
PE: Proporcionar ambiente confortável oferecendo brinquedos, revistas, 
jogos para a criança. contínuo 
 
9. NANDA: Volume de líquidos excessivo relacionado à hidrocefalia. 
NOC: Equilíbrio hídrico 
NIC: Controle da hipervolemia 
PE: Realizar balanço hídrico. 08 10 12 14 16 18 20 
 
10. NANDA: Risco de desequilíbrio eletrolítico relacionado ao uso de 
Furosemida. 
NOC: Controle de riscos 
NIC: Controle hidroeletrolítico 
PE: Realizar e anotar balanço hídrico e comunicar se diurese 
<200ml/24h ou >1.500ml/24h. N 
 
11. NANDA: Envolvimento em atividades de recreação diminuído 
relacionado à hospitalização. 
NOC: Estado de conforto 
NIC: Terapia recreacional 
PE: Utilizar métodos (musicoterapia, arteterapia, animais) como forma 
de estimulação para a recreação da criança. contínuo 
 
12. NANDA: Medo relacionado ao regime terapêutico e hospitalização. 
NOC: Nível de medo 
NIC: Aumento da segurança 
PE: Promover e estimular interação entre família/paciente. Contínuo 
 
13. NANDA: Integridade da pele prejudicada relacionado ao uso de AVP em 
MSD. 
NOC: Integridade tissular: pele e mucosas 
NIC: Supervisão da pele 
PE: Observar sinais flogísticos em AVP em MSD e comunicar se 
presente. M T N 
 
 
26 
 
14. NANDA: Risco de desenvolvimento atrasado relacionado à hidrocefalia 
NOC: Desenvolvimento da criança: Adolescência 
NIC: Avaliação da saúde 
PE: Realizar acompanhamento e avaliação da equipe multidisciplinar 
(enfermeiro, psicólogo, médico, fisioterapeuta, nutricionista). [enfermeiro] 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
3 CONCLUSÃO 
 
Nos estudos de caso, foram analisados os problemas de saúde de 
pacientes que se encontravam no momento da internação para realização da 
sistematização de assistência de enfermagem a cada paciente/cliente, como 
um meio de promover, prevenir, recuperar e reabilitar às suas vidas cotidianas. 
Percebeu-se que o profissional enfermeiro, com uma assistência 
qualificada em qualquer tipo de patologia apresentada, associado ao exame 
físico bem realizado e com os exames laboratoriais, proporciona um excelente 
resultado para posterior diagnóstico de enfermagem a respeito de qualquer 
agravo. 
Assim, a importância da atuação do enfermeiro em avaliar a doença e 
realizar intervenções necessárias para a recuperação deste paciente engloba o 
conceito de saúde-doença de cada individuo, de forma individualizada, holística 
e humanizada, com o intuito de obter resultados positivos de seu planejamento 
de cuidados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
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