ODONTOPEDIATRIA E ODONTOLOGIA P

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ODONTOPEDIATRIA E ODONTOLOGIA P/ BEBES II
Cárie de mamadeira 		(aula 01– 05/08/19)
Embora essa denominação dê a entender que esse tipo de cárie só acomete crianças que ainda mamam na mamadeira. Ela se refere, na vdd, a um tipo de cárie rampante que atinge crianças em uma faixa etária muito precoce (entre 0 a 3 anos, em geral), c/ progressão rápida e de forma aguda em superfícies de baixo risco a cárie, como por exemplo V de IS.
Devemos lembrar que o dentes decíduos são muito importantes tanto para a fonética, estética, mastigação, manutenção de espaço quanto para o estímulo de crescimento dos maxilares e, portanto, sua perda precoce pode causar inúmeras consequências.
Com relação a seu aspecto clínico, não há um acometimento uniforme dos dentes, sendo que alguns grupos dentários são atingidos especificamente: os IS geralmente estão destruídos enquanto os II estão hígidos. Este é o quadro característico/pactonômico do seu estágio inicial e acontece porque:
O lábio acaba protegendo a V enquanto a língua protege a L dos II, os desviando do trajeto do leite, enquanto os IS recebem apenas a proteção dos lábios. 
Os II se localizam próximos ao ducto de saída da saliva, ficando mais propensos à sua ação.
Os II, em geral, apresentam grandes diastemas entre eles.
Esse tipo de cárie tbm pode ser chamado de: cárie de acometimento precoce, cárie precoce da infância ou de cárie severa da infância.
Então os grupos dentais mais afetados são:
1º: IS (tanto devido a falta de proteção destes pela saliva, como abordado anteriormente, quanto porque são os primeiros dentes a irromperem na cav. Bucal) e II
2º: oclusal de 1º MD
3º: C
4º oclusal de 2º MD
Sendo q a evolução se dá, em geral, da seguinte forma: inicialmente há um predomínio de manchas brancas nos I, que podem evoluir para lesões agudas em IS primeiramente e depois em II. Aqui se houver uma intervenção, como o uso de flúor e a melhoria na escovação dental, as lesões podem se cronificar. Por fim, se nada for feito os molares são acometidos.
	Devemos relembrar tbm que o fator etiológico da doença cárie é multifatorial e que existem três pilares básicos: microbiota bucal x dieta x hospedeiro.
Microbiota bucal: pesquisas demonstraram que a microbiota bucal das crianças é composta basicamente p/ microrganismos do Grupo Mutans, sendo 100% de S. Mutans e 50% das crianças colonizadas pela combinação de S. Mutans e S. Sobrinus (mais agressivo). O problema não está na presença desses microrganismos, mas sim na sua quantidade: altos níveis de S. Mutans são um forte fator de risco à cárie de mamadeira.
Dieta (descompensada p/ consumo indiscriminado de sacarose): as crianças na faixa etária correspondente ao grupo de risco, geralmente, ainda estão na fase de aleitamento. O aleitamento materno é SUPER importante pois apresenta uma série de benefícios como: o vínculo criado entre mãe e filho e a movimentação da musculatura que é proporcionada por ela. Esta, por sua vez, contribui para o desenvolvimento dos maxilares e é chamada de mecânica fisiológica da amamentação. O leite materno ainda é um fator protetor à cárie dental devido as proteínas que apresenta em sua constituição, mas isso só até os 12 meses, depois disso pode aumentar o risco à cárie, como veremos a seguir.
O leite materno embora seja o que apresenta mais lactose em sua constituição, dentre o leite em pó e o bovino, pode ser cariogênico tbm. Porém estes podem ser ainda mais cariogênicos dependendo do que é oferecido junto a eles, como é o caso de mel, açúcar e achocolatados.
O suco de frutas, que tbm é oferecido, às vezes, em mamadeiras tem Ph baixo e alto teor de frutose em sua composição sendo assim após seu consumo o ideal é higienizar os dentes ( com escova, em especial, após o irrompimento dos primeiros dentinhos) e evitar oferecer o suco em mamadeiras para q a criança não durma durante o consumo.
O uso de chupetas açucaradas/ pacificador açucarado é extremamente contraindicado. 
Hospedeiro: o uso de mamadeira noturna é um fator determinante de alto risco a esse tipo de cárie. Isso porque durante a noite o fluxo salivar já fica reduzido e, portanto, a capacidade tamponante da saliva fica comprometida, somado a isso a movimentação dos músculos faciais também fica reduzida. Tudo isso altera o nosso sistema de autolimpeza, favorecendo o estabelecimento da microbiota cariogênica na cav. Bucal.
Fora isso, as crianças em geral apresentam a janela de infectividade se estabelecendo por volta dos 2 anos quando todos os dentes já irromperam, porém as crianças que estão envoltas nesses fatores etiológicos apresentam uma janela que se estabelece entre os 6 e os 14 meses.
Esse tipo de cárie pode causar alguns efeitos sobre a saúde geral como perturbação de sono, infecções recorrentes, retardo no cresc. E decréscimo do peso corporal.
Para evitá-la/ preveni-la o ideal é começar intervindo na mãe, tanto por meio de orientação pré-natal como com tentativas de redução do nº de S. Mutans na cav. Bucal da mãe, a fim que de tornemos o ambiente mais controlado para que o bebê cresça ali. Em seguida, a higienização é crucial: em bebês com o uso de gases e assim que o primeiro dente irromper com escova seguida de fio dental quando houver dois dentes próximos. Bem como a orientação aos pais quanto ao uso da mamadeira. Se precisar intervir, isto se dará de acordo com a avaliação de risco/ atividade de cárie.
O tratamento então será realizado em fases:
1ª etapa: remoção de dor, urgências e adequação do meio, com selamento em massa, selante de fossas e fissuras e tratamento de choque.
2ª etapa: restaurações, próteses, selantes e mantenedores de espaço.
PPF adesivas devem ser projetadas com encaixes para permitir o adequado cresc. Infantil
Pac. Com alto risco de cárie podem ter suas restaurações feitas com amalgama.
Uma técnica muito indicada na pediatria é a restauração biológica, que consiste na colagem de fragmentos dentais.
O uso de cariostáticos para esse caso não é indicado pois estes são compostos por líquidos a base de diamonofluoreto de prata, o qual reage com a proteína da dentina cariada e se precipita obliterando o túbulo dentinário e tornando o dente escurecido. Além disso em cav. Profundas agridem a polpa não podendo ser utilizados.
Dentística em Odontopediatria 			(aula 02- 12/08/19)
Antigamente, a doença cárie era tratada baseada no modelo cirúrgico, c/ os conceitos de black (1908). Hj em dia, sabemos que esta doença é multifatorial, e o tratamento é feito de modo conservador, ou seja, p/ meio da remoção seletiva de tecido cariado. Temos até um tipo de restauração chamada preventiva, q consiste em uma restauração em RC em ponto cariados e selante nos sulcos e fissuras.
Devemos nos ater as particularidades dos dentes decíduos p/ obter sucesso no tratamento restaurador, dando uma atenção especial a elas:
Cor: branco leitoso uniforme; enquanto os permanentes têm cor amarelo acinzentado c/ a cervical mais escura.
Espessura de esmalte e dentina: ½ da espessura de um dente permanente, sendo mais fácil expor a polpa.
Forma da coroa: coroa dos decíduos mais retangular – molares: maior distância m-d maior que a c-o; anteriores: maior distância c-o que o m-d-
Constrição cervical: é grande, o que torna melhor a retenção do grampo, porém confere uma adaptação ruim. Em preparos proximais, isso exige que haja um preparo gengival côncavo p/ que a restauração permaneça apoiada em esmalte
As faces proximais têm uma convergência p/ a O, que nos fornece um preparo mais retentivo s/ necessitar de uma retenção adicional. Em lesões extensas, as paredes são paralelas.
Morfologia oclusal mais complexa, c/ fossas e fissuras mais profundas
Ponto de contato: ao contrário dos permanentes que tem um ponto apenas, os decíduos tem uma superfície de contato baixo do terço médio
Esmalte: tem aproximadamente metade da espessura do esmalte do permanente, assim como a dentina.
Anatomia:
O 1º M decíduo superior se assemelhaao 1º PM S permanente
O 2º M decíduo superior se assemelha ao 1º M S permanente
O 1º M decíduo inferior não se assemelha a nada
O 2º M decíduo inferior se assemelha ao 1 M I permanente
A distância entre a oclusal e a polpa é grande, porém os cornos pulpares são proeminentes, sendo assim devemos ter cuidado p/ não expor a polpa.
As raízes dos decíduos são convergentes na apical e divergentes até o 1/3 médio
Os prismas são direcionados p/ a dentina, ou seja, são apoiados em dentina, na direção c-o.
Camada aprismática: é mais numerosa nos decíduos, o que aumenta o tempo de condicionamento ácido, mas c/ muito cuidado! Pode haver um sobrecondicionamento, c/ a formação de cristais na superfície. Condicionar apenas até que o aspecto branco-opaco seja adquirido.
Dentina: além de ser de menor espessura, tem menor conteúdo mineral c/ túbulos de maior diâmetro e número. Devido a isto, o tempo de condicionamento também deve ser menor (7 a 10s) e devemos ter muito cuidado c/ a secagem.
A profundidade de dentina nos cornos pulpares é reduzida, os deixando mais próximos da oclusal.
 De acordo com a profundidade dos preparos há uma indicação própria de proteção pulpar:
	Cavidades
	Profundidade
	Proteção pulpar
	Rasa
	De 0,5 a 1 mm da JAD
	NENHUMA
	Média
	+ de 1 mm de dentina remanescente entre o assoalho da cavidade e polpa
	NENHUMA
	Profunda
	Até 0,5 mm de dentina remanescente entre o assoalho da cavidade e polpa
	CIV
	Bastante profunda
	0,5 mm ou – de dentina remanescente entre o assoalho da cavidade e polpa
	Cimento de Ca(OH)2 + CIV
	Exposição pulpar
	
	Ca(OH)2 P.A.+ Cimento de Ca(OH)2 + CIV
Tentar sempre que possível usar o isolamento absoluto: onde encontramos as seguintes vantagens:
Previne lesões de tecido mole
Diminui o medo das crianças do jato de ar/ água e objetos desconhecidos
Diminui o risco de infecções p/ aerossol p/ a equipe
Afasta a língua e a bochecha
Elimina umidades, favorecendo a adesão dos materiais.
Conservação asséptica da polpa radicular (pulpotomias, PPD ou PPI)
Elimina risco de deglutir material ou instrumentos
Auxilia no manejo das crianças.
Porém apresenta uma série de dificuldades como: Objeção do paciente, principalmente das crianças, necessidade de se explicar o porquê do uso e as sensações que pode apresentar, como a pressão do grampo, a presença de dentes recém-irrompidos, com coroa clínica curta (manter grampo em posição) ou dentes mal posicionados na arcada, pacientes alérgicos a látex, asmáticos e respiradores bucais ou com necessidades especiais.
P/ realizar o isolamento, precisamos de dique de borracha, pinça porta-grampo e perfurador, porta dique e fio dental, além dos grampos que devem ser selecionados de acordo c/ os dentes a serem isolados: PM (207-209)
M (201-203), 26
0, 00, 211, 212
14, 14A, W8A, 8A
1ºs Molares
2ºs Molares
Incisivos e Caninos 
Recém irrompidos 
Os furos podem ser feitos p/ meio de marcação direta, divisão ou carimbo e o número de furos é 4: o dente q deve ser tratado + 3.
Lembrar sempre de prender um fio dental no grampo a ser utilizado p/ evitar q o paciente engula o grampo.
P/ remover o isolamento devemos começar a removendo os resíduos da superfície da borracha, cunhas, em seguida cortar e remover amarrias, remover grampos e p/ fim a borracha e o arco.
O uso de isolamento relativo deve ser realizado apenas em alguns casos, pois são inconvenientes. Pode ser realizado c/ rolos de algodão, grampos especiais e sugadores.
Atualmente, p/ se confeccionar os preparos cavitários podemos lançar mão dos tratamentos convencionais, papacárie, ultra-som, laser er:yag, carisolv e abrasão a ar.
1. Preparo convencional: realizados com brocas esféricas em baixa rotação; se necessário usar a alta rotação p/ conseguir acessar o tec. Cariado.
- Trás grande dor e desconforto do paciente p/ estímulo mecânico, sensibilidade da dentina vital, vibração, ruídos e estímulo térmico.
- Devemos remover apenas o tecido cariado, usando sempre brocas compatíveis c/ o tamanho da cavidade visando preservar tecido sadio.
A remoção seletiva de lesões de cárie também conhecida c/ remoção parcial de lesões de cárie, é realizada p/ meio da remoção da dentina infectada, que é um tecido necrótico e manutenção da dentina afetada q é um tecido passível de remineralização nas cavidades. Nas paredes circundantes das cavidades, toda a biomassa de tecido cariado deve ser removida e na parede pulpar a dentina afetada deve ser preservada. É de fundamental importância e o caráter decisivo entre o que deve ser removido e o que pode ou convém ser preservado durante a remoção do tecido cariado. P/ isso devemos saber a diferença da dentina infectada da afetada:
- Dentina infectada: é a camada mais externa do tecido cariado;
Tecido c/ grande quantidade de bactérias
É amarelada ou amarelo escuro
Umidecida
Amolecida e friável
Não é remineralizável
S/ dentina peritubular e processos odontoblásticos.
- Dentina afetada: localizada mais internamenteestimulando o processo de esclerose tubular e deposição de dentina terciária, reduzindo assim a permeabilidade da dentina remanescente.
Tecido menos desorganizado e c/ menor número de bactérias
Passível de remineralização
Sensível
Endurecido
Seco e resistente a curetagem
Como vantagem de remover o mínimo de estrutura dentária remanescente sadia podemos citar a prevenção de exposições pulpares, a fim de manter a vitalidade desse tecido, bem como, o impedimento da progressão das lesões cariosas.
2. Abrasão a ar: é um mecanismo de abandono do sistema convencional
É realizado c/ aparelhos de sucção de alta potência
É um sistema mecânico, não rotatório, que produz energia cinética.
-> p/ meio do jato de ar comprimido + agente agressivo
					Partículas de óxido de alumínio
							Fácil obtenção
							Baixo custo
							atóxicas
É incompatível c/ restaurações de amalgama, ouro e cimento de silicato
Proporciona ângulos internos arredondados, contornos internos arredondados, tanto em decíduos quanto em permanentes. Ficar atento a menor eficiência do corte quanto maior for a distância.
Os preparos cavitários dependem de algumas variáveis, como: pressão, dureza, forma e tamanho das partículas, diâmetro e comprimento da ponta ativa, distância da ponta ao dente e tempo de aplicação do jato
Vantagens: Preservação da estrutura dental, ausência de ruídos, vibração e sensibilidade, ausência de dor e desconforto, rapidez da técnica e diminuição da ansiedade do paciente.
Desvantagens: Perda da sensibilidade tátil e elevado custo.
Contra-indicações: Pacientes alérgicos e/ou asmáticos, obstrução crônica dos pulmões, exodontias recentes, cirurgias bucais, Feridas abertas, periodontites, aparelhos ortodônticos, abrasões dentárias e lesões de cárie subgengival.
Necessita de algumas medidas de proteção como óculos, máscaras, gorro, sucção de alta potência, isolamento absoluto além de uma toalha úmida/ algodão.
Resumindo: os preparos cavitários rotatórios produzem pressão, temperatura e vibração enquanto os a ar só produzem temperatura.
3. Ultrassom:
É um sistema mecânico, não rotatório, vibratório
É seguro, silencioso e indolor
Necessita de pontas especiais
Preserva a estrutura dental sadia
4. Laser ER:YAG: é um laser de alta potência
Indicado p/ os tecidos dentais duros
Proporciona contornos internos arredondados.
É seguro, pois não causa mutações, sendo indicado p/ crianças e gestantes, mas necessita de proteção p/ o paciente e sua equipe c/ óculos de proteção.
Vantagens: dispensa anestesia local, ausência de vibração e ruídos e bem aceito entre as crianças.
Desvantagens: dificuldade de controle durante o procedimento, custo elevado, tamanho do aparelho, dificuldade de acesso às lesões de cárie e possível irritação pulpar
5. Carisolv: 
É um sistema químico-mecânico
É composto p/ hipoclorito de sódio, aminoácidos, cloreto de sódio e hidróxido de sódio, corante eritrosina, gel carboximetilcelulose e água purificada. Tem pH 11
Vantagens: preserva a estrutura dental sadia,menor desconforto, dispensa anestesia local e útil p/ pac. c/ necessidades especiais e bebês
Desvantagens: maior tempo de trabalho /, alto custo e inútil na cárie na junção amelo-dentinária.
 6. Papacárie
Tratamento Restaurador em Odontopediatria 		 	(aula 03– 12/08/19)
 Temos inúmeros métodos restauradores: CIV, amálgama, RC, colagem de fragmentos, coroa de aço cromado e art glass.
CIV: tem algumas classificações:
Quanto à sua natureza: convencionais, reforçados p/ metais e modificados p/ resina;
CIV convencionais: pó composto p/ vidro de flúor Alumínio Silicato e o líquido é uma solução aquosa de ácido poliacrílico. Eles produzem uma reação ácido-base.
- vantagens: biocompatibilidade, liberação flúor, adesão físico-química ao esmalte e dentina; baixo coeficiente de expansão térmica, estética aceitável, inibe a desmineralização e favorece a remineralização do tecido dental sadio.
- desvantagens: baixa resistência ao desgaste, menor estética que a RC, tempo de presa prolongado, textura superficial rugosa e processo de sinérise e embebição.
- sempre realizar a proteção superficial, c/ resina fluida, sistema adesivos, vernizes do próprio material, vaselina sólida e vernizes cavitários. O uso de esmalte incolor não é indicado
- sua manipulação deve ser feita p/ espatulação de aglutinação em placa de vidro c/ espátula de plástico 
- C/ CIV podemos realizar o TRA (tratamento restaurador atraumático) ou um preparo cavitário convencional
-> base cavitária: selamento e proteção do remanescente dentinário
CIV MODIFICADOS P/ RESINA:
- apresentam monômeros metacrilatos, que são fotoiniciadores
- sua reação de presa se dá p/ ácido base ou p/ polimerização p/ luz ou p/ química
- Tem propriedades satisfatórias
- Necessita de um preparo mais conservador
-Antes de sua inserção devemos fazer uma limpeza da cavidade p/ remover a smear layer e exposição dos sais de cálcio e colágeno da estrutura dentária. Essa limpeza deve ser realizada c/ o próprio ácido poliacrílico (10-40%) p/ 20 s. 
- Exige um embricamento mecânico entre o agente adesivo e as micro-retenções na superfície do ionômero, por meio do condicionamento c/ ácido fosfórico a 37%: 10-15s causa um dano superficial do cimento e mais + de 15 s causa a penetração do ácido no cimento. 
- a técnica do sanduíche, que consiste na inserção de CIV e RC na cavidade (técnica mista), é bem útil pois c/ ela usamos uma menor quantidade de RC o que diminui a contração de polimerização: É realizada em 2 sessões: na 1ª sessão removemos o tecido cariado e inserimos o ionômero em toda cavidade, já na 2ª sessão devemos fazer um desgate superficial p/ a restauração c/ RC
-etapas da restauração c/ CIV;
1º : aplicação do primer
2º: proporcionar e manipular o material
3º: proteção superficial 
- Numa sessão posterior realizamos o acabamento e polimento c/ pontas diamantadas de granulação fina e ultra-fina, brocas carbide multilaminadas, tiras de lixa interproximais, borrachas abrasivas e discos de lixa flexíveis.
- podemos usar o CIV p/ restaurações de classe I, tipo túnel, slot vertical e horizontal, p/ restaurações provisórias, de classe III (liberação de flúor na região do ponto de contato), classe V (útil p/ adequar o meio bucal em pac. c/ cárie de mamadeira), preventivas (- desgaste da estrutura dental)
- o CIV ainda pode ser usado p/ cimentar coroas de aço cromado e bandas, pois adere a estrutura dentária, tem resistência e retenção satisfatórias, baixa solubilidade e viscosidade, excelente escoamento e facilidade de remoção dos excessos.
Resina Composta: Sua retenção é micromecânica. Necessitando de condicionamento ácido
- O condicionamento ácido expõe a camada do esmalte mais reativa, aumentando a área superficial e deve ser de 15s em permanentes e 30 s em decíduos. Em caso de contaminação, é preciso recondicionar p/ 10 s. Já na dentina o tempo deve ser de 7 a 10s p/ os decíduos e 15s p/ os permanentes
- Os adesivos dentinário devem ser aplicados logo após o condicionamento (agentes intermediários), pois são moléculas bifuncionais. Criam uma camada hídrida, às custas da dentina intertubular, mesclando o adesivo e a dentina condionada. 
Eles podem ser fotoativados ou c/ dupla ativação e dentre eles encontramos os que necessitam de condicionamento ácido e os que são autocondicionantes.
-Tipos de RC: macropartículas, micropartículas, híbridas, microhíbridas, nanopartículas, condensáveis, resina fluída e Bulk fill.
- Podem ser usadas em restaurações preventivas e as de classe I, II, III, IV, V e VI
- Acabamento e polimento na sessão posterior da mesma forma q a do CIV
Art Glass: cerômeros, poliglass, polímeros cerâmicos: SEGUNDA GERAÇÃO DE RESINAS COMPOSTAS LABORATORIAIS DENOMINADAS
- Propriedades mecânicas melhoradas
 Restauração biológica:
É composta p/ uma fase clínica (1° consulta), laboratorial e mais uma fase clínica (2° consulta)
- Pode ser realizada c/ resina fluida ou quimicamente ativada ou c/ CIV
- SEMPRE colocamos adesivo dual
-> Em grandes destruições podemos usar: amalgama c/ adesivo, amálgama retido a pino, amalgapin, amalgama indireto, RC indireta, ART glass, Restaurações biológica, coroa de aço cromado
-> Em dente anteriores, podemos usar microabrasão, colagem de fragmentos, RC ou coroa de celuloide
Uso de fluoretos em Odontopediatria 				(aula 04- 19/08/19)
Os fluoretos podem causar toxicidade dependendo de sua concentração e frequência, podendo essa ser crônica ou aguda. A toxicidade aguda corresponde a uma alta concentração ([]) de flúor sendo ingerido de uma única vez, podendo levar a morte da criança, enquanto a crônica equivale a poucas doses ingeridas em um dado período, podendo causar fluorose dental (quando esse consumo se dá na época de mineralização dental).
Como o flúor é um dos elementos periódicos mais eletronegativos, ele está sempre associado, de maneira mais interessante para a odontologia com o Cálcio. Ele quando implementado pelos programas de saúde bucal resultou um decréscimo mundial na prevalência de cárie. Aqui no pais, esses programas tiveram inicio em 1969, com a fluoretação as aguas de consumo populacional, o que contribuiu para a redução do índice CPOD aos 10 anos; em 1989 os dentifrícios passaram a ser fluoretados também e este índice caiu ainda mais.
P/ que possamos entender os mecanismos de ação do Flúor precisamos entender a absorção, distribuição e excreção deste pelo nosso organismo: a absorção tem início assim que a ingestão é realizada; após cerca de 30 a 45 min. Ele atinge o plasma e daqui ele é distribuído p/ os tecidos moles ou duros e retorna para a boca sendo na saliva (0,2 ppm) e no biofilme (3-10 ppm); somente depois de 24 h é que a sua excreção é realizada.
Sendo assim, é recomendado orientar o pac. A vir nas consultas sempre previamente alimentado para diminuir a absorção do produto se ele for ingerido acidentalmente. Se isso acontecer, devemos receitar, imediatamente, comprimidos que reajam com o flúor como cálcio ou antiácidos como o hidróxido de alumínio ou dar leite ao pac. Os sinais que o pac. Pode apresentar no caso de intoxicação é dor de barriga ou ânsia e devemos observá-lo p/ 30 a 45 min para ver se não há nenhuma complicação (período que o flúor demora para atingir o plasma).
Diante disso e somado a pequena formação de fluorapatita (10-20% do esmalte formado por ela e 80-90% formado p/ apatita fluoretada, que tem o mesmo pH de desmineralização da hidroxiapatita convencional) proporcionada pela técnica do uso do fluoreto sistêmico, esta técnica caiu p/ terra. Outro motivo pelo qual a prescrição sistêmica deixou de ser preconizada é que ao nascimento apenas a ponta das cúspides e incisais estão mineralizadas. Hoje a utilização tópica dos fluoretos é preconizada, pois dessa forma eles conseguem atuar diretamente na dinâmica da cárie dental.
Dinâmica da cárie dental: em condições normais o dente é composto p/ Ca10(PO4)6OH2 e troca de maneira equilibrada/ saturada, constantemente, seus minerais com a saliva de forma a manter o pH normal do meio.Quando esta está supersaturada, ocorre o ganho de minerais da saliva por parte do dente e pode até haver a formação de cálculos. Já quando ela está hiposaturada o dente tende a perder seus minerais para a saliva sempre tentando manter a saturação equilibrada. Isso é chamado de desmineralização.
Se além da saliva estar hiposaturada, houver a presença de biofilme cariogênico, este produz ácidos que reduzem ainda mais o pH do meio e ele, por sua vez, estimula ainda mais o fenômeno da desmineralização. 
Na presença dos fluoretos, o flúor se liga ao cálcio formando como mineral constituinte do dente fluoreto de cálcio e como uma camada ao redor do dente composta p/ fosfato de cálcio. 
Diante do quadro de redução de pH, é o flúor dessa camada ao redor do dente composta p/ fosfato de cálcio que é transferido para a saliva. Aí se o pH ainda cair mais, o flúor que será perdido para a saliva é proveniente da camada de fluoreto de cálcio e não de mineral dentário. 
Sendo assim o conceito mais atual com relação ao mecanismo de ação do flúor é que este atua fisicoquimicamente no local, reduzindo a desmineralização e favorecendo a mineralização do esmalte.
TOXICIDADE: 
Aguda: alta concentração ([]) de flúor sendo ingerido de uma única vez;
- Dose provavelmente tóxica: 5 mg F/ kg; Dose certamente letal: 32 a 64 mg F/kg;
- P/ que possamos evitá-la devemos lançar mão de porções fracionadas e mantê-las fora do acesso da criança;
- Sintomas mais comuns: => gastrointestinais = náuseas, vômitos, diarreia e cólica;
=> cardiovasculares = hipotensão, palidez, batimento cardíaco irregular e falha cardíaca;
=> neurológicos = depressão do SNC e coma
=> sanguíneos = hipocalcemia e hipomagnesia.
- Medidas após a ingestão:
< 5 mg F/ kg -> cálcio p/ via oral ou antiácido como hidróxido de alumínio + acompanhamento p/ 30 a 45 min
> 5 mg F/ kg -> indução de vômito e, se necessária, hospitalização imediata.
Crônica: poucas doses ingeridas em um dado período
- Pode causar fluorose dental quando a quantidade ingerida for maior que 0,05 mg F/ kg/ dia até os 7 anos (período de mineralização dos permanentes)
MEIOS DE USO:
Coletivos: fluoretação das águas;
Individuais: dentifrícios, enxaguatórios (indicados em municípios s/ água c/ F), chiclete c/ flúor e chá de flúor;
Profissionais: indicados conforme o planejamento individual.
TIPOS DE FLUORETOS:
Dentifrícios: 
- s/ flúor: indicados para escovação s/ supervisão
- c/ teor reduzido de fluoreto: não formam fluoreto, não sendo eficientes.
- convencionais: devem ter sua quantidade reduzida/ controlada/ restringida: 
De 0 a 3 anos – 0,1 mg = “smear”
De 3 a 6 anos – 0,25 mg = “pea-size”
A partir de 6 anos = técnica transversal
- escovar os dentes sempre após as refeições para reduzir o percentual absorvido pela criança.
Chicletes com flúor
Chá de flúor: 2x p/ dia é o limite diário p/ 12 kgs, ou seja, 1 lata.
Gel: neutro (2%) ou acidulado (1,23%)
- deve ser tirotópico
Mousse: 1,23% - acidulado
P/ este tipo de fluoreto, assim como o gel, o paciente deve estar sentado para facilitar a expectoração/ cuspe e deve ser feito c/ isolamento relativo + fio dental p/ 4 min 
 Verniz: 5% 
- indicado para a mancha branca, pac. De alto risco ou molares recém-irrompidos.
- técnica: aplicar somente no local de interesse, com isolamento relativo. Em seguida remove-lo pois ele precisa de umidade para endurecer. Solicitar q o pac. Só escove os dentes depois de 12hrs da aplicação.
 Alternativas: sistema de liberação prolongada de Flúor (13 a 21%)
Traumatismo dentário em crianças e adolescentes: conceitos atuais e abordagem clínica 								(aulas 05 e 06)
Embora não seja uma doença, é um quadro clínico que acomete grande parte da população: ¼ da população adulta, destes 33% apresentam trauma na dentição permanente c/ a maioria das injúrias ocorrendo antes dos 19 anos. Aos 16 anos, 25% dos indivíduos já sofreram algum traumatismo c/ consequências visíveis. E dentre as crianças em idade escolar, 25% já experimentaram um trauma dentário.
Os dados epidemiológicos mostram que o gênero mais acometido são os meninos, na faixa etária de 12 anos. O pico de incidência de acidentes é dos 8 a 10 anos, em geral no verão, entre 12 – 18 horas, em especial, nos incisivos centrais e superiores, (um ou dois dentes), que sofrem fraturas coronárias.
O importante p/ um prognóstico favorável nesses casos, é orientar os pais, responsáveis, professores, cuidadores e pacientes sobre quais as melhores condutas a serem tomadas.
Precisamos entender as classificações do traumatismo: 
Outra coisa que precisamos entender, antes de dar continuidade, é o que pode acontecer após o trauma: alterações de cor, mobilidade (c/ exceção da concussão dentre os traumas em tecido de suporte), anquilose, espessamente da lâmina dura, reabsorção dental e necrose pulpar;
- Alterações de cor (amarelada, marrom, rósea):
	Amarelada: acontece c/ dentes c/ polpa viva em constante reação formando dentina na câmara pulpar e o dente perde sua translucidez - metaplasia cálcica da polpa-.
	Amarronzada: pode indicar necrose, junto aos achados clínicos.
 	Acinzentada: indica que houve uma hemorragia da polpa. Essa hemorragia passa para os vasos sanguíneos e retorna para a polpa na forma de hemossiderina, a qual torna o dente cinza.
	Rósea: c/ o trauma, a camada de odontoblastos é alterada e estes começam a atacar a polpa, numa espécie de reabsorção interna inflamatória. Já se no período do trauma, o dente apresentar risogênese incompleta e risólise, algumas células ósseas acabam entrando na polpa/ canal. Esta é chamada reabsorção interna de substituição.
- Reabsorções: quando de um traumatismo, a camada de cimento blastos e a de pré-cemento é desorganizada/ alterada. Em pequenos traumas, nosso corpo consegue reparar os danos, podendo até causar como se fosse uma “cicatriz” na raiz do dente. Isto é chamado de reabsorção radicular externa superficial.
Em traumas extensos, nosso corpo não consegue reparar esses danos, o que pode resultar numa necrose pulpar, que em conjunto c/ as bactérias que chegam à polpa p/ meio dos canalículos dentinários, o que gera uma forma de cicatriz em forma de pires depois de paralisada/ tratada. Isso é chamada de reabsorção radicular externa inflamatória.
Por fim, temos a reabsorção radicular externa de substituição, que ocorre em traumas muito grandes os quais alteram a camada de cimentoblastos, a pré-dentina assim como a dos restos epiteliais de Malazess. Estes produzem EGF, uma enzima que impede a união do dente ao osso. Na sua ausência, como nos casos citados acima, o dente se une ao osso e começa a fazer parte do processo de remodelação óssea, ou seja, a dentina passa a ser substituída p/ osso e o dente fica em infra-oclusão. Os casos de traumas muito grandes são aqueles em que há intrusão severa e reimplantação tardia. 
Diante do exposto, podemos entrar no assunto propriamente dito:
- Etiologia: quedas, brinquedos, acidentes de bicicleta e automobilísticos, práticas esportivas (como o basquete), distúrbios neurológicos/ crises convulsivas/ hiperatividade, uso de drogas, tortura física, brigas/ agressão/ abuso.
- Fatores predisponentes: protrusão de IS, apinhamento ant. severo, sobremordida profunda, diastemas ant. generalizados, proteção labial inadequada, agenesia de incisivo lateral, mordida cruzada, prognatismo mandibular.
- É sempre um caso de urgência!! Sendo assim o atendimento deve visar aliviar a dor, facilitar o reposicionamento de dentes deslocados e ser realizado no menor tempo decorrido desde o acidente para melhorar o prognóstico. Isso também depende de um diagnóstico rápido e preciso.
Ficar sempre atento aos sinais que o pac. Apresenta para conferir se não há envolvimento cerebral, como amnésia, inconsciência, sonolência, náuseas e vômitos, dor de cabeça, visão dupla, alterações de reação pupilar, mov. Não sincronizado dos olhos, sangramento no canal auditivo ou dificuldade de locomoção ou equilíbrio. Se for o caso, o atendimento hospitalar deve ser realizadopreviamente ao dental.
Assim q o paciente chegar ao consultório, devemos evitar a contaminação da cavidade bucal e face e estancar o sangramento, p/ meio da lavagem do rosto c/ sabão antisséptico, limpeza da área c/ gaze embebida em soro fisiológico e enxague da cavidade bucal com água.
P/ o atendimento, devemos:
Realizar a anamnese: visando a identificação do pac., autorizações, história do trauma. A história médica deve ser resumidamente questionada: reações alérgicas, crises convulsivas, patologia sanguínea, problema cardíaco. Questionar sobre tratamentos prévios e traumatismos dentais prévios. - Como aconteceu?
- Onde?
- Quando?
Em casos de mordida, tanto animal quanto humana, verificar a vacinação antitetânica e lançar mão da antibioticoterapia, assim como em casos de lesão potencialmente contaminada, desbridamento não adequado, desbridamento adiado p/ mais de 24 horas, redução cirúrgica de fraturas ósseas e comprometimento do sist. Imunológico.
Perguntar sobre a dor do paciente tbm: se é espontânea -> indica que há envolvimento pulpar/ se há dor às alterações térmicas, alimentos doces ou ácidos -> indica que há exposição dentinária.
 Exame clínico: 
Exame extra-bucal e palpação do esqueleto facial
Exame intra-bucal de tecidos moles e palpação dos processos alveolares
-> Alterações na mobilidade dental e presença de dentes deslocados: se houver a mobilidade de apenas 1 dente, indica a fratura de 1 único elemento; já se a mobilidade for de um bloco dental, indica que a fratura é do processo alveolar.
-> Examinar a coroa dentária: procurar exposições pulpares, fraturas coronárias e alterações de cor
-> Reação ao teste de sensibilidade pulpar, tanto ao térmico quanto ao elétrico: é válido p/ acompanhamento, mas falho logo após o trauma devido a alterações da função nervosa, dor, respostas subjetivas e a falta de cooperação das crianças.
Exame radiográfico: SEMPRE REALIZAR!! Variando de acordo com o trauma:
Radiografia oclusal: p/ fraturas radiculares, luxações laterais ou fraturas alveolares
Radiografia periapicais (3: uma M, outra D e por fim uma normal): p/ fraturas radiculares, extrusão, intrusão e avulsão.
- sempre radiografar os dentes antagonistas
- panorâmica e tomografias, só se necessário	 p/ fraturas radiculares, luxações laterais, monitoração do processo de reparo e de complicações.
- p/ verificar a presença de corpos estranhos nos tecidos moles realizar a radiografia com 25% do tempo normal de exposição.
Reabsorções radiculares
Interna: há um aumento no diâmetro do canal radicular
Externa
De substituição
Inflamatória
Superficial
Fraturas/ traumatismo nos tecidos dentais mineralizados e polpa:
Fraturas coronárias:
Incompleta de esmalte: apenas uma trinca	realizar somente restaurações em 
Ausência de perda de estrutura dental		resina s/ realizar bisel + acomp.
Teste de sensibilidade e percussão normais
Mobilidade normal
Seguem a orientação dos prismas
Paralelas ou perpendiculares ao longo eixo
Terminam na junção amelodentináaria
Podem estar associadas a lesões do periodonto
Ausência de anormalidades radiográficas
- tratamento: ex. clínico + radiográfico + teste de sensibilidade pulpar 
múltiplas trincas/ trinca significativa -> selante 
- prognóstico: necrose pulpar = 0 a 3,5%
Esmalte (não complicada):
Perda de esmalte: fratura mais extensa e c/ fragmentos 
Teste de sensibilidade e percussão normais, mobilidade normal;
Seguem a orientação dos prismas
O ângulo mesial é o + atingido
Lesão periodontal associada
Corresponde a 50% das fraturas coronárias nos permanentes
- tratamento: ex. clínico + radiográfico + teste de sensibilidade pulpar + arredondamento das bordas + restauração c/ RC
- prognóstico favorável
Esmalte e dentina (não complicada): são maiores e pode haver fragmentos
Perda de esmalte e dentina
Teste de sensibilidade e percussão normais, mobilidade normal;
Lesão periodontal associada
Proximais e oblíqua
Na face palatina estendem-se p/ o cervical, assim como na P, geralmente, é mais extensa que na V.
Orientação das linhas de fratura: esmalte-prismas, dentina-linhas de tensão
 Pode haver dor a estímulos térmicos, mecânicos, químicos, alimentação, higienização e respiração, pois há a exposição de dentina. 
Corresponde a 30% das fraturas coronárias nos permanentes.
- Tratamento: ex. clínico + radiográfico + teste de sensibilidade pulpar + teste de oclusão + CIV e posterior restauração em RC ou colagem de fragmento ou restauração c/ RC + evitar forças oclusais excessivas
Fratura coronária complicada:
Perda de esmalte, dentina e exposição pulpar
Polpa exposta e sensível a estímulos
Teste de percussão normal, mobilidade normal;
Lesão periodontal associada
15% das fraturas coronárias em permanentes, raras em decíduos.
- tratamento: ex. clínico + radiográfico + proteção pulpar direta ( em até 24 horas)/ pulpotomia parcial ( exposição pequena em até 1 semana)/ pulpotomia cervical (exposição grande em até 1 semana + pac. c/ risogênese incompleta) / pulpectomia (c/ risogênese completa e luxação c/ deslocamento) + tratamento restaurador
* o uso de contensão flexível pode ser realizado, p/ o conforto do paciente. Ela deve ser flexível p/ permitir a movimentação fisiológica e assim evitar a anquilização do dente
-> Controle Pós-op.: Dentes permanentes:
Fratura do esmalte, do esmalte e dentina e coronária complicada: 6- 8 semanas C/ R e 1 ano C/R. Se a risogênese estiver incompleta, fazer o acompanhamento anualmente até o ápice ser fechado.
Fraturas radiculares: comprometem polpa, dentina, cemento e lig periodontal, exigindo uma cicatrização complexa. São mais graves. Ocorrem p/ impacto horizontal. São divididos em três terços.
Verificar se o fragmento coronário tem mobilidade, se está descolocado p/ palatina, ou levemente extruído, ou sensivel a percussão, se há sangramento via sulco e descoloração transitória da coroa. O teste de sensibilidade é transitoriamente negativo. Além disso, verificar o quanto o fragmento esta p/ apical, pois quanto mais p/ apical melhor é o reparo, pois nesta porção é pequeno o contingente bacteriano.
No exame radiográfico, em especial no periapical, podemos observar uma imagem elipsoide quando a angulação não está correta, assim devemos fazer mais 2 radiografias periapicais variando o ângulo horizontal (+15° e – 15°). Na dúvida realizamos uma radiografia oclusal. Se a fratura for múltipla, podemos observar na radiografia uma forma irregular.
Depois de alguns dias, hemorragia, o tec. De granulação e a reabsorção são mais visíveis.
Terço Apical s/ deslocamento
- Não há mobilidade
- Realizar apenas o exame clínico e o radiográfico e o controle apenas 4 semanas, 6-8 semanas, 6 meses, 1 ano e 5 anos após o trauma 
 Terço apical c/ deslocamento e de terço médio
- SEMPRE há deslocamento no terço médio
- Tratamento: ex. clínico + radiográfico + reposionamento p/ digital do fragmento coronário + splintagem flexível p/ 4 semanas p/ que haja a consolidação do tecido mineralizado
deve ser flexível p/ favorecer a movimentação fisiológica e evitar, assim, a anquilose dental.
Os melhores tipo são:
De fio de pesca de nylon de até 20 libras -> p/ tec. Mole
De fio metálico (aço inox de 0,4 mm) -> p/ tec. Mole
De fio metálico de níquel titânio de 0,5 mm -> P/ tec mineralizado
- Deve ser colocada p/ vestibular no terço médio do dente
- Controle: apenas 4 semanas p/ remoção e C/R, 6-8 semanas C/R, 6 meses C/R, 1 ano C/R e 5 anos C/R após o trauma.
Terço cervical: difícil reparo p/ causa da infiltração de microrganismos via sulco
- Tratamento: ex. clínico + radiográfico + reposicionar o fragmento coronário + ex. radiográfico + splintagem flexível p/ um período acima de 4 meses p/ que todos os tecidos envolvidos se reparem
Se for o caso podemos fazer o tracionamento ortodôntico, extrusão cirúrgica e avulsão e implante
-Controle p/ apenas 4 meses p/ remoção e C/R, 6-8 semanas C/R, 6 meses C/R, 1 ano C/R e 5 anos C/R após o trauma.
As fraturas radiculares p/ se obterem sucessonecessitam dos seguintes tipos de reparo: reparo p/ interposição de tec. Mineralizado, ou de tec. Conjuntivo ou de tec. Ósseo e conjuntivo. Se houver a interposição de tecido granulomatoso há o insucesso.
-> Reparo c/ tecido mineralizado: deposição de dentina e cemento no lugar da fratura
- no ex. clínico: não há mobilidade
- no ex. radiográfico: linha de fratura menos visível, estreitamento do canal radicular e obliteração do canal radicular no fragmento apical.
-> Reparo p/ tecido conjuntivo: migração de células do ligamento periodontal p/ a região de fratura.
Fibras de tecido conjuntivo paralelas à linha de fratura ou de um fragmento ao outro e superfície de fratura recoberta p/ cemento
- acontece quando a contenção não foi bem feita ou da demora p/ se procurar o atendimento
- no ex. radiográfico: linha radiolúcida entre os fragmentos e obliteração do canal apical e coronário.
- no ex. clínico: não há mobilidade
-> Reparo c/ tecido ósseo e conjuntivo: traumatismo anterior ao crescimento ósseo do processo alveolar.
O que pode acontecer é o osso e o tec. Conjuntivo ficarem entre os fragmentos ou o ligamento periodontal normal circundar os fragmentos ou o tec. Ósseo estender-se p/ o interior do canal radicular.
- ex. clínico: mobilidade, percussão e sensibilidade pulpar normais.
- ex. radiográfico: obliteração total do canal radicular em ambos fragmentos, espaço periodontal normal em torno dos fragmentos e ponte óssea separando os fragmentos
-> Reparo p/ tec. Granulomatoso:
- ex.clínico: aumento da mobilidade, fragmento coronário extruído, sensibilidade à percussão, sensibilidade pulpar negativa e fístulas na mucosa vestibular na linha de fratura.
grande chance de necrose pulpar no fragmento coronário, o que implica no tratamento endodôntico apenas do fragmento. Por causa da necrose, há dor e mobilidade.
Prognóstico: 
Reabsorção de superfície
Reabsorção relacionada à infecção, ou seja, reabsorção inflamatória.
Anquilose/ reabsorção, ou seja, reabsorção de substituição
Necrose do tec. Pulpar, em cerca de 20 a 30% dos casos.
Obliteração do canal radicular
Cemento e lig. Periodontal no interior do segmento coronário do canal radicular
Perda de osso marginal 
Perda do dente
Traumatismos aos tecidos periodontais:
Sua classificação depende tanto da força do impacto e de sua direção:
Concussão: trauma mais “fraco”
- Impacto frontal 
- Fibras de ligamento periodontal intactas: há apenas um pequeno edema e hemorragia
- Teste de percussão: sensível e som normal
- Sensível aos contatos oclusais
- Mobilidade normal
- Deslocamento ausente
- Teste de sensibilidade positivo, pois o suprimento neurovascular integro
- Sinais radiográficos ausentes
- Tratamento: ex. clínico e radiográfico + teste de vitalidade pulpar (no dia) + alívio de interferências oclusais + HO rigorosa + clorexidina 0,12% 2x p/ dia durante 7 *dias + dieta macia p/ 7 dias
*em 14 diais ocorre a recuperação de 70% do ligamento periodontal
- Controle: C/R após 4 semanas, 6-8 semanas, 6 meses e 1 ano
 Subluxação
- impacto frontal mais intenso
- Ruptura de algumas fibras do ligamento periodontal
- Ligeiro sangramento via sulco gengivalSinais patognomônico
- Sensibilidade ao teste de percussão e aos contatos oclusais
- Mobilidade dental aumentada (dente frouxo)
- Deslocamento ausente
- Teste de sensibilidade: pode ser negativo (dano pulpar transitório)
- sinais radiográficos ausentes ou ligeiro espessamento do espaço periodontal na região apical
- O tratamento e o controle são iguais ao anterior, mas se o paciente se sentir muito desconfortável podemos fazer uma imobilização flexível.
 Luxações:
Luxação extrusiva:
- Impacto agudo ou de forças oblíquas
- Ligamento periodontal e polpa lesionados
- Sangramento via sulco 
- Fibras gengivais palatais impedem a avulsão dental
- Dente sensível ao teste de percussão e contatos oclusais
- Mobilidade muito aumentada
- Deslocamento presente/ permanente
- Teste de sensibilidade negativo
- Dente aparentemente mais “baixo”
- ex. radiográfico (oclusal e 3 periapicais): há um aumento do espaço periodontal apicalmente e incisal mais baixa que a do dente homológo.
- Tratamento: anestesia + reposição digital até que o plano oclusal do homologo seja atingido – reposicionamento dental atraumático (deslocar o coágulo formado entre o ápice e o assoalho alveolar) + radiografia p/ confirmar + splintagem p/ 2 semanas + HO rigorosa + clorexidina 0,12% 2x p/ dia durante 7 *dias + dieta macia p/ 7 dias.
Checar a splintagem depois de 2 dias
- Controle: 2 dias após – C, splint e higiene; 2 semanas – remoção do splint e C/R; 4 semanas C/R; 6-8 semanas – C/R; 6 meses – C/R; 1 ano - C/R e anualmente pelos próximos 5 anos C/R.
 Luxação lateral: quando a coroa vai p/ V e a raiz p/ P ou coroa p/ P e raiz p/ V
- Impacto horizontal
- Ligamento periodontal, polpa e tábua óssea danificados;
- Zona de compressão na região cervical
- Presença de sangramento
- As fibras gengivais palatais impedem a avulsão dental
- Dente não sensível ao teste de percussão e som alto ou metálico
- Mobilidade aumentada ou diminuída
-Deslocamento presente/ permanente
- Teste de sensibilidade negativo
- Quando a raiz vai p/ a V, a tábua óssea é danificada e o dente se “adapta” nesse lugar danificado. Desta forma não há movimentação do dente.
- Tratamento: deve ser realizado em 2 tempos
1º tempo: tentamos liberar o fragmento apical travado na tábua óssea vestibular, c/ o operador em pé, atrás do paciente. Em seguida, palpar o ápice deslocado no fundo do saco do vestíbulo e imprimir uma pressão digital firme em direção incisal, recolocando o dente no alvéolo.
2º tempo: tentamos levar o dentar ao fundo do alvéolo p/ isso, aplicamos uma pressão digital delicada no sentido apical e compressão vestibular e palatina. Isso permite a acomodação do dente, facilita a cicatrização do ligamento periodontal. Após isso, realizar o exame radiográfico confirmatório.
+ splint p/ 4 semanas (p/ associação c/ fratura do osso alveolar, caso contrário deve ser mantida p/ 2 semanas) + HO rigorosa + clorexidina 0,12% 2x p/ dias p/ 7 dias + dieta macia p/ 1 semana
CONCUSSÃO x SUBLUXAÇÃO x LUXAÇÕES
	Tipo de traumatismo
	Percussão
	Mobilidade
	Deslocamento
	Concussão
	SIM
	NÃO
	NÃO
	Subluxação
	SIM
	SIM
	NÃO
	Luxações
	SIM
	SIM
	SIM
Intrusão
- Impacto axial
- Dano máx ao ligamento periodontal, polpa e processo alveolar -> quando de uma intrusão muito severa (total), TODAS as fibras são rompidas.
- Presença de sangramento
- Mobilidade ausente, deslocamento presente/ permanente e teste de sensibilidade negativo
- Teste de percussão não sensível e o som alto, metálico indicam um osso comprimido; já se o som for surdo, o osso está fraturado.
- O dente fica com sua incisal aquém do plano incisal
- Classificação:
-> quanto ao deslocamento do elemento dental p/ o interior do alvéolo, em direção axial:
Grau 1: intrusão parcial suave, onde 50% da coroa é visível.
Grau 2: intrusão parcial moderada, onde menos de 50% da coroa é visível
Grau 3: intrusão severa ou completa da coroa.
 
Nesse caso pode ser mais grave que uma avulsão
-Realizar ex. radiográficos: 1 oclusal + 3 periapicais + lateral do nariz (importante p/ verificar a relação do dente intruído c/ a cavidade nasal e presença de fraturas alveolares)
- Tratamento: depende do grau de formação radicular e severidade da intrusão
Traumatismo dental na dentição decídua 		(aula 07-16/09/2019)
 Como o osso infantil é mais poroso, c/ amplos espaços medulares, rico em matéria orgânica e o dente tem pouco suporte somado a risólise, a criança é mais susceptível à luxação, enquanto as fraturas são mais incomuns.
- Luxação: rupturas de fibras, necessita de 7 a 14 dias de contensão p/ reparo; fratura necessita de 1 mês p/ q o tec, duro se forme, ou seja, p/ que haja reparação.
- Tipos de traumas que acontecem na dentição decídua:
fraturas:
radicular: poucas vezes, nesses casos, há necrose pulpar, pois a força doimpacto se dissipa pela linha de fratura. Se não houver uma linha de fratura, como é o caso de luxação, a força do impacto se dissipa p/ o ápice e há a necrose pulpar.
 Terço apical: pode ou não haver mobilidade:
- Em casos de mobilidade: devemos fazer a reposição digital (redução) + imobilização p/ 1 mês.
- Em casos s/ mobilidade: apenas fazer o acompanhamento R/C p/ 6 meses
 Terço médio: SEMPRE há mobilidade, então fazemos apenas a redução e a imobilização p/ 1 mês
Terço cervical: como a linha de fratura é muito próxima ao sulco, há uma maior chance de contaminação, e o tratamento adequado é a exodontia 
 Coronária: restauração e proteção pulpar/ pulpectomia/ pulpotomia se for o caso
 Traumas aos tecidos periodontais: é o rompimento, em maior ou menor grau, de fibras do ligamento periodontal. Dependendo da severidade pode haver o comprometimento da polpa tbm.
Concussão: Rompimento de algumas fibras periodontais
- Dente + sensível ao toque + s/ mobilidade+ s/ sangramento via sulco + histórico de trauma recente.
- Tratamento: acompanhamento C/R p/ no mín. 6 meses + dieta pastosa + IHO -> dar um descanso p/ o dente
 Subluxação: rompimento de um número maior de fibras periodontais
- Dente c/ sangramento via sulco – sinal pactonômico
- Tratamento igual ao da concussão e imobilização p/ maior conforto da criança 
Luxação: nesse caso há uma mudança de eixo do dente, c/ grande rompimento de fibras
- Há uma grande chance de necrose
- Redução digital (anestesia prévia p/ reposicionar) + imobilização p/ 7 a 14 dias
Intrusão: é bem comum, c/ alta chance de necrose.
- Conseguimos observar um desnível na incisal do dente.
- A direção da intrusão, ou seja, p/ onde a coroa foi é crucial p/ o tratamento:
Se a coroa for p/ V e a raiz p/ P, pode haver danos ao germe do permanente (o germe do permanente se localiza p/ apical e lingual do decíduo), sendo assim a exodontia imediata é indicada.
Já se a coroa for p/ P e a raiz p/ V, devemos apenas esperar que haja o re-irrompimento espontâneo do dente dentro dos 6 meses. Se após esse período, o dente não re-irromper, a exodontia é indicada, pois é um sinal que o dente anquilosou.
Se a coroa estiver totalmente imersa/inclusa é recomendável se fazer um raio-x periapical: aí se o dente aparecer alongado -> indica que a raiz está p/ P e o tratamento é a exodontia; se o dente aparecer encurtado -> indica que a raiz está p/ V e o tratamento é manter o dente.
 Extrusão: é a avulsão total dental
- Redução digital + imobilização p/ 30 dias
Perda dental: Não re-implantar dente decíduo.
Aspectos importantes sobre os traumatismos
É um quadro clínico que acomete + 1 bilhão de pessoas no mundo, sendo incluídas na lista de injúrias + frequentes. P/ que haja sucesso e um bom prognóstico é crucial que haja pouco tempo transcorrido entre o acontecimento e atendimento. 
P/ que o sucesso seja alcançado tbm é importante levar em consideração alguns aspectos fundamentais: urgência, particularidades anatômicas, fisiológicas e psicológicas, condicionamento da criança, capacidade técnica, relação decíduos e permanentes superiores e participação dos pais.
Um traumatismo pode causar problemas nos permanentes, que estão relacionados à idade do paciente. Essa relação é indireta/ inversa, ou seja, crianças mais novas tem mais chance de atingir o permanente devido a raiz do decíduo estar maior (pois ainda o processo de risólise está no início, ou nem teve início ainda) e o permanente ainda está muito friável, como se fosse uma geleia. Os traumas que mais causam problemas na dentição permanente é a avulsão completa e a intrusão.
As principais etiologias dos traumas na dentição decídua são: impactos, maus tratos infantis, intubação e quedas da própria altura (causadas p/ sistema neuro-motor e falta de coordenação motora).
Tanto os meninos quanto as meninas são acometidos da mesma maneira, quando na faixa de 1 a 3 anos. O acompanhamento C/R é crucial
- FRATURAS CORONÁRIAS
- FRATURAS RADICULARES: a mais complexa, pois envolve todos os tecidos que circundam os dentes
do terço apical: c/ mobilidade – redução + imobilização p/ 30 dias
		s/ mobilidade – apenas acompanhar 
Do terço médio: redução + imobilização p/ 30 dias
- Se estiver muito próximo do nível do sulco, a exodontia tbm é indicada
- A IMOBILIZAÇÃO DEVE SER SEMPRE FLEXÍVEL E DEVE SER FEITA OU C/ FIO DE NYLON (melhor que o de orto) OU DE ORTO + RC, POIS ISSO PERMITE A MOVIMENTAÇÃO DENTAL, SENDO CHAMADA DE IMOBILIZAÇÃO FISIOLÓGICA. 
Do terço cervical: exodontia p/ estar ao nível do sulco
- Durante a exo, sempre tentar a remoção total do fragmento, caso não seja possível comunicar a mãe sobre o acompanhamento necessário.
- LUXAÇÕES: envolve todo o lig. Periodontal e a imobilização deve ser p/ 7-14 dias
Se a luxação for longitudinal o indicado é a exodontia.
Reações dos dentes decíduos ao trauma
Pode haver:
Hemorragia interna: o dente se torna acinzentado, pois no trauma, houve o rompimento de vasos pulpares que liberam hemoglobina. Esta ao ser degradada, se transforma em hemossiderina, a qual é rica em ferro e pode tornar o dente acinzentado
- É algo transitório.
- Acontece quando não há o tratamento até o 1º mês após o trauma
Necrose
Fístula	Dente escurecido
Reabsorção interna
Obliteração do canal radicular: pode tornar o dente amarelado
Devemos manter o acompanhamento, pois 18% dos casos evoluem p/ a necrose
Reabsorção radicular externa inflamatóriaExodontia
Alveólise
Anquilose: algumas vezes requer exodontia
Efeitos do trauma nos decíduos sobre os permanentes sucessores	
Irrompimento c/ hipoplasia ou hipomineralização do esmalte;
hipoplasia: é um defeito quantitativo
- Acontece quando o trauma se dá na fase de deposição da matriz do esmalte
- O dente se apresenta com contorno inadequado
- É uma alteração localizada 
- O tratamento é apenas uma restauração p/ evitar cárie
hipomineralização: é um defeito qualitativo
- Acontece quando o trauma se dá na fase de mineralização da matriz do esmalte
- O esmalte se apresenta esbranquiçado c/ contorno normal. Essas manchas são localizadas
- Podemos apenas realizar um acompanhamento ou microabrasão do esmalte ou restauração ou facetas laminadas.
Sequelas na formação radicular
Dilaceração radicular: dependendo do ângulo da dilaceração pode ser mantido na boca
Paralização da formação radicular: é algo muito raro
Sequelas no germe do permanente como um todo
Distúrbios na erupção, como o fibrosamento de mucosa.
Malformação semelhante a um odontoma: o próprio dente se assemelha à uma massa de tecido mineralizado, como um odontoma
Laserterapia em Odontologia 				(aula 08 – 23/09/19)
Laser é nada mais, nada menos q uma luz artificial. Na verdade, é uma amplificação da luz p/ estimulação da emissão de radiação.
Na Odontologia, o laser passou a ser utilizado em 1960 e tem passado pela seguinte evolução:
1960 – Maiman: utilizou a 1ª fonte de emissão estimulada de luz visível
1964 – Patel: desenvolveu o laser de CO2
1964 - Geusic & Smith: desenvolveu o lase de Nd:YAG
1970 – Mester: desenvolveu laser HeNe fotobiomodulação
1988 – Paghdiwala: desenvolveu a capacidade ablação dos tecidos dentais p/ laser Er:YAG
É uma luz monocromática (de apenas um croma), colimada e coerente que tem como meio ativo sólido, líquido ou gasoso.
- Comprimento de onda: 400 – 700 mm -> visível
			700 10 600 mm -> infravermelho
			Abaixo de 400 -> radiação ionizante invisível
- P/ usarmos o laser, precisamos saber de alguns conceitos de dosimetria: ✓ Densidade de Potência ou Fluência contínua ✓ Forma de emissão pulsátil ✓ Tempo de duração do pulso ✓ Refrigeração ✓ Raio focado x desfocado ✓ Modo contato x não contato
Unidades de medidas: energia (J) = potência (W) x tempo (s)
Densidade de Energia (J/cm2) = potência (W) x tempo (s)/ área (cm2)
Densidade de energia 
➢ Quantidade de energia empregada numa determinada área (J/cm2) 
➢ Inversamente proporcional ao diâmetro do feixe de laser 
➢ Quanto mais estreito for o diâmetro do feixe, maior será a densidadede energia na área irradiada
Frequência de pulsos 
➢ Número de pulsos / segundo (Hz) 
➢ Calor gerado 
➢ Aumento da taxa de repetição de pulsos/segundo maior liberação de calor
Diâmetro do feixe laser: quanto mais estreito o feixe, mais profundo o efeito e vice-versa.
Refrigeração: quando mais refrigeração maior o corte
Modo de emissão: focado vs desfocado 
Perda de corte
 Fluxo adequado: potencializa a ablação do lazer Er:YAG; limita a elevação da temperatura e controla a dissipação de calor
 Interação laser-tecido biológico: dependendo da composição dos sistemas biológicos pode haver reflesxão, absorção, dispersão/ espalhamento ou transmissão
Classificação dos lasers: alta potência (cirúrgicos) ou baixa potência (não cirúrgicos)
Medidas de segurança: o potencial do feixe de laser primário ou refletido pode causar dano biológico aos olhos ou pele e outros tecidos, como queimaduras
Equipamento laser
Cirurgião dentista, equipe auxiliar e paciente: necessitam de proteção ocular
Consultório: verificar o funcionamento da rede elétrica, uso de estabilizador de voltagem, avisos de alerta na porta do consultório, placa informando a classe do aparelho e minimizar móveis de materiais refletores próximos ao campo operatório.
Procedimento clínico: diagnóstico correto, proteger a ponta ativa do laser com PVC e ausência de materiais refletores no campo operatório
Dosimetria laser: utilizar parâmetros seguros e conhecer as características do equipamento: 
❖ potência máxima ❖ área da ponta ativa ❖ comprimento de onda ❖ ponto de focalização do equipamento
Uso do laser na odontologia
O uso do laser é mais confortável, causa menos stress e menor sensibilidade que o preparo do modo convencional.
São usados p/ remover, cauterizar, penetrar, cortar, reparar, esterilizar e ablacionar tecidos.
Tipos de laser de alta potência:
Laser de Er:YAG
✓ Alta Potência (cirúrgico)
✓ Meio ativo sólido [cristal de ítrio-alumínio-granada dopados com íons de érbio]
✓ Comprimento de onda 2,94 μm
✓ Luz visível vermelha- Luz guia
✓ Pulsado
✓ Absorção pela água e radicais hidroxila (esmalte e dentina)
✓ Fotoablação
✓ Energia: 60 a 500 mJ
✓ Freqüência: 1 a 15 Hz
✓ P/ tecidos moles: podemos fazer frenectomia, remoção de bridas, ulotomia,gengivectomia/gengivoplastia e remoção de pigmentação melânica.
As vantagens de seu uso nessas condições são: hemostasia, redução do tempo e manobras durante os procedimentos cirúrgicos, s/ necessidade de sutura, redução da dor pós-op e dos riscos de contaminação.
✓P/ Dentística ele pode ser usado p/ remoção seletiva da lesão de cárie, de material restaurador ou de facetas provisórias e Prevenção de cárie.
A remoção do material restaurador:
Não usar p/ amalgama, pois libera mercúrio e há a reflexão do laser.
P/ RC + CIV, o laser pode aquecer e tem uma grande capacidade de ablação
P/ micropartículas X híbridas/condensáveis: libera energia
A remoção de lesão de cárie trás as seguintes vantagens: conforto p/ o paciente, pois não há ruído, pressão e vibração, e reduz a necessidade de anestesia.
Laser CO2:
✓ 1964 – Patel
✓ possui o maior nº de aplicações na Odontologia
✓ primeiro com aprovação do FDA para tecidos moles
✓ meio ativo é gasoso
✓ comprimento de onda: 10,6 µm
✓ outros comprimentos: 9,3 a 10,6 µm
✓ potência: Watts até KW
✓ pouca reflexão na água ou saliva
✓ manipulação do foco
▪ focado corte
▪ desfocado vaporização
✓ contínuo ou pulsátil: braços articulados – espelhos alinhados e fibras ópticas ocas
✓ peça de mão modo não-contato
✓ perda de sensação táctil
✓ 2º comprimento de onda mais absorvido pela água
✓ comprimento de onda mais absorvido pela hidroxiapatita
✓ carbonização, fissuras e trincas da estrutura dental
✓Aplicações Clínicas do Laser CO2:
Biópsias ➢ incisionais e excisionais ➢ incisão no modo focado ➢ 4 a 6 W ➢ não há necessidade de sutura ➢ cicatrização por segunda intenção ➢ excisão de lesões vasculares (hemangiomas).
- Lesões de língua: biópsia convencional -> imediato e longo sangramento
Remoção c/ laser -> pouco sangramento, s/ necessidade de sutura
-> 3 a 12 W
- Frenectomia ➢ maxilar e lingual ➢ vaporização do freio ➢ 4 a 5 W ➢ levemente desfocado ➢ ↓ tempo clínico ➢ técnica segura e efetiva
- Prevenção de cárie: ➢inibição da desmineralização do esmalte ➢ 9,3 e 9,6 μm ➢ resultados favoráveis e promissores ➢ efetivo em sulcos e fissuras ➢ molares permanentes parcialmente erupcionados
✓ Vantagens do Laser CO2 ❖ melhor coagulação ❖ dor reduzida ❖ raramente há necessidade de sutura ❖ menor risco de bacteremia ❖ menor estresse da equipe ❖ alta aceitação do paciente ❖ atua no modo não contato ❖ corte e vaporização dos tecidos ❖ esterelização da ferida ❖ boa cicatrização
Tipos de laser de baixa potência:
TLBP – terapia laser de baixa potência TLBP
– É baseada na habilidade da luz em alterar o metabolismo celular como resultado da sua absorção pelas Mitocôndrias (USINA DE ENERGIA CELULAR)