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Gestão e Análise de Riscos

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GESTÃO E ANÁLISE DE RISCOS 
Elaine Peixoto 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
1 INTRODUÇÃO À GESTÃO E ANÁLISE DE RISCOS ....................................... 3 
2 TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS .......................................................... 15 
3 ANÁLISE DO RISCO ................................................................................ 26 
4 INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES .............................................................. 33 
5 PROGRAMA DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS .......................... 53 
6 SISTEMA DE GESTÃO E ANÁLISE DE RISCOS EM SEGURANÇA DO 
TRABALHO ................................................................................................ 69 
 
 
 
 
 
3 
 
 
1 INTRODUÇÃO À GESTÃO E ANÁLISE DE RISCOS 
Estamos iniciando nova disciplina: Gestão e Análise de Riscos. Este conteúdo propiciará 
conhecimento para gerenciar e analisar os riscos relacionados à segurança do trabalho 
de modo a subsidiar medidas de controle que garantam a integridade dos 
trabalhadores. 
Neste bloco são apresentados conceitos que fundamentam as ações relacionadas à 
gestão de riscos. 
Vamos iniciar nossos estudos? 
1.1 Administração de riscos em saúde e segurança 
As organizações devem observar aspectos de saúde e segurança, estabelecidos por leis 
e normas vigentes no país para garantir e promover a saúde e segurança do 
trabalhador. 
A possibilidade de doenças e lesões é associada ao trabalho, no entanto, é possível 
planejar e implementar medidas que protejam os trabalhadores para que estes 
possam desempenhar seu trabalho em consonância com os princípios de trabalho 
decente, expressão divulgada pela Organização Internacional do Trabalho (OIT). De 
acordo com OIT, um de seus objetivos fundamentais é a promoção do trabalho 
decente e produtivo, englobando homens e mulheres, em condições de dignidade, 
liberdade, equidade e segurança no desenvolvimento de trabalho. O trabalho decente 
é trabalho seguro, caracterizando-se como fator de crescimento econômico e 
produtividade (BRASIL, 2005). 
As empresas têm como objetivo manter-se no mercado e a, assim, adotam estratégias 
para alcançar este objetivo que podem ser: aumentar a produtividade, aumentar as 
vendas, reduzir custos, entre outras. Sob a ótica da segurança do trabalho, cujo 
objetivo é preservar e promover a saúde e integridade do trabalhador, este objetivo 
relaciona-se aos objetivos da organização de se manter no mercado, por prevenir 
 
 
 
4 
 
acidentes do trabalho evitando-se gastos com estes e sobretudo promovendo a saúde 
e integridade do trabalhador. 
Administrar os riscos em saúde e segurança é parte da governança e da liderança em 
todos os níveis e uma organização, que contribui para melhoria de sistemas de gestão, 
envolvendo interação entre as partes interessadas: internas e externas à organização 
(BUREAU VERITAS, 2018). 
A definição de governança e liderança são apresentadas a seguir: 
Segundo o Instituto Brasileiro de Governança Corporativa (2019), governança 
corresponde ao sistema adotado por organizações e empresas para dirigir, monitorar e 
incentivar, envolvendo o relacionamento entre as partes interessadas: sócios, 
diretoria, conselho de administração, órgão de fiscalização e outras partes 
interessadas. As práticas de governança transformam princípios em recomendações. 
Liderança caracteriza-se como habilidade de conduzir um grupo, motivando-o a 
colaborar e de modo voluntário (DUTRA, 2017). 
Além destes conceitos, o conceito de segurança de trabalho, estabelece que a 
segurança do trabalho é conjunto de medidas para prevenir acidentes do trabalho. 
Para OHSAS (2007, p.3), segurança do trabalho corresponde a: 
condições e fatores que afetam, ou podem afetar, a segurança e saúde dos 
empregados e de outros trabalhadores (incluindo os trabalhadores 
temporários e pessoal subcontratado), dos visitantes e de qualquer outra 
pessoa que se encontre no local de trabalho. 
 
Assim, a segurança do trabalho é meio para obtenção do fim: prevenir acidentes. 
Quanto melhores medidas de controle em segurança do trabalho forem 
implementadas, melhor probabilidade de êxito na prevenção de acidentes e, desta 
maneira, a segurança do trabalho também se caracteriza como benefício econômico e 
social para empresa, empregados, comunidade e sociedade (ZOCCHIO, 2002). 
A segurança do trabalho deve ser parte da administração da empresa, pois administrar 
os riscos em saúde e segurança contribui para que a empresa alcance seus objetivos 
(OLIVEIRA; PIZA, 2017). 
 
 
 
5 
 
1.2 Definições e terminologias 
Em gestão de riscos existem termos que são frequentemente aplicados como: perigo e 
risco, sendo às vezes utilizados como sinônimos, no entanto, vamos verificar a correta 
definição destes. 
De acordo com OHSAS, seguem as definições: 
• Perigo corresponde a “fonte, situação ou ato com um potencial para o dano em 
termos de lesões, ferimentos ou danos para a saúde, ou uma combinação 
destes” (OHSAS, 2007, p.2); 
• Risco refere-se à “combinação da probabilidade da ocorrência de um 
acontecimento perigoso ou exposição e da severidade das lesões, ferimentos 
ou danos para a saúde, que pode ser causada pelo acontecimento ou pela 
exposição” (OHSAS, 2007, p.4). 
Para De Cicco e Fantazzini, as definições são: 
• Perigo expressa a exposição, relativa a um risco, que favorece sua 
materialização em danos (1993); 
• Risco corresponde a uma ou mais condições de uma variável que apresenta 
potencial necessário para causar danos (1993). 
Kaercher e Luz (2016) apresentam as seguintes definições: 
• Risco como perigo corresponde a uma ou mais condições de determinada 
variável com potencial necessário para causar danos; 
• Risco expressa a probabilidade de possíveis danos num período específico de 
tempo; 
• Perigo corresponde à exposição relativa a um risco, que favorece sua 
materialização em danos. 
 
 
 
 
 
6 
 
Há ainda outros termos associados à gestão de riscos que devem ser de conhecimento 
para a correta aplicação: 
• Avaliação do risco: “processo de avaliação dos riscos, resultantes de um perigo 
tendo em consideração a adequação de quaisquer controles já existentes e de 
decisão sobre se o risco é ou não aceitável” (OHSAS, 2007, p. 5). 
• Dano para a saúde: “condição física ou mental identificável e adversa 
resultante de ou consequência da realização do trabalho e/ou situação 
relacionada com o trabalho” (OHSAS, 2007, p.3). 
• Incidente: “acontecimento relacionado com o trabalho que, não obstante a 
severidade, origina ou poderia ter originado dano para a saúde” (OHSAS, 2007, 
p.3). 
• Perda: prejuízo de uma organização, sem garantia de ressarcimento por seguro 
ou outro meio (KAERCHER; LUZ, 2016). 
Nota: a norma OHSAS (2007) estabeleceu que o termo acidente é incluído no termo 
incidente, conforme definição apresentada acima. 
• Identificação do perigo: “processo de reconhecer a existência de um perigo e 
de definir as suas características” (OHSAS, 2007, p. 3). 
• Local de trabalho: “todo e qualquer local físico no qual são realizadas 
atividades relacionadas com o trabalho sob o controle da organização” (OHSAS, 
2007, p. 5). 
• Risco aceitável: “risco que foi reduzido a um nível que possa ser tolerado pela 
organização, tomando em atenção as suas obrigações legais e a sua própria 
política de SST” (OHSAS, 2007, p. 2). 
Assim, para as diferentes situações de trabalho há perigos que são inerentes, e em 
virtude disto, há riscos. 
Vamos verificar, em duas situações de trabalho, perigos e riscos associados: 
O trabalhador que atua efetuando varriçãode vias públicas no horário das 7 h às 17 h 
 
 
 
7 
 
está exposto ao perigo da radiação não ionizante (luz solar, radiação UVA/ UVB) e o 
risco é de queimadura (da pele), lesões oculares. Se houver medidas de controle 
implementadas para esta situação o risco será reduzido: roupas (calça comprida e 
camisa manga longa), calçados fechados; luvas, chapéu, óculos com proteção contra 
exposição à radiação não ionizante e protetor solar para as partes do corpo que ainda 
estão expostas à radiação como a face, então o risco ainda existe, mas estará reduzido. 
Como observação: há outros perigos e riscos na atividade deste profissional. 
O trabalhador que efetua instalação de telhas metálicas em coberturas de edifícios 
está exposto ao perigo altura, sendo o risco desta situação a queda. Neste exemplo 
também poderíamos identificar outros perigos e riscos presentes. 
Perigos e riscos são identificáveis e para que a saúde e integridade dos trabalhadores 
seja preservada a partir da identificação destes, medidas de controle devem ser 
desenvolvidas e implementadas. Quanto mais e melhores medidas de controle tiverem 
sido desenvolvidas e implementadas, menor o risco. 
1.3 Introdução à gerência de riscos 
Para entendimento sobre gestão de riscos vamos compreender estudos efetuados e 
sua contribuição a esta prática. 
Em 1930 o engenheiro H.W. Heinrich efetuou estudo sobre acidentes com danos à 
propriedade em sua obra Industrial Accident Prevention. Este estudo mostrou a 
proporção 1:29:300, que refere-se a uma lesão incapacitante, para 29 acidentes com 
lesões leves, para 300 acidentes sem lesões, originando a Pirâmide de Heinrich 
(RIBEIRO, 2014). 
Mais tarde, o engenheiro Frank E. Bird Jr. analisou acidentes ocorridos na Siderúrgica 
Luckens Steel ocorridos no período de 1959 a 1966. Foram mais de 90 mil acidentes 
analisados e a proporção encontrada foi de 1:100:500, uma lesão incapacitante, para 
100 lesões leves, para 500 acidentes com danos à propriedade (TAVARES, 2012). 
Bird ampliou seus estudos e para acidentes ocorridos em 297 empresas, encontrou a 
proporção de 1:10:30:600 que corresponde a uma lesão grave ou incapacitante, para 
 
 
 
8 
 
10 lesões leves, para 30 acidentes com danos à propriedade, para 600 incidentes 
menores ou quase acidentes (RIBEIRO, 2014). 
Estes dados são dispostos numa pirâmide, que seguindo os princípios estatísticos, 
demonstram distribuição natural de acidentes, maior gravidade no topo, danos físicos 
e danos materiais na base. Analisando-se a pirâmide contata-se que um acidente grave 
ou fatal é precedido por dez acidentes com lesões leves, precedidos por 30 acidentes 
com danos à propriedade, que foram precedidos por 600 quase acidentes (FERRARI, 
2005; RIBEIRO, 2014). 
Assim, se os incidentes forem reduzidos, por meio da eliminação das condições que 
propiciaram sua ocorrência, os acidentes leves ou graves também serão reduzidos. 
Para Heinrich, os acidentes ocorrem por várias causas, e este autor criou a “teoria do 
dominó”, relatada por Iida (1991) a seguir: A “teoria do dominó” explica que acidente 
e lesão seriam causados por vários eventos que ocorreriam encadeados no tempo, 
sendo estes: 
a) personalidade com predisposição a acidentes; 
b) atos inseguros; 
c) condições inseguras; 
d) acidentes; e 
e) lesão. 
As peças do dominó, na sequência “a-b-c-d-e” causariam o acidente. Desta maneira, se 
um trabalhador apresentasse personalidade com característica como 
irresponsabilidade ou teimosia, tenderia a cometer atos inseguros; o ato inseguro, se 
encontrasse considerações inseguras, resultaria em acidente, produzindo lesões no 
trabalhador. Para Heinrich, a “retirada” de uma peça do dominó interromperia a 
sequência de eventos que levariam à lesão. Desta maneira, não sendo possível 
modificar a personalidade do trabalhador, então os atos inseguros deveriam ser 
eliminados e assim por diante. 
 
 
 
9 
 
O acidente caracteriza-se por sequência de causas e efeitos que resultam em danos 
materiais e aos recursos humanos ou descontinuidade da produção. As perdas de um 
acidente são o resultado deste: lesão, morte, danos aos materiais, equipamentos, 
instalações, descontinuação do processo de trabalho, por exemplo. As perdas ainda 
podem ser avaliadas quanto aos custos: despesas médicas, equipamentos danificados, 
paralisação da produção, por exemplo (IIDA, 1991). 
Os estudos de Heinrich e Bird mostram a sistematização de estudos relacionados ao 
acidente do trabalho, e indicam que a análise de causas de acidentes e o potencial de 
geração de perdas destas devem ser considerados para estabelecimento do grau de 
controle a ser adotado. O controle de perdas permite que seja identificado aquilo que 
antecede o acidente. 
Quando ocorre acidente existem as causas que antecedem o acidente e os efeitos do 
acidente que são as perdas reais, mas pode-se também considerar as perdas 
potenciais, que deveriam ser levadas em conta para subsidiar medidas corretivas. As 
perdas por acidente caracterizam-se por sequência de causas e efeitos, que resultam 
em danos (aos recursos humanos, aos materiais, à descontinuidade da operação) 
(TAVARES, 2012). 
1.4 Responsabilidades na gestão de riscos 
Iida (1991) apresenta que para o tratamento de um acidente devem ser identificadas 
deficiências ou falhas em sistemas de proteção ou em projetos, possibilitando estimar 
o nível de risco nas operações. Evidencia também que a utilização de instrumentos de 
análise funcional permite compreender os fatores ou mecanismos que contribuíram 
para o acidente, propiciando a elaboração de propostas que aperfeiçoem o sistema. 
Tais deficiências ou falhas identificadas caracterizam aspectos de anormalidade, que 
possam ser corrigidos, antes que culminem em acidentes. 
Analisar e identificar fatores que contribuíram para o acidente corresponde a 
identificar riscos e falhas, a relação entre estes para intervir na situação com medidas 
corretivas. 
 
 
 
10 
 
A alta administração deve estabelecer política de saúde e segurança para que a 
quantidade de acidentes seja reduzida, devendo esta política ser parte de 
planejamento estratégico da organização (IIDA, 1991). 
Podemos identificar a responsabilidade da alta administração em Sistema de Gestão 
de Saúde e Segurança, em concordância com OHSAS (2007), pois a política deve ser 
aprovada e divulgada pela Alta Administração, atendendo os requisitos do Sistema de 
Gestão. Sistema de Gestão e Análise de Riscos em Segurança do Trabalho serão objeto 
de estudo detalhado no último bloco desta disciplina. 
Além da Alta Administração, os demais integrantes da organização têm suas 
responsabilidades de acordo com funções e atribuições estabelecidas, sendo que estas 
devem ser cumpridas para que os objetivos da organização sejam alcançados. 
Importante observar que empresas que admitem empregados regidos pela 
Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) devem garantir a saúde e integridade de seus 
empregados e para tanto há legislação e normas vigentes que devem ser cumpridas 
(BRASIL, 1943). Para estas empresas, o cumprimento das Normas Regulamentadoras 
determina responsabilidades ao empregador e ao empregado (BRASIL, 1978). Para as 
demais organizações, a observação da Constituição Federal é mandatória, pois a 
redução de riscos inerentes ao trabalho, estabelecida em seu art. 7º, deve propiciar a 
garantia da saúde e integridade de seus trabalhadores (BRASIL, 1988). 
De acordo com a NBR ISO 31000 Gestão de Riscos existem atributos estabelecidos para 
a Alta Administração, sendo um deles, designar responsabilidades gerenciais e nos 
níveis dentro da organização. Esta norma também apresentaitem destinado à 
responsabilização, que estabelece que cabe à organização responsabilidade e 
autoridade para gerenciar o risco (KAERCHER; LUZ, 2016). 
 
 
 
 
 
 
11 
 
1.5 Custos de acidentes 
De acordo com art. 19 da Lei n. 8213/1991, o acidente do trabalho é: 
o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço de empresa ou de 
empregador doméstico ou pelo exercício do trabalho dos segurados 
referidos no inciso VII do art. 11 desta Lei, provocando lesão corporal ou 
perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, 
permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho (BRASIL, 1991). 
O conceito técnico prevencionista de acidente do trabalho “caracteriza o acidente de 
trabalho como: toda ocorrência não programada, estranha ao andamento normal do 
trabalho, da qual possa resultar danos físicos e/ou funcionais, ou morte do trabalhador 
e/ou danos materiais e econômicos à empresa” (ABDALA, 2012, p.11). 
Tanto a definição legal de acidente do trabalho quanto o conceito técnico afirmam que 
o acidente do trabalho apresenta danos e perdas e para as organizações é possível 
calcular os custos de um acidente do trabalho. 
A Fundacentro (DE CICCO, 1984) estabeleceu sistemática para cálculo de custo efetivo 
de acidente, considerando vários custos relacionados, conforme a equação que segue: 
 
Ce = C – I 
 sendo: 
• Ce: custo efetivo do acidente; 
• C: custo do acidente, composto por: C1 + C2 + C3: 
o C1: corresponde ao tempo de afastamento do trabalhador como 
consequência do acidente do trabalho; 
o C2: custos relativos a reparos e reposição de máquinas, equipamentos e 
materiais danificados (acidentes com danos à propriedade); 
o C3: custos complementares relativos às lesões, danos à propriedade 
como outros custos relativos à paralisação, lucros cessantes, 
manutenção. 
• I – indenizações e ressarcimentos recebidos de terceiros ou por meio de seguro. 
 
 
 
12 
 
Esta equação permite identificar os custos associados ao acidente, considerando 
também os danos à propriedade, os denominados acidentes sem lesão. 
O autor ainda afirma que os conceitos de custos diretos e custos indiretos não se 
apresentam como ferramentas motivacionais eficazes, sendo este um dos argumentos 
para modificar os conceitos tradicionais de custos de acidentes (DE CICCO, 1984). 
 O artigo que apresenta os estudos para obtenção da equação é parte deste subtema 
do bloco, contribuindo para o entendimento da evolução dos estudos e o resultado 
final. 
Adotando-se a equação é possível calcular o custo de acidentes, no entanto vale 
ressaltar que a obtenção dos dados na empresa para este cálculo depende da 
organização interna desta. 
Conclusão 
Este bloco nos apresenta conceitos associados à gestão e análise de riscos, 
contribuindo para formação do repertório técnico, demonstrando a relação entre 
estes conceitos e as implicações de acidente do trabalho, de modo que os profissionais 
em segurança consigam compreender a necessidade de gerenciamento de riscos em 
segurança do trabalho para preservar a saúde e integridade do trabalhador, 
considerando que as organizações devem se manter no mercado. 
REFERÊNCIAS 
ABDALA, R.V. Ergonomia, saúde e segurança do trabalho. São Paulo: Unisa, 2012. 
BRASIL. Decreto-Lei n. 5.452, de 1º de maio de 1943. Aprova a Consolidação das Leis 
do Trabalho (CLT). Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 2 
maio 1943. Disponível em: <https://bit.ly/2Yrk29O>. Acesso em: 3 jul. 2019. 
_____. Constituição (1988). Constituição: República Federativa do Brasil. Brasília, DF: 
Senado Federal, 1988. Disponível em: <https://bit.ly/2fJH6OV>. Acesso em: 15 mar. 
2019. 
 
 
 
13 
 
_____. Lei n. 8.213, de 25 de julho de 1991. Dispõe sobre os planos de benefícios da 
previdência social e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do 
Brasil, Brasília, DF, 26 jul. 1991. Disponível em: <https://bit.ly/1OcEfWD>. Acesso em: 
22 mar. 2019. 
_____. Ministério do Trabalho. Portaria n. 3.214, de 8 de junho de 1978. Aprova as 
Normas Regulamentadoras - NR - do Capítulo V, Título II, da Consolidação das Leis do 
Trabalho, relativas a Segurança e Medicina do Trabalho. Diário Oficial da União. 
Brasília, 6 jul. 1978. Disponível em: <https://bit.ly/2wmnQfA>. Acesso em: 3 jul. 2019. 
BRITISH STANDARDS INSTITUTION. OHSAS 18001:2007: Sistemas de gestão da 
segurança e da saúde do trabalho - Requisitos. São Paulo, 2007. 
BUREAU VERITAS (São Paulo). Gestão de Riscos: Conheça mais sobre a gestão de risco 
na ISO 31000:2018. São Paulo: Bureau Veritas, 2018. 14 p. E-book. 
DE CICCO, Francesco M.G.A.F. Custo de Acidentes. Revista Brasileira de Saúde 
Ocupacional, São Paulo, v. 12, n. 45, p.55-67, jan./fev./mar. 1984. Disponível em: 
<https://bit.ly/2FQ8jdr>. Acesso em: 22 mar. 2019. 
______.; FANTAZZINI, Mário L. Introdução à Engenharia de Segurança de Sistemas. 3. 
ed. São Paulo: Fundacentro, 1993. 
DUTRA, Joel S.; Dutra, Tatiana Almendra; Dutra, Gabriela Almendra. Gestão de 
pessoas: realidade atual e desafios futuros. São Paulo: Atlas, 2017. 
FERRARI, José Antônio F. et al. Análise de riscos e prevenção de acidentes na gestão: 
uso da ferramenta pirâmide de Frank Bird. In: I Workshop de Pós-Graduação e 
Pesquisa do Centro Paula Souza, 2006, São Paulo. Centro Universitário Paula Souza, 
2006. Disponível em: <https://bit.ly/2Xmyovq>. Acesso em: 3 jul. 2019. 
FUNDAÇÃO JORGE DUPRAT FIGUEIREDO DE SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO 
(FUNDACENTRO). Tradução: Gilmar da Cunha Trivelato. Diretrizes sobre Sistemas de 
Gestão da Segurança e Saúde no Trabalho. São Paulo: Fundacentro, 2005. Disponível 
em: <https://bit.ly/2JjAr9T>. Acesso em: 3 jul. 2019. 
 
 
 
14 
 
IIDA, Itiro. Novas abordagens em Segurança do Trabalho. Produção, Rio de Janeiro, v. 
1, n. 2, p. 63-73, mar. 1991. 
INSTITUTO BRASILEIRO DE GOVERNANÇA CORPORATIVA (IBGC). O que é Governança 
Corporativa. IBGC, São Paulo. Disponível em: <https://bit.ly/2RTt24N>. Acesso em: 3 
jul. 2019. 
HEIRINCH, Herbert William. Industrial accident prevention. A scientific approach. 4. 
ed. New York: McGraw Hill, 1959. 
KAERCHER, Adi Regina; LUZ, Daniel Fonseca da. Gerenciamento de riscos: do ponto de 
vista da gestão da produção. Rio de Janeiro: Interciência, 2016. 
OLIVEIRA, Celso Luis de; PIZA, Fabio de Toledo (org.). Segurança e saúde no 
trabalho. São Caetano do Sul: Difusão, 2017. 
RIBEIRO, Iane Crisley Modanese. Gestão de segurança por meio do desenvolvimento 
e avaliação de eficácia de uma ferramenta de auxílio na identificação dos riscos 
contidos no ambiente de trabalho. 2014. 56 f. Monografia (Especialização) – Curso de 
Especialização em Engenharia de Segurança do Trabalho, Universidade Tecnológica 
Federal do Paraná – UTFPR, Curitiba, 2013. 
TAVARES, José da Cunha. Noções de prevenção e controle de perdas em segurança do 
trabalho. São Paulo: Senac, 2012. 
ZOCCHIO, Álvaro. Prática da prevenção de acidentes: ABC da segurança do trabalho. 7. 
ed. rev. e ampl. São Paulo: Atlas, 2002. 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
 
2 TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS 
Este bloco é destinado ao estudo das técnicas de análise de riscos. Será possível 
constatar como as diferentes técnicas são aplicáveis às situações de trabalho, de modo 
a propiciar conhecimento para seleção e aplicação das mesmas, subsidiando medidas 
de controle em saúde e segurança. 
Como ponto de atenção, as diferentes técnicas fornecem dados à tomada de decisão, 
à elaboração de medidas de controle e ações relacionadas à segurança do trabalho 
que podem ter início com o levantamento de dados assistido pelas diferentes técnicas 
que serão aqui apresentadas.Neste bloco veremos as seguintes técnicas: Análise Preliminar de Riscos (APR); Análise 
de Árvore de Falhas (AAF) e Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE); Técnica de 
Incidente Crítico (TIC); a técnica “what if”; Estudo de perigos e operabilidade (Hazop); 
Ferramentas da qualidade aplicadas à segurança do trabalho. 
Vamos iniciar os estudos relacionados às principais técnicas de análise de riscos 
relacionadas à segurança do trabalho. 
As técnicas de análise de riscos podem ser classificadas como dedutivas ou indutivas, 
ou de acordo com os resultados obtidos, em qualitativas e quantitativas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 
 
Veja o quadro a seguir com estas definições: 
Quadro 2.1 – Classificação das técnicas de análise de riscos 
Classificação Descrição 
técnicas dedutivas
. Partem do desvio do processo, do perigo ou de 
aspectos ambientais;
. Têm objetivo de propor medidas mitigadoras. 
técnicas indutivas
. Investigam possíveis efeitos de um evento 
desejado, partindo de eventos indesejados ou de 
desvio de processos;
. Avaliam causas e consequências para propor 
ações mitigadoras. 
Fonte: KAERCHER; LUZ, 2016, p. 35. 
Quadro 2.2 – Classificação das técnicas de análise de riscos quanto aos resultados 
Classificação quanto 
aos resultados Descrição 
quantitativas 
. Avaliações numéricas que visam quantificar a 
vulnerabilidade de:
 . Área analisada;
 . Consequências em termos de danos físicos 
(pessoas dentro e fora da organização), danos 
materiais, danos ao meio ambiente;
. Adota modelos matemáticos e simuladores. 
qualitativas
. Utilizam informações fundamentadas no 
conhecimento e experiência dos envolvidos no 
processo em análise;
. As vezes pode utilizar banco de dados para definir 
frequência ou probabilidade de ocorrência de evento 
indesejado;
. A severidade dos eventos não é calculada. 
Fonte: KAERCHER; LUZ, 2016, p. 35. 
Neste bloco vamos estudar as principais técnicas de análise de riscos utilizadas em 
segurança do trabalho e compreender como aplicá-las. Neste documento são 
apresentadas as principais características das técnicas selecionadas. 
Vamos iniciar estes estudos? 
 
 
 
 
 
17 
 
2.1 Análise preliminar de riscos (APR) 
A Análise Preliminar de Riscos (APR) foi inicialmente utilizada na área militar em 
sistemas de mísseis que utilizavam combustível líquido, com possibilidade de explosão 
e incêndio, como forma de prevenir e garantir a aplicação de procedimentos. Na 
indústria a APR é aplicada em processos, antes da realização de atividades que 
apresentem perigos que possam resultar em acidentes ou em projetos para identificar 
perigos em sistemas e subsistemas (CALIXTO, 2006; KAERCHER; LUZ, 2016). 
Esta é técnica classificada como dedutiva e qualitativa; identifica inicialmente os 
perigos, avalia as consequências e qualifica os riscos, propõe bloqueio e controle dos 
perigos (CALIXTO, 2006; KAERCHER; LUZ, 2016). 
A APR pode ser aplicada em qualquer etapa do projeto, sendo mais bem indicada a 
partir do projeto básico, havendo necessidade de revisões e atualizações da análise a 
cada detalhamento do projeto. Para a aplicação da técnica é necessário que o 
profissional apresente: conhecimento da técnica propriamente, os conceitos 
envolvidos: perigo, dano, risco, podendo ser necessário especialistas da área 
operacional para avaliar a operacionalização das medidas propostas (CALIXTO, 2006; 
KAERCHER; LUZ, 2016). Pode também ser aplicada a operações e tarefas a serem 
realizadas em situações de trabalho. 
Uma vantagem é que esta técnica pode ser realizada por equipe multidisciplinar, 
geralmente sua aplicação é fácil e rápida. Uma desvantagem seria a não percepção de 
determinado perigo, podendo ocorrer acidente por não estabelecimento de medida de 
controle ou bloqueio (CALIXTO, 2006; KAERCHER; LUZ, 2016). 
2.2 Técnica de Incidente Crítico e What If 
A Técnica de Incidente Crítico (TIC) é qualitativa, aplicada na fase operacional de 
sistemas, que apresentem procedimentos que envolvem fator humano em qualquer 
grau (KAERCHER; LUZ, 2016). A técnica permite ações de prevenção e correção de 
riscos antes que os mesmos se manifestem como eventos catastróficos. 
 
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18 
 
Esta técnica considera os riscos reais e os potenciais, estudando uma amostra aleatória 
estratificada de observadores-participantes, selecionados de determinada população, 
por meio de amostra representativa. A técnica permite identificar condições inseguras 
e erros que contribuam para que os observadores-participantes possam sofrer dano 
ou lesão, sendo que estes representam os principais departamentos da empresa. Esta 
técnica, se aplicada com frequência, identifica área de risco, bem como possíveis novas 
áreas, permitindo ações para prevenir acidentes (KAERCHER; LUZ, 2016). 
A aplicação da técnica TIC permite: 
a) Identificar fatores que causam acidentes, sendo estes erros ou condições 
inseguras; 
b) Identificar fatores causais, que se associam a acidentes com ou sem lesão; 
c) Identificar grande quantidade de dados relacionados a causas de acidentes 
(mais do que outras técnicas atualmente disponíveis); 
d) Utilizar causas de acidentes sem lesão para identificar origem de acidentes 
potenciais com lesão; 
e) Identificar e examinar problemas de acidentes anteriormente à ocorrência 
destes em termos de consequências como produção de lesões e danos à 
propriedade; 
f) Contribuir para conhecimento necessário para melhorar a capacidade de 
controle e identificação de problemas de acidentes (TAVARES, 2012). 
 
A outra técnica que será estudada neste subtema é a denominada What If. Esta 
técnica originou-se de Check-list, ferramenta da qualidade utilizada em controle de 
processo, sendo aplicada a ações a serem realizadas (CALIXTO, 2006). 
A técnica consiste em elaborar um conjunto de questões, estruturadas de acordo com 
a expressão inicial “e se...?”, aplicada a determinada mudança de processo ou ação 
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19 
 
operacional, sendo mais bem indicada para o estágio de conceituação de projeto, por 
ausência de dados para qualificação de riscos existentes. A técnica permite uma 
primeira avaliação de situações e riscos e/ou inadequações de tecnologias a serem 
aprofundadas em fases subsequentes de projeto (KAERCHER; LUZ, 2016). 
A técnica desenvolve-se por elaboração de vários questionamentos relativos ao 
projeto, direcionadas, com a participação de vários profissionais de várias áreas que 
respondem aos questionamentos, em reuniões de perguntas e reuniões e respostas. 
Pode ocorrer que determinadas perguntas não sejam inicialmente respondidas, 
havendo a necessidade de técnicas específicas, de acordo com a fase do projeto. Para 
aplicação da técnica é necessário um líder que conheça a técnica e coordene a equipe, 
um auxiliar que registre as perguntas e respostas e vários profissionais de áreas afins 
de interesse do empreendimento em análise. A quantidade de participantes deve 
permitir que as perguntas multidisciplinares relacionadas ao empreendimento sejam 
respondidas, sendo a escolha dos profissionais aspecto de sucesso (CALIXTO, 2006). 
Como vantagens a técnica apresenta facilidade de aplicação, possibilidade de 
identificar riscos na etapa de planejamento, participação multidisciplinar (são os 
profissionais). Devem ser observados os seguintes aspectos: não responder as 
perguntas nas reuniões de perguntas, ler os materiais do projeto antes da reunião, 
direcionar as perguntas para auxiliar o coordenador, haver comprometimento de 
entrega de respostas nos prazos estabelecidos (CALIXTO, 2006). 
 2.3 Análise deÁrvore de Falhas e Análise de modo de falhas e efeitos 
Neste subtema estudaremos duas técnicas, iniciando por Análise de Árvore de Falhas 
(AAF). 
A técnica Análise de Árvore de Falhas foi desenvolvida em 1962 pelos laboratórios Bell 
Telephone para atender pedido da Força Aérea Americana (TAVARES, 2012). A técnica 
fundamenta-se em considerar a probabilidade de ocorrência de eventos indesejados, 
que podem produzir evento topo, um evento indesejado como incêndio, por exemplo. 
Considera a combinação de vários eventos que podem contribuir para o evento topo, 
sendo possível identificar os principais eventos geradores e, desta maneira, controlar 
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20 
 
tais eventos evitando-se o evento topo (CALIXTO, 2006; KAERCHER; LUZ, 2016). 
É uma técnica dedutiva. Apresenta como vantagem a combinação de vários eventos, 
no entanto, necessita das probabilidades de ocorrência de cada evento, sendo exigido 
banco de dados confiáveis para este fim. A combinação de eventos adotada nesta 
técnica não ocorre em outras técnicas. Se os dados relativos à probabilidade de 
ocorrência do evento não forem confiáveis, a probabilidade de ocorrência do evento 
topo não será fiel à realidade. A combinação de eventos (CALIXTO, 2006). 
Figura 2.1 – Diagrama Árvore de Falhas 
and and
and or
Explosão do 
tanque
and
Evento 0 Evento 1
Evento 2
falha na 
válvula de 
retenção na 
entrada do 
tanque
falha na 
válvula de 
alívio
Evento 3 Evento 5
falha no sitema 
de inter- 
travamento 
automático 
falha humana 
no bloqueio 
manual 
aumento de 
vazão do 
produto 
falha na linha 
de by-pass
Evento 4
 
Fonte: CALIXTO, 2006, p. 11. 
Dando continuidade, vamos ao estudo relativo à técnica Análise de Modo de Falhas e 
Efeitos (AMFE). Esta técnica também é conhecida por FMEA, de sua denominação em 
inglês: Failure Mode and Effects Analysis. É técnica dedutiva e qualitativa (CALIXTO, 
2006). 
Esta técnica relaciona o funcionamento de um equipamento com outros equipamentos 
ou com sistema, ou componente com um sistema. Pode ser utilizada tanto para 
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Sublinhado
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Sublinhado
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21 
 
identificar modos de falhas ou monitorar falhas de equipamentos, sendo considerada 
fundamental em estudo de confiabilidade de sistema direcionado à proteção contra 
acidentes ou exigências mínimas de qualidade de produto (KAERCHER; LUZ, 2016). 
Os principais objetivos desta técnica de análise de riscos são (KAERCHER; LUZ, 2016): 
a) Identificar efeitos de possíveis falhas sobre outros componentes do sistema; 
b) Identificar componentes os quais possíveis falhas produziriam efeito crítico na 
operação do sistema; 
c) Calcular probabilidade de falhas de montagem em subsistemas e sistemas, 
considerando a probabilidade de falhas individuais em seus componentes; 
d) Estabelecer modos de reduzir probabilidades de falhas de componentes, de 
subsistemas, de montagens utilizando componentes de confiabilidade e/ou de 
redundância de projeto; 
e) Revisar de modo sistemático de modos de falha de determinado componente, 
para garantir menor dano para o sistema. 
2.4 Estudo de perigos e operabilidade 
Esta técnica é denominada Hazop, de sua denominação em inglês: Hazards and 
Operability Study. Foi desenvolvida por engenheiros da ICI Chemicals, empresa inglesa, 
em meados da década de 1970. Tem o objetivo de identificar perigos e problemas de 
operabilidade em instalação industrial (CALIXTO, 2006). São identificados os desvios 
das condições normais de operação, além das causas e efeitos nos diferentes pontos 
do sistema (nós), subsidiando medidas para controlar ou eliminar os perigos (DNV, 
2019). 
A técnica é qualitativa, adota perguntas de modo estruturado e sistemático e uso de 
palavras-guia. Assim, como outras técnicas, há necessidade de um coordenador que 
tenha conhecimento da técnica e representantes de: operação, manutenção, 
processo, instrumentação, projeto. 
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22 
 
Como vantagens a técnica avalia todo o processo por meio da definição dos nós, 
limites que devem ser avaliados nos processos determinados nos desenhos de 
engenharia, conforme entendimento do grupo. Um aspecto que pode ser considerado 
desvantagem é que foco é no processo, podendo desconsiderar aspectos importantes 
relacionados à saúde e meio ambiente. 
2.5 Ferramentas da qualidade aplicadas à Segurança do Trabalho 
Existem ferramentas da qualidade que podem ser aplicadas à segurança do trabalho, 
subsidiando ações para reduzir, eliminar ou prevenir acidentes, existindo também a 
possibilidade de aplicação em situação de análise de acidentes. Vamos verificar como 
aplicá-las em saúde e segurança. Segue brevíssima descrição destas ferramentas e 
aplicação das mesmas na área de segurança será apresentada no infográfico. 
1. O Gráfico de Pareto, diagrama proposto por Juran, com base no princípio de Pareto, 
nos apresenta que 80% dos efeitos decorrem de 20% das causas, sendo este 
princípio conhecido por 80/20 (BARROS; BONAFINI, 2014). 
Assim, podemos atuar na maior quantidade de acidentes (80%) cujas causas 
correspondem a 20% do total. 
Em segurança do trabalho, todas as possíveis causas de acidentes devem ser 
controladas e esta ferramenta permite identificar as causas que contribuem para a 
maior frequência (acontecimento) de acidentes, estabelecendo a prioridade de 
implementação de medidas de controle. 
2. Diagrama de dispersão apresenta a relação entre duas variáveis. Este gráfico mostra 
a relação entre suas variáveis, possibilitando análise sobre a relação entre os dados 
e o estudo do comportamento desta relação (BARROS; BONAFINI, 2014). 
3. Gráfico de controle é ferramenta que controla variáveis ou atributos de um 
processo. Os atributos correspondem a dados contáveis “que medem a 
conformidade de algo” (BARROS; BONAFINI, 2014, p. 58). Este gráfico é método que 
permite a análise da variação a que determinado processo está submetido, 
mostrando se a variação está dentro de padrão médio esperado ou se houver 
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23 
 
desvio este deverá ser investigado e analisado. Geralmente, se a variação está 
dentro do padrão esperado tem sua origem em causas comuns, se a variação 
apresenta desvio em relação ao padrão pode haver uma causa especial para o fato 
(MELLO, 2011). 
4. Histograma, outra ferramenta, corresponde a gráfico de barras e apresenta a 
frequência que determinado dado ocorre num grupo (BARROS; BONAFINI, 2014). 
5. Folha de verificação corresponde a um formulário, preparado para coletar dados 
que devem apresentar respostas às questões (BARROS; BONAFINI, 2014). 
6. A técnica 5W2H caracteriza-se como plano de ação organizado, que ordena a 
tomada de ações. A nomenclatura origina-se de conjunto de questões básicas, que 
orientam plano de ação, sendo as questões: 
• What? – o quê? O que será feito? 
• Why? – por quê? Por quê fazer? 
• Where? – onde? Onde será feito? 
• When? – quando? Quando será feito? 
• Who? – quem? Quem fará? 
• How? – como? Como será feito? 
• How much? – quanto custa? Quanto custará? (CUSTODIO, 2015) 
7. Diagrama de causa e efeito, também conhecido por diagrama Ishikawa ou diagrama 
espinha de peixe e é utilizado para identificação da relação entre causas e efeitos de 
determinado processo. As causas são classificadas em 6M, e o efeito refere-se ao 
problema que se pretende evitar, quando a técnica é adotada ainda no estágio de 
planejamento. Os “M” correspondem a: 
• Materiais – quantidade,qualidade, fora de especificação, ausência de 
fornecedor; 
 
 
 
24 
 
• Mão de obra – aspectos relativos à mão de obra: desqualificada, desmotivada, 
absenteísmo alto, ausência de mão de obra; 
• Método – aspectos relacionados aos processos produtivos, procedimentos; 
• Medição – ausência de verificação, ausência de inspeção, ausência de 
indicador, dados não confiáveis; 
• Máquina – aspectos relacionados a máquinas e equipamentos, ausência de 
proteção, ausência de equipamento, falta de manutenção; 
• Meio ambiente – aspectos relativos ao ambiente como temperatura, 
ventilação, aspectos de edifício (piso, paredes, cobertura etc.), desorganizado 
(BARROS; BONAFINI, 2014; CUSTODIO, 2015). 
8. Fluxograma, recurso adotado para descrição de um processo. O fluxograma adota 
símbolos padronizados para compreensão do funcionamento de um dado processo. 
Com o fluxograma é possível verificar o caminho lógico de um processo permitindo 
a análise de sua eficácia. 
Podemos ter vários modelos de fluxograma: o fluxograma de processo simples ou o 
fluxograma vertical (CUSTODIO, 2015). E o fluxograma que adota os símbolos 
padronizados (BARROS; BONAFINI, 2014). São modelos diferentes de 
representação gráfica apenas que possibilitam a identificação das etapas. Das 
operações que compõem determinado processo. 
Conclusão 
Neste bloco apresentamos as principais técnicas de análise de riscos e ferramentas da 
qualidade que podem ser aplicadas à segurança do trabalho. 
A etapa de identificação de perigos e riscos nas situações de trabalho é parte de um 
conjunto maior de ações que deve ser desenvolvido para prevenir acidentes. As 
técnicas de análise são ferramentas estruturadas que, corretamente selecionadas e 
aplicadas, permitem identificar aquilo a que se propõem. 
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25 
 
REFERÊNCIAS 
BARROS, Elsimar; BONAFINI, Fernanda (org.). Ferramentas da qualidade. São Paulo: 
Pearson Education do Brasil, 2014. 
CALIXTO, Eduardo. Uma metodologia para gerenciamento de risco em 
empreendimentos: Um estudo de caso na indústria de petróleo. In: XXVI ENCONTRO 
NACIONAL DE ENGENHARIA DA PRODUÇÃO, 2006, Fortaleza. Disponível em: 
<https://bit.ly/2Ja5cPR>. Acesso em: 3 jul. 2019. 
CUSTODIO, Marcos Franqui (org.). Gestão da qualidade e produtividade. São Paulo: 
Pearson Education do Brasil, 2015. 
DNV (São Paulo). HAZOP - Hazards and Operability Study. 2019. Disponível em: 
<https://bit.ly/2xvfNOp>. Acesso em: 9 abr. 2019. 
KAERCHER, Adi Regina; LUZ, Daniel Fonseca da. Gerenciamento de riscos: do ponto de 
vista da gestão da produção. Rio de Janeiro: Interciência, 2016. 
MELLO, Carlos Henrique Pereira. Gestão da Qualidade. São Paulo: Pearson Education 
do Brasil, 2011. 
TAVARES, José da Cunha. Noções de prevenção e controle de perdas em Segurança 
do Trabalho. São Paulo: Senac, 2012. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
 
3 ANÁLISE DO RISCO 
Neste bloco vamos abordar ações relacionadas ao gerenciamento de risco de modo a 
identificar o risco presente nas situações de trabalho e obter dados para estabelecer 
medidas de prevenção de acidentes. O gerenciamento de riscos implica necessidade 
de estratégia que identifique, avalie e administre os riscos, segundo Kaercher e Luz 
(2016). 
O objetivo deste bloco é compreender a necessidade de ações para identificação dos 
perigos, a determinação dos riscos, como estes se articulam, para subsidiar medidas de 
prevenção de acidentes. 
Os riscos são presentes nas empresas e em sua cadeia produtiva e desta forma a 
empresa deve atuar para manter-se no mercado. A análise SWOT, é ferramenta de 
gerenciamento que permite identificar aspectos relativos aos ambientes internos e 
externos de uma organização, possibilitando identificar aspectos relacionados à saúde 
e segurança e sua relação com o desempenho da organização dentre outros. 
Figura 3.1 – Análise SWOT 
oportunidades ameaças
internas internas 
externas externas
Análise SWOT 
forças fraquezas
 
Fonte: KOTLER; KELLER, 2006, p. 50. 
COSO (2007, p. 17) define gerenciamento de riscos industriais como: 
• um processo contínuo e que flui pela organização; 
• conduzido pelos profissionais em todos os níveis da organização; 
• aplicado à definição das estratégias; aplicado em toda a 
organização, em todos os níveis e unidades, e inclui a formação de 
 
 
 
27 
 
uma visão de portfólio de todos os riscos a que ela está exposta; 
• formulado de modo que identifique eventos em potencial, cuja 
ocorrência poderá afetar a organização, e que administre os riscos 
de acordo com o seu apetite a risco; 
• capaz de propiciar garantia razoável para a diretoria executiva e 
para o conselho de administração de uma organização; 
• orientado para à realização de objetivos em uma ou mais 
categorias distintas, mas dependentes. 
O gerenciamento de riscos tem foco no cumprimento dos objetivos estabelecidos pela 
organização e fornece parâmetros para definir a eficácia deste gerenciamento de 
riscos. 
Os itens que definem gerenciamento de riscos industriais, conforme apresentado, 
permitem que seja identificada sua aplicação em saúde e segurança. 
Neste bloco vamos conhecer mais detalhadamente ações voltadas à saúde e segurança 
relacionadas ao gerenciamento de riscos. Os tópicos que serão abordados são: 
técnicas de segurança, inspeções de segurança, registro de acidentes, identificação das 
causas de acidentes. 
 3.1 Técnicas de segurança 
As técnicas de segurança podem ser classificadas como analíticas e operativas. 
As técnicas analíticas podem ocorrer antes ou após o acidente. As técnicas que 
ocorrem antes do acidente envolvem inspeções, análise do trabalho, análise 
estatística; as técnicas analíticas pós-acidente constituem-se de comunicação e 
registro do acidente, investigação e análise do acidente (TAVARES, 2012). 
As técnicas operativas devem ser efetuadas rotineiramente abrangendo vários aspectos de 
uma organização e seu funcionamento como organização do trabalho (método de 
trabalho), ou projeto e equipamentos, sobre o fator humano como exames médicos, 
mudança de comportamento por meio de treinamento e capacitação, por exemplo; 
aspectos de correção como proteções, sistemas de segurança, equipamentos de proteção 
individual, manutenção preventiva, por exemplo (TAVARES, 2012). 
 
 
 
28 
 
3.2 Inspeções de segurança 
Como parte das técnicas de segurança há as inspeções de segurança que visam 
identificar riscos presentes no ambiente de trabalho, nas operações, nos processos, 
em procedimentos para propor medidas corretivas. 
As inspeções podem ser de vários tipos e usualmente são planejadas seguindo as 
etapas: preparação, realização, classificação dos riscos e estudo de soluções / definição 
de medidas de controle (TAVARES, 2012; SILVA; ARAÚJO, 2015). 
As inspeções são ações necessárias, pois aspectos relacionados ao trabalho de um 
setor, de um profissional, de um processo podem ter sido modificados por inúmeros 
fatores que, por algum motivo, não foram identificados ou previstos vindo a 
caracterizar-se como riscos. Como exemplo, podemos citar a necessidade de 
manutenção, ajustes e ou lubrificação numa máquina que, em virtude de seu 
funcionamento, está produzindo ruídos acima do nível de tolerância, ou determinado 
material de limpeza introduzido na higienização de ambientes mas que não foi 
analisado, não tendo sido definidas medidas de proteção àqueles expostos ao produto. 
Estes dois exemplos de inspeções permitem identificar várias outras situações. 
As inspeções ocorrem em situações já instaladas ou em andamento, assim as medidas 
de controle que resultarão das inspeções serão medidascorretivas. 
3.3 Registros de acidentes 
A segurança do trabalho deve atuar na prevenção de acidentes do trabalho, no 
entanto, se acidentes ocorrerem, providências devem ser encaminhadas. Inicialmente 
ações relacionadas ao acidentado, em seguida o registro do acidente, a investigação e 
análise do acidente. 
O registro do acidente deve ser efetuado por meio de Comunicação de Acidente do 
Trabalho (CAT), em conformidade com a legislação, cabendo ao empregador informar 
à Previdência Social os acidentes ocorridos a seus empregados, mesmo que não haja 
afastamento do empregado de suas atividades. No caso de morte, a comunicação deve 
ser imediata (BRASIL, 2018). Considerando o prazo para emissão da CAT é possível 
 
 
 
29 
 
compreender que neste documento estão indicados alguns fatores que contribuíram 
para o acidente, havendo necessidade de outras ações por parte da organização para 
identificar as causas básicas do acidente. 
O registro de acidente associa-se à investigação e análise de acidente do trabalho, por 
ser o registro do acidente propriamente e por iniciar o levantamento de dados, os 
fatores, que contribuíram para a ocorrência deste. Os fatores que fundamentam o 
registro do acidente são, de acordo com Silva e Araújo (2015): 
• Os acidentes do trabalho geram sofrimento ao acidentado, à sua família e à 
organização; 
• Os acidentes geram custos à empresa e à sociedade; 
• A investigação e análise do acidente permite desenvolvimento e refinamento 
do sistema de gerenciamento de riscos; 
• A identificação das causas do acidente permite conhecimentos dos perigos e 
riscos associados às atividades de trabalho, contribuindo para medidas de 
controle que previnam acidentes; 
• A investigação e análise de acidentes permitem identificar como os 
trabalhadores se expõem aos riscos nas situações de trabalho; 
• O registro deve propiciar o entendimento dos fatos, a relação entre eles e 
como estes contribuíram para o acidente; 
• O registro possibilita a identificação da deficiência do controle de riscos do 
trabalho, subsidiando modificações e melhorias na gestão de saúde e 
segurança; 
• O registro possibilita a troca de informações entre organizações. 
 
 
 
 
 
30 
 
As ações em segurança do trabalho devem atender requisitos legais e técnicos. Os 
registros de acidentes constituem-se como parte das ações corretivas que devem ser 
desenvolvidas e implementadas pelas empresas para modificar os fatores que 
contribuíram para o acidente. 
Para as empresas obrigadas a constituir Serviços Especializados em Engenharia de 
Segurança e em Medicina do Trabalho (SESMT) existem quadros com dados relativos a 
acidentes com afastamento, acidentes sem vítimas, casos de doenças que devem ser 
preenchidos pelo empregador mensalmente e mantidos a disposição da inspeção do 
trabalho (BRASIL, 1978). 
3.4 Identificação das causas de acidentes 
Em segurança do trabalho, preferencialmente, as ações são preventivas no sentido de 
prevenir acidente, pois, desta maneira, a saúde e integridade do trabalhador são 
preservadas. 
No entanto, acidentes do trabalho podem ocorrer com inúmeros impactos sobre o 
trabalhador, sobre seu grupo social, sobre a empresa, comunidade e sociedade. 
Identificar as causas do acidente requer investigação, pois, a partir de evidências, 
testemunhas, levantamento de dados haverá análise destes de modo a compreender 
como fatores se associaram contribuindo para o acidente. Assim, após a ocorrência de 
acidente, a investigação e análise deste conduzirá à inferência das prováveis causas. 
Para investigação e análise de acidentes existem estratégias que podem ser adotadas 
que auxiliam o desenvolvimento destas tarefas: como o método árvore de causas e o 
diagrama de causa e efeito. 
Nas empresas que admitem empregados regidos pela Consolidação das Leis do 
Trabalho (CLT) são estabelecidos os principais aspectos relativos à investigação e 
análise de acidentes: 
a) Na NR 4 – Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do 
Trabalho, é atribuído aos profissionais do SESMT que esclareçam e conscientizem 
 
 
 
31 
 
empregadores sobre os acidentes do trabalho e doenças ocupacionais, e que estes 
sejam estimulados em favor da prevenção (BRASIL, 1978). 
Para o cumprimento deste requisito, os profissionais do SESMT podem esclarecer os 
acidentes, ou seja, identificar as causas e apresentar medidas de correção para a Alta 
Administração da organização evidenciando os motivos pelos quais as medidas de 
correção terão efeitos positivos futuros, ou seja, estas medidas contribuirão para que 
acidentes similares ao ocorrido não mais ocorram; 
b) Na NR 5 – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes, é atribuído aos integrantes 
da CIPA atuar em conjunto com o SESMT, quando houver, ou com o empregador, da 
análise das causas dos acidentes do trabalho e das doenças e propor medidas 
corretivas (BRASIL, 1978). 
Nas empresas que admitem empregados regidos pela Consolidação das Leis do 
Trabalho (CLT) o empregador tem responsabilidade sobre a saúde e integridade do 
trabalhador, se ocorrerem acidentes, o empregador deve identificar asa causas destes 
para corrigi-las para que outros acidentes da mesma natureza não mais ocorram. 
Como observação o estudo de acidentes que ocorreram contribui para o 
conhecimento de suas causas auxiliando no entendimento da associação de fatores 
que contribuíram para um determinado acidente. 
Conclusão 
Identificar, avaliar e administrar os riscos são ações relacionadas ao gerenciamento de 
riscos. Para a identificação dos riscos devem ser adotadas ações que permitam este 
reconhecimento. As técnicas de segurança, que podem ser aplicadas em caráter 
preventivo, antes do acidente, ou em caráter corretivo, após o acidente, envolvem 
vários aspectos de uma organização. Os componentes das técnicas em segurança 
identificam perigos, riscos, causas de acidentes subsidiando medidas preventivas ou 
corretivas em segurança para garantir a saúde e integridade dos trabalhadores. 
Vimos também aspectos técnicos e legais relativos ao registro de acidentes e a 
fundamentação e justificativa para identificação das causas de acidentes. 
 
 
 
32 
 
Também ressalta-se o fato de estudar sobre acidentes do trabalho, contribuindo para 
o entendimento destes e consequentemente o aumento do repertório do profissional. 
REFERÊNCIAS 
ATLAS EDITORA (Brasil) (Org.). Segurança e Medicina do Trabalho. 81. ed. São Paulo: Atlas, 2018. 
BRASIL. Ministério do Trabalho. Portaria n. 3.214, de 8 de junho de 1978. Aprova as Normas 
Regulamentadoras - NR - do Capítulo V, Título II, da Consolidação das Leis do Trabalho, relativas a 
Segurança e Medicina do Trabalho. Diário Oficial da União, Brasília, 6 jul. 1978. Disponível em: 
<https://bit.ly/2wmnQfA>. Acesso em: 3 jul. 2019. 
_____. Lei n. 8.213, de 25 de julho de 1991. Dispõe sobre os planos de benefícios da previdência social e 
dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 26 jul. 1991. 
Disponível em: <https://bit.ly/1OcEfWD>. Acesso em: 22 mar. 2019. 
______. Ministério da Economia. Instituto Nacional do Seguro Social. Comunicação de Acidente de 
Trabalho – CAT. Brasília: Ministério da Economia; INSS, 2018. Disponível em: <https://bit.ly/2LBRsfP>. 
Acesso em: 11 abr. 2019. 
COSO – The Comittee of Sponsoring Organizations of the Treadway Comission. Gerenciamento de riscos 
corporativos. Estrutura integrada, 2007. 
KAERCHER, Adi Regina; LUZ, Daniel Fonseca da. Gerenciamento de riscos: do ponto de vista da gestão 
da produção. Rio de Janeiro: Interciência, 2016. 
KOTLER, Philip; KELLER, Kevin Lane. Administraçãode marketing. São Paulo: Pearson Prentice Hall, 
2006. 
ROSSETE, Celso Augusto (org.). Segurança do Trabalho e saúde ocupacional. São Paulo: Pearson 
Education do Brasil, 2015. 
SILVA, Maria Isabel; ARAÚJO, Wellington Tavares de. Guia prático de saúde e Segurança do 
Trabalho: da teoria à prática. São Paulo: Eureka, 2015. 
TAVARES, José da Cunha. Noções de prevenção e controle de perdas em segurança do trabalho. São 
Paulo: Senac, 2012. 
 
 
 
 
 
33 
 
 
4 INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES 
Neste bloco o objetivo é compreender aspectos relacionados à investigação de 
acidentes do trabalho. O acidente do trabalho apresenta vários efeitos negativos ao 
trabalhador, à empresa, à comunidade, à sociedade. Em virtude disso as organizações 
mobilizam-se para prevenir o acidente do trabalho. 
Segue a definição de acidente do trabalho e situações a ele equiparadas, de acordo 
com Lei n. 8.213/1991: 
Art. 19. Acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a 
serviço de empresa ou de empregador doméstico ou pelo exercício do 
trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art. 11 desta Lei, 
provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a 
perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o 
trabalho. 
Art. 20. Consideram-se acidente do trabalho, nos termos do artigo anterior, 
as seguintes entidades mórbidas: 
I - doença profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada pelo 
exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da 
respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência 
Social; 
II - doença do trabalho, assim entendida a adquirida ou desencadeada em 
função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se 
relacione diretamente, constante da relação mencionada no inciso I. 
Art. 21. Equiparam-se também ao acidente do trabalho, para efeitos desta 
Lei: 
I - o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa única, 
haja contribuído diretamente para a morte do segurado, para redução ou 
perda da sua capacidade para o trabalho, ou produzido lesão que exija 
atenção médica para a sua recuperação; 
II - o acidente sofrido pelo segurado no local e no horário do trabalho, em 
consequência de: 
a) ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou 
companheiro de trabalho; 
b) ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa 
relacionada ao trabalho; 
c) ato de imprudência, de negligência ou de imperícia de terceiro ou de 
companheiro de trabalho; 
 
 
 
34 
 
d) ato de pessoa privada do uso da razão; 
e) desabamento, inundação, incêndio e outros casos fortuitos ou 
decorrentes de força maior; 
III - a doença proveniente de contaminação acidental do empregado no 
exercício de sua atividade; 
IV - o acidente sofrido pelo segurado ainda que fora do local e horário de 
trabalho: 
a) na execução de ordem ou na realização de serviço sob a autoridade da 
empresa; 
b) na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe evitar 
prejuízo ou proporcionar proveito; 
c) em viagem a serviço da empresa, inclusive para estudo quando financiada 
por esta dentro de seus planos para melhor capacitação da mão de obra, 
independentemente do meio de locomoção utilizado, inclusive veículo de 
propriedade do segurado; 
d) no percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela, 
qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do 
segurado. 
§ 1º Nos períodos destinados a refeição ou descanso, ou por ocasião da 
satisfação de outras necessidades fisiológicas, no local do trabalho ou 
durante este, o empregado é considerado no exercício do trabalho. 
§ 2º Não é considerada agravação ou complicação de acidente do trabalho a 
lesão que, resultante de acidente de outra origem, se associe ou se 
superponha às consequências do anterior (BRASIL, 1991). 
 
Desta maneira, se houver um caso de doença ocupacional é entendido como acidente 
do trabalho. Da mesma maneira, se o ocorrer um desabamento que atinja o segurado 
durante o horário de trabalho e no local do trabalho. 
E assim surge o questionamento: por que este acidente ocorreu? Para compreender 
esta ocorrência é necessário identificar as causas do acidente. 
Neste bloco vamos estudar os seguintes conteúdos: 
• Investigar e analisar acidentes - exigências legais; 
• Estratégias de investigação de acidentes; 
• Investigando acidente; 
• Relatório; 
 
 
 
35 
 
• Estatísticas de acidentes. 
4.1 Investigar e analisar acidentes – exigências legais 
Existem aspectos legais que determinam a investigação e análise de acidentes ou 
outros aspectos que indicam que a investigação e análise pode contribuir para que 
novos acidentes, similares ao ocorrido, não mais ocorram, se a organização adotar 
providências para modificar os fatores que levaram ao acidente. 
a) Em primeiro lugar, as Normas Regulamentadoras (NR) estabelecem 
responsabilidades ao empregador e ao empregado como veremos a seguir. 
A Norma Regulamentadora quatro Serviços Especializados em Engenharia 
de Segurança e em Medicina do Trabalho (SESMT) estabelece que os 
profissionais em segurança que integram este setor de uma organização 
devem incentivar os empregadores em favor da prevenção de acidentes do 
trabalho e de doenças ocupacionais por meio de esclarecimento e 
conscientização. Outra exigência desta norma, relacionada aos profissionais 
em segurança, é que estes devem manter relacionamento com a Comissão 
Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA), considerando suas observações, 
apoiando, treinando e atendendo esta comissão (BRASIL, 1978). 
A Norma Regulamentadora 5 Comissão Interna de Prevenção de Acidentes 
(CIPA) tem como atribuições: atuar em conjunto com o empregador ou 
com o SESMT, onde houver, analisando as causas de acidentes do trabalho 
e de doenças ocupacionais e propondo medidas para solucionar os 
problemas detectados. A NR 5 também estabelece que os integrantes da 
CIPA podem solicitar ao empregador e analisar fatores que interferiram na 
saúde e segurança dos trabalhadores, bem como solicitar à empresa cópias 
das CAT emitidas (BRASIL, 1978). 
Em outras normas regulamentadoras estão expressas exigências relativas à 
organização para que estabeleça medidas corretivas, se houver acidentes. 
Seguem dois exemplos: NR10 - Segurança em instalações e serviços em 
 
 
 
36 
 
eletricidade; NR11 - Transporte, movimentação, armazenagem e manuseio 
de materiais – que tem esta exigência como ponto a ser cumprido em 
capacitação (BRASIL, 1978). 
Verificamos, assim, que se ocorrer acidente do trabalho este deve ser 
investigado para que as causas sejam identificadas e assim sejam definidas 
e implementadas medidas corretivas. 
b) A Previdência Social pode pleitear ressarcimento dos benefícios decorrentes 
do acidente, se não observados os requisitos de normas de saúde e 
segurança, por meio de ação regressiva (BRASIL, 1981). 
Diante desta possibilidade, a organização pode investigar e analisar o 
acidente ocorrido, identificar suas causas, desenvolver e implementar 
medidas corretivas para que outros acidentes similares ao ocorrido não 
voltem a ocorrer. 
c) Existe a previsão de majoração da alíquota do Seguro de Acidente do 
Trabalho (SAT), devido a acidentes relacionados ao trabalho (BRASIL, 1991). 
d) Em atendimento à Constituição Federal que estabelece indenização por 
danos decorrentes do trabalho (BRASIL, 1988). 
e) Existe previsão, no Código Civil, de indenização por parte das empresas 
(SILVA; ARAÚJO, 2015). 
f) A Comunicação de Acidente do Trabalho (CAT) informada pelo empregador 
à Previdência Social (BRASIL,2018) apresenta geralmente as causas 
imediatas do acidente, cabendo ainda apuração mais detalhada do acidente 
para entendimento deste e consequentes ações relacionadas a modificar os 
fatores que contribuíram para o acidente. 
 
 
 
 
 
 
37 
 
4.2 Estratégias de investigação de acidentes 
A expressão investigação tem como explicação: indagação ou pesquisa que se efetua 
buscando, examinando e interrogando, segundo o dicionário Priberam da Língua 
Portuguesa (2008-2013). Em linhas gerais o verbete explica o que envolve uma 
investigação. Mas quando se trata de investigação de acidente do trabalho, existe 
algum modo que auxilie o desenvolvimento da investigação de acidentes? Como 
realizar esta investigação? Quem deve efetuar? É necessário registrar tudo o que 
ocorre durante a investigação ou apenas as conclusões? Estes são possíveis 
questionamentos que podem surgir, então vamos verificar. 
Na investigação de acidentes podem ser adotados métodos que auxiliam a tarefa de 
investigação e a análise dos dados obtidos na investigação. 
A investigação do acidente deve buscar as causas do acidente, não culpados. Deve ser 
iniciada o mais breve possível após o acidente e ressalta-se o fato de que apenas o 
levantamento de dados do acidente pode ser insuficiente para que as causas do 
acidente sejam identificadas, havendo a necessidade de obtenção de outros dados de 
algum modo relacionados ao acidente. 
Existem métodos que auxiliam na investigação das causas do acidente: o Diagrama 
árvore de Causas e o Diagrama de Causa e Efeito, ferramenta da qualidade, que 
também pode ser adotada na investigação e análise de acidentes, 
O Diagrama Árvore de Causas é método prático de investigação de incidentes e 
acidentes no trabalho. Está sendo apresentado por tratar-se de método 
internacionalmente reconhecido, possibilita aprofundamento de análise de causas de 
acidentes e é adotado por Institut National de Recherche et de Sécurité (INRS), França 
– instituto francês que atua na prevenção de doenças ocupacionais e de acidentes do 
trabalho. Este método resulta em a representação gráfica do encadeamento lógico de 
fatos que contribuíram para o acidente, a partir de fatos reais (CAMPOS, 2013). 
Segundo Campos (2013) há princípios a serem adotados para elaboração da Árvore de 
Causas. 
 
 
 
38 
 
• Considerar fatos reais, não efetuar julgamentos ou deduções; 
• Método para ser utilizado por grupo. O grupo pode ser composto por: vítima, 
testemunhas, responsáveis hierárquicos superiores, membros da CIPA e do 
SESMT. Sua composição é variável, de acordo com o caso a ser analisado; 
• Apresentar com clareza fatos e encadeamento dos mesmos para não haverem 
dúvidas; 
• Por ser método a ser adotado por um grupo, dentro deste não deve haver 
hierarquia; 
• Deverão ser identificadas as prováveis causas do acidente, não culpados; 
• Deverão ser identificadas várias causas do acidente ou incidente. 
Para aplicação deste método há etapas a serem percorridas, a saber: 
Etapa 1: Identificação de dados / análise da situação: 
• Com a ocorrência do acidente / incidente inicia-se o processo; 
• Integrantes do grupo devem conhecer os princípios de elaboração da Árvore de 
Causas; 
• Levantamento de dados: deve iniciar o mais breve após o acidente, obtendo-se 
dados da vítima, testemunhas ou outros que possam fornecer dados que 
auxiliem o entendimento do acidente; 
• Reunir evidências do acidente (reconstituir o acidente no local da ocorrência) – 
características do local, máquinas, equipamentos, pessoas que estavam 
presentes, outros; 
• Selecionar pessoas que forneçam dados precisos e detalhados a respeito do 
acidente; 
• Efetuar registros de todas os dados levantados, identificados para posterior 
análise; 
• Pesquisar antecedentes não habituais (o que não é rotineiro); 
 
 
 
39 
 
• Identificar dados relativos a: 
o Indivíduo – identificação, função, tempo da empresa e na função etc.; 
o Trabalho – tarefa que estava sendo realizada quando o acidente ocorreu; 
o Material – máquinas, equipamentos, matéria-prima, meios de produção 
utilizados no momento do acidente; 
o Meio de trabalho – condições, ambiente físico e social do posto de trabalho no 
momento do acidente. 
• Retroagir a partir do momento da lesão, identificando condições anteriores ao 
acidente. 
Etapa 2: representação gráfica: 
Nesta etapa serão identificados e registrados os fatos e a relação entre estes, 
apresentando-se o encadeamento lógico destes, que contribuiu para o acidente. 
Inicia-se registrando-se o acidente (último fato) e em seguida os antecedentes 
imediatos. 
Para a elaboração da representação gráfica pergunta-se sempre: 
 O que aconteceu para que este fato fosse produzido? 
Isto foi necessário e suficiente? 
Lembrar: para cada fato deve haver pelo menos um antecedente. 
Pode-se adotar os seguintes códigos: 
Figura 4.2 – Códigos utilizados no Diagrama Árvore de Causas 
fato
nexo verificado (contribuiu para ocorrência do fato seguinte)
nexo hipotético (será verificado) 
 
Fonte: CAMPOS, 2013, p. 244. 
 
 
 
40 
 
Explicando como elaborar o Diagrama Árvore de Causas, seguem exemplos. 
Situação A: Um fato com um antecedente 
Fato: empregado caiu 
Antecedente: piso desnivelado 
Figura 4.3 – Diagrama Árvore de Causas para Situação A 
piso desnivelado empregado caiu
 
Fonte: da autora. 
Situação B: Um fato com dois antecedentes 
Fato: empregado escorregou 
Antecedente 1 – piso era escorregadio 
Antecendente 2 – empregado estava correndo 
Figura 4.4 – Diagrama Árvore de Causas para Situação B 
piso escorregadio
empregado 
correndo
empregado 
escorregou
 
Fonte: da autora. 
 
 
 
 
 
 
41 
 
Situação C: Dois fatos com antecedente único 
Fato 1: esteira rolante em movimento 
Fato 2: liberação do funcionamento da esteira rolante 
Antecedente: ação do profissional de manutenção 
Figura 4.5 – Diagrama Árvore de Causas para Situação C 
 
 
 esteira rolante em 
movimento 
 
 
 
 
ação do 
profissional de 
manutenção 
 
 
 
 
liberação do 
funcionamento da esteira 
rolante 
 
 Fonte: da autora. 
Situação D: Fatos que não têm relação entre si 
Fato 1: Chuva 
Fato 2: Carregamento do caminhão 
Estes dois fatos podem contribuir para um acidente, mas a ocorrência de um não 
interfere no outro ou vice-versa. 
Segue exemplo das etapas para elaboração do Diagrama Árvore de Causas, 
desenvolvido por Campos (2013, p. 246): 
 
 
 
 
 
 
42 
 
1a Fase – Análise da situação: 
• Declaração do acidente: 
O soldador vinha, com mais dois colegas, carregando para dentro da oficina um tanque 
metálico, quando este escorregou de suas mãos e esmagou-lhe os dedos da mão 
direita.O acidente ocorreu às 16h30 do dia 2/mar/1994. 
• Pesquisa inicial: 
Acompanhe o esquema: 
Figura 4.6 – esquema de encadeamento de fatos contributivos ao acidente 
O soldador 
carrega o 
tanque 
O tanque 
escorrega
A queda do 
tanque provoca 
lesão nos dedos 
do soldador
 
Fonte: CAMPOS, 2013, p. 247. 
• Obtenção de dados adicionais à pesquisa inicial por meio de processo de 
investigação: 
No processo de investigação são identificados os antecedentes para a construção da 
Árvore, que neste caso foram (CAMPOS, 2013, p. 247): 
Estava sendo realizado um trabalho de soldagem do tanque. 
O trabalho estava sendo executado em área externa, devido às pequenas 
dimensões da oficina de soldagem. 
O soldador teve que interromper o trabalho porque começou a chover. 
A máquina de solda teve de ser coberta na hora da chuva.O tanque pesava 160 kg. 
 
 
 
43 
 
Logo que começou a chover, o soldador, com a ajuda de dois auxiliares, 
trouxe o tanque de volta para a oficina. 
O soldador carregou um lado do tanque sozinho. 
Como no local não existe meio de transporte mecanizado, o tanque teve de 
ser transportado manualmente. 
Este tipo de trabalho é pouco frequente. 
 
Estes elementos são suficientes para a construção da Árvore de Causas. 
Figura 4.7 – Diagrama Árvore de Causas 
oficina 
pequena para 
dimensões do 
tanque
começa a 
chover
colocação de 
proteção na 
máquina de 
solda
chuva torma 
pintura lisa
tanque 
escorrega
trabalho 
externo 
tanque pesa 
160 kg
lesão nos 
dedos
trabalho pouco 
frequente
maquina de 
solda
três pessoas 
carregam o 
tanque
soldador 
carrega o 
tanque sozinho 
do seu lado
ausência de 
meio de 
transporte 
auxiliar 
Fonte: CAMPOS, 2013, p. 248. 
2a Fase – Explorando os fatos identificados 
Identificadas as causas do acidente, medidas corretivas devem ser implementadas 
para que outros acidentes similares não mais ocorram. 
Para o acidente relatado foram identificadas as seguintes causas: 
• Oficina com pequenas dimensões; 
• Trabalho de soldagem em área externa; 
• Trabalho pouco frequente; 
• Ausência de meio de transporte auxiliar; 
 
 
 
44 
 
• Levantamento de peso. 
Observe no diagrama as causas identificadas. 
Para as causas identificadas devem ser desenvolvidas medidas corretivas a serem 
implementadas. A implementação das medidas de controle requer acompanhamento 
por duas razões: 
• Para que sejam executadas conforme planejadas; 
• Que seja verificada sua eficiência das medidas ao longo do tempo. 
Todo o processo de investigação e análise do acidente deve ser registrado, bem como 
as medidas corretivas a serem implementadas auxiliando no gerenciamento das ações 
corretivas relativas ao acidente ocorrido. 
Outro método, o Diagrama de Causa e Efeito apresenta as causas do acidente 
classificadas de acordo com 6M ou Quatro Fatores. 
Quadro 4.1 – Classificação fatores no Diagrama de Causas e Efeitos 
Seis "M" Quatro fatores
Mão de obra: Agentes materiais:
treinamento, motivação, habilidades; ferramentas, instalações, máquinas,
Métodos: objetos, substâncias perigosas, etc.
procedimentos, manuais, Ambiente de trabalho:
instruções de trabalho, etc. iluminação, ruído, radiações, 
Máquinas: limpeza, leiaute, etc.
manutenção, proteções, Características pessoais:
condições inseguras, etc. conhecimento, atitude,
Meio Ambiente: habilidades, etc.
clima, sujeira, Organização:
características construtivas, etc. formação, sistemas de comunicação,
Materias: procedimentos, etc. 
especificações, fornecedores, 
toxicidade.
Medidas:
verificação, instrumentos, etc. 
Fonte: Adaptado de Campos (2013, p. 253) 
 
 
 
 
 
 
 
45 
 
Figura 4.8 – Exemplo do diagrama de Causa e Efeito aplicado à investigação e análise 
de acidentes 
 
Fonte: da autora. 
Observe que a partir do acidente temos a apresentação das causas, neste exemplo, 
distribuídas em Quatro Fatores. Podemos considerar que esta classificação auxilia no 
encaminhamento das providências decorrentes do acidente. A empresa tem um setor 
que está em reforma, no entanto, temos como causas do acidente relativas à 
organização: a reforma que está ocorrendo em determinado ambiente, a falta de 
sinalização e a área em reforma que não está bloqueada, permitindo o acesso de 
qualquer pessoa. Assim, diante das causas, cabe à organização ou o setor responsável 
pelo gerenciamento e execução da obra o estabelecimento e implementação de 
medidas que previnam acidentes. Da mesma maneira, os fatores relacionados às 
características pessoais podem ser tratadas envolvendo orientações, treinamento e 
capacitação aos empregados, com envolvimento dos setores de Recursos Humanos, 
Saúde e Segurança, Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA). 
 
 
 
 
 
 
 
 
46 
 
4.3 Investigação e análise de acidentes 
A investigação de acidentes caracteriza-se como conjunto de ações para identificar 
fatores que contribuíram ao acidente. A análise permite compreender a relação entre 
os fatores que levaram ao acidente, o possível encadeamento destes fatores para que 
as causas do acidente sejam identificadas. Assim, após o acidente iniciam-se estas 
tarefas indissociáveis que possibilitarão a inferência das causas do acidente. 
Trata-se de trabalho rigoroso, conduzido por pessoas competentes, considerando a 
contribuição dos trabalhadores, com o objetivo de identificação das causas do 
acidente e, em seguida, o desenvolvimento e implementação de medidas corretivas. 
A organização que investiga e analisa os acidentes do trabalho, que estabelece 
medidas corretivas e continua avaliando a eficiência de tais medidas atua em 
conformidade com o conceito de melhoria contínua. 
Leia o artigo indicado neste subtema para compreender a complexidade e abrangência 
de análise e investigação de acidente do trabalho. 
4.4 Relatório 
Toda e qualquer ação em saúde e segurança deve ser documentada caracterizando-se 
como orientações ao empregador e ao empregado, além de se constituir como 
histórico técnico e administrativo da organização quanto à saúde e segurança do 
trabalhador. 
Desta maneira o relatório deve registrar todos os fatos relativos ao acidente, a 
investigação e análise efetuadas e as ações decorrentes da identificação das causas do 
acidente para que o acidente possa ser compreendido, servindo de subsídio para 
novas ações para prevenir possíveis acidentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
47 
 
4.5 Estatística de acidentes 
Em segurança do trabalho existem várias ações envolvidas: prevenir acidentes por 
meio da identificação de perigos e riscos, definir e implementar medidas de controle 
para atuar na prevenção de acidentes, definir e implementara medidas corretivas 
relacionadas às causas de acidentes, verificar a eficiência das medidas de controle 
avaliadas, avaliar programas de saúde e segurança e propor correções ou melhorias, 
entre outras ações com o objetivo de preservar a saúde e integridade do trabalhador 
na organização. 
Quanto a acidentes, quando estes ocorrem devem ser encaminhadas várias 
providências: do atendimento ao acidentado, ao registro, à identificação das causas, 
ao estabelecimento de medidas corretivas e avaliação de sua eficiência. 
Quando ocorre um acidente este é registrado e existem funções estatísticas voltadas a 
este evento, sendo elas: taxa de frequência e taxa de gravidade. 
Estas funções são estabelecidas pela ABNT NBR 14280: 2001 Cadastro de acidente do 
trabalho - Procedimento e classificação. 
A definição destas é a seguinte: 
“Taxa de frequência de acidentes: Número de acidentes por milhão de horas-homem 
de exposição ao risco, em determinado período” (ABNT, 2001, p.5). 
A Taxa de frequência é calculada pela equação: 
 
 
 
N x 1.000.000
H
TF - Taxa de frequência
N - quantidade de acidentes
H - horas-homem de exposição ao risco
TF = 
 
 
 
48 
 
A taxa de frequência é expressa com aproximação de centésimos. 
Nas duas equações temos H – horas-homem de exposição ao risco, que corresponde 
ao total de horas que os empregados ficaram à disposição do empregador no período 
avaliado. As horas-homem de exposição ao risco devem ser as horas efetivamente 
trabalhadas, incluindo as horas-extras, podendo ser obtida nas folhas de pagamento 
ou serem calculadas (ABNT, 2001). 
Assim, para um empresa com 1000 empregados, que trabalharam cada um 200 horas 
no período avaliado, temos: 
H = 1.000 empregados x 200 horas = 200.000

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