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nsuficiência respiratória
Autor: Pamela Jones, MA	
Definição
Insuficiência respiratória é a dificuldade em trazer oxigênio para o sangue e expelir dióxido de carbono do mesmo. O oxigênio é necessário para que o corpo funcione adequadamente, especialmente os órgãos ativos, como o coração e o cérebro. O dióxido de carbono é um produto residual que é produzido no corpo e deve ser removido pelos pulmões. A falha respiratória pode ser dos seguintes tipos:
Insuficiência respiratória hipoxêmica: baixos níveis de oxigênio no sangue
Insuficiência respiratória hipercápnica: níveis elevados de dióxido de carbono no sangue
Combinação de baixos níveis de oxigênio e altos níveis de dióxido de carbono
A insuficiência respiratória aguda progride rapidamente e geralmente resulta de uma lesão ou doença. Pode ser resolvido uma vez que a lesão ou infecção é tratada.
A insuficiência respiratória crônica progride lentamente e geralmente surge como resultado de uma doença respiratória. É possível que esse tipo de insuficiência exija apoio para a vida.
Troca de oxigênio nos pulmões
Direitos autorais © Nucleus Medical Media, Inc.
Causas
Na respiração normal, o oxigênio é levado para o canto mais profundo dos pulmões e o dióxido de carbono é expelido. Este movimento direciona o oxigênio para pequenos buracos nas extremidades dos pulmões. As covas são cobertas por vários pequenos vasos sanguíneos. Isso permite que o oxigênio passe dos pequenos poços para o sangue e dióxido de carbono para ir do sangue para os pulmões. Uma interrupção em qualquer parte deste processo pode causar insuficiência respiratória.
É possível que as interrupções surjam de uma ou mais das seguintes causas:
Problemas respiratórios, que podem estar relacionados ao seguinte:
Músculos ou nervos que não funcionam como esperado
Lesões no peito ou costelas
Problemas estruturais na coluna vertebral, como escoliose, que dificultam a expansão completa da mama
Doença pulmonar ou condições que dificultam a entrada do ar nos pulmões
Bloqueio das vias aéreas que não permitem o movimento do ar
Danos ao tecido pulmonar ou vasos sanguíneos que dificultam a passagem dos gases dos pulmões para o sangue. As causas podem ser as seguintes:
Trauma ou doença
Bloqueando os alvéolos com líquidos, gases nocivos ou fumaça
Supressão da respiração devido a danos cerebrais, derrame ou overdose de drogas ou álcool
Fatores de Risco
Insuficiência respiratória crônica geralmente está associada a condições crônicas ou doenças como as seguintes:
Doença pulmonar obstrutiva crônica ( DPOC ), que inclui enfisema e bronquite crônica
ACV
Traumatismos da medula espinhal
Distrofia muscular
Escoliose
Pneumonia crônica
Embolia pulmonar
Fibrose cística
Asma grave
Esclerose lateral amiotrófica
A insuficiência respiratória aguda geralmente é causada por trauma nos pulmões, tórax ou cérebro, o que pode ocorrer devido ao seguinte:
Inalação de fumaça
Sopre o peito e as costelas
Abuso de drogas ou álcool
Derrame
Lesão grave na cabeça
Asfixia
Afogamento
Colapso pulmonar
Traumatismo ou doença súbita também pode causar um acúmulo de líquido nos pulmões chamado ” síndrome do desconforto respiratório agudo ” (SDRA). SDRA pode causar insuficiência respiratória aguda.
Sintomas
Os sintomas podem variar dependendo da condição subjacente. A insuficiência respiratória aguda pode aparecer de repente e ser grave. Insuficiência respiratória crônica pode progredir lentamente ao longo do tempo.
Baixos níveis de oxigênio podem causar o seguinte:
Dificuldade para respirar
Sensação de falta de ar
Pele azul, lábios e unhas
Perda de consciência
Pulsação irregular
O acúmulo de dióxido de carbono no sangue pode causar o seguinte:
Respiração acelerada
Confusão
Diagnósticos
O médico perguntará sobre seus sintomas e histórico médico. Um exame físico também é realizado para detectar sinais de desconforto respiratório, como pele azulada ou respiração acelerada. O médico ouve sons anormais durante a respiração.
Os níveis de oxigênio e dióxido de carbono no sangue podem ser medidos da seguinte forma:
Análise de sangue
Oximetria: um pino pequeno com uma luz é colocado para medir o oxigênio no sangue em um dedo.
O médico também pode precisar de imagens do tórax e dos pulmões para detectar possíveis causas ou lesões.
Tratamento
A insuficiência respiratória deve ser tratada para garantir que você tenha um equilíbrio seguro de oxigênio e dióxido de carbono no sangue. O tratamento é baseado na gravidade do comprometimento e na sua saúde geral.
Falha aguda
A insuficiência respiratória aguda geralmente é tratada em um hospital com terapia intensiva. O tratamento se concentra em aumentar os níveis de oxigênio no sangue com oxigenoterapia ou ventilação.
A terapia de oxigênio consiste em administrar oxigênio através de uma máscara ou uma sonda abaixo do nariz. Quando há quantidades maiores de oxigênio no ar que você respira, melhora a quantidade de oxigênio no sangue.
Um respirador pode cuidar da sua respiração ou fornecer assistência até que você possa respirar por conta própria novamente. A máquina fornece ar para os pulmões por meio de um tubo que desce pela garganta ou por um tubo de respiração colocado no pescoço, chamado de “traqueotomia”.
Outros tipos de assistência complementar, como medicamentos e soluções, podem ser administrados para ajudá-lo, tratar a causa subjacente e diminuir o desconforto. A insuficiência respiratória geralmente se resolve quando você se recupera da lesão ou doença que causa o problema.
Insuficiência respiratória crônica
Insuficiência crônica requer assistência a longo prazo e muitas vezes diária que pode ser fornecida em casa. O tratamento se concentra em manter níveis adequados de oxigênio no sangue. Isso pode ser feito com terapia de oxigênio e assistência enquanto você dorme.
A terapia de oxigênio é dada através de uma máscara ou tubo sob o nariz. O oxigênio pode ser administrado através de uma unidade de oxigênio para os tanques residenciais ou portáteis. Tanques portáteis permitem que você saia de casa com a ajuda de oxigênio por um certo período.
Dificuldades respiratórias podem interromper o sono. Em casa, você pode usar um tipo especial de ventilação enquanto dorme. Esta máquina usa uma máscara para exercer uma leve pressão nas vias aéreas. Isso ajuda a manter as vias aéreas abertas para aumentar a quantidade de ar nos pulmões. Algumas posições de dormir ou camas especializadas também podem facilitar a respiração. Converse com seu médico ou terapeuta sobre as opções que podem ajudá-lo.
Algumas pessoas que não conseguem respirar precisam de ventilação com um tubo de respiração ou traqueotomia .
Prevenção
Não há medidas preventivas para insuficiência respiratória devido a traumatismo acidental.
Se você tem uma doença pulmonar crônica, trabalhe com seu médico para controlar a doença e diminuir a possibilidade de complicações. Algumas medidas que podem ajudar incluem o seguinte:
Deixar de fumar
Obter vacinas recomendadas, como pneumonia e gripe
Siga os passos para obter ajuda se tiver uma doença respiratória
Danos à pele ou a tecidos mais profundos causados por sol, líquidos quentes, fogo, eletricidade ou produtos químicos.
Muito comum
Casos por ano: mais de 2 milhões (Brasil)
Geralmente diagnosticável pela própria pessoa
Não requer exames laboratoriais ou de imagem
Curto prazo: resolve-se em dias ou semanas
O nível de gravidade da maioria das queimaduras se baseia no tamanho e na profundidade da queimadura. No entanto, as queimaduras elétricas são mais difíceis de diagnosticar, pois podem causar danos significativos sob a pele sem apresentar sinais de danos na superfície.
Os sintomas variam de uma sensação de pequeno desconforto a uma emergência com risco de vida, dependendo do tamanho e da profundidade (grau) da queimadura.
Em geral, é possível tratar de queimaduras solares e pequenas queimaduras em casa. Queimaduras profundas ougeneralizadas e queimaduras químicas ou elétricas precisam de cuidados médicos imediatos, muitas vezes em unidades especializadas no problema.
Consulte um médico para receber orientação
Fontes: Hospital Israelita A. Einstein 
Queimaduras
​Visão geral
Queimadura é toda lesão causada por agentes externos sobre o revestimento do corpo, podendo destruir desde a pele até tecidos mais profundos, como ossos e órgãos.
Tipos e causas
As queimaduras podem ser classificadas da seguinte maneira:
Quanto à profundidade:
1º grau: atinge a epiderme (camada superficial da pele). Apresentação com vermelhidão sem bolhas e discreto inchaço local. A dor está presente;
2º grau: atinge a epiderme e parte da derme (2ª camada da pele). Há presença de bolhas e a dor é acentuada;
3º grau: atinge todas as camadas da pele, músculos e ossos. Ocorre necrose da pele (morte do tecido), que se apresenta com cor esbranquiçada ou escura. A dor é ausente, devido à profundidade da queimadura, que lesa todas as terminações nervosas responsáveis pela condução da sensação de dor.
Quanto à extensão:
A extensão de uma queimadura é representada em percentagem da área corporal queimada.
Leves (ou "pequeno queimado"): atingem menos de 10% da superfície corporal;
Médias (ou "médio queimado"): atingem de 10% a 20% da superfície corporal;
Graves (ou "grande queimado"): atingem mais de 20% da área corporal;
Duas regras podem ser utilizadas para "medir" a extensão da queimadura:
Regra dos nove: é atribuído, a cada segmento corporal, o valor nove (ou múltiplo dele):
cabeça - 9%
tronco frente - 18%
tronco costas - 18%
membros superiores - 9% cada
membros inferiores - 18% cada
genitais - 1%
Regra da palma da mão: geralmente a palma da mão de um indivíduo representa 1% de sua superfície corporal. Assim pode ser estimada a extensão de uma queimadura, calculando-se o “número de palmas”.
As queimaduras de mãos, pés, face, períneo, pescoço e olhos, quaisquer que sejam a profundidade e a extensão, necessitam de tratamento hospitalar. A gravidade da queimadura será determinada pela profundidade, extensão e a área afetada
As causas são classificadas da seguinte maneira:
Agentes físicos
Térmicos: líquidos quentes, gordura quente, ferro quente, vapor e através do fogo;
Elétricas: corrente de baixa voltagem (eletrodomésticos), alta tensão e raio;
Radiantes: resultam da exposição à luz solar ou fontes nucleares.
Agentes químicos
Substâncias químicas industriais, produtos de uso doméstico, como solventes, soda cáustica, alvejantes ou qualquer ácido ou álcalis.
Agentes biológicos
Seres vivos: como por exemplos, taturanas, “água viva”, urtiga.
 
Tratamento
Queimaduras térmicas​
Causadas por líquidos e objetos quentes, vapor e fogo:
Esfrie a área queimada com água fria (não use gelo, pois pode agravar a queimadura).
Cubra a área com um pano limpo.
Remova imediatamente: anéis, pulseiras, relógios, colares, cintos, sapatos e roupas, antes que a área afetada comece a inchar.
 
Queimaduras químicas
 
Causada por contato com produtos químicos, como ácidos:
Enxágue o local por, pelo menos, 20 minutos em água corrente.
Remova imediatamente: anéis, pulseiras, relógios, colares, cintos, sapatos e roupas, antes que a área afetada comece a inchar.
Remova resíduo de roupa contaminada pelo produto, prevenindo queimadura em outras áreas.
No caso dos olhos terem sido afetados: enxágue abundantemente em água corrente até ajuda médica. Se usar lentes de contato, removê-las imediatamente.
Queimaduras elétricas
Causadas por corrente de baixa voltagem, como eletrodomésticos, alta tensão e raio:
Não toque na vítima.
Desligue a corrente elétrica.
Em todos os casos de queimaduras, encaminhar para o serviço médico (pronto socorro ou hospital) mais próximo.
O que não fazer
Não use nunca: pasta de dentes, pomadas, clara de ovo, manteiga, óleo de cozinha ou qualquer outro ingrediente sobre a área queimada;
Não remova tecidos grudados: corte cuidadosamente e retire o que estiver solto;
Não estoure bolhas.
Queimadura é uma lesão na pele ou noutros tecidos causada por calor, eletricidade, substâncias químicas, atrito ou radiação.[2] A maior parte das queimaduras são causadas pelo contacto com o fogo ou com líquidos e objetos muito quentes.[6] Entre os principais fatores de risco estão a falta de segurança ao cozinhar com fogo, a falta de segurança em locais de trabalho perigosos, o alcoolismo e fumar.[3] As queimaduras podem ainda ocorrer como resultado de episódios de automutilação ou violência entre pessoas.[3]
As queimaduras que afetam apenas a camada superficial da pele são denominadas superficiais ou de primeiro grau.[1][7] As queimaduras de primeiro grau causam apenas vermelhidão sem bolhas e dor durante cerca de três dias.[1][7] Quando as lesões afetam também algumas das camadas inferiores da pele são denominadas queimaduras de segundo grau ou de profundidade parcial.[1] Nas queimaduras de segundo grau as bolhas estão quase sempre presentes e são bastante dolorosas.[1] A cicatrização pode levar até oito semanas, deixando marcas permanentes.[1] Quando todas as camadas de pele são afetadas denominam-se queimaduras de terceiro grau.[1] As queimaduras de terceiro grau são indolores e a área queimada apresenta-se rígida.[1] Na maior parte dos casos é necessária intervenção médica para que os tecidos cicatrizem.[1] Quando existem lesões em tecidos mais profundos, como os músculos, tendões ou os ossos, denominam-se queimaduras de quarto grau.[1] As queimaduras de quarto grau são geralmente de cor preta e resultam na perda da parte queimada.[1][8]
A maior parte das queimaduras pode ser prevenida.[3] O tratamento necessário depende da gravidade da queimadura.[1] As queimaduras superficiais podem ser tratadas apenas com analgésicos, enquanto que as de maior gravidade requerem internamento prolongado em unidades hospitalares especializadas.[1] Arrefecer a lesão com água fresca corrente pode aliviar a dor e diminuir a extensão dos danos; no entanto, a exposição prolongada ao frio pode provocar hipotermia.[1][7] As queimaduras de segundo grau podem ser limpas com água e sabão, aplicando depois um curativo.[1] Não é ainda evidente qual a melhor forma de tratamento das bolhas, embora seja razoável manter as bolhas pequenas intactas e drenar as maiores.[1] As queimaduras de terceiro grau geralmente necessitam de tratamentos cirúrgicos, como enxertos de pele.[1] As queimaduras extensas geralmente requerem hidratação intravenosa, uma vez que a resposta inflamatória posterior causa edema e perda de líquidos capilares.[7] As complicações mais comuns das queimaduras estão relacionadas com infeções.[9] Nos casos em que pessoa queimada não tem as vacinas em dia, é necessário administrar uma vacina contra o tétano.[1]
Em 2015, o fogo e o calor foram a causa de 67 milhões de ferimentos em todo o mundo,[4] que resultaram em 2,9 milhões de admissões hospitalares e 176 000 mortes.[10][5] A maior parte das mortes por queimaduras ocorre nos países em vias de desenvolvimento, sobretudo no sudeste asiático.[3] Embora as queimaduras de grande extensão possam ser fatais, os tratamentos modernos desenvolvidos a partir da década de 1960 melhoraram substancialmente o prognóstico, sobretudo em crianças e jovens adultos.[11] O prognóstico a longo prazo depende essencialmente da extensão da queimadura e da idade da pessoa afetada.[1]
Índice
1	Sinais e sintomas
2	Causas
2.1	Térmicas
2.2	Químicas
2.3	Elétricas
2.4	Radiação
2.5	Não acidentais
3	Fisiopatologia
4	Diagnóstico
4.1	Extensão
4.2	Gravidade
5	Prevenção
6	Tratamento
6.1	Terapia intravenosa
6.2	Tratamento das feridas
6.3	Medicamentos
6.4	Cirurgia
6.5	Medicina alternativa
7	Prognóstico
7.1	Complicações
8	Epidemiologia
9	História
10	Ver também
11	Referências
12	Ligações externas
Sinais e sintomas
As características de uma queimadura dependem da sua profundidade. As queimaduras superficiais de primeiro grau provocam dores ao longo de dois ou três dias, seguidas por escamaçãoda pele nos dias posteriores.[7][12] As pessoas com queimaduras mais graves podem-se queixar de desconforto ou de sentir pressão em vez de dor. As queimaduras profundas podem provocar insensibilidade total ao toque ligeiro ou a punções.[12] Embora as queimaduras de primeiro grau sejam geralmente avermelhadas, as queimaduras mais graves podem ser rosa, brancas ou negras.[12] A presença de queimaduras no perímetro da boca ou pêlos chamuscados no interior do nariz podem indicar a presença de queimaduras nas vias respiratórias, embora sejam necessárias mais observações para confirmar o diagnóstico.[13] Entre outros sinais que suscitam preocupação estão a falta de ar, rouquidão e estridor ou sibilo.[13] Durante o processo de cicatrização é comum a sensação de prurido, o qual ocorre em cerca de 90% dos adultos e em praticamente todas as crianças.[14] No caso de queimaduras por eletricidade, a sensação de formigueiro pode permanecer durante um longo período de tempo.[15] As queimaduras também estão na origem de stresse emocional e psicológico.[16]
Tipo[1]	Camadas envolvidas	Aparência	Textura	Sensação	Tempo de cicatrização	Causas	Prognóstico	Exemplo
I grau	Epiderme[7]	Vermelhidão sem bolhas[1]	Seca	Dor[1]	5–10 dias[1][17]	Permanência prolongada na luz solar (bronzeamento) ou atrito da pele com superfícies lisas	Rápida cicatrização;[1] Sucessivas queimaduras solares aumentam mais tarde o risco de cancro de pele[18]	Queimadura solares são exemplos de queimaduras de primeiro grau
II grau superficial	Prolonga-se até à derme superficial[1]	Vermelhidão com bolhas pronunciadas. Torna-se branca quando pressionada.[1]	Húmida[1]	Extremamente dolorosa[1]	Menos de 2-3 semanas[12][1]	Atrito prolongado da pele com superfícies lisas, contato com superfícies quentes (panela quente ou ferro de passar roupas, por exemplo)	Infeção local/celulite, mas geralmente sem cicatriz.[12]	
Queimadura de segundo grau no dedo.
II grau profundo	Prolonga-se até à derme profunda (reticular)[1]	Amarela ou branca. Menor branqueamento. Pode apresentar bolhas.[1]	Razoavelmente seca[12]	Pressão e desconforto[12]	3–8 semanas[1]	Contato com líquidos quentes (óleo de cozinha ou mesmo água fervida), contato prolongado com superfícies quentes, contato rápido com fogo ou com substâncias corrosivas (ácidos ou bases)	Cicatrizes e contraturas (podem ser necessários enxertos e excisões)[12]	Queimadura de segundo grau provocada por contacto com água a ferver
III grau	Prolonga-se por toda a derme[1]	Rígida e branca/castanha[1] Sem branqueamento[12]	Coriácea[1]	Indolor[1]	Prolongada (meses) e incompleta[1]	Contato com fogo, contato com superfícies corrosivas (ácidos fortes ou bases fortes), contato prolongado com líquidos quentes, eletrocutamento	Cicatrização, contraturas, amputação (recomendada a excisão imediata)[12]	Queimadura de III grau após oito dias.
IV grau	Prolonga-se por toda a pele e para os músculos, ossos ou tecido liposo inferiores.[1]	Negra; queimada com necrose	Seca	Indolor	Requer excisão[1]	Contato total com fogo, contato total com substâncias corrosivas, eletrocutamento total	Amputação, insuficiência motora e, em alguns casos, morte.[1]	Queimadura de IV grau.
Causas
Criança com queimaduras e cicatrizes, Guiné-Bissau, 1974
As queimaduras são causadas por diversas fontes externas, as quais são divididas em fontes térmicas (relacionadas com o calor), químicas, elétricas e provocadas pela radiação.[19] Nos Estados Unidos, as causas mais comuns de queimadura são: fogo ou chama (44%), escaldões (33%), objetos quentes (9%), eletricidade (4%) e produtos químicos (3%). A maior parte das queimaduras ocorre em casa ou no trabalho,[20] sendo na maioria acidentais, e apenas 2% é devida a agressões e 1,2% devida a tentativas de suicídio.[16] Em 6% destes casos verificam-se lesões nas vias respiratórias devido a inalação.[9]
As queimaduras ocorrem com maior frequência entre a população com carências económicas. O tabagismo é um fator de risco, embora o abuso de álcool não o seja. As queimaduras originadas pelo fogo são mais comuns em climas frios.[16] Entre os fatores de risco específicos de países desenvolvidos estão o cozinhar com fogo ou no chão,[2] as incapacidades mentais em crianças e as doenças crónicas em adultos.[21]
Térmicas
Os incêndios e os líquidos quentes são as causas mais comuns de queimaduras.[9] Dos incêndios em residências que resultam em morte, 25% têm origem no ato de fumar e 22% em aparelhos de aquecimento.[2] Cerca de metade das lesões têm origem no combate aos incêndios.[2] Os escaldões são provocados por líquidos ou gases quentes e ocorrem com maior frequência na sequência de exposição a bebidas quentes, água da torneira a temperatura elevada durante o banho, óleo de cozinha ou vapor.[22] As lesões por escaldão são mais comuns em crianças com idade inferior a cinco anos.[1] O contacto com objetos quentes é a causa de 20 a 30% das queimaduras em crianças.[9] Geralmente os escaldões provocam queimaduras de primeiro e segundo graus, embora também possam ocorrer queimaduras de terceiro grau, sobretudo após contacto prolongado.[23] Em muitos países, o fogo de artifício é também uma causa comum de queimaduras durante as épocas festivas,[24] sobretudo em adolescentes do sexo masculino.[25]
Químicas
Ver artigo principal: Queimadura química
Os produtos químicos estão na origem de 2 a 11% de todas as queimaduras e contribuem para aproximadamente 30% das mortes relacionadas com queimaduras.[26] As queimaduras químicas podem ser causadas por mais de 25 000 substâncias,[1] sendo a maior parte das quais ou bases (55%) ou ácidos potentes (26%).[26]
A maior parte das mortes por queimaduras químicas deriva da ingestão de produtos químicos.[1] Entre os agentes mais comuns estão o ácido sulfúrico, comum nos produtos de limpeza de sanitários, o hipoclorito de sódio presente na lixívia e os halogenetos de alquilo presentes nos decapantes de tinta.[1] O ácido fluorídrico é capaz de causar queimaduras particularmente profundas que só se tornam sintomáticas algum tempo após a exposição.[27] O ácido fórmico é capaz de provocar o colapso de um número significativo de glóbulos vermelhos.[13]
Elétricas
As queimaduras elétricas dividem-se nas que são provocadas por alta tensão (maior ou igual a 1000 volts), baixa tensão (menor que 1000 volts) ou queimaduras provocadas por arco elétrico.[1] As causas mais comuns de queimaduras elétricas em crianças são os cabos elétricos (60%), seguidas por tomadas elétricas (14%).[9] Os relâmpagos podem também provocar queimaduras elétricas.[28] Entre os fatores de risco estão a participação em atividades ao ar livre, como o montanhismo, desportos de campo e o trabalho no exterior.[15] A taxa de mortalidade em consequência de um relâmpago é de aproximadamente 10%.[15]
Embora as lesões derivadas de eletricidade causem principalmente queimaduras, podem também causar fracturas ou deslocamentos secundários às contusões ou contrações musculares.[15] Em lesões por alta tensão, a maior parte das lesões são internas, pelo que não é possível avaliar a sua extensão apenas mediante a observação da pele.[15] O contacto com a eletricidade pode também provocar arritmias ou paragem cardiorrespiratória.[15]
Radiação
As queimaduras por exposição a radiação podem ser provocadas por exposição prolongada a radiação ultravioleta (como a do sol, cabinas de bronzeamento artificial ou aparelhos de solda) ou a radiação ionizante (como a de radioterapia, raios X ou cinza nuclear).[29] A exposição solar é a causa mais comum de queimaduras por radiação e a causa mais comum de queimaduras de primeiro grau em geral.[30] O tipo de pele influencia a facilidade com que as pessoas ficam queimadas pelo sol.[31] As consequências para a pele da radiação ionizante dependem da quantidade de exposição, verificando-se queda de cabelo após 3 Gy, vermelhidão após 10 Gy, descamação da pele após 20 Gy e necrose após 30 Gy.[32] Caso ocorra vermelhidão, é possível que se manifeste apenas algum tempo após a exposição.[32] O tratamentopara queimaduras por radiação é idêntico ao das restantes queimaduras.[32] As queimaduras por micro-ondas ocorrem por via do aquecimento térmico que elas provocam.[33] Embora exposições tão curtas como dois segundos já sejam capazes de provocar lesões, regra geral este tipo de ocorrência é pouco comum.[33]
Não acidentais
Entre as pessoas hospitalizadas na sequência de escaldões ou queimaduras por fogo, 3 a 10% têm origem em agressões. Entre os principais motivos estão maus tratos infantis, conflitos pessoais, violência doméstica, violência contra idosos e conflitos laborais.[34] Um escaldão por imersão pode ser indicador de maus tratos, sendo provocado quando uma das extremidades do corpo é mantida sob a superfície de água quente.[23] Geralmente produz uma margem superior vincada e é frequentemente simétrico.[23] Entre outros sinais de risco de maus tratos estão as queimaduras em forma de circunferência, de profundidade uniforme e a associação com outros sinais de negligência ou abuso.[35]
Em algumas culturas, como na Índia, verifica-se uma forma de violência doméstica em que a mulher é queimada na sequência do que o marido ou a família deste consideram ser um dote inapropriado.[36][37] No Paquistão, os ataques com ácido representam 13% dos casos de queimaduras não acidentais e estão geralmente relacionados com a violência doméstica.[35]
Fisiopatologia
Diagrama com as lesões na pela provocadas por queimaduras de primeiro, segundo e terceiro graus.
A temperaturas superiores a 44º C, as proteínas começam a perder a sua forma tridimensional e a desintegrar-se,[38] o que provoca lesões nas células e nos tecidos.[1] Muitas das consequências diretas na saúde de uma queimadura são o resultado de alterações no funcionamento normal da pele, entre as quais a perturbação do tacto, da capacidade de impedir a perda de água por evaporação e da capacidade de controlar a temperatura do corpo.[1] O desmembramento das membranas celulares faz com que as células percam potássio para o exterior e absorvam água e sódio.[1]
Em queimaduras de grande extensão (mais de 30% da superfície do corpo), verifica-se uma resposta inflamatória significativa.[39] Esta resposta faz com que os vasos capilares percam fluido em maior quantidade,[13] o que provoca edema tecidular.[1] Por sua vez, isto leva à diminuição generalizada de volume de sangue, enquanto que a quantidade de plasma no restante sangue diminui significativamente, fazendo com que o sangue fique mais concentrado.[1] A diminuição da corrente sanguínea para os diversos órgãos, como os rins ou o aparelho digestivo, pode provocar insuficiência renal e úlceras no estômago.[40] O aumento dos níveis de catecolamina e cortisol podem provocar um estado hipermetabólico que se pode prolongar por vários anos. Isto está associado ao aumento do débito cardíaco, do metabolismo, da frequência cardíaca e à diminuição da função imunitária.[39]
Diagnóstico
As queimaduras podem ser classificadas em função da profundidade, do mecanismo de lesão, da extensão e das lesões associadas. A classificação mais usada baseia-se na profundidade das lesões. Esta profundidade geralmente é determinada mediante observação, embora também se possa recorrer a uma biópsia.[1] Pode ser difícil determinar com precisão a profundidade de uma queimadura com base numa única observação, pelo que podem ser necessárias várias observações ao longo de vários dias.[13] Em pessoas com queimaduras com origem em incêndios e que também apresentem dores de cabeça ou tonturas, deve ser considerada a hipótese de intoxicação por monóxido de carbono.[13]
Extensão
A gravidade de uma queimadura é determinada, entre outros factores, pela extensão de pele afetada. A imagem mostra a percentagem de superfície da pele a que corresponde cada parte do corpo, no sentido de auxiliar o diagnóstico.
A extensão de uma queimadura, ou área de superfície corporal queimada (SCQ), é expressa em percentagem da superfície corporal total (SCT) que é afetada por queimaduras de profundidade total ou parcial. As queimaduras de primeiro grau que só apresentam vermelhidão, sem bolhas, não são incluídas nesta estimativa.[1] A maioria das queimaduras (70%), afeta menos de 10% da superfície total do corpo.[9]
Existem diversos métodos para determinar a SCQ, entre os quais a "regra dos nove" ou regra de Wallace, a tabela de Lund e Browder e estimativas baseadas no tamanho da palma da mão da pessoa. A regra dos nove é de fácil memorização, mas só é precisa para pessoas com mais de 16 anos de idade. A tabela de Lund e Browder permite realizar estimativas mais precisas e que contabilizam a diferença de proporções entre as partes do corpo entre os adultos e as crianças. A estimativa da palma da mão baseia-se no facto de esta superfície corresponder a aproximadamente 1% da superfície total de pele.[7]
Gravidade
Classificação em função da gravidade[41]
Ligeiras	Moderadas	Graves
Adultos <10% SCT	Adultos 10–20% SCT	Adultos >20% SCT
Crianças ou idosos < 5% SCT	Crianças ou idosos 5–10% SCT	Crianças ou idosos >10% SCT
<2% queimaduras profundidade total	2–5% queimaduras profundidade total	>5% queimaduras profundidade total
Lesão por alta tensão	Queimadura por alta tensão
Lesão por inalação possível	Lesão por inalação confirmada
Queimadura circunferencial	Queimaduras significativas na face, articulações, mãos ou pés
Outros problemas de saúde	Lesões associadas
De modo a determinar a necessidade de transferência para uma unidade especial de queimados, é possível recorrer a um sistema que classifica as queimaduras em ligeiras, moderadas e graves. A avaliação baseia-se numa série de factores, entre os quais a área de superfície corporal queimada, o envolvimento de determinadas regiões anatómicas sensíveis, a idade da pessoa e as lesões associadas.[41] As queimaduras ligeiras geralmente podem ser tratadas em casa, as queimaduras moderadas são muitas vezes tratadas num hospital e as queimaduras graves necessitam de unidades especiais de queimados.[41]
Prevenção
Acredita-se que cerca de metade de todas as ocorrências de queimaduras pudessem ter sido evitáveis.[2] As iniciativas de prevenção de queimaduras têm demostrado reduzir significativamente o número de queimaduras graves.[38] Entre as medidas de prevenção comuns estão a limitação da temperatura da água quente, a instalação de alarmes de incêndio e sprinklers, construção de edifícios adequada e utilização de vestuário resistente ao fogo quando necessário.[2] Os especialistas recomendam ajustar a temperatura da água quente doméstica para um máximo de 48,8 ºC.[9] No sentido de prevenir queimaduras ligeiras, podem também ser usados termómetros para medir a temperatura da água do banho e proteções de fogão.[38] Embora o efeito da regulamentação do fogo de artifício não seja claro, existem evidências de alguns benefícios[42] pelo que se recomenda que seja impedida a venda a crianças.[9]
Tratamento
O tratamento de emergência inicia-se com a a avaliação e estabilização das vias respiratórias, respiração e circulação da pessoa queimada.[7] Nos casos em que haja suspeita de lesões que impeçam a respiração, pode ser necessária intubação endotraqueal.[13] Em seguida inicia-se o tratamento da própria queimadura. As pessoas com queimaduras extensas podem ser envoltas em lençóis limpos até à chegada ao hospital.[13] Uma vez que as lesões de queimaduras são suscetíveis a inflamações, no caso do indivíduo não ter sido vacinado contra o tétano nos últimos cinco anos pode ser necessário administrar uma vacina de reforço.[43] Nos Estados Unidos, 95% dos queimados admitidos em urgências são tratados e recebem imediatamente alta, enquanto que os restantes 5% necessitam de internamento.[16] No caso de queimaduras extensas é importante a administração de soro.[39]
Terapia intravenosa
Em pessoas com pouca perfusão devem ser administrados bolus de solução cristaloide isotónica.[7] Em crianças com queimaduras em mais de 10-20% do corpo e em adultos com mais de 15% deve-se proceder a reanimaçãovolémica formal seguida de monitorização.[7][44][45] Caso seja possível, em pessoas com queimaduras superiores a 25% do corpo este procedimento deve ser iniciado em fase pré-hospitalar.[44] A fórmula de Parkland tem por base a área queimada e peso do queimado e ajuda a determinar o volume de solução intravenosa necessária nas primeiras 24 horas. Metade da solução é administrada nas primeiras 8 horas e o restante durante as 16 horas seguintes. O intervalo de tempo é calculado a partir do momento da queimadura e não a partir do momento em que a reanimação é iniciada. As crianças necessitam de uma solução de manutenção que inclua glicose.[13] Os queimados com lesões nas vias respiratórias necessitam também de solução adicional.[46] As fórmulas são apenas um guia, uma vez que as infusões devem ser idealmente ajustadas para um débito urinário de >30 mL/h em adultos ou >1mL/kg em crianças e para uma média de pressão arterial superior a 60 mmHg.[13]
Embora seja frequentemente utilizada solução de Ringer-lactato, não há evidências que seja superior ao soro fisiológico convencional.[7] As soluções cristaloides aparentam ser tão eficazes como as soluções coloides, não sendo estas últimas recomendadas devido ao custo superior.[47] Raramente são necessárias transfusões de sangue,[1] só sendo recomendadas quando os níveis de hemoglobina são inferiores a 60-80 g/L (6-8 g/dL)[48] e devido ao risco associado de complicações.[13] Em caso de necessidade, é possível colocar Cateteres intravenosos através da pele queimada ou recorrer a transfusões intra-ósseas.[13]
Tratamento das feridas
O arrefecimento imediato, até 30 minutos após a queimadura, reduz a profundidade e dor da lesão. No entanto, devem ser observados alguns cuidados, já que o sobrearrefecimento pode provocar hipotermia.[7][1] O arrefecimento deve ser realizado com água fresca, entre 10 e 25 ºC, e não com água gelada, a qual pode agravar ainda mais as lesões.[7][38] As queimaduras químicas podem necessitar de irrigação prolongada.[1] Entre os cuidados essenciais no tratamento das lesões estão a limpeza com sabonete e água, a remoção de tecido morto e a aplicação de compressas. Ainda não é claro o procedimento a ter com bolhas intactas, embora algumas evidências apoiem que seja preferível deixá-las intactas. As queimaduras de segundo grau devem ser reavaliadas ao fim de dois dias.[38]
Para o tratamento de queimaduras em primeiro e segundo graus, existem poucas evidências de qualidade que permitam determinar qual o melhor tipo de curativos.[49][50] É razoável tratar queimaduras de primeiro grau sem recorrer a compressas.[38] Embora sejam frequentemente recomendados antibióticos tópicos, existem poucas evidências que apoiem a sua utilização.[51] A sulfadiazina de prata não é recomendada, uma vez que tem a potencialidade de prolongar o tempo de cicatrização.[50] Não há evidências suficientes que apoiem a utilização de compressas com prata[52] ou a terapia de pressão negativa.[53]
Medicamentos
Uma vez que as queimaduras podem ser bastante dolorosas, estão disponíveis uma série de opções para a gestão da dor, desde simples analgésicos, como o ibuprofeno ou o paracetamol, até opiáceos, como a morfina. Podem ser administradas benzodiazepinas em conjunto com os analgésicos para o tratamento da ansiedade.[38] Durante o tratamento, a comichão pode ser aliviada com recurso a anti-histamínicos, massagens ou neuroestimulação elétrica transcutânea.[14] No entanto, os anti-histamínicos só são eficazes em 20% das pessoas.[54] Existem algumas evidências que apoiam a utilização de gabapentina[14] em pessoas que não melhoram com anti-histamínicos.[55] A lidocaína intravenosa requer mais estudos antes de poder ser recomendada para a dor.[56]
Em pessoas com queimaduras extensas (>60% do corpo), é recomendada a administração intravenosa de antibióticos antes de uma eventual cirurgia.[57] À data de 2008, as orientações não recomendavam a sua administração generalizada devido a preocupações com a resistência antibiótica[51] e ao aumento do risco de infeções fúngicas.[13] No entanto, algumas evidências sugerem que podem aumentar a taxa de sobrevivência em pacientes com queimaduras graves e extensas.[51] A eritropoietina não demonstrou ser eficaz no tratamento ou prevenção de anemia em pessoas com queimaduras.[13] Em queimaduras provocadas por ácido fluorídrico, o antídoto específico é o gluconato de cálcio e pode ser usado de forma intravenosa ou tópica.[27] Em pessoas com queimaduras em mais de 40% do corpo, a hormona do crescimento recombinante (rhGH) aparenta acelerar a cicatrização sem afetar o risco de morte.[58]
Cirurgia
As feridas abertas que necessitem de ser fechadas com enxertos de pele devem ser tratadas o mais cedo possível.[59] As queimaduras circunferenciais dos membros ou do tórax podem necessitar de escarotomia urgente,[60] de modo a tratar ou prevenir problemas circulatórios ou respiratórios.[60] No entanto, ainda não existem evidências de que seja útil em queimaduras do pescoço ou dos dedos.[60] Nas queimaduras elétricas pode ser necessário recorrer a fasciotomia.[60]
Medicina alternativa
Desde a Antiguidade que o mel é usado no tratamento de feridas e a sua aplicação pode ser benéfica em queimaduras de primeiro e segundo grau.[61][62] Por outro lado, as evidências para a eficácia da aloe vera são de pouca qualidade.[63] Embora possa ter alguma eficácia na diminuição da dor[17] e um estudo de revisão de 2007 tenha encontrado algumas evidências na melhoria do tempo de cicatrização,[64] um estudo de revisão posterior, de 2012, não verificou que a cicatrização fosse superior à sulfadiazina de prata.[63]
A manteiga não é recomendada.[65] Existem poucas evidências de que a vitamina E possa ser benéfica na prevenção de queloides ou cicatrizes.[66] Em países em vias de desenvolvimento, cerca de um terço das queimaduras são tratadas com recurso a medicina tradicional, na qual se inclui a aplicação de ovos, lama, folhas ou estrume de vaca.[21] Existem uma série de outros métodos que podem ser usados, para além da medicação, para reduzir a ansiedade, entre os quais a terapia de realidade virtual, hipnose e abordagens comportamentais, como técnicas de distração.[55]
Prognóstico
O prognóstico é menos positivo em pessoas com queimaduras extensas, em idosos e em mulheres.[1] O diagnóstico é também afetado pela presença de lesões por inalação de fumo, de outras lesões significativas, como fraturas ósseas, ou de comorbidades graves (por exemplo, doenças arteriais, diabetes, doenças psiquiátricas ou intenções de suicídio).[1] Nos Estados Unidos, entre as pessoas admitidas nos centros de queimados, a taxa de mortalidade é em média 4%, valor que varia conforme extensão da queimadura.[9] Entre os admitidos com queimaduras em menos de 10% do corpo, a mortalidade é inferior a 1%, enquanto que os queimados com mais de 90% da área do corpo queimada apresentam uma taxa de mortalidade superior a 85%.[20] A pontuação de Baux é uma escala que no passado era frequentemente utilizada para determinar o prognóstico de queimaduras graves; no entanto, à medida que os cuidados de saúde melhoram, a sua precisão é cada vez menor.[13] Determina-se a pontuação adicionando o tamanho da queimadura, em percentagem da superfície de pele afetada, à idade da pessoa, a que corresponde aproximadamente o risco de morte.[13]
Complicações
Podem ocorrer diversas complicações, das quais as infeções são as mais comuns.[9] Ordenadas em função da frequência, entre as potenciais complicações estão pneumonias, celulite, infeções do trato urinário e insuficiência respiratória.[9] Entre os fatores de risco de infeção estão: queimaduras em mais de 30% da superfície corporal, queimaduras de profundidade total, infância ou idade avançada ou queimaduras que envolvam as pernas ou o períneo.[67] A ocorrência de pneumonia é particularmente comum em pessoas com lesões por inalação.[13]
É comum a ocorrência de anemia secundária em casos de queimaduras de profundidade total ou cuja extensãoé superior a 10% da superfície do corpo.[7] As queimaduras elétricas podem provocar [[síndrome compartimental] ou rabdomiólise devido à desagregação do tecido muscular.[13] Estima-se que ocorra trombose venosa profunda entre 6 a 25% dos queimados.[13] O estado hipermetabólico, que pode persistir durante anos na sequência uma queimadura grave, pode provocar a diminuição da densidade óssea e a perda de massa muscular.[39] Podem também formar-se queloides, particularmente em pessoas mais novas e de pele escura.[66] Na sequência de queimaduras, as crianças podem apresentar trauma psicológico significativo e síndrome pós-traumática.[68] A cicatrização pode também provocar alterações na aparência do corpo.[68] Nos países em vias de desenvolvimento, as queimaduras graves podem estar na origem de isolamento social, pobreza extrema e abandono infantil.[16]
Epidemiologia
Esperança de vida corrigida pela incapacidade para incêndios por 100 000 habitantes em 2004.[69]
 
Em 2004, ocorreram em todo o mundo 11 milhões de queimaduras que necessitaram de tratamento médico, das quais 300 000 resultaram na morte do queimado.[16] As queimaduras são a 4ª maior causa de lesões em todo o mundo, após os acidentes rodoviários, quedas e violência.[16] Cerca de 90% das queimaduras ocorrem nos países em vias de desenvolvimento.[16] Este facto tem sido atribuído em parte ao excesso de população e à pouca segurança dos locais de cozinha.[16] Em crianças, as queimaduras são uma das quinze principais causas de morte.[2] Entre a década de 1980 e 2004, observou-se em vários países uma diminuição não só da taxa de fatalidade entre os queimados, como da própria ocorrência de queimaduras.[16]
O número de queimaduras fatais aumentou de 280 000 em 1990 para 338 000 em 2010.[70] Cerca de 60% das queimaduras fatais ocorrem no sudeste asiático, a uma taxa de 11,6 por 100 000 habitantes.[9] Na generalidade dos países desenvolvidos, a mortalidade entre os homens é o dobro da das mulheres. Este facto deve-se provavelmente ao maior risco das profissões masculinas e de atividades onde o risco é maior. No entanto, em alguns países desenvolvidos o risco é duas vezes superior entre as mulheres, o que está muitas vezes associado a acidentes na cozinha ou violência doméstica.[16] Em crianças, a taxa de morte por queimaduras é dez vezes superior em países desenvolvidos do que em vias de desenvolvimento.[16]
Nos Estados Unidos, estima-se que ocorram anualmente 500 000 queimaduras que necessitem de tratamento médico.[38] Em 2008, foram responsáveis pela morte de 3300 pessoas.[2] A maior parte das queimaduras (70%) e das mortes verifica-se em homens.[20][1] A maior incidência de queimaduras ocorre no intervalo entre os 18 e 35 anos de idade, enquanto que a maior incidência de escaldões ocorre em crianças com menos de cinco anos e adultos com mais de 65.[1] As queimaduras elétricas provocam anualmente cerca de 1000 mortes.[71] Os relâmpagos provocam a morte a cerca de 60 pessoas por ano.[15] Na Europa, as queimaduras intencionais ocorrem de forma mais comum entre homens de meia idade.[34]
História
Guillaume Dupuytren (1777–1835) foi o autor da escala de classificação da gravidade de queimaduras.
A arte rupestre de há mais de 3500 anos documenta já as queimaduras e o respetivo tratamento.[11] Os primeiros registos egípcios sobre o tratamento de queimaduras descrevem compressas preparadas com leite materno.[72] O papiro de Edwin Smith descreve o tratamento com recurso a mel e pomada de resina.[11] Ao longo da História foram usados diversos tratamentos, entre os quais a utilização de folhas de chá pelos chineses, documentada em 600 a.C., a utilização de banha de porco e de vinagre por Hipócrates, documentada em 400 a.C., e vinho e mirra por Aulo Cornélio Celso em 100 a.C..[11] No século XVI, o cirurgião francês Ambroise Paré foi o primeiro a descrever diferentes graus de queimadura.[73] Em 1832, Guillaume Dupuytren desenvolveu estes graus numa escala em função de seis tipos de gravidade.[11][74]
O primeiro hospital destinado ao tratamento de queimaduras foi inaugurado em Londres em 1843. O tratamento de queimaduras moderno teve início em finais do século XIX e início do século XX.[11][73] Durante a I Guerra Mundial, Henry Drysdale Dakin e Alexis Carrel desenvolveram normas para a limpeza e desinfeção de queimaduras e feridas com o uso de soluções de hipoclorito de sódio, reduzindo de forma significativa a mortalidade.[11] Na década de 1940, foi reconhecida a importância das excisões serem feitas no menor intervalo de tempo possível, tendo também sido desenvolvidas normas para a terapia intravenosa.[11]
Hemorragia é a perda de sangue do sistema circulatório. A resposta inicial do sistema cárdio-circulatório à perda aguda de sangue é um mecanismo compensatório, isto é, ocorre vasoconstrição cutânea, muscular e visceral, para tentar manter o fluxo sanguíneo para os rins, coração e cérebro, órgãos mais importantes para a manutenção da vida. Ocorre também um aumento da frequência cardíaca para tentar manter o débito cardíaco. Assim, a taquicardia é muitas vezes o primeiro sinal de choque hipovolêmico. Como as catecolaminas provocam um aumento da resistência vascular periférica, a pressão diastólica tende a aumentar, ficando mais próxima da pressão sistólica. A liberação de outros hormônios nesta fase faz com que a pessoa fique extremamente pálida, com o coração disparado (taquicardia), e com o pulso fino e difícil de palpar (a pressão de pulso é dada pela diferença entre a pressão sistólica e diastólica). Apesar de todo este mecanismo compensatório, existe um limite além do qual o organismo entra em falência. Pessoas vítimas de traumas com perdas sanguíneas importantes e que demoram para receber socorro médico podem ter isquémia temporária dos tecidos, com a liberação de substâncias típicas do metabolismo anaeróbio (sem utilização de oxigênio). Permanecendo mais tempo ocorre a falta de energia para manter a membrana celular normal e o gradiente elétrico. A célula, não suportando mais a isquémia, inicia a rotura de lisossomos e a autodigestão celular. O sódio e a água entram na célula, com edema celular. Também pode ocorrer depósito intracelular de cálcio. Não sendo revertido o processo ocorre finalmente a morte.
Recebendo assistência médica, o volume sanguíneo é inicialmente reposto através de soluções salinas através de um tipo de agulha calibrosa diretamente na veia. Dependendo da fase de isquémia em que a célula se encontra, ao ser refeito o volume sanguíneo por diluição pode acontecer de retornarem para a circulação geral aquelas substâncias tóxicas liberadas pela célula em sofrimento. Isto é conhecido como a "Síndrome da Reperfusão", com um intenso edema generalizado.
O choque hipovolêmico deve ser tratado com volume, isto é, com soro fisiológico e solução de Ringer. Casos mais graves podem requerer soluções gelatinosas, mas existe um volume máximo desta solução que se ultrapassado intoxica e mata o paciente. Este volume é em torno de 1000 ml para um adulto normal. Todas as tentativas para parar a perda sanguínea devem ser feitas, incluindo cirurgias visando a hemostasia. Este é o motivo do cirurgião comandar o atendimento ao paciente politraumatizado. Alcançado este ponto, somente a transfusão sanguínea pode manter a vida do doente.
Classificação das Hemorragias
Uma Hemorragia subconjuntival.
As hemorragias são classificadas em 4 classes, de acordo com o volume de sangue perdido. Embora tenha variações, de uma maneira geral uma pessoa tem 7% do seu próprio peso em sangue. Assim, uma pessoa de 50 quilos teria 3,5 litros de sangue e uma pessoa com 70 quilos teria um volume total em torno de 5 litros de sangue.
Hemorragia Classe I
Volume (em porcentagem) = até 15%.
Volume (pessoa com 70 kg, em ml)= até 750 mililitros.
Sinais e sintomas: mínimos. Ocorre apenas um leve aumento da frequência cardíaca.
Exemplos: uma mulher pode apresentar uma hemorragia uterina, pouco frequente e muito perigosa, que é semelhantea uma menstruação comum.
Hemorragia Classe II
Volume (em porcentagem) = 15 a 30%.
Volume (pessoa com 70 kg, em ml) = de 750 a 1.500 ml.
Sinais e sintomas: Taquicardia (frequência cardíaca acima de 100), taquipneia (respiração rápida) e diminuição da pressão do pulso (pulso fino) e leve diminuição da diurese.
Reposição: Em geral a reposição com cristaloides resolve, mas alguns poucos casos podem necessitar de sangue.
Hemorragia Classe III
Volume (em porcentagem) = 30 a 40%.
Volume (pessoa com 70 kg, em ml)= de 1500 a 2000 ml.
Sinais e sintomas: Além dos sintomas da hemorragia classe II, apresenta sinais clássicos de hipoperfusão. Existe diminuição do nível de consciência, palidez e sudorese fria.
Reposição: É tentada primeiro a reanimação com cristaloides, mas muitos destes pacientes não responderão satisfatoriamente e provavelmente necessitarão de transfusões.
Hemorragia Classe IV
Volume ( em porcentagem) = mais de 40%.
Volume (pessoa com 70 kg, em ml)= mais de 2000 ml.
Sinais e sintomas : Este é o grau de exsanguinação, isto é, o paciente fica sem sangue. Apresenta taquicardia extrema, marcada queda da pressão sistólica e dificuldade para perceber a pulsação. O débito urinário é próximo de zero. Há perda total da consciência.
Reposição: estes pacientes sempre requerem, além dos cristaloides, transfusões sanguíneas e cirurgia urgente para sobreviver.
Pacientes com uma classe limítrofe podem passar para a imediatamente superior caso após a reposição inicial de 2000 ml de Ringer persistam com os mesmos sinais.
O que é hemorragia venosa?
Costuma ser mais grave por ter uma perda mais rápida de sangue. Hemorragia Venosa: É o sangramento que se dá em decorrência do rompimento ou corte de uma veia, e tem uma coloração vermelha escura, típica de um sangue rico em gás carbônico, tem um fluxo contínuo e mais lento
 que fazer no caso de uma hemorragia?
Para conter a hemorragia com Pressão direta sobre o ferimento, deve-se proceder da seguinte forma. Colocar a mão com luva diretamente sobre o ferimento e pressionar apertando o ponto de hemorragia; a pressão da mão poderá ser substituída por um curativo (atadura e gaze), que manterá a pressão na área do ferimento.16 de dez de 2016o que o da hemorragia arterial.
O que é uma hemorragia pulmonar?
Síndrome da hemorragia alveolar difusa. A hemorragia alveolar difusa é uma síndrome de sangramento pulmonar recorrente ou persistente, causada mais frequentemente por uma doença autoimune. Os sintomas comuns são dificuldade respiratória e tosse, frequentemente expectoração de sangue.
A hemorragia é a perda de sangue que acontece após um ferimento, pancada ou alguma doença, devido ao rompimento de vasos da circulação sanguínea. A hemorragia pode ser externa, quando o sangramento é visualizado para fora do corpo, ou interna, quando acontece para dentro de alguma cavidade do organismo, como no abdômen, crânio ou pulmão, por exemplo.
Uma vez que na hemorragia externa pode haver uma grande perda de sangue em pouco tempo, é importante ir ao pronto-socorro o mais rápido possível, especialmente se for uma ferida muito extensa ou se não parar de sangrar ao fim de 5 minutos.
Já no caso da hemorragia interna o sangramento pode ser mais difícil de identificar, mas ainda assim deve ser ser avaliado por um médico. Por isso, se existir suspeita de uma hemorragia, deve-se sempre ir ao hospital.
Como acontece a hemorragia
A hemorragia acontece devido a uma lesão de diferentes vasos da circulação sanguínea, podendo ser classificada como:
Como identificar e tratar os diferentes tipos de Hemorragia
1. Capilar
É o sangramento mais comum, que acontece no dia-a-dia, geralmente, devido a pequenos cortes ou escoriações, em que apenas os pequenos vasos que chegam até a superfície do corpo, chamados de capilares, são atingidos.
O que fazer: como este tipo de hemorragia é leve e de pequena quantidade, o sangramento costuma parar apenas com a aplicação de alguma pressão no local por 5 minutos. Após parar, pode-se lavar o local com cuidado, utilizando água e sabão e, depois, cobrir com um curativo limpo e seco.
2. Venosa
É a hemorragia que acontece devido a algum corte grande ou mais profundo, com sangramento em fluxo contínuo e lento, por vezes de grande volume, através da ferida.
O que fazer: este tipo de sangramento só é grave quando se atinge uma veia de grosso calibre, e, por isso, costuma parar com a compressão do local, com um pano limpo. Deve-se procurar o pronto-socorro pois, geralmente, é necessária a realização de uma sutura da ferida para que não haja risco de infecção ou novo sangramento. 
3. Arterial
É o tipo de hemorragia em que são atingidas as artérias, isto é, os vasos que levam sangue do coração ao resto do corpo e, por isso, têm sangue vermelho vivo, com grande fluxo e intensidade. O sangramento arterial é o tipo mais grave, e pode, até, provocar jatos de sangue para locais distantes do corpo e risco de morte.
O que fazer: como é um sangramento grave, deve ser parado o mais rápido possível, com a compressão forte do local com panos limpos ou com a realização de um torniquete, pois é uma hemorragia de mais difícil controle. Deve-se ir rapidamente ao pronto-socorro ou ligar para o 192. Se o sangramento for em um braço ou perna, pode-se elevar o membro para facilitar a contenção.
O torniquete não deve ficar muito tempo impedindo a circulação, pois, se esta ficar ausente por um longo período, pode causar morte dos tecidos desse membro, o que reforça a importância de chegar rapidamente ao pronto socorro.
Existe ainda a hemorragia do tipo mista, que é quando mais de um tipo de vaso é atingido, geralmente devido a algum acidente ou pancada forte, e podendo ser mais difícil de identificar. 
Veja mais sobre como fazer os primeiros socorros para hemorragias e outros acidentes domésticos mais comuns.
Sinais e sintomas da hemorragia
Os sintomas provocados por um sangramento dependem não só da origem, mas também da sua localização, podendo ser classificada em:
Hemorragia externa
Quando a hemorragia é externa pode-se, facilmente, notar a sua presença, pela exteriorização de sangue. Sua quantidade e intensidade depende do tipo de vaso afetado, e se é uma região do corpo com muitos vasos. Por exemplo, cortes no couro cabeludo causam mais sangramento, mesmo sendo pequenos, pois é uma região muito vascularizada.
Hemorragia interna
Quando é interna, pode ser mais difícil de identificar, porém os sinais que indicam a presença de uma hemorragia deste tipo são:
Palidez e cansaço;
Pulso rápido e fraco;
Respiração acelerada;
Muita sede;
Queda da pressão;
Náuseas ou vômitos com sangue;
Confusão mental ou desmaios;
Muita dor do abdômen, que fica endurecido.
Na suspeita de uma hemorragia interna, deve-se procurar o pronto-socorro o mais rápido possível, para que sejam feitos os procedimentos ou cirurgias necessárias para que seja contida.
Uma das formas de hemorragia interna mais frequente é a cerebral, que leva ao surgimento de um AVC hemorrágico. Saiba como identificar os primeiros sinais de AVC.
Como identificar e tratar os diferentes tipos de Hemorragia
Outros tipos de hemorragia
Existem ainda, alguns exemplos de hemorragias internas que se exteriorizam, e os mais comuns incluem:
Nas fezes, devido a uma lesão no intestino ou hemorroidas, por exemplo, que é a hemorragia digestiva baixa;
Na tosse, também conhecida como hemoptise, que acontece devido a infecções respiratórias, lesões nos pulmões ou câncer, por exemplo;
No útero, devido a alterações menstruais ou miomas, por exemplo;
Na urina, causado por infecções ou cálculos urinários;
No nariz, ou epistaxe, devido a espirros ou irritação da mucosa do nariz, por exemplo. Saiba o que fazer para parar o sangramento no nariz.
O PACIENTE INCONSCIENTE
Se o paciente estiver inconsciente, deve-se primeiro examinar as funções vitais: pulsação, respiração e pressão arterial. O diagnóstico e tratamento de distúrbios nestes aspectos não estão no escopo desta série.Consciência
Depois de se ter verificado as funções vitais e, se necessário, restaurado-as o máximo possível, deve-se estabelecer o grau de alteração da consciência. Isto deve ser feito usando a Escala de Coma de Glasgow com a pontuação OMV (abertura Ocular, função Motora e Verbal – em inglês EMV, Eye, Motor, Verbal). Existem estímulos padronizados que devem ser realizados para classificar a escala. Tenha em mente que, mesmo com uma pontuação ótima (15 pontos), o estado de consciência ainda pode estar alterado. 
O paciente pode estar menos alerta ou ter uma mudança no nível de consciência.
A escala de Glasgow
O Abertura ocular
Avalie se o paciente:
Abre espontaneamente seus olhos
= 4 pontos
Abre os olhos ao comando verbal
= 3 pontos
Abre seus olhos ao estímulo doloroso, por exemplo, 
pressão sobre o nervo supra-orbital ou unhas[99, 100]
= 2 pontos
Não abre os olhos nem em resposta à dor
= 1 ponto
Figura 99
Figura 100
M Resposta motora
Avalie se o paciente:
Realiza movimentos intencionais espontâneos
= 6 pontos
Localiza um estímulo doloroso (peça “diga-me onde” ou 
“aponte onde você sente essa dor”). Você pode, por exemplo,
exercer pressão em uma unha do pé ou da mão
= 5 pontos
Retira o membro superior ou inferior no qual está sendo 
administrado estímulo da dor
= 4 pontos
O paciente flexiona o membro superior e inferior de maneira 
anormal quando o estimulo de dor é administrado (decorticação)
= 3 pontos
O paciente estende o membro superior e inferior de maneira 
anormal quando o estimulo de dor é administrado (descerebração)
= 2 pontos
Não exibe nenhuma resposta motora
= 1 ponto
Se existir alguma diferença entre a esquerda e direita, a melhor pontuação deve ser utilizada.
V Resposta verbal
Avalie se o paciente:
Está alerta, ou seja, sabe qual é a hora, que dia é hoje e onde está
= 5 pontos
Está confuso, choroso, desorientado (lugar e tempo)
= 4 pontos
Utiliza apenas palavras isoladas fora de contexto
= 3 pontos
Só responde a perguntas e tarefas com gemidos ou 
palavras incompreensíveis
= 2 pontos
Não responde a nenhuma pergunta ou tarefa
= 1 ponto
Não registre apenas o número total de pontos, mas os escores para os componentes individuais (ou seja, OMV: 8 (3,3,2)).
As reações do paciente também devem ser cuidadosamente detalhadas, não porque isso irá ajudá-lo a estabelecer um diagnóstico, mas sim porque o plano de manejo e prognóstico podem ser parcialmente determinados pelo curso e profundidade da perda da consciência.
Após a realização deste exame, ou mesmo enquanto se realiza o processo de avaliação do paciente deve-se tentar obter a história recente de um terceiro. É importante saber:
Como a perda de consciência se desenvolveu: início agudo, gradual, depois de uma queda, etc.
O paciente era saudável antes da perda de consciência, em outras palavras, ele tinha diabetes, problemas cardíacos, epilepsia, febre alta, outros?
O paciente utilizava alguma medicação, em caso afirmativo quais?
O paciente usou álcool ou outros narcóticos?
Às vezes, uma boa anamnese de um terceiro pode elucidar uma razão clara para a perda de consciência prejudicada e será possível iniciar o tratamento imediatamente. Enquanto estiver realizando a anamnese do paciente a partir de um terceiro, é possível prosseguir com o exame do paciente.
Lembre-se que a condição do paciente pode mudar. Portanto, é importante verificar regularmente a profundidade do coma, bem como a respiração e circulação.
Respiração
Avaliar padrão de respiração do paciente. Um padrão de respiração em Kussmaul indica geralmente um coma diabético. Cheyne-Stokes indica uma lesão cerebral ou insuficiência cardíaca congestiva [101]. Hipoventilação pode indicar intoxicação com barbitúricos ou opiáceos. Se a hipoventilação é irregular, pode haver uma lesão no bulbo.
Figura 101
Odores da respiração
Deve-se também sentir o cheiro da respiração do paciente. Um odor de acetona indica um coma hiperglicêmico, e um odor alcoólico sugere intoxicação.
Observação: não pode existir outra causa subjacente da perda de consciência que não seja o consumo de álcool.
A língua
Observe a boca do paciente e determine se ele mordeu a língua.
A cabeça
Em seguida, examine a cabeça do paciente.
Existem feridas?
Existe hematoma periorbital (“olhos de panda ou de guaxinim”)?
Existe sangue ou líquido que sai das orelhas ou nariz (considerar uma fratura da base do crânio)?
Existe uma posição fixa da cabeça?
Uma análise mais aprofundada
Se o paciente for vítima de um acidente ou outras formas de trauma, deve-se examinar se o paciente tem fraturas ou hemorragia interna. Apalpe os membros superiores, inferiores, tórax, abdome e costas para investigar se o paciente sente dor em algum lugar. Se o paciente não responder ao estímulo de dor, só se irá detectar uma fratura através de uma forma ou posição anormal.
Os olhos
Se necessário abra os olhos do paciente e observe a posição dos olhos. Se a cabeça e os olhos tendem a um lado (olhar fixo) com tônus muscular reduzido na extremidade contralateral, é provável uma lesão no hemisfério para o lado para o qual o olhar é dirigido: “O olhar do paciente está na direção da lesão”. Se a cabeça e os olhos se virarem para a lateral na qual o tônus muscular está claramente reduzido, uma lesão contralateral pontina a direção de olhar é possível, porém a estimulação do hemisfério contralateral à direção de olhar é também possível: “o olhar do paciente dirige-se para longe da lesão”.
Com um “desvio de inclinação” - um olho aponta para a direção nasal e para baixo e o outro está apontando para cima e para fora. Isto sugere uma lesão pontina.
As pupilas
Avalie a forma e o tamanho das pupilas.
Compare esquerda e direita.
Avalie a reação pupilar à luz (consulte a seção 4).
Em um paciente inconsciente devido a uma desordem metabólica, as pupilas geralmente estarão mióticas, mas irão responder a uma forte fonte de luz.
Uma pupila dilatada (midriática) unilateral que não é sensível a luz é um sintoma de um crescimento que está ocupando um espaço em um dos hemisférios, empurrando o tronco cerebral para baixo e comprimindo-o lateralmente contra a tenda cerebelar (compressão do nervo oculomotor). Se ambas as pupilas estão dilatadas e não-responsivas, isso indica um edema cerebral difuso, por exemplo, devido a anoxia ou uma overdose de drogas simpaticomiméticas. Se ambas as pupilas estiverem muito mióticas (puntiformes), e um pouco sensíveis à luz, deve-se considerar uma overdose de opiáceos.
O fundo de olho (fundoscopia)
Em seguida examine o fundo de olho, se possível, e procure por sinais de edema papilar que pode indicar um aumento da pressão intracraniana. Também pode existir uma extensa hemorragia pré-retiniana, que pode sugerir hemorragia aracnoidal (uma hemorragia pré-retiniana não é, no entanto, um pré-requisito para a hemorragia aracnoidal).
Se existir certeza de que não há nenhum trauma no pescoço, realize o seguinte:
Determine se há alguma rigidez no pescoço devido à irritação meníngea (consulte a seção 10).
Investigue os movimentos compensatórios dos olhos: levante a cabeça com as duas mãos e, se necessário, abra os olhos do paciente usando os polegares [102]; em seguida, vire a cabeça rapidamente na horizontal e na vertical.
Figura 102
Os olhos devem ficar na posição da linha média, quando a cabeça está voltada para a esquerda ou direita, ou retornar rapidamente para essa posição. Se este não for o caso, há uma perda de movimentos oculares de compensação que indicam uma desordem funcional do tronco cerebral [103]. Se houver um dano difuso bilateralmente nos hemisférios, muitas vezes se observará movimentos oculares alternantes e divergentes.
Figura 103
Exame final
Por fim, você deve terminar o exame neurológico investigando se existe uma hemiparesia.
Observe se os músculos faciais estão simétricos. Há algum sinal de inflação se você encher as bochechas de ar no lado paralisado?
Determine seo reflexo da córnea pode ser induzido em ambos os lados. Se você observar uma diferença entre esquerda/direita, ou se o reflexo está ausente, mesmo que o paciente responda a estímulos de dor, considere a possibilidade de uma lesão do tronco cerebral.
Observe sinais do reflexo corneomandibular que também indica uma lesão do tronco cerebral.
Avalie se o tônus ​​muscular esquerdo e direito nos membros é o mesmo. Isto pode ser feito elevando os membros do paciente e, em seguida, deixando-os “cair”. Observe se um dos membros é "mais pesado" quando você deixar o membro descer.
Se necessário, você também pode examinar os reflexos para detectar qualquer diferença entre esquerda/direita. Não se deve esquecer de investigar o reflexo plantar adequadamente. Um sinal de Babinski positivo indica uma lesão do trato piramidal. Um sinal de Babinski bilateral indica uma lesão piramidal no tronco cerebral, onde os tratos piramidais estão juntos.
Depois de ter realizado este exame, muitas vezes será possível realizar um diagnóstico provável. Se o paciente ainda está inconsciente e ainda não está internado, a hospitalização é indicada para o diagnóstico adequado, acompanhamento e cuidados.
Monitorização hemodinâmica
Monitorização hemodinâmica ENFERMAGEM
A monitorização hemodinâmica é utilizada para diagnóstico, terapêutica, e até mesmo fazer prognóstico com os dados obtidos. A finalidade é reconhecer e avaliar as possíveis complicações do estado hemodinâmico do paciente e intervir em tempo hábil com terapia adequada, prevenindo maiores complicações. 
A monitorização hemodinâmica não invasiva vem aumentando nas unidades de cuidados críticos e centro cirúrgico. O objetivo principal de utilizar a técnica não invasiva é reduzir as complicações associadas às técnicas de monitorização hemodinâmica invasiva. 
A escolha do sistema de monitorização hemodinâmica não invasiva dá-se por ser uma técnica menos invasiva, com facilidade no manuseio, de menor custo e que em estados clínicos duvidosos pode ser confirmada por exames complementares. 
Assim, asseguramos ao paciente a uma monitorização eficaz, menos invasiva e prevenindo até mesmo uma infecção. 
A monitorização hemodinâmica não invasiva consiste em: 
- Pressão arterial não invasiva, que é a verificação da Pressão Arterial, através do método escutatório, com esfignomanometro e estetoscópio, ou através do método automatizado que tem como base a medida da pressão arterial através de curvas de medidas, realizada por software validado para tal fim. 
- Freqüência cardíaca, que é a verificação dos batimentos cardíacos, representada pelo número de vezes que o coração bate por minuto. 
- Temperatura, mensuração da temperatura corporal através dos termômetros. Essa pode ser mensurada de três maneiras: a temperatura retal e neste caso o valor obtido é um grau Celsius acima da temperatura axilar; a temperatura central, que pode ser obtida com termômetro esofágico, cateter de pressão intracraniana com dispositivo de temperatura e também com cateter de artéria pulmonar através da termodiluição. 
- Freqüência respiratória: é mensurada através da observação da expansão torácica contando o número de inspirações por um minuto. 
- Oximetria de pulso: é a mensuração da saturação de oxigênio da hemoglobina arterial e o pulso cardíaco. Vem otimizando os cuidados com o paciente e minimizando o potencial de episódios de hipóxia. 
Como monitorização hemodinâmica não invasiva específica temos: 
- Capnografia, é o registro do gás carbônico no final da expiração. Os capnógrafos analisam e registram a pressão parcial de co2 durante o ciclo respiratório por um sensor aplicado nas vias áreas do paciente ou pela aspiração de uma amostra de ar nas vias aéreas processada por um sensor. 
- Monitorização eletrocardiográfica, através do eletrocardiograma, para detecção de arritmias e outras complicações, tais como: isquemias, alterações do marca-passo e distúrbios eletrolíticos graves. 
- Indice Bispectral (BIS): O BIS foi desenvolvido especificamente para descrever alterações no EEG que se relacionam com os níveis de sedação, anestesia, perda de consciência e lembrança. 
A monitorização hemodinâmica invasiva consiste em: pressão arterial invasiva, pressão venosa central, pressão da artéria pulmonar, débito cardíaco, saturação venosa mista e outros parâmetros derivados do cateter de Swan Ganz. Essas fornecem informações qualitativas e quantitativas das pressões intravasculares. 
- Pressão arterial invasiva: A pressão por este método é medida através de um cateter introduzido na artéria, o qual é conectado em uma coluna liquida. A medida da pressão é obtida através do transdutor de pressão que faz a leitura; é obtida pressão sistólica, diastólica e média. 
- Pressão Venosa Central (PVC): mensura à pré-carga do ventrículo direito (VD), ou seja, a capacidade de enchimento do ventrículo direito ao final da diástole. 
- Pressão Artéria Pulmonar (PAP): O cateter da artéria pulmonar fornece parâmetros hemodinâmicos para o diagnóstico, não sendo, uma modalidade terapêutica. 
- Débito cardíaco: pode ser mensurado de duas formas: com o cateter de quatro vias por termodiluição e o cateter o cateter de sete vias. 
Na monitorização hemodinâmica invasiva neurológica comumente utilizada, são: pressão intracraniana, temperatura cerebral e oximetria cerebral.
A monitorização hemodinâmica tem papel fundamental em pacientes críticos, especialmente se associada à terapia que sabidamente melhora o prognóstico destes pacientes. A redução do uso do cateter de artéria pulmonar, devido ao seu baixo impacto na mortalidade, possibilitou o aparecimento de novas formas menos invasivas de aferição de dados, como o débito cardíaco baseado na análise da onda do pulso de pressão arterial, doppler esofageano, ecocardiografia transtorácica, bioimpedância e bioreactância elétrica. Os monitores baseados em onda de pulso podem usar a calibração através de termodiluição, diluição por corante (lítio) ou utilizar um algoritmo pré-estabelecido de dados para calibração. Apesar do uso crescente, a utilização em pacientes críticos instáveis é motivo de debate. A utilização do doppler esofageano também possibilita uma monitorização minimamente invasiva, apesar de necessitar de ajustes frequentes de posicionamento além de sedação e analgesia do paciente. O uso da ecocardiografia transtorácica no manuseio de pacientes críticos vem ganhando terreno, apesar de exigir equipamento adequado e treinamento específico, além de não permitir a aferição contínua de dados. A bioimpedância ou bioreactância elétrica tem pouco uso em pacientes críticos instáveis. A prática de monitorização hemodinâmica associada a variáveis dinâmicas permite predizer quais pacientes possivelmente se beneficiarão de terapia de expansão de volume intravascular, um dado extremamente relevante no manuseio do paciente hipotenso na UTI. Finalmente, é importante enfatizar que a escolha de determinado tipo de monitorização deve respeitar a gravidade do paciente crítico, o grau de experiência da instituição com determinado equipamento e deve estar associado a terapias de metas em pacientes com instabilidade hemodinâmica.
As consequências de um traumatismo craniano são bastante variáveis, podendo haver uma recuperação total, ou até mesmo a morte. Alguns exemplos de consequências de um traumatismo craniano são:
coma;
perda da visão;
convulsões;
epilepsia;
deficiência mental;
perda da memória;
alterações de comportamento;
perda da capacidade de locomoção e/ou
perda do movimento de algum membro.
A gravidade das consequências deste tipo de traumatismo dependerão do local do cérebro afetado, da extensão da lesão cerebral e também da idade do paciente.
Muitas funções cerebrais são desempenhadas por mais de uma área, sendo que em alguns casos as áreas íntegras do cérebro assumem as funções perdidas em decorrência da lesão em outra área, permitindo uma recuperação parcial do indivíduo. Mas algumas funções como a visão e o controle motor, por exemplo, são controladaspor regiões muito específicas do cérebro e se forem gravemente lesadas podem levar a uma perda permanente da função.
Consequências do traumatismo craniano
O que é um traumatismo craniano
O traumatismo craniano é caracterizado por qualquer pancada na cabeça e pode ser classificado como leve, grave, de grau I, II ou III, aberto ou fechado.
Causas comuns de traumatismo craniano são os acidentes automobilísticos, atropelamentos, quedas, perfuração craniana e durante a prática desportiva, como, por exemplo, nas partidas de futebol.
Sintomas do traumatismo craniano
Os sintomas da traumatismo craniano são:
perda da consciência/desmaio;
dor de cabeça intensa;
sangramento na cabeça, pela boca, pelo nariz ou pelo ouvido;
diminuição da força muscular;
sonolência;
dificuldade na fala;
alterações a visão e na audição;
perda da memória;
coma.
Estes sintomas podem demorar até 24 horas para aparecer e, por isso, sempre que algum indivíduo bater com a cabeça fortemente em algo, ou em alguém, ele deve ser observado atentamente dentro deste período, de preferência num hospital.
Veja o que fazer caso isto aconteça:
O QUE FAZER QUANDO BATER A CABEÇA
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Tratamento para traumatismo craniano
O tratamento para o traumatismo craniano varia conforme a gravidade do caso. Casos leves devem permanecer sob observação hospitalar por até 24 horas. Indivíduos em estado mais grave devem permanecer hospitalizados por mais tempo, desta forma receberão todos os cuidados necessários para sua recuperação.
Medicações para dor e para a circulação deverão ser administradas, assim como diuréticos e o correto posicionamento no leito hospitalar. Pode ser necessária a realização de cirurgias da fase e da cabeça
O traumatismo craniano é uma causa importante de incapacidade e morte. Nos países ocidentais, o traumatismo é a causa mais comum de morte em pacientes com menos de 45 anos de idade. Metade destes pacientes morre em conseqüência de traumatismo craniano. No total, existe uma taxa de mortalidade de 20-30 por 100.000 pessoas por ano. Com freqüência, os sobreviventes ficam incapacitados, com uma prevalência de sobreviventes incapacitados de até 400 por 100.000.
As causas do traumatismo craniano são as quedas, agressões e acidentes com veículos automotores. A freqüência relativa varia de país para outro e de acordo com a idade. Um quarto dos casos de traumatismo craniano são decorrentes de acidente com veículo automotor em todas as faixas etárias. Naqueles com idade abaixo de 15 anos e acima de 65anos, as quedas são a causa mais comum; naqueles entre 15 e 65 anos, as agressões representam a causa mais comum. Os pacientes com traumatismo craniano agudo são assistidos por neurocirurgiões ou cirurgiões ortopédicos. Os neurologistas podem participar da sua assistência, principalmente na identificação e no tratamento das seqüelas do traumatismo craniano.
PATOLOGIA E PATOGENIA
 
Lesão Cerebral
 O traumatismo craniano pode levar a uma breve perda da consciência. Sem alterações patológicas associadas no cérebro. O mecanismo de perda da consciência não está esclarecido.
 Com um traumatismo craniano mais grave, o comprometimento cerebral pode advir do trauma direto do cérebro. Este se origina da ruptura direta do cérebro, cisalhamento de axônios e hemorragia intracerebral. Estas lesões acontecem no local do trauma e no local oposto ao da lesão, a chamada lesão em contragolpe. A lesão em contragolpe resulta das forças de aceleração-desaceleração do cérebro dentro do crânio.
 Pode haver lesão cerebral secundária, decorrente de edema cerebral, o que eleva a pressão intracraniana e pode levar a herniação cerebral. A pressão intracraniana aumentada, habitualmente associada à hipotensão, acarreta hipoperfusão do cérebro e, por conseguinte, isquemia cerebral. As lesões infratentoriais podem levar à hidrocefalia.
 
Hematomas Intracranianos
 Os hematomas extradurais acontecem quando a artéria meníngea média sangra dentro do espaço extradural. Isto pode ocorrer algum tempo depois do traumatismo craniano e deve ser considerado em todo paciente com deterioração após uma recuperação aparentemente boa de um traumatismo de crânio.
 Os hematomas subdurais ocorrem em situações agudas, habitualmente com algum sangramento intracerebral, ou crônicas. Essas últimas acontecem quando as veias corticais lesadas extravasam dentro do espaço subdural.
 Os hematomas intracerebrais são os mais comuns, ocorrendo no local do traumatismo direto e no local do contragolpe.
 O efeito de massa de qualquer um desses sangramentos pode causar herniação cerebral.
 
Fraturas de Crânio
 Estas podem ser divididas em fraturas simples e deprimidas e fraturas de base de crânio. As últimas são difíceis de observar nas radiografias de crânio, mas estão associadas a determinados sinais físicos, como equimose periorbitária e sinal de Battle. Também podem estar associadas à lesão de nervos cranianos, como nos nervos facial e auditivo. As fraturas de base de crânio também produzem sangramento no ouvido médio, observado como sangue atrás do tímpano ou que drena do ouvido externo, ou rinorréia de LCR. A rinorréia de LCR é notada como um líquido claro que escorre através do nariz – líquido que, diferente do muco, contém glicose, a qual é facilmente testada. A presença de uma fratura de crânio aumenta sobremodo o risco de hemorragia intracraniana significativa.
 As fraturas de base de crânio e compostas podem produzir um extravasamento subdural, o qual fornece uma via potencial de entrada da infecção para dentro do SNC.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 As manifestações clínicas do traumatismo craniano são variadas e dependem da gravidade da lesão e da região do cérebro atingida. Isto pode ser complicado por eventos tardios, como a hemorragia intracraniana. O quadro clínico modifica a avaliação. Por exemplo, nos pacientes com lesões múltiplas, pode haver traumatismo em algum outro ponto, com múltiplas fraturas e trauma abdominal e torácico. Nestes e em outros pacientes, pode existir trauma associado da coluna cervical.
 A gravidade de um traumatismo craniano pode ser avaliada de diversas maneiras:
- Nível de consciência, avaliado de maneira confiável e fácil por meio da escala de coma de glasgow, é uma importante medida clínica;
- Sinais indicativos de uma fratura de base de crânio;
- As reações pupilares, um importante indicador de herniação;
- O achado de sinais neurológicos focais.
 
Essas medidas podem ser monitoradas e qualquer alteração é particularmente importante no manejo desses pacientes. Os sinais vitais precisam ser monitorados.
Felizmente, a maioria dos pacientes apresentará traumatismos cranianos menos graves. As mesmas medidas precisam ser tomadas, mas pode-se obter uma história do paciente. Com base na história do evento, talvez a partir de testemunhas, pode-se realizar uma estimativa das forças em potencial envolvidas. A ocorrência e a duração da perda da consciência constituem um indicador importante. O grau de perda de memória pelo paciente, seja antes ou depois da lesão, é um importante indicador da gravidade da lesão.
Um grupo de pacientes de particular preocupação é formado por aqueles que apresentaram uma recuperação inicial do traumatismo de crânio, mas que em seguida, deterioram novamente depois de um intervalo lúcido. Esta é a história clássica dos pacientes com hemorragia extradural, embora possa ocorrer com a hemorragia subdural. Esta também pode ser observada em decorrência de um traumatismo cervical que resulta em dissecção carotídea. Essas complicações são raras nos pacientes que não sofreram fratura do crânio.
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 O diagnóstico diferencial do traumatismo craniano depende da apresentação clínica. Nos pacientes que se apresentam inconscientes