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GESTÃO E ANÁLISE DE RISCOS Elaine Peixoto 2 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO À GESTÃO E ANÁLISE DE RISCOS ....................................... 3 2 TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS .......................................................... 15 3 ANÁLISE DO RISCO ................................................................................ 26 4 INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES .............................................................. 33 5 PROGRAMA DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS .......................... 53 6 SISTEMA DE GESTÃO E ANÁLISE DE RISCOS EM SEGURANÇA DO TRABALHO ................................................................................................ 69 3 1 INTRODUÇÃO À GESTÃO E ANÁLISE DE RISCOS Estamos iniciando nova disciplina: Gestão e Análise de Riscos. Este conteúdo propiciará conhecimento para gerenciar e analisar os riscos relacionados à segurança do trabalho de modo a subsidiar medidas de controle que garantam a integridade dos trabalhadores. Neste bloco são apresentados conceitos que fundamentam as ações relacionadas à gestão de riscos. Vamos iniciar nossos estudos? 1.1 Administração de riscos em saúde e segurança As organizações devem observar aspectos de saúde e segurança, estabelecidos por leis e normas vigentes no país para garantir e promover a saúde e segurança do trabalhador. A possibilidade de doenças e lesões é associada ao trabalho, no entanto, é possível planejar e implementar medidas que protejam os trabalhadores para que estes possam desempenhar seu trabalho em consonância com os princípios de trabalho decente, expressão divulgada pela Organização Internacional do Trabalho (OIT). De acordo com OIT, um de seus objetivos fundamentais é a promoção do trabalho decente e produtivo, englobando homens e mulheres, em condições de dignidade, liberdade, equidade e segurança no desenvolvimento de trabalho. O trabalho decente é trabalho seguro, caracterizando-se como fator de crescimento econômico e produtividade (BRASIL, 2005). As empresas têm como objetivo manter-se no mercado e a, assim, adotam estratégias para alcançar este objetivo que podem ser: aumentar a produtividade, aumentar as vendas, reduzir custos, entre outras. Sob a ótica da segurança do trabalho, cujo objetivo é preservar e promover a saúde e integridade do trabalhador, este objetivo relaciona-se aos objetivos da organização de se manter no mercado, por prevenir 4 acidentes do trabalho evitando-se gastos com estes e sobretudo promovendo a saúde e integridade do trabalhador. Administrar os riscos em saúde e segurança é parte da governança e da liderança em todos os níveis e uma organização, que contribui para melhoria de sistemas de gestão, envolvendo interação entre as partes interessadas: internas e externas à organização (BUREAU VERITAS, 2018). A definição de governança e liderança são apresentadas a seguir: Segundo o Instituto Brasileiro de Governança Corporativa (2019), governança corresponde ao sistema adotado por organizações e empresas para dirigir, monitorar e incentivar, envolvendo o relacionamento entre as partes interessadas: sócios, diretoria, conselho de administração, órgão de fiscalização e outras partes interessadas. As práticas de governança transformam princípios em recomendações. Liderança caracteriza-se como habilidade de conduzir um grupo, motivando-o a colaborar e de modo voluntário (DUTRA, 2017). Além destes conceitos, o conceito de segurança de trabalho, estabelece que a segurança do trabalho é conjunto de medidas para prevenir acidentes do trabalho. Para OHSAS (2007, p.3), segurança do trabalho corresponde a: condições e fatores que afetam, ou podem afetar, a segurança e saúde dos empregados e de outros trabalhadores (incluindo os trabalhadores temporários e pessoal subcontratado), dos visitantes e de qualquer outra pessoa que se encontre no local de trabalho. Assim, a segurança do trabalho é meio para obtenção do fim: prevenir acidentes. Quanto melhores medidas de controle em segurança do trabalho forem implementadas, melhor probabilidade de êxito na prevenção de acidentes e, desta maneira, a segurança do trabalho também se caracteriza como benefício econômico e social para empresa, empregados, comunidade e sociedade (ZOCCHIO, 2002). A segurança do trabalho deve ser parte da administração da empresa, pois administrar os riscos em saúde e segurança contribui para que a empresa alcance seus objetivos (OLIVEIRA; PIZA, 2017). 5 1.2 Definições e terminologias Em gestão de riscos existem termos que são frequentemente aplicados como: perigo e risco, sendo às vezes utilizados como sinônimos, no entanto, vamos verificar a correta definição destes. De acordo com OHSAS, seguem as definições: • Perigo corresponde a “fonte, situação ou ato com um potencial para o dano em termos de lesões, ferimentos ou danos para a saúde, ou uma combinação destes” (OHSAS, 2007, p.2); • Risco refere-se à “combinação da probabilidade da ocorrência de um acontecimento perigoso ou exposição e da severidade das lesões, ferimentos ou danos para a saúde, que pode ser causada pelo acontecimento ou pela exposição” (OHSAS, 2007, p.4). Para De Cicco e Fantazzini, as definições são: • Perigo expressa a exposição, relativa a um risco, que favorece sua materialização em danos (1993); • Risco corresponde a uma ou mais condições de uma variável que apresenta potencial necessário para causar danos (1993). Kaercher e Luz (2016) apresentam as seguintes definições: • Risco como perigo corresponde a uma ou mais condições de determinada variável com potencial necessário para causar danos; • Risco expressa a probabilidade de possíveis danos num período específico de tempo; • Perigo corresponde à exposição relativa a um risco, que favorece sua materialização em danos. 6 Há ainda outros termos associados à gestão de riscos que devem ser de conhecimento para a correta aplicação: • Avaliação do risco: “processo de avaliação dos riscos, resultantes de um perigo tendo em consideração a adequação de quaisquer controles já existentes e de decisão sobre se o risco é ou não aceitável” (OHSAS, 2007, p. 5). • Dano para a saúde: “condição física ou mental identificável e adversa resultante de ou consequência da realização do trabalho e/ou situação relacionada com o trabalho” (OHSAS, 2007, p.3). • Incidente: “acontecimento relacionado com o trabalho que, não obstante a severidade, origina ou poderia ter originado dano para a saúde” (OHSAS, 2007, p.3). • Perda: prejuízo de uma organização, sem garantia de ressarcimento por seguro ou outro meio (KAERCHER; LUZ, 2016). Nota: a norma OHSAS (2007) estabeleceu que o termo acidente é incluído no termo incidente, conforme definição apresentada acima. • Identificação do perigo: “processo de reconhecer a existência de um perigo e de definir as suas características” (OHSAS, 2007, p. 3). • Local de trabalho: “todo e qualquer local físico no qual são realizadas atividades relacionadas com o trabalho sob o controle da organização” (OHSAS, 2007, p. 5). • Risco aceitável: “risco que foi reduzido a um nível que possa ser tolerado pela organização, tomando em atenção as suas obrigações legais e a sua própria política de SST” (OHSAS, 2007, p. 2). Assim, para as diferentes situações de trabalho há perigos que são inerentes, e em virtude disto, há riscos. Vamos verificar, em duas situações de trabalho, perigos e riscos associados: O trabalhador que atua efetuando varriçãode vias públicas no horário das 7 h às 17 h 7 está exposto ao perigo da radiação não ionizante (luz solar, radiação UVA/ UVB) e o risco é de queimadura (da pele), lesões oculares. Se houver medidas de controle implementadas para esta situação o risco será reduzido: roupas (calça comprida e camisa manga longa), calçados fechados; luvas, chapéu, óculos com proteção contra exposição à radiação não ionizante e protetor solar para as partes do corpo que ainda estão expostas à radiação como a face, então o risco ainda existe, mas estará reduzido. Como observação: há outros perigos e riscos na atividade deste profissional. O trabalhador que efetua instalação de telhas metálicas em coberturas de edifícios está exposto ao perigo altura, sendo o risco desta situação a queda. Neste exemplo também poderíamos identificar outros perigos e riscos presentes. Perigos e riscos são identificáveis e para que a saúde e integridade dos trabalhadores seja preservada a partir da identificação destes, medidas de controle devem ser desenvolvidas e implementadas. Quanto mais e melhores medidas de controle tiverem sido desenvolvidas e implementadas, menor o risco. 1.3 Introdução à gerência de riscos Para entendimento sobre gestão de riscos vamos compreender estudos efetuados e sua contribuição a esta prática. Em 1930 o engenheiro H.W. Heinrich efetuou estudo sobre acidentes com danos à propriedade em sua obra Industrial Accident Prevention. Este estudo mostrou a proporção 1:29:300, que refere-se a uma lesão incapacitante, para 29 acidentes com lesões leves, para 300 acidentes sem lesões, originando a Pirâmide de Heinrich (RIBEIRO, 2014). Mais tarde, o engenheiro Frank E. Bird Jr. analisou acidentes ocorridos na Siderúrgica Luckens Steel ocorridos no período de 1959 a 1966. Foram mais de 90 mil acidentes analisados e a proporção encontrada foi de 1:100:500, uma lesão incapacitante, para 100 lesões leves, para 500 acidentes com danos à propriedade (TAVARES, 2012). Bird ampliou seus estudos e para acidentes ocorridos em 297 empresas, encontrou a proporção de 1:10:30:600 que corresponde a uma lesão grave ou incapacitante, para 8 10 lesões leves, para 30 acidentes com danos à propriedade, para 600 incidentes menores ou quase acidentes (RIBEIRO, 2014). Estes dados são dispostos numa pirâmide, que seguindo os princípios estatísticos, demonstram distribuição natural de acidentes, maior gravidade no topo, danos físicos e danos materiais na base. Analisando-se a pirâmide contata-se que um acidente grave ou fatal é precedido por dez acidentes com lesões leves, precedidos por 30 acidentes com danos à propriedade, que foram precedidos por 600 quase acidentes (FERRARI, 2005; RIBEIRO, 2014). Assim, se os incidentes forem reduzidos, por meio da eliminação das condições que propiciaram sua ocorrência, os acidentes leves ou graves também serão reduzidos. Para Heinrich, os acidentes ocorrem por várias causas, e este autor criou a “teoria do dominó”, relatada por Iida (1991) a seguir: A “teoria do dominó” explica que acidente e lesão seriam causados por vários eventos que ocorreriam encadeados no tempo, sendo estes: a) personalidade com predisposição a acidentes; b) atos inseguros; c) condições inseguras; d) acidentes; e e) lesão. As peças do dominó, na sequência “a-b-c-d-e” causariam o acidente. Desta maneira, se um trabalhador apresentasse personalidade com característica como irresponsabilidade ou teimosia, tenderia a cometer atos inseguros; o ato inseguro, se encontrasse considerações inseguras, resultaria em acidente, produzindo lesões no trabalhador. Para Heinrich, a “retirada” de uma peça do dominó interromperia a sequência de eventos que levariam à lesão. Desta maneira, não sendo possível modificar a personalidade do trabalhador, então os atos inseguros deveriam ser eliminados e assim por diante. 9 O acidente caracteriza-se por sequência de causas e efeitos que resultam em danos materiais e aos recursos humanos ou descontinuidade da produção. As perdas de um acidente são o resultado deste: lesão, morte, danos aos materiais, equipamentos, instalações, descontinuação do processo de trabalho, por exemplo. As perdas ainda podem ser avaliadas quanto aos custos: despesas médicas, equipamentos danificados, paralisação da produção, por exemplo (IIDA, 1991). Os estudos de Heinrich e Bird mostram a sistematização de estudos relacionados ao acidente do trabalho, e indicam que a análise de causas de acidentes e o potencial de geração de perdas destas devem ser considerados para estabelecimento do grau de controle a ser adotado. O controle de perdas permite que seja identificado aquilo que antecede o acidente. Quando ocorre acidente existem as causas que antecedem o acidente e os efeitos do acidente que são as perdas reais, mas pode-se também considerar as perdas potenciais, que deveriam ser levadas em conta para subsidiar medidas corretivas. As perdas por acidente caracterizam-se por sequência de causas e efeitos, que resultam em danos (aos recursos humanos, aos materiais, à descontinuidade da operação) (TAVARES, 2012). 1.4 Responsabilidades na gestão de riscos Iida (1991) apresenta que para o tratamento de um acidente devem ser identificadas deficiências ou falhas em sistemas de proteção ou em projetos, possibilitando estimar o nível de risco nas operações. Evidencia também que a utilização de instrumentos de análise funcional permite compreender os fatores ou mecanismos que contribuíram para o acidente, propiciando a elaboração de propostas que aperfeiçoem o sistema. Tais deficiências ou falhas identificadas caracterizam aspectos de anormalidade, que possam ser corrigidos, antes que culminem em acidentes. Analisar e identificar fatores que contribuíram para o acidente corresponde a identificar riscos e falhas, a relação entre estes para intervir na situação com medidas corretivas. 10 A alta administração deve estabelecer política de saúde e segurança para que a quantidade de acidentes seja reduzida, devendo esta política ser parte de planejamento estratégico da organização (IIDA, 1991). Podemos identificar a responsabilidade da alta administração em Sistema de Gestão de Saúde e Segurança, em concordância com OHSAS (2007), pois a política deve ser aprovada e divulgada pela Alta Administração, atendendo os requisitos do Sistema de Gestão. Sistema de Gestão e Análise de Riscos em Segurança do Trabalho serão objeto de estudo detalhado no último bloco desta disciplina. Além da Alta Administração, os demais integrantes da organização têm suas responsabilidades de acordo com funções e atribuições estabelecidas, sendo que estas devem ser cumpridas para que os objetivos da organização sejam alcançados. Importante observar que empresas que admitem empregados regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) devem garantir a saúde e integridade de seus empregados e para tanto há legislação e normas vigentes que devem ser cumpridas (BRASIL, 1943). Para estas empresas, o cumprimento das Normas Regulamentadoras determina responsabilidades ao empregador e ao empregado (BRASIL, 1978). Para as demais organizações, a observação da Constituição Federal é mandatória, pois a redução de riscos inerentes ao trabalho, estabelecida em seu art. 7º, deve propiciar a garantia da saúde e integridade de seus trabalhadores (BRASIL, 1988). De acordo com a NBR ISO 31000 Gestão de Riscos existem atributos estabelecidos para a Alta Administração, sendo um deles, designar responsabilidades gerenciais e nos níveis dentro da organização. Esta norma também apresentaitem destinado à responsabilização, que estabelece que cabe à organização responsabilidade e autoridade para gerenciar o risco (KAERCHER; LUZ, 2016). 11 1.5 Custos de acidentes De acordo com art. 19 da Lei n. 8213/1991, o acidente do trabalho é: o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço de empresa ou de empregador doméstico ou pelo exercício do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art. 11 desta Lei, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho (BRASIL, 1991). O conceito técnico prevencionista de acidente do trabalho “caracteriza o acidente de trabalho como: toda ocorrência não programada, estranha ao andamento normal do trabalho, da qual possa resultar danos físicos e/ou funcionais, ou morte do trabalhador e/ou danos materiais e econômicos à empresa” (ABDALA, 2012, p.11). Tanto a definição legal de acidente do trabalho quanto o conceito técnico afirmam que o acidente do trabalho apresenta danos e perdas e para as organizações é possível calcular os custos de um acidente do trabalho. A Fundacentro (DE CICCO, 1984) estabeleceu sistemática para cálculo de custo efetivo de acidente, considerando vários custos relacionados, conforme a equação que segue: Ce = C – I sendo: • Ce: custo efetivo do acidente; • C: custo do acidente, composto por: C1 + C2 + C3: o C1: corresponde ao tempo de afastamento do trabalhador como consequência do acidente do trabalho; o C2: custos relativos a reparos e reposição de máquinas, equipamentos e materiais danificados (acidentes com danos à propriedade); o C3: custos complementares relativos às lesões, danos à propriedade como outros custos relativos à paralisação, lucros cessantes, manutenção. • I – indenizações e ressarcimentos recebidos de terceiros ou por meio de seguro. 12 Esta equação permite identificar os custos associados ao acidente, considerando também os danos à propriedade, os denominados acidentes sem lesão. O autor ainda afirma que os conceitos de custos diretos e custos indiretos não se apresentam como ferramentas motivacionais eficazes, sendo este um dos argumentos para modificar os conceitos tradicionais de custos de acidentes (DE CICCO, 1984). O artigo que apresenta os estudos para obtenção da equação é parte deste subtema do bloco, contribuindo para o entendimento da evolução dos estudos e o resultado final. Adotando-se a equação é possível calcular o custo de acidentes, no entanto vale ressaltar que a obtenção dos dados na empresa para este cálculo depende da organização interna desta. Conclusão Este bloco nos apresenta conceitos associados à gestão e análise de riscos, contribuindo para formação do repertório técnico, demonstrando a relação entre estes conceitos e as implicações de acidente do trabalho, de modo que os profissionais em segurança consigam compreender a necessidade de gerenciamento de riscos em segurança do trabalho para preservar a saúde e integridade do trabalhador, considerando que as organizações devem se manter no mercado. REFERÊNCIAS ABDALA, R.V. Ergonomia, saúde e segurança do trabalho. São Paulo: Unisa, 2012. BRASIL. Decreto-Lei n. 5.452, de 1º de maio de 1943. Aprova a Consolidação das Leis do Trabalho (CLT). Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 2 maio 1943. Disponível em: <https://bit.ly/2Yrk29O>. Acesso em: 3 jul. 2019. _____. Constituição (1988). Constituição: República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal, 1988. Disponível em: <https://bit.ly/2fJH6OV>. Acesso em: 15 mar. 2019. 13 _____. Lei n. 8.213, de 25 de julho de 1991. Dispõe sobre os planos de benefícios da previdência social e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 26 jul. 1991. Disponível em: <https://bit.ly/1OcEfWD>. Acesso em: 22 mar. 2019. _____. Ministério do Trabalho. Portaria n. 3.214, de 8 de junho de 1978. Aprova as Normas Regulamentadoras - NR - do Capítulo V, Título II, da Consolidação das Leis do Trabalho, relativas a Segurança e Medicina do Trabalho. Diário Oficial da União. Brasília, 6 jul. 1978. Disponível em: <https://bit.ly/2wmnQfA>. Acesso em: 3 jul. 2019. BRITISH STANDARDS INSTITUTION. OHSAS 18001:2007: Sistemas de gestão da segurança e da saúde do trabalho - Requisitos. São Paulo, 2007. BUREAU VERITAS (São Paulo). Gestão de Riscos: Conheça mais sobre a gestão de risco na ISO 31000:2018. São Paulo: Bureau Veritas, 2018. 14 p. E-book. DE CICCO, Francesco M.G.A.F. Custo de Acidentes. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, São Paulo, v. 12, n. 45, p.55-67, jan./fev./mar. 1984. Disponível em: <https://bit.ly/2FQ8jdr>. Acesso em: 22 mar. 2019. ______.; FANTAZZINI, Mário L. Introdução à Engenharia de Segurança de Sistemas. 3. ed. São Paulo: Fundacentro, 1993. DUTRA, Joel S.; Dutra, Tatiana Almendra; Dutra, Gabriela Almendra. Gestão de pessoas: realidade atual e desafios futuros. São Paulo: Atlas, 2017. FERRARI, José Antônio F. et al. Análise de riscos e prevenção de acidentes na gestão: uso da ferramenta pirâmide de Frank Bird. In: I Workshop de Pós-Graduação e Pesquisa do Centro Paula Souza, 2006, São Paulo. Centro Universitário Paula Souza, 2006. Disponível em: <https://bit.ly/2Xmyovq>. Acesso em: 3 jul. 2019. FUNDAÇÃO JORGE DUPRAT FIGUEIREDO DE SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO (FUNDACENTRO). Tradução: Gilmar da Cunha Trivelato. Diretrizes sobre Sistemas de Gestão da Segurança e Saúde no Trabalho. São Paulo: Fundacentro, 2005. Disponível em: <https://bit.ly/2JjAr9T>. Acesso em: 3 jul. 2019. 14 IIDA, Itiro. Novas abordagens em Segurança do Trabalho. Produção, Rio de Janeiro, v. 1, n. 2, p. 63-73, mar. 1991. INSTITUTO BRASILEIRO DE GOVERNANÇA CORPORATIVA (IBGC). O que é Governança Corporativa. IBGC, São Paulo. Disponível em: <https://bit.ly/2RTt24N>. Acesso em: 3 jul. 2019. HEIRINCH, Herbert William. Industrial accident prevention. A scientific approach. 4. ed. New York: McGraw Hill, 1959. KAERCHER, Adi Regina; LUZ, Daniel Fonseca da. Gerenciamento de riscos: do ponto de vista da gestão da produção. Rio de Janeiro: Interciência, 2016. OLIVEIRA, Celso Luis de; PIZA, Fabio de Toledo (org.). Segurança e saúde no trabalho. São Caetano do Sul: Difusão, 2017. RIBEIRO, Iane Crisley Modanese. Gestão de segurança por meio do desenvolvimento e avaliação de eficácia de uma ferramenta de auxílio na identificação dos riscos contidos no ambiente de trabalho. 2014. 56 f. Monografia (Especialização) – Curso de Especialização em Engenharia de Segurança do Trabalho, Universidade Tecnológica Federal do Paraná – UTFPR, Curitiba, 2013. TAVARES, José da Cunha. Noções de prevenção e controle de perdas em segurança do trabalho. São Paulo: Senac, 2012. ZOCCHIO, Álvaro. Prática da prevenção de acidentes: ABC da segurança do trabalho. 7. ed. rev. e ampl. São Paulo: Atlas, 2002. 15 2 TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS Este bloco é destinado ao estudo das técnicas de análise de riscos. Será possível constatar como as diferentes técnicas são aplicáveis às situações de trabalho, de modo a propiciar conhecimento para seleção e aplicação das mesmas, subsidiando medidas de controle em saúde e segurança. Como ponto de atenção, as diferentes técnicas fornecem dados à tomada de decisão, à elaboração de medidas de controle e ações relacionadas à segurança do trabalho que podem ter início com o levantamento de dados assistido pelas diferentes técnicas que serão aqui apresentadas.Neste bloco veremos as seguintes técnicas: Análise Preliminar de Riscos (APR); Análise de Árvore de Falhas (AAF) e Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE); Técnica de Incidente Crítico (TIC); a técnica “what if”; Estudo de perigos e operabilidade (Hazop); Ferramentas da qualidade aplicadas à segurança do trabalho. Vamos iniciar os estudos relacionados às principais técnicas de análise de riscos relacionadas à segurança do trabalho. As técnicas de análise de riscos podem ser classificadas como dedutivas ou indutivas, ou de acordo com os resultados obtidos, em qualitativas e quantitativas. 16 Veja o quadro a seguir com estas definições: Quadro 2.1 – Classificação das técnicas de análise de riscos Classificação Descrição técnicas dedutivas . Partem do desvio do processo, do perigo ou de aspectos ambientais; . Têm objetivo de propor medidas mitigadoras. técnicas indutivas . Investigam possíveis efeitos de um evento desejado, partindo de eventos indesejados ou de desvio de processos; . Avaliam causas e consequências para propor ações mitigadoras. Fonte: KAERCHER; LUZ, 2016, p. 35. Quadro 2.2 – Classificação das técnicas de análise de riscos quanto aos resultados Classificação quanto aos resultados Descrição quantitativas . Avaliações numéricas que visam quantificar a vulnerabilidade de: . Área analisada; . Consequências em termos de danos físicos (pessoas dentro e fora da organização), danos materiais, danos ao meio ambiente; . Adota modelos matemáticos e simuladores. qualitativas . Utilizam informações fundamentadas no conhecimento e experiência dos envolvidos no processo em análise; . As vezes pode utilizar banco de dados para definir frequência ou probabilidade de ocorrência de evento indesejado; . A severidade dos eventos não é calculada. Fonte: KAERCHER; LUZ, 2016, p. 35. Neste bloco vamos estudar as principais técnicas de análise de riscos utilizadas em segurança do trabalho e compreender como aplicá-las. Neste documento são apresentadas as principais características das técnicas selecionadas. Vamos iniciar estes estudos? 17 2.1 Análise preliminar de riscos (APR) A Análise Preliminar de Riscos (APR) foi inicialmente utilizada na área militar em sistemas de mísseis que utilizavam combustível líquido, com possibilidade de explosão e incêndio, como forma de prevenir e garantir a aplicação de procedimentos. Na indústria a APR é aplicada em processos, antes da realização de atividades que apresentem perigos que possam resultar em acidentes ou em projetos para identificar perigos em sistemas e subsistemas (CALIXTO, 2006; KAERCHER; LUZ, 2016). Esta é técnica classificada como dedutiva e qualitativa; identifica inicialmente os perigos, avalia as consequências e qualifica os riscos, propõe bloqueio e controle dos perigos (CALIXTO, 2006; KAERCHER; LUZ, 2016). A APR pode ser aplicada em qualquer etapa do projeto, sendo mais bem indicada a partir do projeto básico, havendo necessidade de revisões e atualizações da análise a cada detalhamento do projeto. Para a aplicação da técnica é necessário que o profissional apresente: conhecimento da técnica propriamente, os conceitos envolvidos: perigo, dano, risco, podendo ser necessário especialistas da área operacional para avaliar a operacionalização das medidas propostas (CALIXTO, 2006; KAERCHER; LUZ, 2016). Pode também ser aplicada a operações e tarefas a serem realizadas em situações de trabalho. Uma vantagem é que esta técnica pode ser realizada por equipe multidisciplinar, geralmente sua aplicação é fácil e rápida. Uma desvantagem seria a não percepção de determinado perigo, podendo ocorrer acidente por não estabelecimento de medida de controle ou bloqueio (CALIXTO, 2006; KAERCHER; LUZ, 2016). 2.2 Técnica de Incidente Crítico e What If A Técnica de Incidente Crítico (TIC) é qualitativa, aplicada na fase operacional de sistemas, que apresentem procedimentos que envolvem fator humano em qualquer grau (KAERCHER; LUZ, 2016). A técnica permite ações de prevenção e correção de riscos antes que os mesmos se manifestem como eventos catastróficos. luizm Realce luizm Realce 18 Esta técnica considera os riscos reais e os potenciais, estudando uma amostra aleatória estratificada de observadores-participantes, selecionados de determinada população, por meio de amostra representativa. A técnica permite identificar condições inseguras e erros que contribuam para que os observadores-participantes possam sofrer dano ou lesão, sendo que estes representam os principais departamentos da empresa. Esta técnica, se aplicada com frequência, identifica área de risco, bem como possíveis novas áreas, permitindo ações para prevenir acidentes (KAERCHER; LUZ, 2016). A aplicação da técnica TIC permite: a) Identificar fatores que causam acidentes, sendo estes erros ou condições inseguras; b) Identificar fatores causais, que se associam a acidentes com ou sem lesão; c) Identificar grande quantidade de dados relacionados a causas de acidentes (mais do que outras técnicas atualmente disponíveis); d) Utilizar causas de acidentes sem lesão para identificar origem de acidentes potenciais com lesão; e) Identificar e examinar problemas de acidentes anteriormente à ocorrência destes em termos de consequências como produção de lesões e danos à propriedade; f) Contribuir para conhecimento necessário para melhorar a capacidade de controle e identificação de problemas de acidentes (TAVARES, 2012). A outra técnica que será estudada neste subtema é a denominada What If. Esta técnica originou-se de Check-list, ferramenta da qualidade utilizada em controle de processo, sendo aplicada a ações a serem realizadas (CALIXTO, 2006). A técnica consiste em elaborar um conjunto de questões, estruturadas de acordo com a expressão inicial “e se...?”, aplicada a determinada mudança de processo ou ação luizm Realce luizm Realce 19 operacional, sendo mais bem indicada para o estágio de conceituação de projeto, por ausência de dados para qualificação de riscos existentes. A técnica permite uma primeira avaliação de situações e riscos e/ou inadequações de tecnologias a serem aprofundadas em fases subsequentes de projeto (KAERCHER; LUZ, 2016). A técnica desenvolve-se por elaboração de vários questionamentos relativos ao projeto, direcionadas, com a participação de vários profissionais de várias áreas que respondem aos questionamentos, em reuniões de perguntas e reuniões e respostas. Pode ocorrer que determinadas perguntas não sejam inicialmente respondidas, havendo a necessidade de técnicas específicas, de acordo com a fase do projeto. Para aplicação da técnica é necessário um líder que conheça a técnica e coordene a equipe, um auxiliar que registre as perguntas e respostas e vários profissionais de áreas afins de interesse do empreendimento em análise. A quantidade de participantes deve permitir que as perguntas multidisciplinares relacionadas ao empreendimento sejam respondidas, sendo a escolha dos profissionais aspecto de sucesso (CALIXTO, 2006). Como vantagens a técnica apresenta facilidade de aplicação, possibilidade de identificar riscos na etapa de planejamento, participação multidisciplinar (são os profissionais). Devem ser observados os seguintes aspectos: não responder as perguntas nas reuniões de perguntas, ler os materiais do projeto antes da reunião, direcionar as perguntas para auxiliar o coordenador, haver comprometimento de entrega de respostas nos prazos estabelecidos (CALIXTO, 2006). 2.3 Análise deÁrvore de Falhas e Análise de modo de falhas e efeitos Neste subtema estudaremos duas técnicas, iniciando por Análise de Árvore de Falhas (AAF). A técnica Análise de Árvore de Falhas foi desenvolvida em 1962 pelos laboratórios Bell Telephone para atender pedido da Força Aérea Americana (TAVARES, 2012). A técnica fundamenta-se em considerar a probabilidade de ocorrência de eventos indesejados, que podem produzir evento topo, um evento indesejado como incêndio, por exemplo. Considera a combinação de vários eventos que podem contribuir para o evento topo, sendo possível identificar os principais eventos geradores e, desta maneira, controlar luizm Realce luizm Realce luizm Realce 20 tais eventos evitando-se o evento topo (CALIXTO, 2006; KAERCHER; LUZ, 2016). É uma técnica dedutiva. Apresenta como vantagem a combinação de vários eventos, no entanto, necessita das probabilidades de ocorrência de cada evento, sendo exigido banco de dados confiáveis para este fim. A combinação de eventos adotada nesta técnica não ocorre em outras técnicas. Se os dados relativos à probabilidade de ocorrência do evento não forem confiáveis, a probabilidade de ocorrência do evento topo não será fiel à realidade. A combinação de eventos (CALIXTO, 2006). Figura 2.1 – Diagrama Árvore de Falhas and and and or Explosão do tanque and Evento 0 Evento 1 Evento 2 falha na válvula de retenção na entrada do tanque falha na válvula de alívio Evento 3 Evento 5 falha no sitema de inter- travamento automático falha humana no bloqueio manual aumento de vazão do produto falha na linha de by-pass Evento 4 Fonte: CALIXTO, 2006, p. 11. Dando continuidade, vamos ao estudo relativo à técnica Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE). Esta técnica também é conhecida por FMEA, de sua denominação em inglês: Failure Mode and Effects Analysis. É técnica dedutiva e qualitativa (CALIXTO, 2006). Esta técnica relaciona o funcionamento de um equipamento com outros equipamentos ou com sistema, ou componente com um sistema. Pode ser utilizada tanto para luizm Realce luizm Sublinhado luizm Sublinhado luizm Realce 21 identificar modos de falhas ou monitorar falhas de equipamentos, sendo considerada fundamental em estudo de confiabilidade de sistema direcionado à proteção contra acidentes ou exigências mínimas de qualidade de produto (KAERCHER; LUZ, 2016). Os principais objetivos desta técnica de análise de riscos são (KAERCHER; LUZ, 2016): a) Identificar efeitos de possíveis falhas sobre outros componentes do sistema; b) Identificar componentes os quais possíveis falhas produziriam efeito crítico na operação do sistema; c) Calcular probabilidade de falhas de montagem em subsistemas e sistemas, considerando a probabilidade de falhas individuais em seus componentes; d) Estabelecer modos de reduzir probabilidades de falhas de componentes, de subsistemas, de montagens utilizando componentes de confiabilidade e/ou de redundância de projeto; e) Revisar de modo sistemático de modos de falha de determinado componente, para garantir menor dano para o sistema. 2.4 Estudo de perigos e operabilidade Esta técnica é denominada Hazop, de sua denominação em inglês: Hazards and Operability Study. Foi desenvolvida por engenheiros da ICI Chemicals, empresa inglesa, em meados da década de 1970. Tem o objetivo de identificar perigos e problemas de operabilidade em instalação industrial (CALIXTO, 2006). São identificados os desvios das condições normais de operação, além das causas e efeitos nos diferentes pontos do sistema (nós), subsidiando medidas para controlar ou eliminar os perigos (DNV, 2019). A técnica é qualitativa, adota perguntas de modo estruturado e sistemático e uso de palavras-guia. Assim, como outras técnicas, há necessidade de um coordenador que tenha conhecimento da técnica e representantes de: operação, manutenção, processo, instrumentação, projeto. luizm Realce luizm Sublinhado luizm Realce luizm Sublinhado luizm Sublinhado 22 Como vantagens a técnica avalia todo o processo por meio da definição dos nós, limites que devem ser avaliados nos processos determinados nos desenhos de engenharia, conforme entendimento do grupo. Um aspecto que pode ser considerado desvantagem é que foco é no processo, podendo desconsiderar aspectos importantes relacionados à saúde e meio ambiente. 2.5 Ferramentas da qualidade aplicadas à Segurança do Trabalho Existem ferramentas da qualidade que podem ser aplicadas à segurança do trabalho, subsidiando ações para reduzir, eliminar ou prevenir acidentes, existindo também a possibilidade de aplicação em situação de análise de acidentes. Vamos verificar como aplicá-las em saúde e segurança. Segue brevíssima descrição destas ferramentas e aplicação das mesmas na área de segurança será apresentada no infográfico. 1. O Gráfico de Pareto, diagrama proposto por Juran, com base no princípio de Pareto, nos apresenta que 80% dos efeitos decorrem de 20% das causas, sendo este princípio conhecido por 80/20 (BARROS; BONAFINI, 2014). Assim, podemos atuar na maior quantidade de acidentes (80%) cujas causas correspondem a 20% do total. Em segurança do trabalho, todas as possíveis causas de acidentes devem ser controladas e esta ferramenta permite identificar as causas que contribuem para a maior frequência (acontecimento) de acidentes, estabelecendo a prioridade de implementação de medidas de controle. 2. Diagrama de dispersão apresenta a relação entre duas variáveis. Este gráfico mostra a relação entre suas variáveis, possibilitando análise sobre a relação entre os dados e o estudo do comportamento desta relação (BARROS; BONAFINI, 2014). 3. Gráfico de controle é ferramenta que controla variáveis ou atributos de um processo. Os atributos correspondem a dados contáveis “que medem a conformidade de algo” (BARROS; BONAFINI, 2014, p. 58). Este gráfico é método que permite a análise da variação a que determinado processo está submetido, mostrando se a variação está dentro de padrão médio esperado ou se houver luizm Realce luizm Sublinhado 23 desvio este deverá ser investigado e analisado. Geralmente, se a variação está dentro do padrão esperado tem sua origem em causas comuns, se a variação apresenta desvio em relação ao padrão pode haver uma causa especial para o fato (MELLO, 2011). 4. Histograma, outra ferramenta, corresponde a gráfico de barras e apresenta a frequência que determinado dado ocorre num grupo (BARROS; BONAFINI, 2014). 5. Folha de verificação corresponde a um formulário, preparado para coletar dados que devem apresentar respostas às questões (BARROS; BONAFINI, 2014). 6. A técnica 5W2H caracteriza-se como plano de ação organizado, que ordena a tomada de ações. A nomenclatura origina-se de conjunto de questões básicas, que orientam plano de ação, sendo as questões: • What? – o quê? O que será feito? • Why? – por quê? Por quê fazer? • Where? – onde? Onde será feito? • When? – quando? Quando será feito? • Who? – quem? Quem fará? • How? – como? Como será feito? • How much? – quanto custa? Quanto custará? (CUSTODIO, 2015) 7. Diagrama de causa e efeito, também conhecido por diagrama Ishikawa ou diagrama espinha de peixe e é utilizado para identificação da relação entre causas e efeitos de determinado processo. As causas são classificadas em 6M, e o efeito refere-se ao problema que se pretende evitar, quando a técnica é adotada ainda no estágio de planejamento. Os “M” correspondem a: • Materiais – quantidade,qualidade, fora de especificação, ausência de fornecedor; 24 • Mão de obra – aspectos relativos à mão de obra: desqualificada, desmotivada, absenteísmo alto, ausência de mão de obra; • Método – aspectos relacionados aos processos produtivos, procedimentos; • Medição – ausência de verificação, ausência de inspeção, ausência de indicador, dados não confiáveis; • Máquina – aspectos relacionados a máquinas e equipamentos, ausência de proteção, ausência de equipamento, falta de manutenção; • Meio ambiente – aspectos relativos ao ambiente como temperatura, ventilação, aspectos de edifício (piso, paredes, cobertura etc.), desorganizado (BARROS; BONAFINI, 2014; CUSTODIO, 2015). 8. Fluxograma, recurso adotado para descrição de um processo. O fluxograma adota símbolos padronizados para compreensão do funcionamento de um dado processo. Com o fluxograma é possível verificar o caminho lógico de um processo permitindo a análise de sua eficácia. Podemos ter vários modelos de fluxograma: o fluxograma de processo simples ou o fluxograma vertical (CUSTODIO, 2015). E o fluxograma que adota os símbolos padronizados (BARROS; BONAFINI, 2014). São modelos diferentes de representação gráfica apenas que possibilitam a identificação das etapas. Das operações que compõem determinado processo. Conclusão Neste bloco apresentamos as principais técnicas de análise de riscos e ferramentas da qualidade que podem ser aplicadas à segurança do trabalho. A etapa de identificação de perigos e riscos nas situações de trabalho é parte de um conjunto maior de ações que deve ser desenvolvido para prevenir acidentes. As técnicas de análise são ferramentas estruturadas que, corretamente selecionadas e aplicadas, permitem identificar aquilo a que se propõem. luizm Realce 25 REFERÊNCIAS BARROS, Elsimar; BONAFINI, Fernanda (org.). Ferramentas da qualidade. São Paulo: Pearson Education do Brasil, 2014. CALIXTO, Eduardo. Uma metodologia para gerenciamento de risco em empreendimentos: Um estudo de caso na indústria de petróleo. In: XXVI ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DA PRODUÇÃO, 2006, Fortaleza. Disponível em: <https://bit.ly/2Ja5cPR>. Acesso em: 3 jul. 2019. CUSTODIO, Marcos Franqui (org.). Gestão da qualidade e produtividade. São Paulo: Pearson Education do Brasil, 2015. DNV (São Paulo). HAZOP - Hazards and Operability Study. 2019. Disponível em: <https://bit.ly/2xvfNOp>. Acesso em: 9 abr. 2019. KAERCHER, Adi Regina; LUZ, Daniel Fonseca da. Gerenciamento de riscos: do ponto de vista da gestão da produção. Rio de Janeiro: Interciência, 2016. MELLO, Carlos Henrique Pereira. Gestão da Qualidade. São Paulo: Pearson Education do Brasil, 2011. TAVARES, José da Cunha. Noções de prevenção e controle de perdas em Segurança do Trabalho. São Paulo: Senac, 2012. 26 3 ANÁLISE DO RISCO Neste bloco vamos abordar ações relacionadas ao gerenciamento de risco de modo a identificar o risco presente nas situações de trabalho e obter dados para estabelecer medidas de prevenção de acidentes. O gerenciamento de riscos implica necessidade de estratégia que identifique, avalie e administre os riscos, segundo Kaercher e Luz (2016). O objetivo deste bloco é compreender a necessidade de ações para identificação dos perigos, a determinação dos riscos, como estes se articulam, para subsidiar medidas de prevenção de acidentes. Os riscos são presentes nas empresas e em sua cadeia produtiva e desta forma a empresa deve atuar para manter-se no mercado. A análise SWOT, é ferramenta de gerenciamento que permite identificar aspectos relativos aos ambientes internos e externos de uma organização, possibilitando identificar aspectos relacionados à saúde e segurança e sua relação com o desempenho da organização dentre outros. Figura 3.1 – Análise SWOT oportunidades ameaças internas internas externas externas Análise SWOT forças fraquezas Fonte: KOTLER; KELLER, 2006, p. 50. COSO (2007, p. 17) define gerenciamento de riscos industriais como: • um processo contínuo e que flui pela organização; • conduzido pelos profissionais em todos os níveis da organização; • aplicado à definição das estratégias; aplicado em toda a organização, em todos os níveis e unidades, e inclui a formação de 27 uma visão de portfólio de todos os riscos a que ela está exposta; • formulado de modo que identifique eventos em potencial, cuja ocorrência poderá afetar a organização, e que administre os riscos de acordo com o seu apetite a risco; • capaz de propiciar garantia razoável para a diretoria executiva e para o conselho de administração de uma organização; • orientado para à realização de objetivos em uma ou mais categorias distintas, mas dependentes. O gerenciamento de riscos tem foco no cumprimento dos objetivos estabelecidos pela organização e fornece parâmetros para definir a eficácia deste gerenciamento de riscos. Os itens que definem gerenciamento de riscos industriais, conforme apresentado, permitem que seja identificada sua aplicação em saúde e segurança. Neste bloco vamos conhecer mais detalhadamente ações voltadas à saúde e segurança relacionadas ao gerenciamento de riscos. Os tópicos que serão abordados são: técnicas de segurança, inspeções de segurança, registro de acidentes, identificação das causas de acidentes. 3.1 Técnicas de segurança As técnicas de segurança podem ser classificadas como analíticas e operativas. As técnicas analíticas podem ocorrer antes ou após o acidente. As técnicas que ocorrem antes do acidente envolvem inspeções, análise do trabalho, análise estatística; as técnicas analíticas pós-acidente constituem-se de comunicação e registro do acidente, investigação e análise do acidente (TAVARES, 2012). As técnicas operativas devem ser efetuadas rotineiramente abrangendo vários aspectos de uma organização e seu funcionamento como organização do trabalho (método de trabalho), ou projeto e equipamentos, sobre o fator humano como exames médicos, mudança de comportamento por meio de treinamento e capacitação, por exemplo; aspectos de correção como proteções, sistemas de segurança, equipamentos de proteção individual, manutenção preventiva, por exemplo (TAVARES, 2012). 28 3.2 Inspeções de segurança Como parte das técnicas de segurança há as inspeções de segurança que visam identificar riscos presentes no ambiente de trabalho, nas operações, nos processos, em procedimentos para propor medidas corretivas. As inspeções podem ser de vários tipos e usualmente são planejadas seguindo as etapas: preparação, realização, classificação dos riscos e estudo de soluções / definição de medidas de controle (TAVARES, 2012; SILVA; ARAÚJO, 2015). As inspeções são ações necessárias, pois aspectos relacionados ao trabalho de um setor, de um profissional, de um processo podem ter sido modificados por inúmeros fatores que, por algum motivo, não foram identificados ou previstos vindo a caracterizar-se como riscos. Como exemplo, podemos citar a necessidade de manutenção, ajustes e ou lubrificação numa máquina que, em virtude de seu funcionamento, está produzindo ruídos acima do nível de tolerância, ou determinado material de limpeza introduzido na higienização de ambientes mas que não foi analisado, não tendo sido definidas medidas de proteção àqueles expostos ao produto. Estes dois exemplos de inspeções permitem identificar várias outras situações. As inspeções ocorrem em situações já instaladas ou em andamento, assim as medidas de controle que resultarão das inspeções serão medidascorretivas. 3.3 Registros de acidentes A segurança do trabalho deve atuar na prevenção de acidentes do trabalho, no entanto, se acidentes ocorrerem, providências devem ser encaminhadas. Inicialmente ações relacionadas ao acidentado, em seguida o registro do acidente, a investigação e análise do acidente. O registro do acidente deve ser efetuado por meio de Comunicação de Acidente do Trabalho (CAT), em conformidade com a legislação, cabendo ao empregador informar à Previdência Social os acidentes ocorridos a seus empregados, mesmo que não haja afastamento do empregado de suas atividades. No caso de morte, a comunicação deve ser imediata (BRASIL, 2018). Considerando o prazo para emissão da CAT é possível 29 compreender que neste documento estão indicados alguns fatores que contribuíram para o acidente, havendo necessidade de outras ações por parte da organização para identificar as causas básicas do acidente. O registro de acidente associa-se à investigação e análise de acidente do trabalho, por ser o registro do acidente propriamente e por iniciar o levantamento de dados, os fatores, que contribuíram para a ocorrência deste. Os fatores que fundamentam o registro do acidente são, de acordo com Silva e Araújo (2015): • Os acidentes do trabalho geram sofrimento ao acidentado, à sua família e à organização; • Os acidentes geram custos à empresa e à sociedade; • A investigação e análise do acidente permite desenvolvimento e refinamento do sistema de gerenciamento de riscos; • A identificação das causas do acidente permite conhecimentos dos perigos e riscos associados às atividades de trabalho, contribuindo para medidas de controle que previnam acidentes; • A investigação e análise de acidentes permitem identificar como os trabalhadores se expõem aos riscos nas situações de trabalho; • O registro deve propiciar o entendimento dos fatos, a relação entre eles e como estes contribuíram para o acidente; • O registro possibilita a identificação da deficiência do controle de riscos do trabalho, subsidiando modificações e melhorias na gestão de saúde e segurança; • O registro possibilita a troca de informações entre organizações. 30 As ações em segurança do trabalho devem atender requisitos legais e técnicos. Os registros de acidentes constituem-se como parte das ações corretivas que devem ser desenvolvidas e implementadas pelas empresas para modificar os fatores que contribuíram para o acidente. Para as empresas obrigadas a constituir Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho (SESMT) existem quadros com dados relativos a acidentes com afastamento, acidentes sem vítimas, casos de doenças que devem ser preenchidos pelo empregador mensalmente e mantidos a disposição da inspeção do trabalho (BRASIL, 1978). 3.4 Identificação das causas de acidentes Em segurança do trabalho, preferencialmente, as ações são preventivas no sentido de prevenir acidente, pois, desta maneira, a saúde e integridade do trabalhador são preservadas. No entanto, acidentes do trabalho podem ocorrer com inúmeros impactos sobre o trabalhador, sobre seu grupo social, sobre a empresa, comunidade e sociedade. Identificar as causas do acidente requer investigação, pois, a partir de evidências, testemunhas, levantamento de dados haverá análise destes de modo a compreender como fatores se associaram contribuindo para o acidente. Assim, após a ocorrência de acidente, a investigação e análise deste conduzirá à inferência das prováveis causas. Para investigação e análise de acidentes existem estratégias que podem ser adotadas que auxiliam o desenvolvimento destas tarefas: como o método árvore de causas e o diagrama de causa e efeito. Nas empresas que admitem empregados regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) são estabelecidos os principais aspectos relativos à investigação e análise de acidentes: a) Na NR 4 – Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho, é atribuído aos profissionais do SESMT que esclareçam e conscientizem 31 empregadores sobre os acidentes do trabalho e doenças ocupacionais, e que estes sejam estimulados em favor da prevenção (BRASIL, 1978). Para o cumprimento deste requisito, os profissionais do SESMT podem esclarecer os acidentes, ou seja, identificar as causas e apresentar medidas de correção para a Alta Administração da organização evidenciando os motivos pelos quais as medidas de correção terão efeitos positivos futuros, ou seja, estas medidas contribuirão para que acidentes similares ao ocorrido não mais ocorram; b) Na NR 5 – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes, é atribuído aos integrantes da CIPA atuar em conjunto com o SESMT, quando houver, ou com o empregador, da análise das causas dos acidentes do trabalho e das doenças e propor medidas corretivas (BRASIL, 1978). Nas empresas que admitem empregados regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) o empregador tem responsabilidade sobre a saúde e integridade do trabalhador, se ocorrerem acidentes, o empregador deve identificar asa causas destes para corrigi-las para que outros acidentes da mesma natureza não mais ocorram. Como observação o estudo de acidentes que ocorreram contribui para o conhecimento de suas causas auxiliando no entendimento da associação de fatores que contribuíram para um determinado acidente. Conclusão Identificar, avaliar e administrar os riscos são ações relacionadas ao gerenciamento de riscos. Para a identificação dos riscos devem ser adotadas ações que permitam este reconhecimento. As técnicas de segurança, que podem ser aplicadas em caráter preventivo, antes do acidente, ou em caráter corretivo, após o acidente, envolvem vários aspectos de uma organização. Os componentes das técnicas em segurança identificam perigos, riscos, causas de acidentes subsidiando medidas preventivas ou corretivas em segurança para garantir a saúde e integridade dos trabalhadores. Vimos também aspectos técnicos e legais relativos ao registro de acidentes e a fundamentação e justificativa para identificação das causas de acidentes. 32 Também ressalta-se o fato de estudar sobre acidentes do trabalho, contribuindo para o entendimento destes e consequentemente o aumento do repertório do profissional. REFERÊNCIAS ATLAS EDITORA (Brasil) (Org.). Segurança e Medicina do Trabalho. 81. ed. São Paulo: Atlas, 2018. BRASIL. Ministério do Trabalho. Portaria n. 3.214, de 8 de junho de 1978. Aprova as Normas Regulamentadoras - NR - do Capítulo V, Título II, da Consolidação das Leis do Trabalho, relativas a Segurança e Medicina do Trabalho. Diário Oficial da União, Brasília, 6 jul. 1978. Disponível em: <https://bit.ly/2wmnQfA>. Acesso em: 3 jul. 2019. _____. Lei n. 8.213, de 25 de julho de 1991. Dispõe sobre os planos de benefícios da previdência social e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 26 jul. 1991. Disponível em: <https://bit.ly/1OcEfWD>. Acesso em: 22 mar. 2019. ______. Ministério da Economia. Instituto Nacional do Seguro Social. Comunicação de Acidente de Trabalho – CAT. Brasília: Ministério da Economia; INSS, 2018. Disponível em: <https://bit.ly/2LBRsfP>. Acesso em: 11 abr. 2019. COSO – The Comittee of Sponsoring Organizations of the Treadway Comission. Gerenciamento de riscos corporativos. Estrutura integrada, 2007. KAERCHER, Adi Regina; LUZ, Daniel Fonseca da. Gerenciamento de riscos: do ponto de vista da gestão da produção. Rio de Janeiro: Interciência, 2016. KOTLER, Philip; KELLER, Kevin Lane. Administraçãode marketing. São Paulo: Pearson Prentice Hall, 2006. ROSSETE, Celso Augusto (org.). Segurança do Trabalho e saúde ocupacional. São Paulo: Pearson Education do Brasil, 2015. SILVA, Maria Isabel; ARAÚJO, Wellington Tavares de. Guia prático de saúde e Segurança do Trabalho: da teoria à prática. São Paulo: Eureka, 2015. TAVARES, José da Cunha. Noções de prevenção e controle de perdas em segurança do trabalho. São Paulo: Senac, 2012. 33 4 INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES Neste bloco o objetivo é compreender aspectos relacionados à investigação de acidentes do trabalho. O acidente do trabalho apresenta vários efeitos negativos ao trabalhador, à empresa, à comunidade, à sociedade. Em virtude disso as organizações mobilizam-se para prevenir o acidente do trabalho. Segue a definição de acidente do trabalho e situações a ele equiparadas, de acordo com Lei n. 8.213/1991: Art. 19. Acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço de empresa ou de empregador doméstico ou pelo exercício do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art. 11 desta Lei, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho. Art. 20. Consideram-se acidente do trabalho, nos termos do artigo anterior, as seguintes entidades mórbidas: I - doença profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social; II - doença do trabalho, assim entendida a adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, constante da relação mencionada no inciso I. Art. 21. Equiparam-se também ao acidente do trabalho, para efeitos desta Lei: I - o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente para a morte do segurado, para redução ou perda da sua capacidade para o trabalho, ou produzido lesão que exija atenção médica para a sua recuperação; II - o acidente sofrido pelo segurado no local e no horário do trabalho, em consequência de: a) ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou companheiro de trabalho; b) ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada ao trabalho; c) ato de imprudência, de negligência ou de imperícia de terceiro ou de companheiro de trabalho; 34 d) ato de pessoa privada do uso da razão; e) desabamento, inundação, incêndio e outros casos fortuitos ou decorrentes de força maior; III - a doença proveniente de contaminação acidental do empregado no exercício de sua atividade; IV - o acidente sofrido pelo segurado ainda que fora do local e horário de trabalho: a) na execução de ordem ou na realização de serviço sob a autoridade da empresa; b) na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe evitar prejuízo ou proporcionar proveito; c) em viagem a serviço da empresa, inclusive para estudo quando financiada por esta dentro de seus planos para melhor capacitação da mão de obra, independentemente do meio de locomoção utilizado, inclusive veículo de propriedade do segurado; d) no percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do segurado. § 1º Nos períodos destinados a refeição ou descanso, ou por ocasião da satisfação de outras necessidades fisiológicas, no local do trabalho ou durante este, o empregado é considerado no exercício do trabalho. § 2º Não é considerada agravação ou complicação de acidente do trabalho a lesão que, resultante de acidente de outra origem, se associe ou se superponha às consequências do anterior (BRASIL, 1991). Desta maneira, se houver um caso de doença ocupacional é entendido como acidente do trabalho. Da mesma maneira, se o ocorrer um desabamento que atinja o segurado durante o horário de trabalho e no local do trabalho. E assim surge o questionamento: por que este acidente ocorreu? Para compreender esta ocorrência é necessário identificar as causas do acidente. Neste bloco vamos estudar os seguintes conteúdos: • Investigar e analisar acidentes - exigências legais; • Estratégias de investigação de acidentes; • Investigando acidente; • Relatório; 35 • Estatísticas de acidentes. 4.1 Investigar e analisar acidentes – exigências legais Existem aspectos legais que determinam a investigação e análise de acidentes ou outros aspectos que indicam que a investigação e análise pode contribuir para que novos acidentes, similares ao ocorrido, não mais ocorram, se a organização adotar providências para modificar os fatores que levaram ao acidente. a) Em primeiro lugar, as Normas Regulamentadoras (NR) estabelecem responsabilidades ao empregador e ao empregado como veremos a seguir. A Norma Regulamentadora quatro Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho (SESMT) estabelece que os profissionais em segurança que integram este setor de uma organização devem incentivar os empregadores em favor da prevenção de acidentes do trabalho e de doenças ocupacionais por meio de esclarecimento e conscientização. Outra exigência desta norma, relacionada aos profissionais em segurança, é que estes devem manter relacionamento com a Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA), considerando suas observações, apoiando, treinando e atendendo esta comissão (BRASIL, 1978). A Norma Regulamentadora 5 Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA) tem como atribuições: atuar em conjunto com o empregador ou com o SESMT, onde houver, analisando as causas de acidentes do trabalho e de doenças ocupacionais e propondo medidas para solucionar os problemas detectados. A NR 5 também estabelece que os integrantes da CIPA podem solicitar ao empregador e analisar fatores que interferiram na saúde e segurança dos trabalhadores, bem como solicitar à empresa cópias das CAT emitidas (BRASIL, 1978). Em outras normas regulamentadoras estão expressas exigências relativas à organização para que estabeleça medidas corretivas, se houver acidentes. Seguem dois exemplos: NR10 - Segurança em instalações e serviços em 36 eletricidade; NR11 - Transporte, movimentação, armazenagem e manuseio de materiais – que tem esta exigência como ponto a ser cumprido em capacitação (BRASIL, 1978). Verificamos, assim, que se ocorrer acidente do trabalho este deve ser investigado para que as causas sejam identificadas e assim sejam definidas e implementadas medidas corretivas. b) A Previdência Social pode pleitear ressarcimento dos benefícios decorrentes do acidente, se não observados os requisitos de normas de saúde e segurança, por meio de ação regressiva (BRASIL, 1981). Diante desta possibilidade, a organização pode investigar e analisar o acidente ocorrido, identificar suas causas, desenvolver e implementar medidas corretivas para que outros acidentes similares ao ocorrido não voltem a ocorrer. c) Existe a previsão de majoração da alíquota do Seguro de Acidente do Trabalho (SAT), devido a acidentes relacionados ao trabalho (BRASIL, 1991). d) Em atendimento à Constituição Federal que estabelece indenização por danos decorrentes do trabalho (BRASIL, 1988). e) Existe previsão, no Código Civil, de indenização por parte das empresas (SILVA; ARAÚJO, 2015). f) A Comunicação de Acidente do Trabalho (CAT) informada pelo empregador à Previdência Social (BRASIL,2018) apresenta geralmente as causas imediatas do acidente, cabendo ainda apuração mais detalhada do acidente para entendimento deste e consequentes ações relacionadas a modificar os fatores que contribuíram para o acidente. 37 4.2 Estratégias de investigação de acidentes A expressão investigação tem como explicação: indagação ou pesquisa que se efetua buscando, examinando e interrogando, segundo o dicionário Priberam da Língua Portuguesa (2008-2013). Em linhas gerais o verbete explica o que envolve uma investigação. Mas quando se trata de investigação de acidente do trabalho, existe algum modo que auxilie o desenvolvimento da investigação de acidentes? Como realizar esta investigação? Quem deve efetuar? É necessário registrar tudo o que ocorre durante a investigação ou apenas as conclusões? Estes são possíveis questionamentos que podem surgir, então vamos verificar. Na investigação de acidentes podem ser adotados métodos que auxiliam a tarefa de investigação e a análise dos dados obtidos na investigação. A investigação do acidente deve buscar as causas do acidente, não culpados. Deve ser iniciada o mais breve possível após o acidente e ressalta-se o fato de que apenas o levantamento de dados do acidente pode ser insuficiente para que as causas do acidente sejam identificadas, havendo a necessidade de obtenção de outros dados de algum modo relacionados ao acidente. Existem métodos que auxiliam na investigação das causas do acidente: o Diagrama árvore de Causas e o Diagrama de Causa e Efeito, ferramenta da qualidade, que também pode ser adotada na investigação e análise de acidentes, O Diagrama Árvore de Causas é método prático de investigação de incidentes e acidentes no trabalho. Está sendo apresentado por tratar-se de método internacionalmente reconhecido, possibilita aprofundamento de análise de causas de acidentes e é adotado por Institut National de Recherche et de Sécurité (INRS), França – instituto francês que atua na prevenção de doenças ocupacionais e de acidentes do trabalho. Este método resulta em a representação gráfica do encadeamento lógico de fatos que contribuíram para o acidente, a partir de fatos reais (CAMPOS, 2013). Segundo Campos (2013) há princípios a serem adotados para elaboração da Árvore de Causas. 38 • Considerar fatos reais, não efetuar julgamentos ou deduções; • Método para ser utilizado por grupo. O grupo pode ser composto por: vítima, testemunhas, responsáveis hierárquicos superiores, membros da CIPA e do SESMT. Sua composição é variável, de acordo com o caso a ser analisado; • Apresentar com clareza fatos e encadeamento dos mesmos para não haverem dúvidas; • Por ser método a ser adotado por um grupo, dentro deste não deve haver hierarquia; • Deverão ser identificadas as prováveis causas do acidente, não culpados; • Deverão ser identificadas várias causas do acidente ou incidente. Para aplicação deste método há etapas a serem percorridas, a saber: Etapa 1: Identificação de dados / análise da situação: • Com a ocorrência do acidente / incidente inicia-se o processo; • Integrantes do grupo devem conhecer os princípios de elaboração da Árvore de Causas; • Levantamento de dados: deve iniciar o mais breve após o acidente, obtendo-se dados da vítima, testemunhas ou outros que possam fornecer dados que auxiliem o entendimento do acidente; • Reunir evidências do acidente (reconstituir o acidente no local da ocorrência) – características do local, máquinas, equipamentos, pessoas que estavam presentes, outros; • Selecionar pessoas que forneçam dados precisos e detalhados a respeito do acidente; • Efetuar registros de todas os dados levantados, identificados para posterior análise; • Pesquisar antecedentes não habituais (o que não é rotineiro); 39 • Identificar dados relativos a: o Indivíduo – identificação, função, tempo da empresa e na função etc.; o Trabalho – tarefa que estava sendo realizada quando o acidente ocorreu; o Material – máquinas, equipamentos, matéria-prima, meios de produção utilizados no momento do acidente; o Meio de trabalho – condições, ambiente físico e social do posto de trabalho no momento do acidente. • Retroagir a partir do momento da lesão, identificando condições anteriores ao acidente. Etapa 2: representação gráfica: Nesta etapa serão identificados e registrados os fatos e a relação entre estes, apresentando-se o encadeamento lógico destes, que contribuiu para o acidente. Inicia-se registrando-se o acidente (último fato) e em seguida os antecedentes imediatos. Para a elaboração da representação gráfica pergunta-se sempre: O que aconteceu para que este fato fosse produzido? Isto foi necessário e suficiente? Lembrar: para cada fato deve haver pelo menos um antecedente. Pode-se adotar os seguintes códigos: Figura 4.2 – Códigos utilizados no Diagrama Árvore de Causas fato nexo verificado (contribuiu para ocorrência do fato seguinte) nexo hipotético (será verificado) Fonte: CAMPOS, 2013, p. 244. 40 Explicando como elaborar o Diagrama Árvore de Causas, seguem exemplos. Situação A: Um fato com um antecedente Fato: empregado caiu Antecedente: piso desnivelado Figura 4.3 – Diagrama Árvore de Causas para Situação A piso desnivelado empregado caiu Fonte: da autora. Situação B: Um fato com dois antecedentes Fato: empregado escorregou Antecedente 1 – piso era escorregadio Antecendente 2 – empregado estava correndo Figura 4.4 – Diagrama Árvore de Causas para Situação B piso escorregadio empregado correndo empregado escorregou Fonte: da autora. 41 Situação C: Dois fatos com antecedente único Fato 1: esteira rolante em movimento Fato 2: liberação do funcionamento da esteira rolante Antecedente: ação do profissional de manutenção Figura 4.5 – Diagrama Árvore de Causas para Situação C esteira rolante em movimento ação do profissional de manutenção liberação do funcionamento da esteira rolante Fonte: da autora. Situação D: Fatos que não têm relação entre si Fato 1: Chuva Fato 2: Carregamento do caminhão Estes dois fatos podem contribuir para um acidente, mas a ocorrência de um não interfere no outro ou vice-versa. Segue exemplo das etapas para elaboração do Diagrama Árvore de Causas, desenvolvido por Campos (2013, p. 246): 42 1a Fase – Análise da situação: • Declaração do acidente: O soldador vinha, com mais dois colegas, carregando para dentro da oficina um tanque metálico, quando este escorregou de suas mãos e esmagou-lhe os dedos da mão direita.O acidente ocorreu às 16h30 do dia 2/mar/1994. • Pesquisa inicial: Acompanhe o esquema: Figura 4.6 – esquema de encadeamento de fatos contributivos ao acidente O soldador carrega o tanque O tanque escorrega A queda do tanque provoca lesão nos dedos do soldador Fonte: CAMPOS, 2013, p. 247. • Obtenção de dados adicionais à pesquisa inicial por meio de processo de investigação: No processo de investigação são identificados os antecedentes para a construção da Árvore, que neste caso foram (CAMPOS, 2013, p. 247): Estava sendo realizado um trabalho de soldagem do tanque. O trabalho estava sendo executado em área externa, devido às pequenas dimensões da oficina de soldagem. O soldador teve que interromper o trabalho porque começou a chover. A máquina de solda teve de ser coberta na hora da chuva.O tanque pesava 160 kg. 43 Logo que começou a chover, o soldador, com a ajuda de dois auxiliares, trouxe o tanque de volta para a oficina. O soldador carregou um lado do tanque sozinho. Como no local não existe meio de transporte mecanizado, o tanque teve de ser transportado manualmente. Este tipo de trabalho é pouco frequente. Estes elementos são suficientes para a construção da Árvore de Causas. Figura 4.7 – Diagrama Árvore de Causas oficina pequena para dimensões do tanque começa a chover colocação de proteção na máquina de solda chuva torma pintura lisa tanque escorrega trabalho externo tanque pesa 160 kg lesão nos dedos trabalho pouco frequente maquina de solda três pessoas carregam o tanque soldador carrega o tanque sozinho do seu lado ausência de meio de transporte auxiliar Fonte: CAMPOS, 2013, p. 248. 2a Fase – Explorando os fatos identificados Identificadas as causas do acidente, medidas corretivas devem ser implementadas para que outros acidentes similares não mais ocorram. Para o acidente relatado foram identificadas as seguintes causas: • Oficina com pequenas dimensões; • Trabalho de soldagem em área externa; • Trabalho pouco frequente; • Ausência de meio de transporte auxiliar; 44 • Levantamento de peso. Observe no diagrama as causas identificadas. Para as causas identificadas devem ser desenvolvidas medidas corretivas a serem implementadas. A implementação das medidas de controle requer acompanhamento por duas razões: • Para que sejam executadas conforme planejadas; • Que seja verificada sua eficiência das medidas ao longo do tempo. Todo o processo de investigação e análise do acidente deve ser registrado, bem como as medidas corretivas a serem implementadas auxiliando no gerenciamento das ações corretivas relativas ao acidente ocorrido. Outro método, o Diagrama de Causa e Efeito apresenta as causas do acidente classificadas de acordo com 6M ou Quatro Fatores. Quadro 4.1 – Classificação fatores no Diagrama de Causas e Efeitos Seis "M" Quatro fatores Mão de obra: Agentes materiais: treinamento, motivação, habilidades; ferramentas, instalações, máquinas, Métodos: objetos, substâncias perigosas, etc. procedimentos, manuais, Ambiente de trabalho: instruções de trabalho, etc. iluminação, ruído, radiações, Máquinas: limpeza, leiaute, etc. manutenção, proteções, Características pessoais: condições inseguras, etc. conhecimento, atitude, Meio Ambiente: habilidades, etc. clima, sujeira, Organização: características construtivas, etc. formação, sistemas de comunicação, Materias: procedimentos, etc. especificações, fornecedores, toxicidade. Medidas: verificação, instrumentos, etc. Fonte: Adaptado de Campos (2013, p. 253) 45 Figura 4.8 – Exemplo do diagrama de Causa e Efeito aplicado à investigação e análise de acidentes Fonte: da autora. Observe que a partir do acidente temos a apresentação das causas, neste exemplo, distribuídas em Quatro Fatores. Podemos considerar que esta classificação auxilia no encaminhamento das providências decorrentes do acidente. A empresa tem um setor que está em reforma, no entanto, temos como causas do acidente relativas à organização: a reforma que está ocorrendo em determinado ambiente, a falta de sinalização e a área em reforma que não está bloqueada, permitindo o acesso de qualquer pessoa. Assim, diante das causas, cabe à organização ou o setor responsável pelo gerenciamento e execução da obra o estabelecimento e implementação de medidas que previnam acidentes. Da mesma maneira, os fatores relacionados às características pessoais podem ser tratadas envolvendo orientações, treinamento e capacitação aos empregados, com envolvimento dos setores de Recursos Humanos, Saúde e Segurança, Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA). 46 4.3 Investigação e análise de acidentes A investigação de acidentes caracteriza-se como conjunto de ações para identificar fatores que contribuíram ao acidente. A análise permite compreender a relação entre os fatores que levaram ao acidente, o possível encadeamento destes fatores para que as causas do acidente sejam identificadas. Assim, após o acidente iniciam-se estas tarefas indissociáveis que possibilitarão a inferência das causas do acidente. Trata-se de trabalho rigoroso, conduzido por pessoas competentes, considerando a contribuição dos trabalhadores, com o objetivo de identificação das causas do acidente e, em seguida, o desenvolvimento e implementação de medidas corretivas. A organização que investiga e analisa os acidentes do trabalho, que estabelece medidas corretivas e continua avaliando a eficiência de tais medidas atua em conformidade com o conceito de melhoria contínua. Leia o artigo indicado neste subtema para compreender a complexidade e abrangência de análise e investigação de acidente do trabalho. 4.4 Relatório Toda e qualquer ação em saúde e segurança deve ser documentada caracterizando-se como orientações ao empregador e ao empregado, além de se constituir como histórico técnico e administrativo da organização quanto à saúde e segurança do trabalhador. Desta maneira o relatório deve registrar todos os fatos relativos ao acidente, a investigação e análise efetuadas e as ações decorrentes da identificação das causas do acidente para que o acidente possa ser compreendido, servindo de subsídio para novas ações para prevenir possíveis acidentes. 47 4.5 Estatística de acidentes Em segurança do trabalho existem várias ações envolvidas: prevenir acidentes por meio da identificação de perigos e riscos, definir e implementar medidas de controle para atuar na prevenção de acidentes, definir e implementara medidas corretivas relacionadas às causas de acidentes, verificar a eficiência das medidas de controle avaliadas, avaliar programas de saúde e segurança e propor correções ou melhorias, entre outras ações com o objetivo de preservar a saúde e integridade do trabalhador na organização. Quanto a acidentes, quando estes ocorrem devem ser encaminhadas várias providências: do atendimento ao acidentado, ao registro, à identificação das causas, ao estabelecimento de medidas corretivas e avaliação de sua eficiência. Quando ocorre um acidente este é registrado e existem funções estatísticas voltadas a este evento, sendo elas: taxa de frequência e taxa de gravidade. Estas funções são estabelecidas pela ABNT NBR 14280: 2001 Cadastro de acidente do trabalho - Procedimento e classificação. A definição destas é a seguinte: “Taxa de frequência de acidentes: Número de acidentes por milhão de horas-homem de exposição ao risco, em determinado período” (ABNT, 2001, p.5). A Taxa de frequência é calculada pela equação: N x 1.000.000 H TF - Taxa de frequência N - quantidade de acidentes H - horas-homem de exposição ao risco TF = 48 A taxa de frequência é expressa com aproximação de centésimos. Nas duas equações temos H – horas-homem de exposição ao risco, que corresponde ao total de horas que os empregados ficaram à disposição do empregador no período avaliado. As horas-homem de exposição ao risco devem ser as horas efetivamente trabalhadas, incluindo as horas-extras, podendo ser obtida nas folhas de pagamento ou serem calculadas (ABNT, 2001). Assim, para um empresa com 1000 empregados, que trabalharam cada um 200 horas no período avaliado, temos: H = 1.000 empregados x 200 horas = 200.000
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