Pancreatite

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Tutoria 05	Pancreatite Aguda e Crônica	Letícia Rodrigues – Medicina 
Pancreatite Aguda
A pancreatite aguda é definida como uma condição inflamatória aguda do pâncreas, com acometimento variável das estruturas peripancreáticas e órgãos à distância, cuja gênese depende da autodigestão tecidual pelas próprias enzimas pancreáticas. 
Nos seus casos mais graves pode evoluir para SIRS (Resposta Inflamatória Sistêmica).
A sua maioria cursa com edema do pâncreas, sem áreas extensas de necrose, sem complicações locais ou sistêmicas e de curso autolimitado em 3-7 dias. Sendo chamada de pancreatite Aguda Edematosa ou Intersticial, ou ainda, pancreatite aguda "leve".
10-20% restantes cursam com extensa necrose parenquimatosa, hemorragia retroperitoneal, evoluindo em 3-6 semanas. Esta é a pancreatite aguda Necrosante, ou "grave". Letalidade 30-60%. 
Patogênese e Etiologia
1. Teoria: O processo inflamatório se inicia pela lesão das células acinares, que passam a liberar enzimas pancreáticas ativas p/ o interstício. 
2. Teoria: Um estímilo lesivo à célula acinar provoca a fusão dos grânulos contendo zimogênio com as vesículas lisossomais, que contêm a enzima catepsina B, essa é capaz de converter o tripsinogênio em tripsina dentro da células acinar, culminando na ativação de todos os zimogênios, dando início ao processo autodigestivo (ver em Histopato). 
3. Teoria: Um aumento na concentração intracelular de cálcio também promove a autoativação de tripsinogênio em tripsina. 
A fosfolipase A e Lipase são respon. pela autodigestão da gordura pancreática e peripancreática. Os ácidos graxos liberados neste processo formam complexos com cálcio (saponificação), contribuindo para a hipocalcemia da pancreatite. A elastase é respon. pela lesão do tecido intesticial e pela ruptura da parede vascular. 
Outros Fatores além da autodisgestão enzimática: A tripsina converte a pré-calicreína em calicraína, ativando o sistema de cininas, e o fator XII (fator de Hageman) em fator XIIa, ativando o sistema da coagulação pela via intrínseca (responsável pela formação de microtrombos nos vasos pancreáticos, que podem contribuir para a necrose). Por ser interligado ao sistema de cininas e o fator XII, o sistema complemento também é ativado, atraindo para o local neutrófilos e macrófagos, que, por sua vez, produzem novos mediadores inflamatórios, como o PAF (Fator Ativador Plaquetário) e diversas citocinas, como IL-1, TNF-alfa, IL-6 e IL-8. Um exagero neste processo leva à SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica).
Translocação Bacteriana: A quebra da barreia intestinal é ocasionada pela hipovolemia (e isquemia) e por Shunts arteriovenosos induzidos pela pancreatite. A principal via de translocação bacteriana é através do cólon transverso, uma vez que este segmento intestinal está próximo ao pâncreas e pode ser afetado pelo processo inflamatório peripancreático.
Dano à Microcirculação: As enzimas lesão o endotélio vascular, assim como as acinares. Alterações microcirculatórias, como microtrombose, vasoconstrição, estase capilar, redução da saturação de oxigênio e isquemia progressiva ocorrem. Tais fenômenos produzem um aumento na permeabilidade capilar e edema da glândula. A lesão vascular pode levar à insuficiência microcirculatória e amplificação do dano ao tecido pancreático.
Principais Causas
Pancreatite Aguda Biliar 
Ocorre pela passagem de cálculos biliares através da ampola de Vater. Cerca de 25-50% dos pacientes com pancreatite aguda biliar apresentam coledocolitíase associada, na maioria das vezes assintomática. a obstrução transitória da ampola de Vater por um pequeno cálculo ou pelo edema gerado por sua passagem aumente subitamente a pressão intraductal e estimule a fusão lisossomal aos grânulos de zimogênio, ativando a tripsina. Isso provocaria a liberação de enzimas digestivas pancreáticas ativadas no parênquima. Outra hipótese aventada é que essa obstrução proporcionaria a ocorrência de refluxo biliar para o ducto pancreático, desencadeando o processo de ativação enzimática. 
Mais comum no sexo feminino (2:1), em obesos e na faixa etária entre 50-70anos. 
Pancreatite Aguda Alcoólica
Ocorre em 5-10% dos alcoólatras. Sua parogênese ocorre por: 
(1) Estímulo direto à liberação de grandes quantidades de enzimas pancreáticas ativadas.
(2) Contração transitória do esfíncter de Oddi
(3) lesão tóxica acinar direta do etanol ou de um metabólito 
(4) formação de cilindros proteináceos que obstruem os dúctolus
Hipertrigliceridemia 
A lipase pancreática metabolize os triglicérides em ácidos graxos livres que, por sua vez, seriam diretamente nocivos ao tecido pancreático. Outras causas de hipertrigliceridemia são: uso de estrogênio, nutrição parenteral, uso de propofol, hipotireoidismo, síndrome nefrótica.
Níveis >1000mg/dl. 
Hipercalcemia: (<0,5%) Mecanismo Desconhecido.
Pós-Operatório: Pode ocorrer por traumas diretos. 
Fármacos 
Pode estar relacionada à hipersensibilidade ou a aefeito tóxico direto. Principais medicamentos: azatioprina, 6-mercaptopurina, ciclosporina e tacrolimus. Nos pacientes HIV positivos, a principal causa de pancreatite é a induzida por medicamentos, principalmente a didanosina (DDI) e a pentamidina. Outras drogas envolvidas são: antibióticos (metronidazol, SMZ-TMP, tetraciclina), diuréticos (tiazídicos, furosemida), drogas usadas nas doenças inflamatórias intestinais (sulfasalazina, 5-ASA), anticonvulsivantes (ácido valproico), antiinflamatórios (sulindac), anti-hipertensivos (metildopa, IECA, clonidina), cálcio, estrógenos e tamoxifeno.
Outras Causas: 
Trauma Abdominal: principal causa de pancreatite aguda em pacientes pediátricos. 
Pancreatite Aguda Hereditária. 
Fibrose Cística.
Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPER). 
Viroses: caxumba, coxsackie, hepatite B, citomegalovírus, varicela-zóster, herpes simples. 
Bacterianas (micoplasma, legionela, leptospira, salmonela, tuberculose, brucelose, etc.) e Fúngicas (Aspergillus sp., Candida sp.) 
Infestações Parasitárias: o destaque em nosso meio é o Ascaris lumbricoides, que pode obstruir transitoriamente a ampola de Vater, causando pancreatite aguda. Outros parasitas implicados são: T. gondii, Cryptosporidium. 
Obstrução Ductal Crônica (cisto de colédoco, divertículo, pancreatite crônica, Ca pâncreas, adenoma viloso, doença de Crohn e outros). 
Vasculite (PAN, LES), outras causas de isquemia pancreática. 
Pancreas Divisum, Pâncreas Anular. 
Envenenamento por escorpião (Titius sp., o “escorpião brasileiro”).
Causas Idiopáticas
Microlitíase Biliar ("Lama Biliar")
Disfunção do Esfíncter de Oddi
Manifestações Clínicas
Manifestações: Dor abdominal, vômito e náusesas. 
Pacientes apresentam dor abdominal aguda em andar superior de abdome. A dor é contínua e pode localizar no mesogástrico, QSD, ser difuda ou, raramente, à esquerda. Disposição em barra e a irradiação para o dorso.
Ao contrário da dor biliar que permanece, no máximo, de 6 a 8 horas, a dor pancreática se mantém por dias. A progressão da dor é rápida (mas não tão abrupta quanto aquela da perfuração visceral), atingindo intensidade máxima dentro de 10 a 20 minutos. Pancreatite aguda com ausência de dor não é comum (5-10%), mas pode ser complicada e fatal.
Exame físico
Sistêmicos: Desidratação, taquicardia e, em casos mais graves, choque e coma. 
Pancreatite Necrosante: Toxômico, pálido, hipotenso, taquicárdico (100-150bpm), taquipneiico, febril (38,5-39C) e com confusão mental, torpor ou coma. 
Derrame pleural à esquerda é comum (pela extensão da inflamação para a hemicúpula diafragmática esquerda) e pode contribuir para a dispneia.
Abdome: Dor leve à palpação até sinais de irritação peritoneal com Blumberg nos casos mais graves. Distensão abdominal, devido ao íleo paralítico em consequência à inflamação intra-abdominal. 
Icterícia: Devido a obstruçção do ducto biliar. (10%). 
Sinais: 
(a) Equimose em flancos – Sinal de Grey- Turner (b) Equimose periumbilical – Sinal de Cullen (c) Necrose gordurosa subcutânea– Paniculite (d) Equimose na base do pênis – Sinal de Fox.
 
São causados pela extensão do exsudato hemorrágico pancreático retroperitoneal através do tecido subcutâneo e estão associados com mau prognóstico.
Outros Achados: 
Paniculite: É uma necrose gordurosa subcutânea, sendo um evento raro, se caracterizando pela presença de nódulos subcutâneos dolorosos de 0,5-2cm e eritema na pele adjacente. 
Retinopatia de Purtscher: Evento rato, caracterizado por escotomas e perda súbita da vião. A fundoscopia demonstra exsudator algodonosos e hemorragias confinadas à mácula e à papila óptica. 
AR: Derrame pleural (com preferência pelo lado esquerdo), atelectasia (pela dor ou obesidade) ou mesmo SDRA. Hipoxemia refratária à adm de altos fluxos de O2, associado a infiltrado pulmonar bilateral, em geral assimétrico. 
Causas de choque: 
Hipovolêmico: Perda de 6-10L para o retroperitônio ou para o peritônio. 
Vasodilatação Sistêmica: Advém da Síndrome da Resposta inflamatória Sistêmica. Apresentando como queda acentuada da resistência vascular periférica (causando grave hipotensão arterial), venodilatação e um aumento do débito cardíaco (estimulado pela baixa pós-carga). 
Insuficiência Renal: Presença de Azotenia (+ da ureia e creatinina). A maioria das causas é devido à hipovolemia (perda para o 3º espaço), também ocorre na reação inflamatória sistêmica ou pela isquemia prolongada, evoluindo para o quadro de necrose tubular aguda. 
OBS: A azotenia não reverte com a reposição volêmica e pode vir a grave a ponto de causar síndrome urêmica e distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos indicativos de diálise.
A dor abdominal é tipicamente acompanhada de náuseas e vômitos que podem persistir por várias horas. Os vômitos podem ser incoercíveis e, em geral, não aliviam a dor; podem estar relacionados à dor intensa ou a alterações inflamatórias envolvendo a parede posterior do estômago. Inquietação, agitação e alívio da dor em posição de flexão anterior do tórax (genupeitoral) são outros sintomas notados. Pacientes com ataque fulminante podem apresentar-se em estado de choque ou coma.
O paciente pode chegar “chocado” ou evoluir para o choque após os primeiros dias – o choque na maioria dos casos tem dois componentes:
(1) Hipovolêmico – estima-se a perda de 6-10 litros para o retroperitônio ou para o peritônio nos pacientes com pancreatite grave. 
(2) Vasodilatação sistêmica (choque distributivo) – exatamente a mesma fisiopatologia do choque séptico, porém, sem haver infecção. Podemos chamar de “choque sirético” (SIRS = Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica). Neste choque, temos uma queda acentuada da resistência vascular periférica (causando grave hipotensão arterial), venodilatação e um aumento do débito cardíaco (estimulado pela baixíssima pós-carga). 
Insuficiência Renal: Manifesta-se com azotemia (+ureia e creatinina). A causa na maioria das vezes é pré-renal, devido à hipovolemia, reversível com a reposição volêmica agressiva. No entanto, em alguns casos, os rins são lesados pela reação inflamatória sistêmica (enzimas ativadas e mediadores liberados por leucócitos) ou pela isquemia prolongada, evoluindo para um quadro de necrose tubular aguda – neste caso, a azotemia não reverte com a reposição volêmica e pode vir a ser grave a ponto de causar síndrome urêmica e distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos indicativos de diálise.
Laboratório Inespecífico 
Leucocitose: É comum, pode chegar até 30.000/mm³ refletindo o grau de inflamação sistêmica. 
Aumento na proteína C reativa. 
Hiperglicemia é devido à SIRS mas, posteriormente, pode ser secundária a uma destruição maciça das ilhotas de Langerhans, na pancreatite necrosante extensa. 
Hipocalcemia: Decorre da saponificação do cálcio circulante pela gordura peripancreática necrosada. 
Outros marcos de gravidade: Aumento das escórias nitrogenada e as alterações nas provas de coagulação (Alargamento do TAP e PTTa). 
Provas hepáticas: Aumento da aminotransferases, fosfatase alcalina e bilirrubina. Uma TGP (ALT) > 150 U/L tem especificidade de 96% para pancreatite biliar!!! Porém, a TGP (ALT) < 150 U/L não afasta pancreatite biliar, já que a sensibilidade é baixa (48%). 
 
Paniculite Retinopatia de Purtscher
Diagnóstico Diferencial 
(1) Doença péptica / Úlcera perfurada. 
(2) Colelitíase, Coledocolitíase, Colecistite aguda. 
(3) Isquemia mesentérica. 
(4) Obstrução intestinal aguda. 
(5) IAM inferior / Dissecção aórtica abdominal. 
(6) Gravidez ectópica.
Na colelitíase e na doença péptica a dor costuma ter menor duração. 
Confirmação do Diagnóstico
Os níveis de amilase podem estar (-) em casos de hipertrigliceridemia. 
A amilase pode ser comprometida por: 
Amilase Salivar: a maior parte da amilase existente no organismo não é pancreática, mas sim salivar (55-60% da amilase). Amilase Sérica (Normal: 160U/L)Eleva-se no primeiro dia do quadro clínico (2-12h após o início dos sintomas), mantendo-se alta por 3-5 dias. Sua especificidade + quando os valores estão >500U/L e principalmente 1000 U/L. 
OBS: A amilase pode está normal nos casos de pancreatite crônica avançada agudizada, pois o parênquima pancreático já está destruído, exaurido de suas enzimas.
Absorção Intestinal: Existe amilase pancreática na luz intestinal, podendo haver obstrução luminal pelo intestino inflamado ou obstruído. 
Macroamilasemia: Porteína sérica + amilase Plasmática, o que impede a sua eliminação renal. 
Insuficiência Renal: Uma parte da amilase é eliminada pelo rim, o que interfere na contagem.
Aumenta a Amilase 
Doenças da glândula salivar 
Doenças intra-abdominais (Colecistite Aguda, coledocolitíase, perfuração de qualquer víscera oca (úlcera perfurada), isquemia, mesentérica, obstrução intestinal aguda, apendicite aguda, salpingite aguda, gravidez ectópica. 
OBS: No entanto, os níveis não passam 3-5X~o limite da normalidade (>500UI/L). O que difere da pancreatite aguda.
Lipase Sérica
Permanece prolongado (7-10dias). A 3X o limite da normalidade (normal: até 140 U/L; 3x o normal: > 450 U/L, variando conforme o método laboratorial usado).
Amilase + Lipase Séricas 
3x é específico para pancreatite Aguda. 
Outras Dosagens Lab. 
Peptídeo Ativador do Tripsinogênio
Tripsinogêrnio 2
Tripsinogênio Urinário.
Exames de Imagem
(+) Focal ou Difuso do Pâncreas Borramento Pancreático de Perirrenal 
Coleções Líquidas 
O exame deve ser feito a partir de 72h após os sintomas 
Rx
Tórax: Derrame pleural à esquerda ou atelectasia em base pulmonar, filtrado bilateral compatível com SDRA. 
Alça sentinela: íleo Localizado. 
Sinal do cólon Amputado: Paucidade de (sumir) ar no cólon distal à flexura esplênica, devido a um espasmo de cólon descendente. 
Dilatação das alças (íleo paralítico inflamatório). 
Aumento da curvatura duodenal (+ da cabeça do pâncreas). Irregularidades nas haustrações do transverso, devido ao espasmo difuso. 
RM
Maior acurácia em caso de pancreatite biliar.
Coleções Líquidas, com maior poder de diferenciação entre pseudocistos, abscessos, necrose.
Prognóstico
Critérios de Ranson
Ranson (11 critérios)
5- São avaliados na admissão do paciente e reflete a gravidade e a extensão do processo inflamatório, assim como a idade. 
6- São avaliados ao longo das 48h iniciais e refletem o desenvolvimento das complicações sistêmicas e o grau de perda volêmica para o terceiro espaço.
 
Escore de Baltazar
Escore Apache-II
Avaliação de pacientes grave em geral e, portanto, pode ser utilizado na pancreatite (considera-se como "grave" a pancreatite que soma 8 ou mais pontos).
Tratamento
Forma leve: - Menos do que três critérios de Ranson positivos e APACHE II < 8. - Ausência de complicações orgânicas sistêmicas. 
Forma Grave: - Escore de Ranson > 3. - APACHE > 8. - Presença de complicações orgânicas sistêmicas. - Presença de complicaçõeslocais como necrose, abscesso e pseudocisto.
Abordagem inicial: 
Reposição volêmica, analgesia e dieta zero.
 Definir se é a forma leve ou a forma grave de doença (só é possível após 48 horas).
 Na forma grave, orientar a conduta posterior pelo resultado da TC contrastada (observar se existe necrose > 30% do pâncreas). 
Observar o surgimento de complicações tardias. 
Recomeçar a dieta enteral no momento adequado
Tratamento da forma leve
A forma leve não indica internação.
Dieta Zero (até melhora) 3-5 dias. 
Analgésicos (Morfina/ Meperidina)
Hidratação venosa
Controle eletrolítico e ácido-básico (Ex: Hipocalemia e alcalose metabólica devido aos vômitos, hipocalcemia, hipomagnesemia). 
Tratamento clínico da Forma Grave 
Analgesia (Meperidina)
Hidratação Venosa (reposição volêmica vigorosa, com os objetivos principais de normalizar a diurese, PA, a Fc, P venosa central. Nesses casos deve ser usado >6L de soro fisiológico ou Ringer Lactato. 
Suporte Nutricional (Dieta zero, nutrição enteral jejunal, Nutrição Parenteral Total). 
Aminas Vasopressoras (Noradrenalina nos casos de choque refratário à reposição volêmica vigorosa)
Cateter Nasogástrico em Sifonagem (nos casos de vômito incoercíveis e distensão abdominal (íleo paralítico), objetivando descomprimir o tubo digestivo e reduzir o risco de broncoaspiração). 
Antibiótico Profilático (em casos de infecção apenas). 
CPRE (Indicada nas primeiras 72h da pancreatite aguda biliar, na presença de colangite e/ou icterícia progressiva moderada a grave.
Pancreatite Crônica
É uma doença caracterizada por uma reação inflamatória, com consequente degeneração fibrótica, progressiva e irreversível do parênquima pancreático. Com o passar dos anos, as células acinares e, em menor grau, as células das Ilhotas de Langerhans, vão se atrofiando e perdendo a sua função.
Classificação
Pancreatite Calcificante Crônica (95%): Caracterizada pela presença de plugs de proteína, que podem se calcificar e causar obstrução de vários pequenos ductos pancreáticos ou mesmos dos ductos meiores. Causa mais comum é o etilismo. 
Pancreatite Obstrutiva Crônica: Caracterizado po uma lesão que obstrui o ducto pancreático principal, causando dilatação homogênea e generalizada da árvore pancreática e pancreatite crônica. Há atrofia e fibrose difusa e uniforme. Causa mais comum é o tumor intraductal (adenocarcinoma). 
Pancreatite Inflamatória Crônica: Uma agressão inflamatória crônica acometendo o pâncreas, sem haver plugs ductais ou obstrulão do ducto priincial. Síndrome de Sjogren. É um tipo raro. 
Fisiopatologia
Acredita-se que o álcool induza a formação de um suco pancreático "Litogênico", isto é, bastante proteico, com pouco inibidor da tripsina. Desse modo, forma-se plugs proteicos que obstruiriam pequenos dúctos, ativando enzimas pancreáticas e promovendo um processo inflamatório. O cálcio tende a se depositar nos plugs proteicos que se formam nesses pacientes, transformando-se nos cálculos pancreáticos. A obstrução crônica por esses cálculos pode ser um importante fator na patogênese da doença. 
Outros Mecanismos 
Isquemia Tissular: gerada pela hipertensão ductal, contribuiria para a perpetuação das lesões degenerativas. Estresse Oxidativo: Ocorre por superprodução hepática de radicais livres em decorrência de estímulos como o álcool, que atingiriam o pâncreas por refluxo biliar ou pela circulação sistêmica, resultando em inflamação recorrente e dano tecidual. Deficiência de substância antioxidantes, como as vit. A e C. 
Efeito Tóxico Metabólico: o álcool produziria um acúmulo de gordura no citoplasma das células pancreáticas, ocasionando degeneração gordurosa, com necrose e fibrose.
Fenômenos Autoimunes
Etiologia
Pancreatite Crônica Alcoólica
Consumo diário >100g ou mais de etanol durante pelo menos 5 anos. 
Parar de beber pode melhorar os sintomas da doença. Os mecanismos envolvidos são a produção de plugs proteicos e a indução de estresse oxidativo.
Pancreatite Tropical 
É uma forma de pancreatite crônica calcificante não alcoólica que constitui a principal causa de pancreatite crônica na África tropical e em grande parte da Ásia. A dor não é tão intensa como na pancreatite crônica alcoólica. Sua causa pode está relacionada à desnutrição, como: zinco, selênio, alterações genéticas, consumo de mandioca. 
Pancreatite Crônica Hereditária
Acomete jovens (<20anos) sem nenhuma história de etilismo e com parentes de primeiro grau. Herança autossômica dominante. O risco de adenocarcinoma pancreático está bastante elevado, chegando a 50% nos pacientes que atingem 75 anos. 
Pancreatite Autoimune
Pancreatite Crônica Idiopática
Pode acometer qualquer faixa etária. Especula-se que esta entidade esteja associada a certos fatores, embora não se tenha confirmações científicas: (1) hipersensibilidade à pequena ingestão de etanol; (2) mutações no gene regulador de condutância transmembrana (CRTF) da fibrose cística; e (3) disfunção do esfíncter de Oddi. 
Outras Causas
Causas menos comuns (que respondem por menos de 5% dos casos) são:
Pancreatite Crônica Obstrutiva: há obstrução do ducto pancreático principal causada por estenose inflamatória, estenose neoplásica ou cálculo. As alterações degenerativas progridem a despeito da resolução do processo obstrutivo. 
- Pancreas Divisum.
- Hiperparatireoidismo: pela formação de cálculos pancreáticos. 
- Deficiência de α1-Antitripsina.
- Trauma (com lesão do ducto pancreático principal).
- Radioterapia.
Manifestações Clínicas
Tríade: Esteatorreia + Diabetes Mellitus + Calcificações
Dor Abdominal 
A dor se localiza no epigastro, no quadrante superior direito ou esquerdo, sendo frequente a irradiação para o dorso. Sua intensidade é variável, podendo ser de leve a muito severa, eventualmente tornando o paciente dependente de analgésicos narcóticos. Pode melhorar com a posição sentada, com o tronco para frente ou com a posição de cócoras. É intermitente e há períodos em que ela é muito frequente, e períodos de acalmia. 
Pode haver dois padrões de dor:
(1) Episódios álgicos com duração inferior a 10 dias e períodos de remissão de meses a anos. 
(2) Períodos prolongados de dor diária com exacerbações recorrentes. 
Tipicamente, a dor aparece ou é acentuada 15 a 30min após a ingestão alimentar, semelhante à dor da angina mesentérica. Essa dor é provocada pelo processo de inflamação das terminações Nervosas e aumento da pressão intersticial causados pelos plugs proteináceos ou calcíficos que obstruem pequenos ou grandes ductos, obstruindo e responsável pelo processo isquêmico. 
Esteatorreia
Ocorre pela má digestão dos triglicerídeos pela lipase e colipase pancreáticas que estão deficientes na fase mais avançada da doença. O paciente relata evacuação de fezes oleosas, acinzentadas, com odor fétido e que se aderem fortemente à superfície do vaso sanitário. Algumas vezes, o paciente refere um sobrenadante oleoso na água. Flatulência, cólicas e distensão abdominal também são comuns.
Pode haver também por obstrução completa do ducto pancreático. 
Deficiência de vitaminas A,D,E e K. 
Emagrecimento e Desnutrição 
A dor por pode ser responsável pela restrição aliemntar do paciente. Outras causas é a esteatorreia, diabetes Mellitus descompensada, a presença de infecções concomitantes (enteroparasitoses, tuberculose) e degeneração maligna do parênquima pancreático.
Insuficiência Pancreática Endócrina
Diabetes Mellitus
É uma manifestação tardia. Decorre principalmente pela diminuição da produção de insulina devido à destruição das Ilhotas de Langerhans. 
Diagnóstico
Amilase e lipase aumentam no processo de agudização, com a evolução da doença e destruição do parênquima pancreático, há uma diminuição dos níveis dos mesmos. Ou seja, as enzimas permanecem na faixa de normalidade.
Rx
Avalia calcificações e denotam doenças da fase avançada. Cerca de 50-60% dos indivíduos com calcificações pancreáticas têm algum grau de esteatorreia ou diabetes.
Testede Secretina
É o exame mais sensível e específico para pancreatite crônica. Deve haver uma perda >30% para o teste dê +. 
É um teste estimulador pancreático, ou seja, estimula a secreção pancreática a fim de avaliar sua reserva funcional. O suco pancreático é coletado por um cateter duodenal após a infusão venosa de secretina e colecistoquinina.
Normalmente, há um grande aumento na secreção de enzimas pancreáticas e de bicarbonato. Na insuficiência pancreática exócrina leve há redução apenas da secreção de enzimas; na insuficiência moderada, há redução da secreção de enzimas e de bicarbonato; e, na insuficiência severa, há tudo isso mais esteatorreia.
Tc
É capaz de detectar: 
Atrofia
Aumento pancreático
calcificções
Dialatações ductais
Cálculos pancreáticos e complicações (pseudocisto).
Pseudocisto de Pâncreas 
 Coleção líquida intra ou peripancreática não infectada, envolvida por uma cápsula de fibrose e tecido de granulação, que se manteve ou se instalou após 4 semanas do início do quadro de pancreatite aguda – coleções líquidas que aparecem na fase aguda geralmente são transitórias. Se o pseudocisto evoluir para infecção de sua cavidade, passa a ser chamado de abscesso pancreático.
TratamentoEsteatorreia 
A lipase pancreática é a primeira enzima a faltar na insuficiência pancreática exócrina, pois é degradada mais facilmente que as outras, não resistindo ao baixo pH duodenal. 
O tratamento deve ser feito, portanto, com a reposição de enzimas pancreáticas, principalmente a lipase. Ademais, dieta pobre em gorduras pode ajudar no controle sintomático. Suplementação vitamínica. 
Tratamento do Diabetes Mellitus 
Insulinoterapia é preconizada para o controle do diabetes secundário à pancreatite crônica. Usa-se doses menores, pois não há resistência periférica significativa.
Complicações
Pseudocistos, podendo desencadear:
(1) Dor persistente e refratária. 
(2) Síndrome colestática (icterícia, colúria, hipocolia), por compressão do colédoco. 
(3) Síndrome de obstrução pilórica (vômitos pós-prandiais, plenitude pós-prandial e saciedade precoce), por compressão do estômago e duodeno. 
(4) Formação de pseudoaneurisma (devido à lesão de vaso adjacente), com a ruptura podendo produzir uma hemorragia gastrointestinal pelo ducto pancreático (hemosuccus pancreaticus), hemoperitônio ou expansão do cisto devido a sangramento para seu interior. 
(5) Abscesso peripancreático, a partir de um pseudocisto infectado. 
(6) Ruptura para peritônio livre (ascite pancreática) ou resultando em fístula pancreática externa ou interna (derrame pleural, derrame pericárdico).
Ascite Pancreática: Pode ser provável de uma fístula de um ducto pancreático para a cavidade peritoneal, deixando extravasar o suco pancreático sob pressão e enchê-la, ascite.
Pseudoaneurisma 
É uma complicação rara das pancreatites crônicas. Resulta da corrosão da parede de uma artéria justapancreática (esplênica, hepática, gastroduodenal ou pancreaticoduodenal) por um pseudocisto em expansão ou pela própria pancreatite. A artéria corroída começa a sangrar, mas logo o sangramento é tamponado por um coágulo, que se organiza e pode se manifestar como uma massa pulsátil palpável no abdome superior. Sua maior importância é o alto risco de sangramento a médio-longo prazo, que pode ser maciço e fatal.
Clinicamente, manifesta-se como dor súbita (por expansão e pressão sobre estruturas adjacentes), hemorragia digestiva alta, choque hemorrágico sem exteriorização de sangramento (ex.: sangra para o retroperitônio ou para o peritônio) ou apenas como uma massa pulsátil palpável. O tratamento em todos os casos é indicado!! Pode ser cirúrgico, com o ligamento do vaso ou com embolização pela arteriografia.