HAS - CARDIOLOGIA MARÇAL

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Medicina FTC – 2019.2 Catarina Viterbo 
HIPERTENSÃO ARTERIAL 
É uma condição clínica multifatorial caracterizada pela elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140x90 mmHg. 
A hipertensão arterial essencial ou hipertensão arterial idiopática ou hipertensão arterial primária é a forma de 
hipertensão que não tem uma causa atribuível e identificável. É o tipo mais comum de hipertensão e afeta cerca de 95% 
dos hipertensos. 
O grande problema da hipertensão é que ninguém descobriu a causa da hipertensão. 95% é de origem idiopática. Esse é 
o tipo mais comum de hipertensão. 
• 70% dos pacientes que tiveram IAM tinham hipertensão. 
• 77% dos pacientes que tiveram AVC tinham hipertensão. 
• 75% dos pacientes com diagnóstico ICC e doença cardíaca tinham hipertensão. 
• Responsável por 45% das mortes cardíacas 
• Responsável por 51% dos AVE tinham HAS 
Epidemiologia 
• A mortalidade reduziu ao longo dos anos. 
Na Bahia por tem uma grande população da raça negra talvez seja a cidade com a maior prevalência de AVC. 
Um nefrologista tinha uma teoria interessante que os escravos que vinham nos navios negreiros eles não recebiam água, 
nem comida. Então, aqueles escravos que sobreviveram, eles tinham muito sódio e esse sódio retinha líquido e fazia com 
que tivesse uma resistência a sede, daí a população daqui de Salvador é descendente desses escravos, por isso haverá uma 
prevalência alta de HAS e AVC em consequência. 
A mortalidade é um paradoxo. Significa que a mortalidade reduziu porque melhorou o tratamento e a doença 
hipertensiva aumentou porque as pessoas passaram a viver mais. 
• A doença hipertensiva aumentou e se estabilizou a partir de 2010 
• A prevalência está diminuindo (36% para 31%) 
• Predomínio entre homens 40% x 32% mulheres 
• Predomínio de área urbana x rural 
A hipertensão provavelmente precedeu o que assemelhou essas doenças. 
O estresse também aumenta a probabilidade. 
Aterosclerose: enrijecimento das artérias, e à medida que isso acontece o aumento da pressão arterial vai se tornando 
mais prevalente. Porque o coração tem que aumentar a força de contração para vencer essa resistência. 
Fatores de risco 
• Idade: existe uma relação direta. 
• Sexo: masculino maior que o feminino 
• Etnia 
o Indígena 11% 
o Amarela 10% 
o Branca 29% 
o Negra 35% 
• Excesso de peso: fatores hormonais do aumento de peso também aumentam a resistência periférica e com isso, 
eleva a pressão arterial. 
• Ingesta de sal: recomendado 2g por dia. A média do brasileiro é 4,7g. 
• Álcool 
o Ingesta < 10g. Tem um efeito protetor nas mulheres 
o Porém de 30 a 40g aumenta o risco de ter hipertensão nas mulheres. 
o >31g g/álcool/dia em homens ↑ o risco de HAS 
• Sedentarismo 
• Fatores socioeconômicos: determinados nichos da população não têm acesso à informação. A educação é um 
fator muito importante para a prevenção da HAS. 
• Acesso ao médico: um paciente demora de um ano a um ano e meio para conseguir a consulta. O médico passa 
um remédio, e ele pega no posto que dá o medicamento para um mês, quando o paciente volta no outro mês, 
eles querem outra receita e o paciente muitas vezes não consegue a consulta no mês seguinte. 
Consumo de álcool 
12g de álcool equivale a uma taça de vinho e 30 ml de destilado. Essa quantidade é boa para o coração, mas ninguém 
perguntou ao fígado o que ele achava disso tudo. Então, você pode ficar com o coração bom, mas cirrótico. 
Técnica da medida da pressão arterial 
• Levantem, recebam o paciente, palpem o paciente não fiquem só sentados e passando a receita. 
• Utilizar aparelhos calibrados, com o selo do IMETRO e técnica adequada 
• Realizar duas medidas com o intervalo de dois minutos entre elas 
• Na primeira avaliação verificar nos dois membros superiores (≥15 mmHg). Um estudo fala que a diferença ≥ 15 
mmHg é um fator prognóstico. Sempre vai haver uma pequena diferença entre um braço e outro, mas uma 
diferença ≥15 mm deve ser levada em consideração. 
• Nos idosos, diabéticos e pacientes em uso de medicações anti-hipertensiva verificar a PA também na posição 
ortostática (PAS> 20mmHg ou PAS>10mmHg). Porque essas medidas são consideradas anormais e devem ser 
olhadas com cuidado, o paciente pode ter uma disautonomia ou pode ser alguma droga que está reduzindo a 
pressão arterial. 
• MAPA: é preciso do MAPA para dar esse diagnóstico. 
O grande problema do idoso quando levanta é a queda. A gente tem um sistema que regula essa quantidade de sangue 
que é distribuída e chega ao cérebro, mas essa regulação vai ser feita de uma maneira não tanto eficaz. 
Medicamentos auto regulatórios 
• A diminuição transitória subsequente de retorno venoso reduz o débito cardíaco e, assim, a PA. 
• Em resposta, os barorreceptores no arco aórtico e no seio carotídeo ativam os reflexos autônomos para retornar 
a PA rapidamente ao normal. 
• O sistema nervoso simpático aumenta a FC e contratilidade, além de aumentar o tônus vasomotor dos vasos de 
capacitância, ou seja, as veias. 
• A inibição parassimpática (vagal) simultânea também aumenta a FC. 
• Na maioria dos indivíduos, alterações na PA e FC ao se levantar são mínimas e transitórias e não provocam 
sintomas. 
• Com a manutenção da posição ortostática, a ativação do SRAA e a secreção de ADH causam retenção de sódio e 
água, aumentando o volume sanguíneo circulante. 
Classificação 
Pode ser que caia na prova. 
 
 
• Efeito avental branco: diferença ≥ 20 mmHg na PAS e/ou 10 mmHg na PAD 
• HAS do avental branco 13%: Alterado no consultório x MAPA normal 
• HAS mascarada (13%): Normal no consultório x MAPA alterado. 
A maneira de se tirar a dúvida é através do MAPA. 
Anamnese 
• Tratamento prévio 
o Disciplina: O paciente chega ao consultório e ao aferir a pressão ela está elevada. Você pergunta ao 
paciente o que ele está tomando, ele responde Losartana e Hidroclorotiazida. Quando você está pensando 
em mudar, o paciente informa que tem duas semanas que não toma o medicamento. O problema não 
está no tratamento e sim porque o paciente não estava tomando a medicação. 
o Aderência: É importante saber se a medicação é cara, se o paciente toma vários medicamentos por dia. 
O que dificulta ele aderir o tratamento. 
o Informação 
• História familiar 
• Estilo de vida se ele faz atividade física, se ele bebe muito. 
• Fatores de risco 
o Idade 
o Tabagismo 
o Dislipidemias 
o DM 
o História familiar prematura de DCV 
Todos esses fatores de risco agregam o fator de generativo do sistema cardiovascular. 
Exame físico (órgãos alvo) 
• Dados vitais com IMC: O ideal é que você meça. Já foi mostrado em estudos que as mulheres costumam 
subestimar o peso e o homem costuma superestimar a sua altura 
• Coração: Tem que tentar ouvir sopros, extra-sístoles, 3 e 4ª bulha. A 4ª bulha é muito prevalente em pressão 
arterial. A 3ª bulha em IC. 
• Cérebro: Verificar sopros carotídeos, porque o que acontece com a carótida provavelmente está acontecendo no 
sistema vascular cerebral. Então é importante, pulsos simétricos. 
• Extremidades: As extremidades devem ter uma simetria de pulsos 
• Rins: Estenose de artéria renal 
• Retina: Verificar fundo de olho. Procurar a imagem em fundo de vela. Mostra também o processo degenerativo. 
A retina é um vitral de todo o sistema cardiovascular. 
• Tireoide: é uma causa muito prevalente no sexo feminino. Ganhou peso, caiu cabelo, subiu a pressão pode se 
essencial, mas você tem investigar a tireoide dela para ver se ela tem hipotireoidismo por causa da obesidade. 
Fatores de risco recém incorporados 
Antes não eram incorporados nos protocolos. 
• Glicemia e Hba1C: 
• Obesidade abdominal• PP (pressão de pulso): PAS-PAD>65 mmHg em idoso 
• Pré-eclâmpsia 
• História familiar (em hipertensos limítrofes) 
EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA NA HAS 
Verificar órgãos alvo, que complicações a hipertensão tem trazido ou ainda não trouxe. 
• Sumário de Urina 
• 1;Na;K 
• Glicemia em jejum 
• Ritmo de filtração glomerular estimado 
• Creatinina: Veja que é creatinina não é ureia, se a ureia elevar e a creatinina não subir tanto é sinal que outra coisa 
pode causar isso. A relação direta da insuficiência renal é a creatinina. 
• Lipídeos: 
• Ácido úrico 
• ECG convencional: vai ajudar, a não ser que seja uma hipertensão vinda de longa data vai dar uma sobrecarga 
ventricular. O eletro é importante como referência, mas na hipertensão não é tão importante quanto o 
ecocardiograma. O ecocardiograma é o exame de escolha para avaliação de órgão, o coração. Vai ver hipertrofia 
ventricular, hipertrofia de septo, lesões valvares. Quando o coração começa a hipertrofiar ou está hipertrofiado é 
sinal que este paciente que você conheceu agora já tem uma hipertensão descontrolada de longa data. Alteração 
diastólica, esse paciente já tem também uma hipertensão há muito tempo. 
EXAMES RECOMENDADOS EM POPULAÇÕES INDICADAS 
• Rx de tórace: A questão da área cardíaca mutada é muito complicada, não é o melhor exame. Para ver alargamento 
de mediastino é um bom exame. 
• Ecocardiograma 
• Albuminúria 
• US de carótidas 
• US renal com doppler 
• Hba1c 
• Teste ergométrico: Vai avaliar a FC cardíaca alvo é 210 menos a idade. Então, se o paciente. Um atleta de 15 anos 
vai chegar nessa frequência depois de 15 a 20 minutos. Se um idoso for para esteira isso acontecer por voltar de 
5 a 7 minutos. Se o paciente tiver descompensado, o exercício vai ser ruim a pressão vai disparar, mas se, no 
entanto, estiver mais relacionado a estresse do dia a dia isso vai ser bom, ele faz atividade e melhora. Além de ter 
um valor preditivo negativo alto para DAC, para doença isquêmica. 
• MAPA 
• RNM cerebral: para ver possíveis lesões isquêmicas que esse paciente possa ter com sintomas neurológicos 
associados. Por exemplo, perda de memória 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO (PROGNÓSTICO) 
Isso é imediato!! O escore mais famoso é o de Framingham, que é utilizado para doença cardiovascular, mas 
principalmente para ver o prognóstico desse paciente, fatores de risco, lesões de órgãos alvo. 
O paciente que não tem fator de risco ele é risco baixo, mas de acordo com nível de pressão a gente vai ajustando baixo 
ou alto 
• Risco global relacionado a HAS 
o Níveis de PA 
o Fatores de risco associados: é importante saber dessa correlação da pressão arterial com o risco 
o Lesões de órgãos alvo 
o Presença de DCV ou Renal 
• Risco de desenvolver DCV em 10 anos 
• Estratificação de risco CV adicional 
o Coexistência de outros FRCV 
o Presença de LOAS da HAS 
o Diagnóstico de DCV ou doença renal já estabelecida 
Hipertrofia de ventrículo 
O ventrículo fica malhado e próximo estágio é que primeiro ele vai virando um elástico e coração passa a ficar dilatado. 
 
Complicações da hipertensão arterial 
Tratamento 
Tratamento não medicamentoso da HAS 
• Redução do peso corpórea 
• Redução da ingestão de sódio 
• Maior ingestão de alimentos ricos em K+: Isso reduziria a pressão arterial porque ele levaria a eliminação do sódio. 
• Redução consumo bebidas alcoólicas 
• Exercícios físico isotônicos regulares 
• Abolir o tabagismo 
• Diminuir ingestão de colesterol e gorduras saturadas 
Sensibilidade ao sal 
Maior consumo de sal 
• Maior resposta dos vasos às drogas vasoconstritoras 
• Maior prevalência de hipertrofia ventricular esquerda 
• Associação com microalbuminúria 
• Valor preditor no desenvolvimento da hipertensão 
Consumo máximo diário de álcool/etanol 
• Até duas doses/dias: Sem benefícios a suspensão 
• Acima de duas doses: Tem benefício 
• Seis ou mais doses: reduziram a metade 
Mecanismo hipotensor do exercício físico 
• Diminuição da atividade nervosa simpática 
• Aumento da excreção urinária de sódio 
• Diminuição da atividade da renina plasmática 
• Aumento da secreção de prostaglandina 
SISTEMA ANGIOTENSINA-RENINA-ALDOSTERONA 
O fígado produz o angiotensinogênio que se transforma em angiotensina I e depois angiotensina II. Essa angiotensina II 
aumenta a atividade simpática causando vasoconstricção, aumenta a reabsorção de sódio, aumenta a excreção de potássio, 
reabsorção de oxigênio e água. Aldosterona causa vasoconstrição, produção de ADH e tudo isso volta estimulando a 
produção de renina. É como se a renina entendesse que o corpo está em um estado de desidratação de maneira patológica, 
sódio e água eles aumentam e fazem vasoconstricção. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO (PRINCÍPIOS GERAIS) 
• Ter preço acessível de preferência gratuito 
• Eficaz por via oral 
• Ser bem tolerado: não ter muito efeito colateral. Vai variar de pessoa para pessoa. 
• Se possível tomada única diária: porque quanto mais vezes menos adesão. 
• Iniciar-se com menores doses efetivas e aumentá-las gradativamente e/ou associar outra classe farmacológica. 
• Quanto maior dose, maiores as probabilidades de surgirem efeitos indesejáveis 
• Mínimo de 4 semanas para o aumento da dose e/ou a associação de medicamentos de outra, classe salvo em 
situações especiais 
• Esclarecer ao paciente sobre a doença, efeitos colaterais dos medicamentos, planificação e objetivos terapêuticos 
• Considerar suas condições socioeconômicas 
CLASSES DE ANTIHIPERTENSIVOS 
• Diuréticos 
• Inibidores adrenérgicos 
• Vasodilatadores arteriais diretos 
• Inibidores da enzima de conversão (IECA) 
• Antagonista dos canais de cálcio (AAC): são os mais importantes, mais usados para melhorar hipertensões severas 
• Antagonistas do receptor de AT1 da angiotensina II (ARAII) 
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS 
• Hidroclorotiazida 
• Cortalidona 
Dose: 12,5 – 25 mg (1x dia). Maior que isso não deve ser usado. 
Ação 
• Depleção de volume, pode desidratar 
• Reduzir RVP 
Efeitos indesejáveis 
• Aumento dos triglicerídeos 
• Intolerância a glicose 
• Disfunção sexual: todos podem causar, mas o diuréticos e beta-bloqueadores são os mais responsáveis 
• Hiperuricemia 
• Hipopotassemia 
• Hiponatremia: comum em idosos na emergência com depressão neurossensorial pelo uso de diurético. 
DIURÉTICOS DE ALÇA 
• Furosemida 
• Bumetanida 
Dose: > 40 mg/dia 
Ação: Depleção de volume 
Efeitos indesejáveis 
• Boca seca 
• Hipopotassemia 
• Ototoxicidade 
• Hiponatremia 
Não tem sentido prescrever. Só indicado nesses casos: 
• IRC 
• Edemas (IC e/ou IRC) 
• Anasarca 
INIBIDORES ADRENÉRGICOS 
Ação central 
• Alfametildopa: 250-1500 mg/dia 
• Clonidina: 0,1-0,6 mg/dia. Tomadas diárias: 2 
o Potente, mas dá muita sonolência, boca seca. 
o Não pode suspender de vez, pois pode dar um efeito rebote. 
Mecanismo de ação 
Atuam nos receptores pré-sinápticos do SNC, reduzindo a descarga simpática. 
Efeitos Indesejáveis 
Sedação, boca seca, fadiga, sonolência, hipotensão ortostática, impotência, disfunção hepática, anemia hemolítica e 
hipotensão de rebote. 
Hipotensão postural 
Alfametildopa medicamento comprovadamente seguro para gestantes e lactentes. 
BETABLOQUADORES 
• Propanolol: 40-240 mg/ 2 a 3 x ao dia 
• Atenolol: 25-100 mg/ 2x ao dia 
Ação 
Não são anti-hipertensivos potentes, mas naqueles que tem uma hipertensão associada com o estresse, ansiedade com 
o dia a dia, como ele bloqueia a adrenalina, esse medicamento vai ter um benefício. 
O problema é que alguns pacientes tem enfisema, doença obstrutivacrônica e ocorre o bronco espasmo, então os 
pacientes que pertencem a esse grupo morrem. 
• Diminuição das catecolaminas 
• Reduz a secreção de renina 
• Diminuição da RVP 
Efeitos indesejáveis 
• Broncoespasmo 
• Bradicardia 
• Pesadelos 
• Disfunção sexual 
• Depressão miocárdica 
• Depressão psíquica 
ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO 
Amlodipina: 2,5 – 10 mg/ 1x ao dia 
Droga potente, barata e se acha com facilidade. 
Ação 
Redução da RVP por diminuição da concentração de Ca++ nas células musculares lisas vasculares 
Efeitos indesejáveis 
• Cefaléia 
• Tontura 
• Rubor facial 
• Edema periférico: principalmente em mulheres. Não dá para colocar diuréitico porque não é uma retenção de 
líquido é uma disfunção dos capilares na junção arteríola-veia que ocorre uma vasodilatação que retém liquido. 
Ainda não conseguiram resolver esse problema. 
• Hipertrofia gengival 
INIBIDORES DA ECA 
Captopril: 25-150 mg. 2 a 3 vezes ao dia. Muitas vezes ao dia acaba reduzindo a adesão. 
Enalapril: 5-40 mg. 1 a 2x ao dia 
Ação 
Inibe a enzima conversora, bloqueando a transformação de Angiotensina I em II. Aumenta a produção de bradicinina. 
Efeitos indesejáveis 
• Tosse seca, irritativa, não produtiva 
• Alteração do paladar 
• Edema angioneurótico 
ANTAGONISTA DO RECEPTOR AT1 DA ANGIOTENSINA II 
Losartan: 50- 100 mg (1x dia) 
Valsartan: 80-160 mg (1x dia) 
Não são tão potentes, usados em uma hipertensão leve e moderada. 
Ação 
Antagonizam a ação da angiotensina II, bloqueando especificamente seus receptores. 
Efeitos indesejáveis 
• Tontura 
• Reação cutânea “rash” é uma reação rara, mas pode acontecer. Se isso acontecer tem que suspender. 
Se o paciente tinha creatinina normal e com o passar do tempo depois de começar a tomar a medição ela começou 
a elevar. 
Uma vez tendo uma lesão renal já instalada eles vão reduzir a quantidade de fluxo sanguíneo e isso vai causar 
isquemia e pode causar uma insuficiência renal. 
Se o paciente tinha a lesão, está usando BRA ou IECA a conduta mais prudente é suspender. Mesmo porque eles são 
poupadores de potássio. Então, eles não deixam o potássio ser eliminado. Se o paciente renal poupa potássio você vai 
matar o paciente. Segundo o professor Marçal não se usa nenhum desses medicamentos em qualquer estágio da DRC. Se 
ele for diabético e eu quero prevenir a glomerulopatia diabética esse medicamento pode ser usado. 
AGONISTA ALFA ADRENÉRGICO 
Alfa metil dopa: 500-1 g /dia (2 tomadas) 
Ação 
• Agonista alfa adrenérgico 
• Diminui a RVP 
• Inibe noradrelina 
Efeito indesejáveis 
• Sono 
• Dor de cabeça 
• Fraqueza 
• Edema de MMI 
Indicação 
• Gravidez 
 
 
 
 
DECISÃO TERAPÊUTICA 
 
Modificações no Estilo de vida Tratamento Medicamentoso 
 
Sendo essa útilma etama de adicionar 2 ou 3 drogas se caracteriza como uma hipertensão servera. 
 
A única associação que não é indicada é dos inibidores da ECA e BRA. 
1. São dois poupadores de potássio 
2. Atuam no mesmo mecanismo 
Teoricamente, se IECA impede a passagem do angiotensinogênio para o angiotensina II e o BRA bloqueia o receptor, vai 
dar praticamente no mesmo. 
CRISE HIPERTENSIVA 
Uma paciente chega ao ambulatório com pressão de 200x100, mas está assintomática. Isso não se caracteriza como uma 
crise hipertensiva. 
Elevação aguda da PA, de preferência de maneira súbita, associado a LOA (PAD>120) e sintomas: 
• Encefalopatia 
• Convulsões 
• Alterações visuais 
• IVE 
• Uremia/azotemia 
Redução da PA de maneira lenta e progressiva. Se reduzir de vez a paciente vai passar mal 
• Nitroprussiato de sódio (parenteral): ele vasodilata as veias diminuindo o retorno venoso, diminuindo o débito, 
ele vasodilata as artérias e diminui a resistência periférica. 
o Grávidas e hipoperfusão cerebral 
o Paciente com eclampsia não deve usar 
o Furosemida: uso em pacientes com EAP. 
TRATAMENTO ORAL DA CRISE HIPERTENSIVA 
 
Entre o Captopril e a clonidrina, a última é melhor. 
Nifedipina não é mais usado pois fizeram uma associação entre uso de nifedipina e pacientes que infartaram 
Síndrome metabólica (2 ou mais) 
• Intolerância a glicose ou DM 
• HAS 
• Hipertrigliceridemia e baixos níveis de HDL-Colesterol 
• Resistência a insulina 
• Obesidade central 
• Hiperuricemia 
HAS secundária 
• Reno-vascular 
• DRC 
• Apneia e hipopneia obstrutiva do sono 
• Hiperaldosteronismo primário 
• Feocromocitoma 
• Hipotireodismo/ Hiper 
• Cushing 
• Acromegalia 
• Coarctação da aorta 
• Induzida por medicações 
Drogas causadoras de HAS 
• Ciclosporina 
• Glicocorticoide, não esteroides 
• Anorexígenos: causam arritmia, hipertensão 
o Eritropoietina 
o Anticoncepcionais orais 
o Reposição estrogênica 
o GH 
• Antidepressivos 
• Cocaína, anfetamina e álcool 
Pseudocrise hipertensiva: Diagnóstico de exclusão 
• Cefaleia 
• Dor torácica atípica 
• Dispneia 
• Estresse psicológico agudo 
• Síndrome do pânico 
• Retenção urinária