2- Aspectos gerais da clínica médica (Admissão, alta e transferencia, anamnese e exame fisico)

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Aspectos gerais da clínica médica
(Admissão, transferência, alta e óbito)
Professora Enfª Ingrid Tauana 
Nunes Chuista
ADMISSÃO OU INTERNAÇÃO
 Conceito: Diz respeito a entrada do paciente no hospital para ocupar um leito 
hospitalar;
 A internação ocorre por indicação médica;
 A internação significa para o paciente e família interrupção do ritmo e das 
atividades cotidianas da vida;
 Pode gerar para pacientes e familiares:
 Desequilíbrio financeiro;
 Afastamento do seu meio familiar e social;
 Necessidade de adaptação ao ambiente hospitalar;
 Insegurança, medo e abandono. 
ADMISSÃO OU INTERNAÇÃO
Ao recepcionar o paciente na Unidade de Internação, a enfermagem deve:
 Ser gentil e tratá-lo com cortesia, cordialidade, compreensão e segurança;
 Transmitir confiança em relação ao hospital, à equipe e ao tratamento;
 Informar sobre as normas e rotinas;
 Apresentá-lo a equipe e aos colegas de enfermaria;
 Solicitar aos familiares que tragam objetos de uso pessoal caso necessário.
 Arrolar roupas e valores caso o paciente esteja desacompanhado;
 Fazer anotação registrando o horário e motivo da internação, diagnóstico, 
meio de locomoção, estado geral, sinais e sintomas, hábitos relativos à 
alimentação, eliminações, sono e repouso, uso de medicamentos, alergias, 
utilização de próteses e sinais vitais. 
ALTA
Conceito: É o encerramento da assistência prestada ao paciente no hospital. O 
paciente recebe alta quando seu estado de saúde permitir ou quando está em 
condições de recuperar-se e continuar o tratamento em casa
 É assinada pelo médico e permite que o paciente deixe o hospital.
 Alta à pedido (com assinatura do responsável);
 Anotar a data, horário, as condições gerais do paciente, orientações prestadas 
e com quem saiu.
TRANSFERÊNCIA
Conceito: A transferência do paciente que poderá ser dentro da própria 
instituição ou para outra instituição.
 Poderá ser transferido quando necessitar de cuidados intensivos, mudança de 
setor e troca do tipo de acomodação.
 Anotação de enfermagem deve conter: hora, data, condições gerais do 
paciente, informações relativas ao leito\quarto, clínica ou estabelecimento 
que foi transferido. 
ÓBITO
Conceito: É quando ocorre após o paciente ter dado entrada no hospital 
independente do fato dos procedimentos administrativos relacionados à 
internação já terem sido realizados ou não.
 Sempre anotar a data e o horário, a identificação do médico que o constatou, 
Rol de valores e pertencer do corpo e a quem foi entregue
 Comunicação do óbito ao setores responsáveis, conforme rotina institucional, 
e aos familiares,
 Procedimento pós-morte (higiene, tamponamento, curativos, retirada de 
dispositivo, etc.)
 Posicionamento anatômico do corpo, sempre que possível
 Identificação do corpo, encaminhamento ao necrotério
Aspectos gerais da clínica médica
(Anamnese e exame físico)
Professora Enfª Ingrid Tauana 
Nunes Chuista
ANAMNESE
Conceito: A palavra anamnese se origina de 
aná = trazer de volta, recordar e mnese = memória. 
 Significa trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doença e 
com a pessoa doente.
 A anamnese é uma “entrevista”, sendo necessário utilizar a comunicação não 
verbal, a comunicação a verbal e a escrita.
 Uma das coisas mais significativas é o que sai da boca do paciente, o que ele 
relata, e muitas vezes o que o profissional consegue perceber do comportamento 
do paciente. Mas para isso, o profissional deve ser cooperativo, atento, cuidadoso 
e direcionador.
 
ANAMNESE
 
ANAMNESE
.
 
Toda a equipe de enfermagem deve estar atenta aos sinais físicos dos 
pacientes. Primeiramente deve reconhecer as características físicas normais, 
para então a distinguir do que foge da normalidade. A qualidade desta 
investigação depende de a enfermagem gastar um tempo para examinar e 
ouvir os pacientes.
ANAMNESE
ANAMNESE
EXAME FÍSICO
• Vídeo aula...
 
EXAME FÍSICO
O exame físico se baseia no uso de instrumentos com a intenção de realizar o 
levantamento das condições globais do paciente, tanto físicas quanto 
psicológicas. Cada área do corpo deve ser inspecionada quanto ao 
tamanho, aparência, coloração, simetria, posição e anormalidades.
Pode ser considerado, como o primeiro momento de contato físico do 
profissional com o paciente, e deve ser realizado preferencialmente no 
sentido da cabeça para os membros inferiores. 
• O exame físico deve ser objetivo, rápido e exato.
• O exame físico é desenvolvido em dois momentos: 
 
EXAME FÍSICO
Exame físico geral: Consiste no exame físico externo do paciente, incluindo 
as condições globais, como estado físico geral, estado mental, dados
antropométricos, postura, locomoção, expressão facial, sinais vitais,
pele, mucosas e anexos.
Técnicas para a realização do exame físico:
 
EXAME FÍSICO
Existem quatro passos básicos utilizados para que o exame físico seja 
feito com resultados satisfatórios ao examinador.
1. Inspeção 2. Palpação
3. Percussão 4. Ausculta 
EXAME FÍSICO
INSPEÇÃO
Utiliza-se da sensibilidade visual do examinador para analisar 
regiões corpóreas acessíveis, podendo fazer a utilização de lupas 
para ampliação da área do seu interesse.
LEMBRAR: iluminação é essencial, devendo ser natural quando 
 possível, ou branca e de intensidade moderada. (lanterna)
EXAME FÍSICO
INSPEÇÃO
EXAME FÍSICO
PALPAÇÃO
Recolhe dados do paciente a partir do tato e pressão das mãos 
do examinador, permitindo analisar texturas, volume, dureza, 
sensibilidade do paciente.
Pode ser realizada de diferentes formas, desde utilizando uma 
única mão até ambas formando garras ou permitindo aumento 
da área de palpação.
LEMBRAR: mãos aquecidas e unhas cortadas.
EXAME FÍSICO
PALPAÇÃO
EXAME FÍSICO
PERCUSSÃO
O princípio da percussão é de que ao realizá-la em uma estrutura, 
vibrações são originadas e retornam em forma de som conforme 
características da estrutura percutida.
EXAME FÍSICO
AUSCULTA
 Iniciou-se com a ausculta direta, realizada tocando o paciente com a 
própria orelha.
 A partir do séc. XIX, foram criados os primeiros estetoscópios 
baseando-se no princípio da amplificação de ondas.
EXAME FÍSICO
AUSCULTA
 Alguns cuidados devem ser tomados durante a ausculta:
 Ambiente silencioso
 Posição do paciente
 Instruções ao paciente (alterações na respiração).
EXAME FÍSICO
OUTROS OBJETOS NECESSÁRIOS
 Balança
Fita métrica
Abaixador de língua
Lanterna
Esfigmomanômetro
Termômetro
Algodão
Relógio
EXAME FÍSICO
 Sistema Neurológico
EXAME FÍSICO
 Sistema Neurológico
Níveis de consciência
EXAME FÍSICO
 Sistema Neurológico
Níveis de consciência
EXAME FÍSICO
 Percepção dos órgãos e sentidos
Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas
EXAME FÍSICO
 Percepção dos órgãos e sentidos
Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas
EXAME FÍSICO
 Percepção dos órgãos e sentidos
Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas
Cuidados de Enfermagem com Lesão por Pressão
Pele
 Maior órgão do corpo humano;
 Proteção, barreira contra infecção (meio externo para o meio 
interno);
 Impedir a perda excessiva de líquidos;
 Mantém a temperatura;
 Secreção.
A Epiderme é a camada mais superficial da pele, em contato com o 
ambiente. Ela é formada por epitélio estratificado queratinizado e 
avascularizada.
A Derme é a camada intermediária da pele, localizada entre a epiderme 
e a hipoderme. Ela é formada por tecido conjuntivo e apresenta-se mais 
elástica e firme, devido à presença de colágeno e elastina.
A Hipoderme é a camadamais interna, porém não é considerada parte 
da pele. Ela é constituída por células adiposas, fibras de colágeno e 
vasos sanguíneos.
Camadas da pele
 A lesão acontece quando a pele é pressionada entre um osso dentro 
do corpo e uma superfície externa.
 Em casos de pressão prolongada ocorre a interrupção do fluxo de 
sangue (diminuição da perfusão) isso pode acarretar conseqüências 
graves como uma ferida superficial ou muito profunda;
O que é lesão por pressão?
 Aumento da temperatura corporal;
 Idade avançada;
 Percepção sensorial;
 Estado geral de saúde;
Potencialização de riscos
 Proeminências ósseas, como sacral, calcâneo, ísquio, 
trocanteres, occipital, escapular, maleolar...
 Dispositivos médicos como:
Sondas, tubos, drenos, talas... 
• Caso estejam mal posicionados ou mal fixados, ou também por 
qualquer situação que impeça uma pessoa de sentir dor e se 
movimentar ou mudar de posição..
Potencialização de riscos
Lesão por pressão estágio 1
 Pele íntegra com área localizada de eritema que não 
embranquece;
• Não à ruptura.
Lesão por pressão estágio 2
 Perda da pele em sua espessura parcial com 
exposição da derme;
• De coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também 
apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com 
exsudado seroso) ou rompida.
Lesão por pressão estágio 3
 Perda da pele em sua espessura total;
• A gordura já é um pouco visível.
Lesão por pressão estágio 4
 Perda da pele em sua espessura total e perda 
tissular;
• Com exposição do músculo, tendão, ligamento, 
cartilagem e/ou osso.
Lesão por pressão não classificável
 Perda da pele em sua espessura total e perda 
tissular não visível;
• Encoberta pela escara, e ao ser removido pode ficar 
aparente lesões do estagio 3 ou 4.
Lesão por pressão tissular profunda
 Descoloração vermelho escura, marrom ou 
púrpura, persistente e que não embranquece.
• Dor, e mudança na temperatura.
Medidas preventivas
 Inspeção diária da pele;
 Higienização e hidratação da pele;
 Umidade;
 Inspecionar mobilidade;
 Mudança de decúbito a cada 2 horas;
 Estado Nutricional (Incluindo desidratação);
 Colchões, almofadas...
Curativos
 Tegaderme; (prevenção)
 Hidrocoloide; (cicatrização da ferida)
 Espuma de Alivio de pressão; (peles 
sensíveis, feridas infectadas)
 HidroFibra; (antimicrobiano, desbridamento)
Escala de Braden
Medidas preventivas conforme classificação 
de riscos dos pacientes
Evolução da enfermagem
 A inspeção cutânea deverá ser registrada no 
prontuário do paciente. 
 As LP identificadas deverão ser registradas e 
descritas com localização, tamanho, tecido, 
exsudato.
 Em situações de piora da LP, o caso deverá 
ser discutido com a equipe multiprofissional.
Qual estágio esta essa lesão?
Qual estágio esta essa lesão?
Qual estágio esta essa lesão?
EXAME FÍSICO
 Percepção dos órgãos e sentidos
Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas
EXAME FÍSICO
 Percepção dos órgãos e sentidos
Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas
EXAME FÍSICO
 Percepção dos órgãos e sentidos
Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas
EXAME FÍSICO
 Percepção dos órgãos e sentidos
Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas
EXAME FÍSICO
 Eliminações fisiológicas
EXAME FÍSICO
 Eliminações fisiológicas
EXAME FÍSICO
 Realizar uma evolução céfalo caudal.
Ex: Paciente acamada, mantém calma, comunicativa, eupneica em ar ambiente. 
Segue exame físico couro cabeludo integro, pupilas isocóricas, tórax simétrico, 
abdômen distendido, mantém sonda nasoenteral com dieta gravitacional, MMSS 
íntegros, mantém acesso venoso periférico em radial, MMII íntegros, reações 
fisiologias em fralda presente. No momento relata “dor na cabeça”, segue aos 
cuidados da enfermagem.
Sistema Urinário
Professora Enfª Ingrid Tauana 
Nunes Chuista
Funções do sistema urinário
 Produzir, armazenar e eliminar a urina;
 Regular o volume a composição química do sangue e seu 
volume; 
 Eliminar o excesso de água e resíduos do corpo humano, 
através da urina; 
 Garantir a manutenção do equilíbrio dos minerais no corpo 
humano; 
 Auxílio na regulagem de produção das hemácias (células 
vermelhas sanguíneas).
Necessidade humana básica
 O organismo necessita eliminar substâncias indesejáveis 
ou presentes em quantidades excessivas, que são nocivas à 
saúde, se permanecerem.
Fatores que influenciam na eliminação 
urinária
 Crescimento e Desenvolvimento; 
 Fatores Psicológicos; 
 Hábitos pessoais;
 Tônos Muscular; 
 Ingestão de líquidos; 
 Condições Patológicas; 
 Ação de Medicamentos. 
É dever do técnico de enfermagem 
investigar...
 Volume, odor e cor;
 Ingestão hídrica diária;
 História de infecções do trato urinário.
 Febre ou calafrios;
 Uso de cateteres urinários de demora;
 Sintomas dos distúrbios da micção: disúria, incontinência 
urinária, hematúria, nictúria, cálculos renais.
 Paciente do sexo feminino: número e tipo de parto.
É dever do técnico de enfermagem 
investigar...
 Presença de edema, observado principalmente na face e 
nas partes mais baixas do corpo, como os pés e as áreas 
sacrais, sendo sugestivo de retenção hídrica.
 Aumento de peso corporal frequentemente acompanha o 
edema. Um ganho de peso de 1kg equivale a um ganho de 
1000 ml de líquido. 
Diagnóstico de enfermagem 
relacionado à eliminação urinária
Professora Enfª Ingrid Tauana 
Nunes Chuista
Planejamento
 Estimular a micção normal, com esvaziamento completo 
da bexiga. 
 Prevenir infecções. 
 Manter a integridade da pele. 
 Promover o maior conforto possível para o paciente. 
Promover o funcionamento normal da bexiga. 
Prescrição de enfermagem
 Monitorar débito urinário ( quantidade e característica); 
 Observar e registrar controle hídrico; 
• Pesar diariamente; 
 Fornecer líquidos dentro das restrições prescritos; 
 Encorajar a micção espontânea;
 Avaliar estado nutricional;
 Observar e registrar sinais de edema; 
 Atentar as queixas álgicas em região hipogástricas; 
 Monitorar e anotar PA. 
Intervenção de enfermagem
 Promover hábitos normais;
 Intervir nos problemas quanto à eliminação;
 Auxilio à eliminação normal: o paciente pode necessitar de 
auxilio para ir ao banheiro ou para usar a comadre ou assento 
higiênico.
 Problemas relacionado à eliminação: 
 Retenção urinaria
Técnicas não invasivas: 
 Reduzir o desconforto e a ansiedade; 
 Proporcionar uma boa ingestão hídrica;
 Proporcionar privacidade.
Técnicas invasivas: 
 Cateterização (sonda vesical de alivio e de demora).
Intervenção de enfermagem
 Pode ser confirmada através da palpação da região da 
bexiga;
Medidas para estimular a micção espontânea
 Abrir a torneira próximo ao paciente;
 Despejar água morna na região perineal;
 Colocar bolsa de água quente na região abdominal;
 Promover privacidade do paciente.
Sonda vesical de alivio
Objetivo: 
Esvaziamento vesical diante à situações agudas de retenção 
urinária (pós-operatório) ou coleta de exames em casos 
distintos. 
Sonda vesical de demora
 Indicações
Aliviar a distensão vesical pela retenção urinária (quando as 
medidas para promover a diurese foram ineficazes); 
Evitar a constante umidade em pacientes com incontinência 
urinária (somente em casos especiais);
Preparo pré-operatório de algumas cirurgias;
Possibilitar o controle rigoroso da diurese. 
Sonda vesical de demora
Complicações
Infecção urinária: causada principalmente pelo uso incorreto da técnica;
Hemorragia: Pode ser causada pela utilizaçãode uma sonda de calibre 
inadequado ao tamanho da uretra, passagem incorreta, existência de 
patologias prévias;
Formação de cálculos na bexiga: devido a longa permanência da sonda;
Bexiga neurogênica: pacientes com uso prolongado da sonda;
Trauma tissular: devido a aplicação de força durante a passagem, 
utilização de soda muito calibrosa.
Professora Enfª Ingrid Tauana
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