sp1 uc2 terceiro módulo. Pediatria

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1.PALAVRAS-CHAVE:
Sem pré-natal
Medidas bebê
Tipo de parto
Apgar 
Alojamento conjunto
Icterícia/Fototerapia 
Mãe nervosa
Avaliação do bebê
Vínculo mãe com o bebê
Perda de peso do bebê ao nascer
Cuidados paternos e maternos
Teste do pezinho
Triagem neonatal
Vencer desafios para viver aqui fora.
2. OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM:
Definir recém-nascido e lactente:
Definir as medidas normais do recém-nascido de acordo com o Ministério da Saúde
Compreender a importância do vínculo materno
Estudar o metabolismo da bilirrubina e icterícia neonatal (suas causas, forma de diagnóstico e tratamento
Entender Apgar
Compreender as alterações fisiológicas, respiratórias, circulatórias e de temperatura após o nascimento
Descrever triagem neonatal e seus exames
Estudar a saúde perinatal para a família com enfoque nos seguintes programas: Licença Maternidade e Paternidade, Hospital Amigo da Criança, Alojamento conjunto e Política Nacional de Parto e Pré-Natal humanizado.
Entender a perda de peso fisiológica do bebê
3. INTRODUÇÃO:
Entender as alterações que ocorrem no período neonatal é um desafio inerente a medicina uma vez que a pediatria e a Ginecologia e Obstetrícia são dois dos pilares fundamentais de estudo nessa formação. No caso clinico, Julia e Debora mães que compartilham o mesmo alojamento na maternidade tem dados antropométricos de seus filhos revelados bem como detalhes sobre as condições dos mesmos no parto e ou na alta. Assim, fica claro a importância de se reconhecer, definir e entender as principais alterações fisiopatológicas em recém-nascidos bem como um pouco da influência dessa maternidade na sociedade como um todo.
4. RESPOSTAS E DISCUSSÕES:
Definir recém-nascido e lactente:
	De acordo com o Ministério da saúde o período neonatal é considerado desde o momento do nascimento até os 28 dias completos, ou seja, de 0 a 28 dias de vida. A fase de lactente é de 29 dias aos 2 anos completos. 
Além disso, os bebês quando nascem são classificados de acordo com as semanas de gestação. Dessa forma os que nascem com menos de 37 semanas completas são considerados pré-termo, já os bebês com 37 semanas completas e menos de 42 semanas é considerado termo, e os bebês com 42 semanas completas ou mais são pós-termo.
Definir as medidas normais do recém-nascido de acordo com o Ministério da Saúde:
	As medidas do peso dos recém-nascidos são colocadas em um gráfico, após isso são classificados de acordo com o peso em adequados para a idade gestacional (AIG) quando o seu peso fica entre os percentis 10 e 90 na curva de crescimento intrauterino. E também em grandes para a idade gestacional (GIG) quando o seu peso é acima do percentil de 90 e pequenos para a idade gestacional quando o seu peso se situa abaixo do percentil de 90. Sendo o peso percentil 50 para RN a termo entre 3.000 e 3.500 g.
	De acordo com a OMS, o recém-nascido com peso adequado situa-se na faixa de 3.000 a 3.999g, baixo peso é menor que 2.500g, extremo baixo peso menor que 1.000g, muito baixo peso menor que 1.500g. Além disso os bebês com peso igual ou maior que 4.000g são considerados macrossômicos. 
Imagem 1- Curva de peso X Idade Gestacional
Fonte: Ministério da Saúde 2018
	O crescimento da criança pode ter variação de um para outro, dessa forma para avaliar o crescimento individual das meninas e meninos são feitas várias medições que juntas formam uma linha em um gráfico, e essa linha determina a curva de crescimento da criança o que mostra se está adequado ou não. Se o bebê estiver acima do escore +2 comprimentos elevado para a idade, caso esteja maior ou igual que -2 e menor ou igual que +2 comprimentos adequado para a idade. Se for o caso de maior ou igual a -3 e menor que -2 comprimento baixo para a idade, e menor que -3 comprimento muito baixo para a idade.
Imagem 2 e 3- Comprimento X Idade 
Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde,2013
Compreender a importância do vínculo materno:
	O vínculo mãe e filho é algo muito importante para ambos superarem as mudanças que estão por acontecer nas suas vidas, por isso é importante que a mãe se sinta segura diante do que estar por vir e por isso é fundamental que ela saiba os seus direitos maternos. Assim, os direitos maternos são assegurados por lei e fica definido que, toda gestante tem o direito a saúde na gravidez, com a realização de um pré-natal e um parto e pós-parto de qualidade. Além disso, também é direito da mãe resguardado por lei que a mãe tem direito a licença maternidade com direito a salário e atendimento prioritário. 
	Outras formas de garantir o vínculo materno é a amamentação do bebê, durante a amamentação é liberado ocitocina que causa sensação de prazer na mãe o que pode evitar depressão pós-parto. Também é importante para o bebê esse momento da amamentação pois mãe e filho tem um momento único de relação que fortalece esse vínculo neonatal e mãe. Além disso, é importante destacar o quanto a amamentação é importante para o crescimento, desenvolvimento e imunidade do bebê.
	É necessário ressaltar que todas as formas de apoio da família melhora e firma o laço da mãe com o filho, por isso é importante que a família esteja presente dando apoio e auxiliando na nova forma de vida que a mãe estará se adaptando. Portanto é fundamental que esteja alguém nos momentos de mãe e filho, se possível a presença do pai também é algo vantajoso para esse vínculo.
Estudar o metabolismo da bilirrubina e icterícia neonatal (suas causas, forma de diagnóstico e tratamento:
	O metabolismo da bilirrubina se inicia com o fim da vida das hemácias, quando ela fica muito frágil suas membranas celulares se rompem e a hemoglobina é liberada. A hemoglobina é fagocitada pelos macrófagos no reticulo endotelial e em seguida é fundida em globina e heme. O grupo heme com ação da enzima heme-oxigenase transformará o grupo heme em biliverdina, essa com ação da biliverdina redutase irá fazer com que a biliverdina seja reduzida a bilirrubina não conjugada, que será liberada dos macrófagos para o plasma. A bilirrubina não conjugada se liga com a albumina plasmática, sendo transportada por todo o sangue e fluidos intersticiais.
	Após algumas horas a bilirrubina não conjugada vai ser absorvida pelos hepatócitos, quando entra nos hepatócitos a bilirrubina não conjugada se dissocia da albumina e logo após aproximadamente 80% se associa ao ácido glucorônico para formar glucoronídeo de bilirrubina. Sob essa forma a bilirrubina é elimina dos hepatócitos para os canalículos biliares e depois para os intestinos. Quando a bilirrubina conjugada atinge o intestino, sofre ação das bactérias, grande parte é reabsorvida na mucosa intestinal e vai novamente para o sangue. A maior parte da bilirrubina conjugada é excretada pelo fígado, novamente vai para o intestino e assim o urobilinogênio formará o estercobilinogênio e com a oxidação forma a estercobilina. É importante lembrar que o urobilinogênio indo para os rins formar e sendo oxidada formará a urobilina.
Imagem 4- Metabolismo da Bilirrubina.
Fonte: adaptado de Guyton 2011
Icterícia neonatal ou hiperbilirrubinemia é comum em 60% dos recém-nascidos a termo e em 80% dos recém-nascidos pré-termo, é uma condição benigna causada pelo acúmulo da bilirrubina não conjugada. O recém-nascido se encontra em transições fisiológicas, o estágio fetal a placenta é a principal via de eliminação da bilirrubina não conjugada e no estágio adulto a bilirrubina conjugada é eliminada pelas fezes e urina. A hiperbilirrubinemia não conjugada é causada por qualquer fator que aumente a quantidade de bilirrubina a ser metabolizada pelo fígado.
	A icterícia por aleitamento é quando o bebê suga pouco ou não consegue sugar o leite materno, esse fato faz com que os movimentos intestinais se tornem fracos e infrequentes e por isso a bilirrubina que estava no intestino vai ser absorvida novamente para o sangue em vez de ir para as fezes.Enquanto que a Icterícia pelo leite materno é devido a uma substância no leite que ainda não foi identificada, o pico da icterícia ocorre entre 10 a 21 dias.	
A icterícia hemolítica é causada por rompimento das hemácias, nessa situação a função excretora do fígado não é comprometida mais as hemácias são rompidas tão rápido que as células hepáticas não conseguem excretar a bilirrubina com a mesma intensidade que é formada, assim a quantidade de urobilinogênio aumenta, sendo absorvido em grande quantidade pelo sangue e excretado na urina.
	 A icterícia obstrutiva é devido a obstrução dos ductos biliares por doença hepática, ocorre com maior frequência quando cálculo biliar ou câncer bloqueiam o ducto, ou por lesão dos hepatócitos. Nessa condição a formação da bilirrubina é normal, mas ela não pode passar do sangue para o intestino, assim a bilirrubina não conjugada entra nos hepatócitos sendo conjugada do modo normal. Essa bilirrubina conjugada é devolvida para o sangue, drenando a bile para a linfa que deixa o fígado.
	A icterícia por incompatibilidade de Rh entre o feto e a mãe é causada quando a mãe é Rh-negativa e o bebê Rh-positivo, dessa forma a mãe fica imunizada contra o fator Rh-positivo e por isso os seus anticorpos destroem as hemácias fetais, em consequência disso é liberado grandes quantidades de bilirrubina no plasma fetal, podendo causar óbito no feto.
	A icterícia por incompatibilidade ABO é causada por tipagem A ou B em recém-nascido de mãe O, independente da tipagem do Rh. Dessa forma, esse tipo de icterícia é encontrado nas primeiras 24 ou 36 horas de vida e é considerada menos grave que a por incompatibilidade de Rh e usualmente é tratada por fototerapia.
Outra forma de icterícia neonatal é devido à demora na eliminação do mecônio, o que pode contribuir para que a circulação êntero-hepática reabsorva maiores quantidades após a desconjugação.
O diagnóstico da icterícia é feito por exames como Bilirrubina total e fração, Hemograma (Hematócrito e Hemoglobina), Tipagem sanguínea da mãe e do bebê, Reticulócitos e Coombs direto. Ao ser diagnosticado com icterícia, o bebê passará por tratamento como a fototerapia e em casos mais graves com a exsosanguíenotransfusão.
Entender Apgar:
	Após o nascimento é realizado um exame clínico geral no recém-nascido e avaliado as condições de vitalidade e a necessidade de uma reanimação. Para isso o pediatra utiliza da escala de Apgar, que avalia a vitalidade do bebê no primeiro minuto e a sua resposta aos próximos 5°,10°,15°,20° e 25° minutos de vida. A escala avalia, a frequência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor, esses critérios são avaliados de 0 até 2 pontos (como descrito na tabela abaixo), e a pontuação máxima que o recém-nascido recebe é de 10 pontos.
Imagem 5- Boletim de Apgar
Fonte: Nelson Tratado de Pediatria,2017
O Apgar de 8 a 10 pontos significa que o bebê nasceu em ótimas condições, esta pontuação está presente em 80% da população. A pontuação de 5 a 7 o bebê apresentou dificuldade leve, 3 a 4 dificuldade de grau moderado e 0 a 2 dificuldade grave. É importante ressaltar que houver dificuldade e não receber tratamento pode causar alterações metabólicas e anóxia no recém-nascido. 
Compreender as alterações fisiológicas, respiratórias, circulatórias e de temperatura após o nascimento:
No sistema respiratório logo após o nascimento o neonato inicia sua respiração dentro de segundos, atingindo o ritmo respiratório normal em até 1 minuto. Após o nascimento as paredes dos alvéolos encontram se colapsadas em consequência a tensão superficial do liquido surfactante. Quando os pulmões vencem a pressão inspiratória, os alvéolos se abrem, porem a respiração leva 40 minutos para estabilizar. 
Já no sistema cardiovascular, quando os pulmões e o fígado são pseudo-funcionantes durante a vida fetal, ou seja, não funcionam corretamente por não estarem totalmente desenvolvidos, não e preciso que o coração do feto bobeie grandes quantidades de sangue para esses órgãos. Porém, é necessário que o coração do feto bombeie grande quantidade de sangue pela placenta. 
O sangue que volta da placenta pela veia umbilical atravessa o ducto venoso, basicamente eliminando o fígado do circuito. Logo após, grande parte do sangue que entra no átrio direito advindo da veia cava inferior é encaminhado diretamente para a parte posterior do átrio direito e através do forame oval diretamente para o átrio esquerdo. Dessa forma, o sangue bem oxigenado da placenta entra basicamente no lado esquerdo do coração, em vez de no lado direito, e é bombeado pelo ventrículo esquerdo, em sua maioria, para as artérias da cabeça e membros anteriores.
O sangue que chega da veia cava superior no átrio direito, é guiado para baixo através da valva tricúspide para o ventrículo direito. Esse sangue e basicamente da região da cabeça do feto, sendo ele pobre em oxigênio e é bombeado pelo ventrículo direito para a artéria pulmonar e, então, em sua maior parte, através do ducto arterioso, para a aorta descendente e, em seguida, através das duas artérias umbilicais, para a placenta, onde o sangue desoxigenado é oxigenado.
Imagem 6 – Ilustração da circulação fetal
FONTE: adaptado de Guyton 2011
A resistência vascular sistêmica aumentada, ao nascer a primeira mudança na circulação é a perda do grande fluxo sanguíneo pela placenta, que promove basicamente a duplicação da resistência vascular sistêmica. Esse aumento sistêmico da resistência vascular aumenta a pressão aórtica, bem como as pressões no ventrículo esquerdo e átrio esquerdo. 
	Assim que o bebê nasce ocorre uma diminuição da resistência vascular pulmonar devido à expansão dos pulmões. Dessa forma nos pulmões do feto que não estão expandidos, os vasos sanguíneos encontram-se colapsados por causa do pequeno volume dos pulmões e quando o bebê nasce ocorre a expansão pulmonar, imediatamente a esse fato os vasos vão descomprimir e consequentemente o fluxo sanguíneo diminui.
	O fechamento do forame oval ocorre quando o sangue tenta fluir de volta do átrio esquerdo para o átrio direito, devido isso a válvula que fica sobre o forame oval no lado esquerdo do septo atrial se fecha, evitando dessa forma o refluxo. No fechamento do Ducto Arterioso o que ocorre é que depois do nascimento o sangue começa a fluir de volta da aorta para a artéria pulmonar pelo ducto arterioso, por isso após algumas horas a parede desse ducto se contrai fortemente e em dias o fluxo sanguíneo será interrompido.
	No fechamento do ducto venoso quando o bebê nasce o fluxo de sanguíneo pela veia umbilical é interrompido, mas mesmo assim grande parte do sangue portal continua a passar pelo ducto venoso e pequena quantidade passando pelos canais do fígado. Por isso em 1 a 3 horas a parede muscular do ducto venoso se contrai e fecha a vida de fluxo, em consequência a pressão venosa portal aumenta.
	A termorregulação dos recém-nascidos ocorre devido ao fato de quando sofrem estresse por frio, os níveis de epinefrina aumentam e atuam no tecido de gordura marrom estimulando a lipólise. Portanto o recém-nascido estimula o sistema nervoso simpático para através da noradrenalina estimar a queima de gordura marrom para fazer a termogenia, dessa forma se mantendo “quentinhos”.
Descrever triagem neonatal e seus exames:
	A triagem neonatal é uma forma de rastrear na população de 0 a 30 dias de vida, doenças metabólicas, hematológicas, infecciosas, genéticas e outras. Todo o bebê que nasce no Brasil tem direito de fazer a triagem neonatal de forma gratuita. Dentre os exames que fazem parte da triagem neonatal estão, teste do pezinho, teste da orelhinha, teste do olhinho, teste do coraçãozinho, teste da linguinha.
	O teste do pezinho é a principal forma de diagnosticar, fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, doença falciforme e hemoglobinopatias, fibrose cística, deficiência de biotinidase e hiperplasia adrenal congênita. Essas seis doenças quanto mais cedo forem descobertas, melhores são as chances de tratamento. O testedeve ser feito durante o 3° e 5° dia de vida.
	O teste da orelhinha é realizado ainda na maternidade, no 2° ou 3° dia de vida e identifica problemas auditivos no recém-nascido. O teste é realizado com o recém-nascido dormindo, em sono natural, não dói e não machuca. Além disso é determinado por lei que nenhuma criança sai da maternidade sem ter feito o teste, e as crianças que não nasceram em ambiente hospitalar deve fazer o teste antes de completar os 3 meses de vida.
	O teste do olhinho é rápido e indolor, é realizado na maternidade até a alta do recém-nascido, é recomendado ser feito pelo pediatra assim que nasce, caso não ocorra no momento do nascimento, deve ser feito na primeira consulta de acompanhamento, se caso for encontrado algum problema o pediatra encaminhará para o oftalmologista. Esse teste detecta qualquer obstrução, catarata, glaucoma, o qual a identificação precoce possibilita o tratamento rápido e o desenvolvimento normal da visão. Portanto o exame é realizado com a iluminação do olho com um feixe de luz, e deve aparecer um reflexo vermelho, semelhante aos “olhos vermelhos” nas fotografias.
	O teste do coraçãozinho é realizado entre 24h a 48h após o nascimento, ainda na maternidade. Nesse teste é feito a medição da taxa de oxigenação do sangue e os batimentos cardíacos do neonato, para isso é utilizado um oxímetro de pulso ou pé. Como nos outros testes é gratuito, indolor e simples, se caso detectado alguma alteração o bebê é encaminhado para um centro de referência em cardiologia para o tratamento.
O teste da linguinha deve ser realizado por um profissional da saúde, como por exemplo um fonoaudiólogo. A avaliação do frênulo lingual deve ser feito ainda na maternidade. O exame é simples, rápido e indolor e permite identificar alterações que podem causar limitações no movimento da língua podendo prejudicar funções como, sugar, engolir, mastigar e falar. Desde 2014 o teste de tornou obrigatório antes da saída da maternidade.
Estudar a saúde perinatal para a família com enfoque nos seguintes programas: Licença Maternidade e Paternidade, Hospital Amigo da Criança, Alojamento conjunto e Política Nacional de Parto e Pré-Natal humanizado.
O programa Hospital Amigo da Criança é uma estratégia de iniciativa da OMS juntamente com a UNICEF com o objetivo de proteger, promover e apoiar o aleitamento materno no hospital. Essa estratégia é feita com o treinamento dos profissionais de saúde para cumprir os dez passos para o sucesso no aleitamento. Os dez passos são:
Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipe do serviço.
Treinar toda a equipe, capacitando-a para implementar essa norma.
Informar todas as gestantes atendidas sobre as vantagens e o manejo da amamentação.
Ajudar a mãe a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o parto.
Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos.
Não dar a recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que tenha indicação clínica.
Praticar o alojamento conjunto – permitir que mães e bebês permaneçam juntos 24 horas por dia.
Encorajar a amamentação sob livre demanda.
Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas.
Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio à amamentação, para onde as mães devem ser encaminhadas por ocasião da alta hospitalar.
A Política Nacional de Parto e Pré-Natal Humanizado foi criada para reduzir as altas taxas de morbimortalidade maternal e neonatal. Dessa forma foi pensado para adotar medidas que melhorem o acesso e a qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto, puerpério e neonatal. Portanto é necessário que a gestante realize a primeira consulta pré-natal até 0 4° mês, realizar no mínimo seis consultas, e uma consulta no puerpério.
 A licença maternidade assegura a gestante pela lei a gestante de receber uma licença remunerada de 120 dias. Toda mulher empregada com carteira assinada tem esse direito resguardado pela lei. Além disso é importante ressaltar que a licença pode se estender se caso o beber nascer prematuro, e também a mulher tem direito de licença amamentação que seria o intervalo de 30 minutos por dia para amamentar durante 1 mês ou 15 dias corridos.
A licença paternidade é um direito resguardado por lei que o homem tem de se afastar por cinco dias do trabalho, após o nascimento do bebê para auxiliar a mãe e o filho nos primeiros dias de vida. É importante ressaltar que para receber essa licença não necessariamente o homem precisa estar casado com a mãe, e também que não pode haver descontos no salário por conta do afastamento.
O Alojamento Conjunto é a possibilidade de a mãe ficar junto com o recém-nascido no mesmo local em tempo integral após o nascimento. Esse alojamento conjunto é prioridade para o Ministério da Saúde, desde que o bebê e a mãe estejam saudáveis, não colocando a saúde de ambos em risco. Além disso são notados vários pontos positivos como, o fortalecimento do vínculo entre pai, mãe e filho, interação com outros membros da família, fortalece a efetividade do aleitamento, fortalece o autocuidado e diminui o risco de infecção.
Entender a perda de peso fisiológica do bebê:
 	Após o nascimento, durante a primeira semana de vida é normal que o bebê perca aproximadamente 10% do seu peso, pois é eliminado o excesso de líquido extravascular, excreção do mecônio e também ocorre a ingestão limitada. Dessa forma o bebê vai aumentar a sua ingestão a partir do momento em que o colostro for substituído pelo leite maduro, que contém mais gordura e também quando aprender a sugar de forma mais eficiente o mamilo.
	A proporção que o bebê e a mãe se adaptam à amamentação o bebê vai ganhando peso, recuperando ou excedendo o peso com o qual nasceu, isso é comum durante a segunda semana de vida. Durante o primeiro mês de vida o bebê aumenta em média 30 g por dia.
5- Conclusão
A partir dos nove objetivos levantados, o grupo foi capaz de compreender as principais alterações fisiopatológicas em recém-nascidos bem como um pouco da influência dessa maternidade na sociedade como um todo. Aspectos antropométricos, fisiológicos e o APGAR da vida do recém-nascido foram abordados como forma de aprender o padrão e esperado na vida dessa novo ser. A influência da ictérica e seus desdobramentos na tentativa de se manter a homeostase também se mostrou importante no conhecimento da vida do recém-nascido. Não menos importante, o estudo dos aspectos socioculturais que são em sua maioria fatores de promoção do vínculo materno, paterno e familiar com esta nova criança que acaba de nascer se fez necessário dentro formação medica repercutindo, na capacidade de orientar de forma correta dona Julia e Debora protagonistas do caso clinico.
Referências:
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