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INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ENVOLVENDO OS NEUROPSICOFÁRMACOS PADRONIZADOS NO HURNP Carlos M. Greghi, Dora S. C. de Moraes, Sirlei L. Zanluchi, Nilton R. A. Barbosa, Rosana do Valle, Samantha R. S. Lopes, Andréa Granada, Eduara Ferreira Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná Diretoria Clínica - Divisão de Farmácia Serviço de Informações de Medicamentos Av. Robert Koch, 60 - Vila Operária - CEP 86038-440 Fone (43) 371-2617 - email: greghi@uel.br CCLLOORRDDIIAAZZEEPPÓÓXXIIDDOO CETOCONAZOL 3 O cetoconazol e provavelmente outros antifúngicos como o fluconazol e itraconazol aumentam as concentações plasmáticas do clordiazepóxido. Recomendação: Pacientes que fazem uso crônico de clordiazepóxido e que precisam de cetoconazol devem ser cuidadosamente observados devido a um possível aumento da sedação. CCLLOORRPPRROOMMAAZZIINNAA CLONIDINA 3 Foram relatados casos de hipotensão severa e/ou delírios com o uso de clonidina e clorpromazina. Recomendação: Monitorar os efeitos hipotensivos quando a clonidina e neurolépticos estão sendo usados simultaneamente, especialmente quando se inicia um neuroléptico em um paciente com problemas cardíacos. ADRENALINA 3 A clorpromazina e possivelmente outros fenotiazínicos, podem inverter a resposta pressórica da adrenalina. Recomendação: Tem-se sugerido que em pacientes hipotensos que estão em tratamento com neurolépticos, o uso de agonistas alfa-adrenérgicos com pouca atividade beta como a fenilefrina e o levarterenol (se disponível), poderiam ser mais eficientes em aumentar a pressão sanguínea do que a adrenalina. CCOODDEEÍÍNNAA QUINIDINA 2 A quinidina inibe a bioativação da codeína em morfina, reduzindo assim seu efeito analgésico. O mecanismo provável é a inibição do CYP2D6 pela quinidina. Recomendação: Monitorar a resposta analgésica de codeína ou considerar um outro analgésico. DDIIAAZZEEPPAAMM FLUOXETINA 3 Um estudo em pacientes saudáveis sugere que a fluoxetina aumenta as concentrações do diazepam no plasma. Recomendação: Seria prudente usar doses moderadas de diazepam em presença de fluoxetina até que a resposta do paciente seja avaliada. Os pacientes idosos podem ser mais sensíveis ao diazepam e aos efeitos desta interação. ITRACONAZOL 3 Agentes antifúngicos como o Itraconazol, cetoconazol e fluconazol podem reduzir a eliminação dos benzodiazepínicos metabolizados pelo CYP3A4 como o diazepam, clordiazepóxido e midazolam e levar a uma intoxicação benzodiazepínica. Recomendação: Um benzodiazepínico que não é metabolizado pela CYP3A4 como o Larazepam poderia ser uma alternativa. LEVODOPA 3 Diazepam pode inibir os efeitos antiparkinsonianos da L-dopa e pode levar a uma crise. Recomendação: Monitorar o paciente e suspender o benzodiazepínico se suspeitar que esta interação está ocorrendo. METOPROLOL 3 Metoprolol pode aumentar os efeitos farmacodinâmicos de alguns benzodiazepínicos. Recomendação: Pacientes recebendo diazepam e metoprolol ou propranolol deve ser monitorado quanto a um aumento na depressão do SNC. OMEPRAZOL 3 Omeprazol aumenta as concentrações plasmáticas de diazepam, porém os efeitos desta interação na resposta de diazepam não foram estabelecidos. Recomendação: Monitorar os efeitos do diazepam. EETTOOMMIIDDAATTOO ACETAZOLAMIDA 3 Alguns relatos indicam que pacientes em uso de acetazolamida têm mais risco de parada respiratória ou arritmias durante a anestesia. Recomendação: Monitorização e suporte FFEENNIITTOOÍÍNNAA CLORANFENICOL, RIFAMPICINA, TETRACICLINAS, ANTICOAGULANTES ORAIS, ANTICONCEPCIONAIS ORAIS, CICLOSPORINA, CORTICOSTERÓIDES, LEVODOPA, QUINIDINA E SULFONILURÉIAS 3 Por indução enzimática, a fenitoína pode reduzir as meias-vidas e assim a concentração sérica dos fármacos citados. Recomendação: A fenitoína pode diminuir a eficácia dos medicamentos mencionados e o seu uso requer bastante cautela. CIMETIDINA, CLORANFENICOL, DICUMAROL, FENILBUTAZONA, ISONIAZIDA, SULFONAMIDAS E TRIMETROPIMA 3 Esses fármacos podem aumentar a concentração sérica da fenitoína. Recomendação: Monitorar os efeitos adversos e sinais de toxicidade da fenitoína, ajustar a dose se necessário. FFEENNOOBBAARRBBIITTAALL CORTICOSTERÓIDES 3 Os barbitúricos podem reduzir as concentrações séricas de prednisona e outros corticosteróides como a dexametasona e metilprednisolona a ponto de impedir seus efeitos terapêuticos. Recomendação: Considerar, se apropriado, uma alternativa para os barbitúricos ( como um benzodiazepínico) ou monitorar os efeitos dos corticosteróides e ajustar a dose se necessário. VARFARINA 2 Os barbitúricos inibem a resposta hipoprotrombinogênica dos anticoagulantes orais como a varfarina. Episódios hemorrágicos fatais têm ocorrido quando os barbitúricos são descontinuados em pacientes estabilizados com um anticoagulante. Recomendação: Evitar esta associação, a não ser que os benefícios superem os riscos e neste caso monitorar a resposta anticoagulante se um barbitúrico é iniciado,suspenso ou tenha sua dose alterada. Pacientes que estejam estabilizados, devem ser orientados quanto ao risco de deixar de tomar ou mudar a dose do barbitúrico. AMINOFILINA 3 Barbitúricos podem reduzir as concentrações plasmáticas da aminofilina e da teofilina e assim reduzir suas respostas terapêuticas. Recomendação: Os efeitos da aminofilina devem ser monitorados quando se inicia ou se suspende uma terapia com barbitúricos. ÁCIDO VALPRÓICO 3 O ácido valpróico aumenta a concentração sérica do fenobarbital, podendo ocorrer intoxicação barbitúrica em alguns pacientes. Recomendação: Monitorar os efeitos do fenobarbital quando o ácido valpróico é dado simultaneamente. A redução da dosagem pode ser necessária para muitos pacientes. QUINIDINA E PROPAFENONA 3 Os barbitúricos aumentam o metabolismo da quinidina e propafenona e diminuem as suas concentrações plasmáticas, podendo resultar em perda de eficácia desses medicamentos. Recomendação: Monitorar as respostas farmacológicas da quinidina e propafenona quando uma terapia com barbitúricos é iniciada ou suspensa. Fazer ajuste de doses se necessário. LEVODOPA 2 Os fenotiazínicos e outros neurolépticos como os butirofenônicos podem inibir o efeito antiparkinsoniano da L-Dopa. Recomendação: Evitar a administração de fenotiazínicos e outros neurolépticos em pacientes que estejam recebendo L-Dopa, a menos que os benefícios claramente superem os riscos. MEPERIDINA (PEPTIDINA) 3 A combinação de clorpromazina e meperidina pode resultar em hipotensão e depressão excessiva do SNC. Recomendação: Monitorar cuidadosamente o paciente devido ao risco de depressão respiratória e hipotensão grave quando se usa neurolépticos e analgésicos narcóticos. PROPRANOLOL 3 Propranolol e alguns outros beta bloqueadores e neurolépticos como a clorpromazina podem ter suas concentrações plasmáticas elevadas, resultando em aumento das respostas farmacológicas de ambos os fármacos. Recomendação: O uso de beta-bloqueadores com eliminação renal como o atenolol e nadolol pode diminuir a magnitude desta interação. Monitorar os efeitos dos fármacos. Pode ser necessário a redução da dosagem do beta- bloqueador e do neuroléptico. CCLLOONNAAZZEEPPAAMM ÁCIDO VALPRÓICO 3 Ataques epilépticos de ausência tem sido relatados em pacientes recebendo ácido valpróico e clonazepam. Recomendação: Se ocorrerem crises de ausência com uso de clonazepam e ácido valpróico, deve-se considerar uma terapia anticonvulsivante alternativa. FFLLUUNNIITTRRAAZZEEPPAAMM TEOFILINA 3 A teofilina diminui os efeitos sedativos dos benzodiazepínicos. Recomendação: Monitorar o paciente quanto a eficácia do benzodiazepínico. Uma dose maior de flunitrazepam pode ser necessária. Pacientes controlados com flunitrazepam sob terapia com teofilina, podem apresentar sinais de toxicidade benzodiazepínica se a teofilina for suspensa ou tiver sua dose reduzida. OBS: As interações medicamentosas que envolvem os outros benzodiazepínicoscomo o midazolam, diazepam, clordiazepóxido, muito provavelmente ocorram também com o flunitrazepam e devem ser consultadas. FFLLUUOOXXEETTIINNAA FUROSEMIDA 3 Dois pacientes que estavam recebendo fluoxetina e furosemida morreram inesperadamente (Spier et al, 1991), e foi proposta que a combinação destes dois fármacos pode ter contribuído para estas mortes, porém a relação causal não foi estabelecida. Recomendação: Monitorar a natremia se a fluoxetina é utilizada em pacientes sob diurese vigorosa ou outras situações com risco de hiponatremia. LÍTIO 3 Alguns pacientes recebendo lítio e fluoxetina desenvolveram neurotoxicidade, mas a incidência desta reação e desconhecida. Recomendação: Monitorar o paciente, os sintomas incluem tremor, confusão, ataxia, disartria, crises de ausência, desmaios. Se estes sintomas ocorrerem deve-se considerar o uso de um antidepressivo tricíclico. PROPRANOLOL 3 A fluoxetina pode aumentar o efeito dos bloqueadores beta adrenérgicos, podendo levar a uma toxicidade cardíaca. Recomendação: Uma vez que o provável mecanismo desta interação é a inibição do CYP2D6, beta bloqueadores que são eliminados por via renal como o atenolol, pode ser uma escolha segura. Pacientes estabilizados com propranolol ou metoprolol devem ser monitorados quanto ao aparecimento de toxicidade se a fluoxetina for coadministrada. Devido ao longo tempo de meia-vida da fluoxetina (24hrs) e seu metabólito (7 dias) esta interação pode ocorrer mesmo depois de algumas semanas de suspensão de uso de fluoxetina. IMAO 1 Muitas reações fatais e severas têm sido relatadas quando são administrados IMAO e inibidores da recaptação de serotonina, como a fluoxetina. Esta combinação deve ser evitada. Recomendação: Esperar pelo menos 2 semanas depois da suspensão do IMAO para iniciar o uso de um inibidor da recaptação de serotonina (IRS) e esperar pelo menos 5 semanas depois da suspensão de fluoxetina para iniciar o uso de um IMAO. FENITOÍNA 3 Vários relatos do caso têm sido publicados descrevendo a toxicidade de fenitoína, quando utilizada com a fluoxetina. Recomendação: Monitorar cuidadosamente quanto ao aparecimento de sintomas da toxicidade da fenitoína ( nistagnos, ataxia, confusão, desmaios, movimentos musculares involuntários, etc) quando a fluoxetina é iniciada. A dosagem plasmática de fenitoína pode ser muito útil. HALOPERIDOL 3 Uma paciente que utilizava haloperidol desenvolveu sintomas extrapiramidais severos depois de iniciar o uso de fluoxetina, provavelmente devido a inibição da biotransformação de haperidol pela fluoxetina (CYP2D6), mas esta relação causal não foi estabelecida. Recomendação: Monitorar o paciente quando usar a combinação de fluoxetina e o haloperidol (e outros neurolépticos). SELEGILINA 2 Casos isolados sugerem que a combinação de selegilina e fluoxetina pode levar a mania e hipertensão. Recomendação: Embora o risco desta combinação não esteje muito estabelecida, os efeitos adversos são severos, portanto deve-se evitar esta combinação, a não ser que os benefícios superem os possíveis riscos. HHAALLOOPPEERRIIDDOOLL LÍTIO 1 O uso concomitante de Lítio e antagonistas da dopamina pode resultar em fraquezas, discinesias, aumento dos sintomas extrapiramidais, encefalopatias e danos cerebrais irreversíveis. Recomendação: Monitorar atentamente os pacientes para algum sinal de neurotoxicidade e sintomas extrapiramidais. Uso isolado do haloperidol no controle inicial de manias agudas e se necessário adicionar o lítio em dosagem reduzida. TRAMADOL 3 O uso simultâneo de haloperidol e tramadol pode aumentar os riscos de convulsões. Recomendação: Deve-se ter cautela ao administrar tramadol em pacientes sob tratamento com neurolépticos. Se possível, evitar esta combinação, principalmente em pacientes com condições que possam predispor a convulsões. CISAPRIDA 3 Pacientes sob controle com haloperidol pode apresentar piora dos sintomas psicóticos quando se adiciona a cisaprida à terapia. Recomendação: Monitorização do paciente. METILDOPA 3 Esta interação pode resultar retardo psicomotor, falhas na memória, incapacidade de concentração e em parkinsonismo reversível. Recomendação: Monitorar o paciente e suspender o haloperidol se for preciso. HHIIDDRRAATTOO DDEE CCLLOORRAALL VARFARINA 3 O hidrato de cloral pode produzir um aumento transitório na resposta anticoagulante da varfarina.O mecanismo provável é o deslocamento da varfarina das ligações as proteínas plasmáticas. Recomendação: O aumento de risco de hemorragia é maior nos primeiros dias de tratamento com o hidrato de cloral e embora esta interação muitas vezes não causa efeitos adversos é recomendado considerar o uso de outros fármacos hipnóticos que não mostram interagir com anticoagulantes orais como o flurazepam ou o diazepam. ETANOL 3 O uso de etanol e hidrato de cloral leva a um efeito depressor do SNC potencializado. Além disso, pacientes com doença cardiovascular que estão usando hidrato de cloral podem apresentar taquicardia e hipotensão associada com a reação de vasodilatação provocada pelo álcool. Recomendação: Se esta combinação for utilizada pelo paciente, monitorar a depressão do SNC e os sintomas cardiovasculares. FFEENNTTAANNIILLAA BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICO E BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO. 2 Uso simultâneo de bloqueador de canal de Ca e bloqueador beta-adrenérgico durante anestesia com fentanil pode levar a uma hipotensão severa Recomendação: Muitos casos de hipotensão grave têm sido relatados com este tipo de combinação. Se esta interação ocorrer, pode ser necessário um aumento de volume plasmático. IMAO (TRANILCIPROMINA) 1 Pode resultar em instabilidade cardíada, hipepirexia e coma. Recomendação: Evitar o uso simultâneo; deve-se suspender o uso de IMAO pelo menos 2 semanas antes de uma cirurgia eletiva. Se um analgésico narcótico tiver que ser utilizado em pacientes sob terapia com IMAO, talvez a morfina seja mais segura, uma vez que existem menos relatos desta interação com o uso de morfina. AMIODARONA 2 Pode resultar em toxicidade cardíaca. Recomendação: Complicações cardiovasculares devem ser monitorizadas, ajustando a dose ou descontinuando um ou ambos fármacos se necessário. RITONAVIR 3 Pode resultar em um aumento da toxicidade de fentanil ( depressão do SNC e depressão respiratória), provavelmente pela inibição do CYP3A4 pelo ritonavir Recomendação: Se o fentanil estiver sendo administrado por infusão contínua ou por via transdérmica, deve-se reduzir a dosagem. IISSOOFFLLUURRAANNOO EE SSEEVVOOFFLLUURRAANNOO BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (ATRACÚRIO, GALAMINA, PANCURÔNIO, VERCURÔNIO) 1 Os anestésicos inalatórios aumentam o bloqueio neuromuscular dos relaxantes musculares não-despolarizantes, possivelmente através dos efeitos no SNC ou por alteração na junção mioneuronal. Recomendação: Monitorização cuidadosa do paciente e redução da dose de bloqueador neuromuscular. LLEEVVOODDOOPPAA FENITOÍNA 3 Pode inibir o efeito antiparkinsoniano do levodopa Recomendação: Ficar alerta para a redução dos efeitos antiparkinsonianos da levodopa quando uso concomitante de fenitoina, se a combinação for usada deve-se considerar um aumento da dose de levodopa. PIRIDOXINA (VIT B6) 3 A piridoxina inibe o efeito antiparkinsoniano da levodopa, mas esta interação pode ser evitada com a presença de um inibidor da descarboxilase periférica como a carbidopa ou a benserazida. Recomendação: Piridoxina e complexos vitamínicos contendo pirodoxina devem ser evitados em pacientes recebendo levodopa, a menos que se faça uso de um inibidor da descarboxilase periférica. TACRINA 3 Inibição do efeito antiparkinsoniano da levodopa. Recomendação: Antes do uso de tacrina em pacientes com Parkinson (usando ou não levodopa) deve-se considerar o risco de piorar os sintomas. Se usado tacrina em pacientes com Parkinson, deve-se ajustar a dose de um ou ambos fármacos. LLÍÍTTIIOO INIBIDORES DA ECA 3 Váriosrelatos sugerem que o lisinopril e outros inibidores da ECA podem aumentar o risco de intoxicações sérias com o lítio, porém a incidência deste efeito é desconhecida. Recomendação: Evitar se possível esta combinação ou então monitorar o paciente e observar sintomas causados por excesso de lítio como náuseas, vômitos, diarréia, tremores, anorexia, sonolência, fraqueza muscular, letargia, tontura e ataxia. ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES (AINES) 2 A maioria dos AINEs aumenta a concentração plasmática do lítio e podem aumentar os riscos de uma intoxicação, a magnitude deste efeito varia muito e depende do paciente. Recomendação: Monitorar as concentrações séricas do lítio e os sintomas de uma intoxicação por lítio. METILDOPA 2 A metildopa foi associada com a toxicidade do lítio em vários pacientes. Recomendação: Considerar o uso de um outro anti-hipertensivo. A determinação plasmática do lítio pode não ser útil neste caso, uma vez que esta interação pode ocorrer mesmo dentro do intervalo terapêutico do lítio. FENELZINA (IMAO) 2 Foram relatados dois casos fatais de hipertermia maligna em pacientes que estavam recebendo lítio e fenelzina, um IMAO inespecífico. Recomendação: Devido a severidade desta interação, é prudente evitar o uso concomitante de lítio e um IMAO. Os efeitos dos IMAOs persistem por 2 semanas depois da sua suspensão. ANTITIREOIDIANOS E IODETOS 3 O lítio e os antitireoidinanos/iodetos exercem efeitos antitireoidianos sinérgicos levando a um hipotireoidismo. Recomendação: Monitorização dos sinais e sintomas. AMINOFILINA 3 A aminofilina aumenta a depuração renal do lítio na maioria dos pacientes, a magnitude deste efeito provavelmente é suficiente para reduzir a eficácia do lítio. Recomendação: Quando iniciar uma terapia com aminofilina em pacientes que fazem o uso crônico de lítio, deve-se ficar atento a redução da resposta terapêutica ao lítio. A suspensão da aminofilina em pacientes rececebendo lítio pode resultar em resposta excessiva. A determinação da concentração plasmática do lítio pode ser muito útil. VERAPAMIL 2 A adição de verapamil ou diltiazem para pacientes estabilizados com terapia de lítio pode resultar em neurotoxicidade. Recomendação: O uso de bloqueadores de canais de cálcio no tratamento de pacientes com distúrbio bipolar recebendo lítio deve ser iniciado com cautela e observados os sintomas de neurotoxicidade. CLORETO DE SÓDIO 3 Altas ingestas de sódio podem levar a uma redução das concentrações de lítio, enquanto que dietas restritas de sódio podem aumentar o lítio sérico. Recomendação: Deve-se evitar o uso de carbonato de lítio em pacientes sob uma dieta altamente restrita de sódio. MMAAPPRROOTTIILLIINNAA CISAPRIDA 1 A cisaprida tem causado arritmias cardíacas graves, incluindo taquicardia ventricular, fibrilação, torsades de pointes e prolongamento QT. Uma vez que a maprotilina também pode promover um prolongamento QT e aumentar os riscos de arritmias, o uso simultâneo de maprotilina e cisaprida é contra- indicado Recomendação: Evitar esta combinação. IMAO 1 O uso de antidepressivos tricíclicos e IMAO pode resultar em hipertermia, convulsões e morte. Como a maprotilina é um antidepressivo tetracíclico e farmacologicamente similar aos tricíclicos, uma reação semelhante pode ocorrer. Recomendação: Deve ser observado um intervalo mínimo de 14 dias entre a suspensão dos IMAO e o início do tratamento com maprotilina e vice-versa RIFAMPICINA 3 A rifampicina pode diminuir os efeitos analgésicos da morfina Recomendação: Monitorar o paciente para controle adequado da dor MMEEPPEERRIIDDIINNAA ((PPEETTIIDDIINNAA)) IMAO 1 Associação de meperidina e inibidores da monoaminooxidase causa reações imprevistas, graves e às vezes fatais como hiperexcitabilidade, convulsões,taquicardia e hipertermia ou ainda reações similares a uma superdosagem de opióides. Recomendação: Evitar o uso de meperidina em pacientes que estejam recebendo IMAO. No caso de uma cirurgia eletiva suspender o IMAO 15 dias antes de administrar a meperidina. FENOBARBITAL 3 O uso simultâneo de fenobarbital e meperidina pode resultar em uma depressão excessiva de SNC. Recomendação: Monitorar o paciente quando existe uma associação de barbitúricos e analgésicos narcóticos e ajustar a dose de um ou ambos fármacos quando necessário. FENITOÍNA 3 A fenitoína pode reduzir as concentrações séricas do meperidina, mas a importância clínica deste efeito ainda não foi estabelecida. Recomendação: Até que mais informações estejam disponíveis, ficar atento quanto à redução da eficácia analgésica quando utilizar a meperidina em pacientes recebendo fenitoína. SELEGILINA 2 Foi relatado que pacientes desenvolveram agitação, delírio, rigidez e hipertermia depois de iniciar o uso de meperidina Recomendação: Embora esta interação não esteje muito definida, a severidade destas reações merece atenção. Até que mais informações se tornem disponíveis, é prudente que se use outros analgésicos em pacientes com selegilina. IIMMIIPPRRAAMMIINNAA NORADRENALINA 2 A imipramina e outros antidepressivos tricíclicos podem acentuar significativamente a resposta pressórica da noradrenalina. Recomendação: Evitar este tipo de combinação. Se não for possível, deve-se monitorar cuidadosamente a pressão arterial e utilizar doses menores de noradrenalina. INIBIDORES DA MONOAMINOOXIDASE (IMAO) 1 O uso simultâneo de antidepressivos tricíclicos e IMAO pode causar episódios hiperpiréticos, convulsões graves, crises hipertensivas e até morte. Recomendação: Deve ser observado um intervalo mínimo de 14 dias entre a suspensão dos IMAO e o início do tratamento com tricíclicos e vice-versa. FENILEFRINA 3 A imipramina e outros antidepressivos tricíclicos podem acentuar a resposta pressórica da fenilefrina I. V., os efeitos sobre a fenilefrina oral ou nasal ainda não estão bem estabelecidos. Recomendação: Monitorar a pressão sanguínea. QUINIDINA 3 A quinidina aumenta significativamente as concentrações plasmáticas de imipramina e desipramina e provavelmente de outros tricíclicos, podendo resultar em efeitos tóxicos. Recomendação: Pacientes mantidos com antidepressivos tricíclicos devem ser observados quanto ao aparecimento de efeitos adversos como sedação, arritmia e confusão se a quinidina é adicionada à sua terapia. VERAPAMIL 3 Verapamil e diltiazem parecem aumentar a concentração sérica da imipramina, porém a significância clínica desta interação é desconhecida. Recomendação: Observar o aparecimento de reações adversas da imipramina (sedação, boca seca, taquicardia) se for iniciado um tratamento com bloqueadores de canais de cálcio. MMIISSOOPPRROOSSTTOOLL FENILBUTAZONA 3 O uso de misoprostol e fenilbutazona tem sido associado com efeitos adversos como cefaléias, zumbidos, vermelhidão, tonturas e náuseas. Recomendação: Monitorar o paciente quanto ao aparecimento destas reações. MMOORRFFIINNAA CICLOSPORINA 3 O uso de ciclosporina e morfina tem aumentado a incidência de complicações neurológicas em pacientes transplantados. Recomendação: Monitoração do paciente quanto ao desenvolvimento de sintomas como ansiedade, insônia, amnésia, confusão. IMAO 2 O uso de IMAO com depressores do SNC, incluindo os analgésicos narcóticos, pode resultar em hipotensão e depressão respiratória. Recomendação: Evitar o uso de morfina em pacientes que estejam recebendo IMAO. No caso de uma cirurgia eletiva suspender o IMAO 15 dias antes. Porém a morfina pode ser o analgésico narcótico de escolha em pacientes que fazem uso de IMAO e requerem uma cirurgia de urgência. NNOORRTTRRIIPPTTIILLIINNAA As interações que envolvem a amitriptilina, clomipramina, imipramina e outros antidepressivos tricíclicos muito provavelmente ocorram com a nortriptilina e portanto devem ser consultadas. RIFAMPICINA 3 A administração de rifampicina e isoniazida apresentou uma diminuição na concentração de nortriptilina em um paciente. Recomendação: Atéque se tenham mais informações, pacientes tomando ambos fármacos devem ser monitorados para a redução de concentração e efeito de nortriptilina. A suspensão de rifampicina pode resultar em concentrações tóxicas de nortriptilina. PPRROOPPOOFFOOLL ALFENTANIL 3 O uso simultâneo de infusões contínuas de propofol e alfentanil produz um nível plasmático de alfentanil maior que o esperado, e aumento dos riscos de hipotensão, bradicardia e depressão respiratória. Recomendação: Monitorar cuidadosamente o paciente, se preciso utilizar doses menores de alfentanil. SUCCINILCOLINA 3 O uso de propofol e succinilcolina pode causar bradicardia. Recomendação: Monitorar as funções cardíacas. Um pré-tratamento com atropina pode prevenir a bradicardia. TTIIOORRIIDDAAZZIINNAA BROMOCRIPTINA 3 Os fenotiazínicos provavelmente inibem a capacidade da bromocriptina em diminuir a prolactina em pacientes com adenomas de pituitária. Teoricamente, a bromocriptina deve inibir os efeitos antipsicóticos dos fenotiazínicos. Recomendação: Quando eles são usados concomitantemente o paciente deve ser monitorado cuidadosamente quanto a redução dos efeitos de ambos os fármacos, porém sempre que possível deve-se evitar esta combinação. OBS: As interações medicamentosas que envolvem os outros neurolépticos fenotiazínicos como a clorpromazina muito provavelmente ocorram também com a tioridazina e portanto devem ser consultadas. TTIIOOPPEENNTTAALL MIDAZOLAM 3 Depressão excessiva do SNC. Recomendação: Se midazolam for usado como pré-anestésico, uma redução na dose de tiopental pode ser necessária. O uso concomitante de midazolam e tiopental também requer redução em um ou ambos os fármacos. SUCCINILCOLINA 1 A mistura de tiopental e succinilcolina pode precipitar e levar uma coagulação intravascular disseminada. Recomendação: Esta situação fatal pode ser evitada se estes medicamentos forem administrados em veias calibrosas, deve-se lavar a veia com solução fisiológica e esperar de 2 a 3 minutos entre a administração de cada medicamento. TTRRAAMMAADDOOLL FENOTIAZÍNICOS E ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS 2 O uso de tramadol com neurolépticos ou antidepressivos tricíclicos pode aumentar os riscos de convulsões. Recomendação: Deve-se ter cautela ao administrar tramadol em pacientes sob tratamento com fenotiazínicos ou tricíclicos. Se possível, evitar esta combinação, principalmente em pacientes em condições que possam predispor a convulsões. IMAO 2 Os efeitos aditivos de IMAO e tramadol podem produzir efeitos adversos graves como colapso cardiovascular, depressão respiratória, hipertermia, convulsões e morte. Recomendação: Evitar este tipo de associação a menos que o benefício seja maior que o risco. VVAALLPPRROOAATTOO CLONAZEPAM 3 Ataques de ausência têm sido observados em pacientes usando clonazepam e ácido valpróico. Recomendação: Se aumentarem os ataques de ausência com a combinação de ácido valpróico com clonazepam, uma alternativa de regime anticonvulsivante deve ser considerado. FENOBARBITAL 3 O acido valpróico pode aumentar a concentração sérica de fenobarbital. Intoxicação por fenobarbital pode ocorrer em alguns pacientes. Recomendação: Monitorar o efeito excessivo de fenobarbital quando o ácido valpróico for usado concomitantemente. Redução da dose de fenobarbital pode ser necessária em alguns pacientes. A primidona produz efeitos semelhantes. MMIIDDAAZZOOLLAAMM FENITOÍNA 3 A fenitoína reduz significativamente o efeito de midazolam oral. É provável que midazolam parenteral seja menos afetado, provavelmente devido à indução enzimática do CYP3A4 pela fenitoína. Recomendação: Pacientes recebendo indutores enzimáticos como a fenitoína respondem de maneira diferente ao Midazolam. Assim, pode-se ver a possibilidade de usar um outro sedativo-hipnótico em tais pacientes ou então monitorar os efeitos do Midazolam e aumentar a dose se necessário. INIBIDORES DE PROTEASE (DELAVIDINA, EFAVIRENZ, NELFINAVIR, RITONAVIR) 2 Os inibidores de protease aumentam a concentração plasmática do Midazolam e os riscos de sedação excessiva e depressão respiratória, provavelmente devido a inibição enzimática do CYP3A4 pelos inibidores de protease. Recomendação: Evitar quando possível esta associação. CCIISSAAPPRRIIDDAA CLARITROMICINA, TROLEANDROMICINA, ERITROMICINA, CETOCONAZOL, FLUCONAZOL, ITRACONAZOL, MICONAZOL E OUTROS FÁRMACOS QUE INIBEM O CYP3A4 1 Podem aumentar a concentração de cisaprida levando a toxicidade incluindo prolongamento do intervalo QT e arritmias cardíacas graves. Devido ao relato de casos de mortes de pacientes envolvendo interações medicamentosas com a cisaprida, este medicamento deve ser de uso restrito. Recomendação: Evitar o uso de cisaprida com os fármacos mencionados a menos que o benefício seja maior o beneficio que o risco e tenha condições de monitoramento das funções cardíacas. Pacientes usando cisaprida e requerendo o tratamento com algum dos itens acima devem ter a cisaprida temporariamente descontinuada. A metoclopramida ou um anti-histamínico H2 podem ser considerados como possíveis substitutos da cisaprida. AALLFFEENNTTAANNIILL CIMETIDINA 3 Leva a um aumento da concentração sérica de Alfentanil, mas não se sabe o quanto este aumento leva aos efeitos adversos. Recomendação: A ranitidina não afeta a farmacocinética do alfentanil e portanto seria uma escolha mais segura DILTIAZEM 3 Aumenta a concentração plasmática do alfentanil e pode prolongar a sedação e levar a depressão respiratória, este tipo de efeito ocorre com outros fármacos que inibem o CYP3A4 como o verapamil Recomendação: O uso de um bloqueador do canal de cálcio diidropiridina como a amlodipina ou felodipina pode provavelmente evitar esta interação. Pacientes recebendo diltiazem e alfentanil devem ser monitorados para sedação prolongada e depressão respiratória. ERITROMICINA 3 Pacientes em uso de eritromicina podem sofrer prolongamento da anestesia ou aumento da depressão respiratória quando administrado com alfentanil. Outros macrolídeos, como troleandomicina ou claritromicina também podem inibir o metabolismo do alfentanil e causar estes efeitos. Recomendação: A eritromicina não tem efeito sobre a concentração sérica de sulfentanil. O uso de azitromicina também deveria ser considerado. Monitorar o paciente e reduzir as doses de alfentanil se necessário AAMMIITTRRIIPPTTIILLIINNAA FLUOXETINA 3 Fluoxetina aumenta a concentração sérica da amitriptilina e da nortriptilina ( seu metabólito ativo). A morte de um homem foi atribuída a toxicidade induzida pelo uso simultâneo de fluoxetina e amitriptilina, mas a relação causal não foi estabelecida. Mecanismo provável é a inibição do CYP2D6. Recomendação: Embora combinações de antidepressivos tricíclicos e inibidores de recaptação de serotonina são usados com resultados positivos, os pacientes sob o uso de tricíclicos devem ser cuidadosamente monitorados quando um inibidor da recaptação de serotonina é iniciado, interrompido ou tenha sua dosagem mudada. CLONIDINA 3 Informações clínicas e considerações teóricas sugerem que os antidepressivos tricíclicos podem inibir as respostas anti-hipertensivas dos agonistas alfa2 de ação central como a clonidina e o guanabenzo. Recomendação: Considerar um outro agente anti-hipertensivo para pacientes sob terapia com tricíclicos. Monitorar a resposta anti-hipertensiva quando é iniciado o uso de antidepressivo. Se o uso da clonidina é suspenso na presença de tricíclico, monitorar uma possível hipertensão de rebote. ISOPROTERENOL 3 Alguns relatos de casos indicam que o uso combinado de isoproterenol e antidepressivos tricíclicos podem predispor o paciente a arritmias cardíacas. Recomendação: O uso de isoproterenol e outros agonistas deve sempre ser cauteloso, mas isto se torna particularmente importante se o paciente estiver recebendo antidepressivo tricíclico. LÍTIO 3 Embora o lítio e os antidepressivos tricíclicos são fequentemente usadosjuntos com bons resultados, há algumas evidências que isto pode aumentar o risco de neurotoxicidade (tremores, ataxia, convulsões) particularmente em idosos. Recomendação: Informações sugerem que a redução da dosagem de lítio pode reduzir o risco de neurotoxidade sem comprometer o efeito terapêutico em pacientes geriátricos. BBIIPPEERRIIDDEENNOO PROCAINAMIDA 2 Pode resultar em efeito aditivo antivagal na condução nodal atrioventricular. Recomendação: Monitorização da freqüência cardíaca e ECG em pacientes recebendo procainamida e um anticolinérgico. CCAARRBBAAMMAAZZEEPPIINNAA CLORANFENICOL, RIFAMPICINA E TETRACICLINAS, DOS ANTICOAGULANTES ORAIS, MEBENDAZOL, METADONA, VARFARINA, ANTICONCEPCIONAIS ORAIS, OUTROS ANTICONVULSIVANTES, QUINIDINA E CICLOSPORINA. 3 Podem ter sua concentração sérica diminuída, pois a carbamazepina é um potente indutor enzimático. Recomendação: A carbamazepina pode diminuir a eficácia dos medicamentos mencionados e o seu uso requer bastante cautela. ERITROMICINA, CLARITROMICINA, TROLEANDOMICINA, ISONIAZIDA, DESTROPROPOXIFENO, DANAZOL, DILTIAZEM, VERAPAMIL, METRONIDAZOL 3 aumentam a concentração sérica da Carbamazepina, levando a sintomas de toxicidade como tontura, ataxia, vômitos. Recomendação: Monitorar as reações do paciente e reduzir a dosagem de carbamazepina se necessário ou considerar uma outra escolha de tratamento. FLUOXETINA 3 Há casos descritos de toxicidade por carbamazepina, parkinsonismo e síndrome de serotinina com o uso concomitante de fluoxetina e carbamazepina. Recomendação: Até que informações adicionais estejam disponíveis provadas, deve-se monitorar a resposta de carbamazepina se a fluoxetina for iniciado, descontinuado ou mudada a dosagem, também estar alerta para evidência de parkinsonismo ou síndrome de serotonina em pacientes recebendo esta combinação. FELODIPINA 2 A biodisponibilidade da felodipina pode ser reduzida drasticamente na presença de terapia com carbamazepina. Recomendação: Evitar esta combinação a menos que o beneficio seja maior que o risco. Considerar outra alternativa anti-hipertensiva. CCEETTAAMMIINNAA LEVOTIROXINA 3 Pode aumentar o risco de hipertensão e taquicardia supraventricular. Recomendação: Monitorização do paciente. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (ATRACÚRIO, GALAMINA, PANCURÔNIO, VERCURÔNIO) 2 A cetamina também pode aumentar o bloqueio neuromuscular dos relaxantes musculares não-despolarizantes, possivelmente através dos efeitos no SNC ou por alteração na junção mioneuronal. Recomendação: Monitorização cuidadosa do paciente e redução da dose de bloqueador neuromuscular se necessário. TRAMADOL 2 O uso de tramadol com agentes anestésicos podem resultar em depressão respiratória. Recomendação: Evitar esta combinação ou monitorar cuidadosamente o paciente. CCLLOOMMIIPPRRAAMMIINNAA IMAO 1 A combinação de IMAO e antidepressivos tricíclicos causam episódios hiperpiréticos, convulsões graves, crises hipertensivas e até morte. Recomendação: Deve ser observado um intervalo mínimo de 14 dias entre a suspensão dos inibidores da MAO e o início do tratamento com tricíclicos e vice-versa. INIBIDORES SELETIVOS DE RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (FLUVOXAMINA E FLUOXETINA) 3 Aumento da concentração sérica da clomipramina, provavelmente pela inibição do seu metabolismo. Recomendação: Monitorar as evidências de excesso de clomipramina se fluoxetina ou fluovoxamina é prescrita, ajustar a dosagem de clomipramina se necessário. CCLLAASSSSIIFFIICCAAÇÇÃÃOO CCLLÍÍNNIICCAA DDAA IINNTTEERRAAÇÇÃÃOO 1 – EVITAR COMBINAÇÃO Evitar este tipo de combinação, os riscos são superiores aos benefícios 2 – COMBINAÇÃO SOMENTE SOB CIRCUSTÂNCIAS ESPECIAIS Evitar este tipo de interação, a menos que os benefícios superem os ricos. Recomenda-se o uso de um agente alternativo quando for possível. Os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente quando receberem esta combinação. 3 – EXIGE MEDIDAS NECESSÁRIAS PARA REDUZIR OS RISCOS Existem condutas que possam minimizar os riscos deste tipo de interação, como: alterações na dosagem e/ou via de administração, uso de um fármaco alternativo e monitorização do paciente.
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