2-METODOS COMPLEMENTARES DE DIAGNOSTICO EM NEFROLOGIA

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MÉTODOS COMPLEMENTARES DE DIAGÓSTICO EM NEFROLOGIA
EXAME DE URINA
É o exame laboratorial mais antigo
ANÁLISE DA URINA NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA RENAL
O desempenho e a interpretação do exame de urina são habilidades práticas para os médicos, tanto no ambulatório quanto no hospital. Em conjunto com a história, o exame físico e as análises químicas do soro, o exame de urina desempenha um papel central na avaliação da doença renal aguda e crônica.
Uma análise completa da urina consiste em três componentes: avaliação macroscópica, análise da vareta e exame microscópico do sedimento urinário.
QUANDO REALIZAR UMA ANÁLISE DA URINA COMPLETA?
Em um paciente com evidência de doença renal, como alguém com albuminúria ou redução aguda ou crônica da taxa de filtração glomerular.
 Em um paciente com suspeita de doença renal. A doença renal pode ser suspeitada com base em achados clínicos (por exemplo, edema) ou por causa de uma doença ou condição concomitante comumente associada à doença renal (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico, vasculite de pequenos vasos, hipertensão recentemente identificada).
Em um paciente com cálculos renais conhecidos ou suspeitos. Uma análise da urina completa pode identificar cristais que sugerem a etiologia da pedra.
Em um paciente assintomático, a fim de esclarecer a significância dos achados incidentais observados na análise da urina com tira reagente (por exemplo, hematúria microscópica) quando a medula fazia parte de uma investigação para outra condição (por exemplo, hipertensão, diabetes mellitus).
OBTENDO UMA AMOSTRA PARA ANÁLISE
A amostra deve ser coletada em um recipiente limpo e seco, 50 mL
Os pacientes devem ser solicitados a limpar a genitália externa e fornecer uma amostra intermediária para análise (descartar o primeiro jato).
Em pacientes com cateteres vesicais de demora, uma amostra de urina recém-produzida deve ser obtida (ou seja, diretamente do tubo do cateter), se possível, em vez de uma amostra do urômetro ou bolsa de drenagem. Isso garantirá que a amostra represente a urina produzida recentemente e evite a contaminação da amostra por detritos no saco de coleta.
 A amostra deve ser examinada à temperatura ambiente dentro de até duas horas após a coleta. Se isso não for viável, a amostra deve ser refrigerada entre 2 e 8 graus até que possa ser entregue no laboratório para ser avaliada.
AVALIAÇÃO BRUTA
A urina normal é clara e amarela clara. 
Turbidez - A urina turva pode ser observada no contexto de infecção, ou como resultado de cristais precipitados ou quilúria (gordura misturada com urina).
Cor da urina - A cor amarela da urina é mais clara quando a urina é diluída e é mais escura quando concentrada, como após uma restrição de água durante a noite. A urina também pode ter uma variedade de outras cores.
Urina vermelha a castanha - A excreção de urina vermelha a castanha é observada numa variedade de situações clínicas. O passo inicial na avaliação desta anormalidade é a centrifugação da urina para ver se a cor vermelha está no sedimento da urina ou no sobrenadante
OUTRAS CAUSAS DE URINA VERMELHA
Uso de certos medicamentos, como rifampicina ou fenitoína
Consumo de corantes alimentares
Ingestão de beterraba (beterraba), ruibarbo ou senna
Porfiria intermitente aguda
OUTRAS CORES DE URINA
Urina branca pode ser causada por piúria, cristais de fosfato, quilúria ou propofol.
Urina rosa presumivelmente devido a cristais de ácido úrico.
Urina verde pode ser devido à administração de azul de metileno, propofol ou amitriptilina.
Urina preta pode ser causada por hemoglobinúria, mioglobulinúria ou ocronose.
Urina roxa pode ser causada por bacteriúria em pacientes com cateteres urinários.
FITA REAGENTE (DIPSTICK)
A fita reagente de urina fornece uma avaliação semiquantitativa rápida das características urinárias em uma série de coxins de teste incorporados em uma tira de reagente.
A maioria das fitas permite a análise dos seguintes parâmetros centrais da urina: Heme, esterase leucocitária, nitrito, albumina, íons de hidrogênio, gravidade específica e glicose.
PARÂMETROS 
pH
Densidade 
Glicose
Cetonas 
Esterase leucocitária
Sangue 
Proteína
Nitrito
Urobilinogênio
HEME
O heme pode resultar não apenas de eritrócitos urinários (hemácias), mas também de hemoglobina livre ou mioglobina livre.
Falsamente positiva se houver sêmen.
Dipstick que é negativa para heme teoricamente (vitamina C) exclui hematúria.
COR VERMELHA
 
Resultado da Centrifugação 
Sedimento vermelho Hematúria 
Sobrenadante vermelho Vareta heme 
Positivo Mioglobina, Hemoglobina Cor do Plasma 
Clara Mioglobina 
Vermelha Hemoglobina 
Negativo beeturia, fenazopiridina, porfiria, outro (veja a próxima tabela)
MIOGLOBINÚRIA
 Sedimento urinário Biópsia renal 	
ESTERASE LEUCOCITÁRIA
Liberado por neutrófilos e macrófagos lisados ​​é um marcador para a presença de leucócitos.
A urina excessivamente diluída pode favorecer a lise celular e diminuir o limiar para a positividade do teste
Em contraste, uma urina concentrada pode impedir a lise celular e, portanto, produzir um resultado falso-negativo.
Proteinúria e glicosúria também podem levar a um teste falso-negativo. 
 NITRATO
Espécies enterobacteriaceae elaboram a enzima nitrato redutase, que confere a capacidade de converter nitrato urinário em nitrito.
Urina nitrito-positiva pode indicar bacteriúria subjacente.
Bacteriúria ou infecção franca podem ainda estar presentes na ausência de positividade de nitrito (organismos que expressam baixos níveis de nitrato redutase, por exemplo, enterococo), ou quando o tempo de permanência da urina na bexiga é curto.
PROTEÍNA
COAGULAÇÃO DA ALBUMINA AO CALOR
Meio semiquantitativo de avaliar a albuminúria.
30 a 300 mg / dia ("microalbuminúria") não podem ser detectados.
Mais de 300 mg / dia, ("macroalbuminúria") ainda pode ter uma dipstick negativa se a urina estiver muito diluída.
Relação albumina / creatinina em uma amostra de urina aleatória (spot) ou com coleta de urina de 24 horas.
DETECÇÃO E QUANTIFICAÇÃO DE PROTEUNÚRIA SPOT (UPR / CR)
É uma alternativa para a estimativa de proteína na urina de 24 horas.
A correlação entre a relação UPr / Cr foi demonstrada em várias doenças como diabetes mellitus, pré-eclâmpsia, doença reumática.
O valor normal é <0,2, o que corresponde a proteinúria <200 mg / 24 horas.
Proteinúria isolada (sedimento normal da urina, função renal normal) deve descartar transitoriamente (desidratação, estresse emocional, febre, atividade física intensa) e proteinúria ortostática.
DETECÇÃO DE PROTEINÚRIA NÃO-ALBUMINA
O ácido sulfosalicílico (SSA) detecta todas as proteínas na urina e pode ser útil em pacientes com lesão renal aguda (IRA) de etiologia nuclear e uma vareta de urina negativa para proteína.
Cadeias leves de imunoglobulina (por exemplo, mieloma múltiplo).
CONCENTRAÇÃO DE ÍONS DE HIDROGÊNIO
O pH da urina varia de 4,5 a 8.
A infecção por qualquer patógeno que produz urease, como o Proteus mirabilis, pode resultar em um pH urinário superior a 7 a 7,5, mesmo que a acidificação urinária pelo rim seja normal.
GRAVIDADE ESPECÍFICA
A osmolalidade, definida como o peso da solução em comparação com o peso de um volume igual de água destilada.
A gravidade específica da urina geralmente varia com a osmolalidade, aumentando em aproximadamente 0,001 para cada 35 a 40 mosmol / kg de aumento na osmolalidade da urina. 
A osmolalidade urinária de 280 mosmol / kg (que é isosmótica ao plasma normal) é geralmente associada a uma gravidade específica da urina de 1,008 ou 1,009.
OSMOLALIDADE URINÁRIA VERSUS GRAVIDADE ESPECÍFICA
A Osmolaridade da urina é determinada pelo número de partículas da urina (por exemplo: ureia, sódio, potássio), enquanto que a gravidade especifica é determinada pelo número e tamanhodas partículas na urina
A gravidade específica pode atingir 1,03 a 1,05 (sugerindo uma urina altamente concentrada - moléculas grandes na urina, glicose ou meios de contraste radiológico).
OSMOLALIDADE DA URINA
A osmolalidade do plasma (normal é 275 a 290 mOsmol/kg)
O rim é capaz de excretar a urina com uma osmolalidade marcadamente diferente da do plasma
Mediado por hormônio Antidiurético (ADH)
A medição direta da osmolalidade urinária é mais útil na avaliação (hiponatremia, hipernatremia, poliúria e IRA (degeneração aguda renal))
GLICOSE
Incapacidade do rim para reabsorver a glicose filtrada no túbulo proximal
Glicosúria não ocorre até a glicose plasmática> 180 mg / dL
Glicosúria com glicose plasmática normal (defeito primário do túbulo proximal - fosfatúria, uricosúria, acidose tubular renal e aminoacidúria - síndrome de Fanconi, mieloma múltiplo, exposição a metais pesados e tenofovir, lamivudina, cisplatina, ácido valproico e aminoglicosídeos)
Glicosúria com inibidores normais de glicose no sódio - cotransportador de glicose sódica 2, uma nova classe de agentes hipoglicêmicos orais
CORPOS CETÔNICOS OU CETONAS
Produtos da metabolização das gorduras
Dificuldade em utilizar a glicose como fonte de energia
Diabetes Mellitus, Jejum prolongado e dietas rigorosas. Outras situações menos comuns incluem febre, doença aguda, hipertireoidismo, gravidez e até aleitamento materno
Captopril, ácido valproico, vitamina C (ácido ascórbico) e levodopa podem causar falsos positivo
UROBILINOGÊNIO E BILIRRUBINA
Normalmente ausentes na urina
Doença hepática ou hemólise
Bilirrubina na urina quando seus níveis sanguíneos ultrapassam 1,5mg/dL
O urobilinogênio pode estar presente em pequenas quantidades sem que isso tenha relevância clínica
SEDIMENTO URINÁRIO
Exame microscópico
Parte essencial da analise urinária
Confirmação e clarificação dos achados da vareta de urina e também a identificação de estruturas que não são avaliadas pela vareta de urina (por exemplo, células epiteliais, moldes, cristais).
SEDIMENTO URINÁRIO
Exame microscópico
Citometria de fluxo
CRISTAIS
Grau de concentração de moléculas constituintes
O pH urinário
a presença de inibidores da cristalização
CRISTAIS DE OXALATO DE CÁLCIO
FOSFATO DE MAGNÉSIO E AMÔNIO (ESTRUVITA)
CRISTAIS DE CISTINA
CRISTAIS DE ÁCIDO ÚRICO
MICROORGANISMOS
Bacterias são frequentemente encontradas na urina, no entanto, a significância clinica de bacteriuria é geralmente guiada pelos sintomas do paciente
MICROORGANISMOS
SEDIMENTO DE URINA MOSTRANDO BACTÉRIAS, LEVEDURAS E HIFAS
CONTAGEM DE ADDIS
Piócitos até 1000000 em 12 h
Hemácias até 500000 em 12 h
Cilindros hialinos até 5000 em 12 h
CÉLULAS VERMELHAS DO SANGUE
Hematúria microscópica - duas ou mais hemácias por campo de alta potência em um sedimento de urina fiado
A menstruação pode confundir a avaliação da hematúria
A hematúria transitória é relativamente comum em pacientes jovens e pode ocorrer após exercício, relação sexual ou infecção do trato urinário.
GLÓBULOS VERMELHOS
Hematúria persistente - causas patológicas são pedras nos rins, malignidade e doença glomerular.
Distinguir entre causas glomerulares e não glomerulares
GLÓBULOS VERMELHOS
ERITRÓCITOS DISMÓRFICOS – ACANTÓCITOS
MICROSCÓPIO DE CONTRASTE DE FASE 
GLÓBULOS VERMELHOS 
GLÓBULOS BRANCO 
Os neutrófilos são de tamanho intermediário em comparação com os eritrócitos e podem ser identificados por seu citoplasma granular característico e núcleos multilobados.
Neutrófilos urinários são comumente associados à bacteriúria
Cinco ou mais glóbulos brancos por campo de alta potência em um sedimento de urina
A urocultura é negativa (isto é, piúria estéril), nefrite intersticial, tuberculose renal e nefortolitíase devem ser consideradas
CÉLULAS EPITELIAIS
Aparecer na urina depois de ser derramado de qualquer lugar dentro do trato genitourinário
As células tubulares renais são 1,5 a 3 vezes maiores que as células brancas e são ainda distinguidas por um núcleo arredondado, grande e centralmente localizado.
As células epiteliais escamosas são derivadas da uretra distal ou da genitália externa. São grandes e de forma irregular, com um pequeno núcleo central, e sua presença representa contaminação por secreções
SEDIMENTO DE URINA MOSTRANDO CÉLULAS EPITELIAIS ESCAMOSAS
SEDIMENTO DE URINA MOSTRANDO UMA CÉLULA EPITELIAL DE TRANSIÇÃO
CASTS – MOLDES 
Estrutura cilíndricas que são formadas no lúmen tubular 
Estase da urina, pH baixo e maior concentração urinária
Os moldes assumirão a forma e o tamanho do túbulo renal em que são formados
Todos os moldes têm uma matriz orgânica composta principalmente de mucoproteína Tamm-Horsfall, que compreende a arquitetura básica de qualquer elenco
FORMAÇÃO DOS CASTS/ MOLDES 
ELENCOS DE GLÓBULOS VERMELHOS
Sugestivo de hematúria glomerular e glomerulonefrite subjacente
A nefrite intersticial aguda comprovada por biópsia em um estudo teve cilindros eritrocitários na urina. Isto implica que as hemácias que se expelem nos túbulos renais a partir de um interstício inflamado também podem levar à formação de elenco
GLÓBULOS BRANCOS DO SANGUE
Indicativa de intersticial ou, menos classicamente, inflamação glomerular.
ELENCOS HIALINOS
Aparência transparente e vazia
Os cilindros hialinos podem ser observados com pequenos volumes de urina concentrada ou com terapia diurética e são geralmente inespecíficos.
MOLDES DE CÉLULAS EPITELIAIS TUBULARES RENAIS
Descamação do epitélio tubular, incluindo necrose tubular aguda (NTA), nefrite intersticial aguda e glomerulonefrite proliferativa
CÉLULAS EPITELIAIS TUBULARES RENAIS E CÉLULAS EPITELIAIS FRAGMENTADAS
Células tubulares renais (setas) encontradas na urina, juntamente com um fragmento de células epiteliais tubulares vazadas (cabeça de seta). As células tubulares são caracterizadas por um núcleo central e muitos grânulos citoplasmáticos
MOLDES DE CÉLULAS EPITELIAIS TUBULARES RENAIS
MOLDES GRANULARES
Modelos celulares degenerados ou a agregação de proteínas dentro de uma matriz elenco
Moldes granulares profundamente pigmentados (isto é, "castanhos enlameados" ou modelos heme-granulares) são considerados característicos da ATN
Lesões isquêmicas ou tóxicas nas células epiteliais tubulares, descamação celular no lúmen tubular, devido à morte celular ou à adesão defeituosa de membrócitos célula-a-célula ou célula-a-base, podem levar à formação de glanular e / ou epitelial moldes de células.
MOLDES DE CERA
Os cilindros cerosos são inespecíficos e podem ser observados em uma variedade de doenças renais agudas e crônicas
Os moldes largos são mais largos do que os outros moldes, uma característica a ser devida à sua formação em grandes túbulos dilatados com fluxo de serapilheira. A presença de modelos amplos é tipicamente associada à doença renal crônica avançada
MOLDES DE CERA
Elenco largo ceroso
FATTY CASTS (CASTANHAS GORDAS)
Gotículas lipídicas, compostas principalmente de ésteres de colesterol - síndrome nefrótica.
As gotículas de gordura têm uma aparência característica de “Maltase cross” sob luz polarizada.
CULTURA DE URINA
Indicações para cultura de urina:
Confirmar a presença de bacteriúria e identificar e fornecer informações sobre a sensibilidade aos antibióticos no organismo causador.
Com exceção de mulheres jovens saudáveis, não grávidas, com sintomas típicos de cistite não febril, isto é, de ITU não complicada.
A cultura de urina pré-tratamento é indicada em mulheres jovens:
Suspeita de uma infecção complicada
Sintomas atípicos
Prensentação sugestiva de pielonefrite
Não responder à terapia inicial, aumentando a possibilidade de um organismo resistente
Sintomas recorrentes com menos de um mês após o tratamento de uma ITU anterior para a qual não foi realizada cultura.
Definição de cultura positiva
> = 105 unidades formadoras de colônia (UFC) / ml.
Mulheres sintomáticascom piúria, contagens médias de urina menores (isto é,> = 102 / ml) foram associadas à presença de bacteriúria da bexiga.
Tipicamente, os valores normais em uma amostra não infectada de midstream, clean-catch são <105 CFU / ml, com crescimento bacteriano principalmente devido a E.coli de contaminação fecal.
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA DA DOENÇA RENAL
Obstrução do trato urinário, pedras nos rins, cisto ou massa renal, tamanho dos rins, doenças vasculares renais e refluxo vesicoureteral (RVU).
Ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC).
Ressonância magnética (MRI).
Película lisa do abdome, urograma intravenoso.
Arteriografia renal, venografia renal
Cistouretrografia de Voidina (VCUG).
Estudos com radionuclídeos.
Pielografia retrógrada ou anterógrada.
ULTRASSONOGRAFIA
Obstrução urinária (hidronefrose), evitar as potenciais complicações alérgicas e tóxicas dos meios de radiocontraste.
Deve ser realizado em todos os pacientes com insuficiência renal de etiologia desconhecida.
Diferenciar um cisto renal simples e benigno de um cisto mais complexo ou tumor sólido.
Pielonefrite que continuam a ter uma resposta incompleta à terapia antimicrobiana.
Ultrassonografia de um rim normal
 
Rim normal com parênquima hipoecoico (P) ao redor do seio renal ecogênico. Deve haver poucas estruturas, se houver líquido, no seio renal.
Ultrassonografia renal normal 
 
Ultrassonografia de um rim com hidronefrose
 
Sonograma de um rim com hidronefrose. Os cálices dilatados (C) aparecem como estruturas cheias de líquido dentro do seio renal.
Ultrassonografia mostrando hidronefrose
 
Hidronefrose devido à obstrução do trato urinário. As estruturas de coleta (CS) são distendidas pelo fluido, em vez de serem agrupadas juntas como no rim normal. Este estudo foi realizado em um transplante renal.
Hidronefrose e ureter proximal dilatado
 
Sonograma de um rim com hidronefrose e um ureter proximal dilatado (seta).
Ultrassonografia de pielonefrite aguda
Ultrassonografia renal em paciente com pielonefrite aguda demonstrando massa hipodensa com ecos internos (delineada pelas setas).
Ultrassonografia com Doppler
Avaliar o fluxo vascular renal em múltiplos distúrbios (estenose da artéria renal, trombose venosa renal e infarto renal).
Obter o índice de resistência renal: (velocidade de pico sistólico - e velocidade diastólica) / pico de velocidade sistólica.
O índice normal de resistência renal é <0,7.
Nos rins transplantados, mas é um indicador insensível e inespecífico de rejeição.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Fornece informações complementares àquelas obtidas com a ultrassonografia renal.
A TC com contraste é usada para avaliar cistos renais complexos e possíveis massas detectadas pela ultrassonografia.
A tomografia computadorizada helicoidal sem contraste é o padrão de ouro para o diagnóstico radiológico da doença renal.
A doença renal policística autossômica dominante pode ser diagnosticada com tomografia computadorizada com uma sensibilidade maior que a obtida com a ultrassonografia renal, particularmente em pacientes mais jovens, <= 30 anos.
A TC é usada para avaliar e encenar tumores renais e para diagnosticar trombose da veia renal.
A consulta com o radiologista é recomendada antes da tomografia computadorizada, pois isso pode impedir o uso desnecessário de radiocontraste.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Doença do Rim policístico autossômico dominante pode ser diagnosticada com escaneamento por TC com uma maior sensibilidade que a obtida com ultrassonografia renal, particularmente em pacientes mais jovens, menores ou iguais a 30 anos
TC é usada para avaliar e estagiar tumores renais e diagnosticar tromboses venosas renais
Consulta prévia com o radiologista é recomendada para escaneamento por TC já que isso pode prevenir o uso desnecessário de agentes radiocontrastados 
TC SCAN MOSTRANDO PEDRA URETRAL
Cálculos no ureter esquerdo proximal causando excreção atrasada de material de contraste para o rim esquerdo (seta longa). Todos os contrastes estavam sendo excretados para o rim direito funcionando normalmente e está no ureter direito não dilatado (seta pequena)
TC SCAN MOSTRANDO LARGA PEDRA RENAL PÉLVICA 
TC scan sem contraste mostra um largo cálculo no rim direito pélvico (seta)
IMAGEM DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
Suspeita de hipertensão renovascular (reduziu a necessidade para angiografia renal, particularmente em pacientes com diabetes)
Galodinio foi fortemente ligado para uma doença frequentemente severa chamada fibrose nefrogênica sistêmica (FNS) entre pacientes com reduzido (Egfr/ <30 ml/min/1.73 m²), particularmente naqueles que requerem dialise
FILME SIMPLES PARA O ABDOME
Não comumente realizado em pacientes com doença renal suspeita
Pode identificar conteúdos de cálcio, struvita, e pedras de cistino, mas irá errar para pedras de ácido úrico radiolucente e pode errar em pequenas pedras radiopacas ou pedras de estruturas ósseas sobrejacentes
KUB MOSTRANDO CÁLCULOS STAGHORN 
O filme simples para o abdome na projeção anteroposterior revela um cálculo staghorn. Note calcificações (setas) no rim oposto também
UROGRAMA INTRAVENOSO
Usado infrequentemente desde que requere administração de contraste, associado com exposição de substância radioativa
Outras técnicas, como a ultrassonografia e TC, frequentemente provém similar ou mais detalhadas informações
ARTERIOGRAFIA RENAL
Suspeita poliartrite nodosa, demonstrando múltiplos aneurismas e constrições irregulares em embarcações maiores, com oclusão da penetração em artérias menores
RENAL ARTERIOGRAMA NA POLIARTRITE NODOSA
Arteriograma renal em embarcação-maior poliartrite nodosa mostrando microanerismas característicos (setas pequenas) e abruptos cortes em artérias menores (setas grandes)
CISTOURETROGRAFIA ANULADA
Estabelecer a presença e severidade do refluxo vesicouretral (RVU)
Diagnosticar válvulas uretrais posteriores e prover informações da forma da bexiga e função em crianças com disfunção vesical
CISTOURETROGRAFIA ANULADA DE PACIENTE COM VÁLVULA URETRAL POSTERIOR
Setas mostrando uretra dilatada. Setas abaixo mostram ureter dilatado com associação com refluxo vesicoureteral
CISTOURETROGRAFIA ANULADA DEMONSTRANDO GRADE UNILATERAL II REFLUXO VESICOURETERAL
CISTOURETROGRAFIA ANULADA DEMONSTRANDO GRADE UNILATERAL IV REFLUXO VESICOURETERAL
ESTUDOS COM RADIONUCLÍDEOS
Escaneamentos renais- escaneamentos renais podem prover ambas informações funcionais e anatômicas 
Modalidade de imagem preferida em crianças e bebês devido a exposição reduzida de radiação comparada com TC
Usando o radioisótopo tecnetio Tc-99m mertiatide (Tc-99Mmag3) avalia-se função renal excretória (diferenciando entre obstrutivo e não-obstrutivo hidronefrose em bebês e crianças e pode também identificar uma diferença na função entre os dois rins)
PIELONEFRITE AGUDA NA VARREDURA DE RADIONUCLÍDEOS
Cintilografia com 99Tc-DMSA em um paciente com pielonefrite aguda mostrando grandes defeitos nos polos superior e inferior do rim direito, indicando que a pielonefrite era de fato bilateral.
CISTOGRAFIA NUCLEAR DEMONSTRANDO MODERADO REFLUXO VÉSICO-URETERAL
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL
Sintomas diretamente relacionados ao rim (hematúria macroscópica, dor no flanco) ou sintomas extrarrenais (edema, hipertensão, sinais de uremia).
Muitos pacientes, no entanto, são assintomáticos e são anotados no exame de rotina.
A informação mais útil é inicialmente obtida a partir da estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) e do exame do sedimento urinário.
A estimativa da TFG é usada clinicamente para avaliar o grau de comprometimento renal e seguir o curso da doença. No entanto, o GRF não fornece informações sobre a causa da doença renal. Isto é conseguido através da análise da urina, medição da excreçãourinária de proteínas e, se necessário, estudos radiológicos e / ou biópsia renal.
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR
Soma das taxas de filtração em todos os néfrons funcionais.
Os glomérulos filtram aproximadamente 180 litros por dia (125mL/min) de plasma.
O valor normal da TFG depende da idade, sexo e tamanho corporal, e é de aproximadamente 130 e 120 mL / min / 1,73 m² BSA (área de superfície corporal) para homens e mulheres, respectivamente, com considerável variação mesmo entre indivíduos normais.
Não existe uma correlação exata entre a perda de massa renal e a perda de TFG.
O rim adaptou-se à perda de alguns néfrons por hiperfiltração compensatória e / ou aumento da reabsorção de solutos e água nos néfrons normais restantes.
Assim, um indivíduo que perdeu metade da massa renal total não terá necessariamente metade da quantidade normal de TFG.
A medição da taxa de filtração glomerular (TFG) é complexa, demorada e trabalhosa na prática clínica.
O que é importante saber é se a TFG (e, portanto, a gravidade da doença) está mudando ou está estável.
MEDIÇÃO DA TFG
Ajuste de dose de medicamentos, especialmente medicamentos tóxicos com índices terapêuticos estreitos, como a quimioterapia.
Antes da doação do rim.
Determinar a necessidade de transplante preemptivo.
O melhor método para determinar a TFG é a medição da depuração urinária de um marcador de filtração ideal (x).
A equação é: Cx = (Ux. V) / Px.
Onde Px é a concentração sérica do marcador, Ux é a concentração urinária de x e V é a taxa de fluxo urinário.
ESTIMAÇÃO DA TFG
Os métodos mais comuns utilizados para estimar a TFG são: medição da depuração da creatinina e equações de estimativa baseadas na creatinina sérica, como a equação de Cockcroft-Gault, a Modificação da Dieta na Doença Renal (MDRD), equações de estudo, e a equação Colaboração em Epidemiologia da Doença Renal Crônica (CKD-EPI).
Outros marcadores da função renal incluem o nitrogênio ureico no sangue, que é menos útil que a creatinina sérica, e a cistatina C sérica, que foi medida principalmente em estudos de pesquisa.
A creatinina é derivada do metabolismo da creatina no músculo esquelético e da ingestão dietética de carne.
Livremente filtrada através do glomérulo e não é reabsorvida nem metabolizada pelo rim.
10 a 40 por cento da creatinina urinária é derivada da secreção tubular no túbulo proximal.
A EQUAÇÃO DE COCKCROFT-GAULT
Peso em KG.
Para as mulheres, a fórmula requer multiplicação de 0,85 para representar massa muscular menor em comparação com os homens.
Dosagem de medicamentos - Historicamente, as diretrizes de dosagem de medicamentos foram desenvolvidas usando a equação de Cockcroft-Gault para estimar a função renal.
CREATININA SÉRICA E TFG
DEPURAÇÃO DE CREATININA
TFG = [UCr x V] / SCr.
Tende a exceder a verdadeira TFG em aproximadamente 10 a 20% (secreção tubular).
No entanto, historicamente, esse erro foi compensado por um erro oposto de magnitude quase igual na medição da creatinina sérica usando o método Jaffe (picrato alcalino).
CLEARANCE DE CREATININA
O Clearance de Creatinina (CrCl) é geralmente determinado a partir de uma coleta de urina de 24 horas
Ex: 50 kg, mulher com 160 cm de altura, BSA 1,5 m2: Scr = 1,2 mg / dL, UCr = 100 mg / dl, V = 1,2 L / dia
CrCl = (100 x 1,2) / 1,2 = 100 L / dia
Este valor tem que ser multiplicado por 1000 para converter em mL e depois dividido por 1440 (o número de minutos no dia) para converter em unidades de mL / min
CrCl = (100 x 1000) / 1440 = 70 mL / min
BSA = Peso x Alt/ 60
Este valor de Clearance de Creatinina não ajustado deve ser ajustado para a área de superfície corporal (BSA), 1,73 m2
CrCl x 1,73 / BSA = (70 mL / min x 1,73) / 1,5 = 80,73 mL / min por 1,73 m2
Existem dois erros principais que podem limitar a precisão do Clearance de Creatinina: uma coleta de urina imprecisa, e aumentando a secreção de creatinina
A excreção diária de creatinina deve ser de 20 a 25 mg / kg de peso corporal magro em homens e de 15 a 20 mg / kg em mulheres
Dos 50 aos 90 anos, há um declínio progressivo de 50% na excreção de creatinina (para cerca de 10 mg / kg nos homens), devido principalmente à queda da massa muscular.
ESTIMAÇÃO DE EQUAÇÃO - TFG
Estudo de Cockcroft-Gault, MDR e equações da Colaboração Epidemiológica da Doença Renal Crônica (CDK-EPI)
As equações MDRD e CKD-EPI são normalizadas para a área de superfície corporal
	
Para as mulheres, a fórmula requer multiplicação de 0,85 para representar massa muscular menor em comparação com os homens
Dosagem de medicamentos Historicamente, as diretrizes de dosagem de medicamentos foram desenvolvidas usando a equação de Cockcroft-Gault para estimar a função renal
EQUACAO MDRD 
TFG = 186,3 x SCr (exp [-1,154]) x Idade (exp [-0,203]) x (0,742 se mulher) x (1,21 se negro) mL / min por 1,73 m2
EQUACAO CKD-EPI
O CKD-EPI é superior quando a TFG é normal ou levemente reduzida (ou seja, acima de 60 mL / min por 1,73 m2)
BUN e TFG
BUN pode mudar independentemente da TFG
A taxa de produção de ureia não é constante, aumentando com uma dieta rica em proteínas e com uma quebra de tecido melhorada devido a hemorragia, trauma ou terapia com glucocorticóides
Uma dieta pobre em proteínas ou doença hepática pode reduzir o BUN sem alteração na TFG
Aproximadamente 40 a 50 por cento da ureia filtrada é passivamente reabsorvida, principalmente no túbulo proximal
O BUN aumentará desproporcionalmente a qualquer alteração na TFG e, portanto, a qualquer alteração na creatinina sérica (SCr)
Esta elevação na relação BUN para SCr é um dos sinais clínicos sugestivos de diminuição da perfusão renal (doença pré-renal) como causa de insuficiência renal
CISTATINA SÉRICA C
Proteína de baixo peso molecular que é membro da superfamília de cistatina de inibidores de cisteína-protease
A cistatina C é filtrada no glomérulo e não é reabsorvida. No entanto, ela é metabolizada nos túbulos, o que impede o uso de cistatina C para medir diretamente a depuração
Acredita-se que a cistatina C seja produzida por todas as células nucleadas. Sua taxa de produção tem sido considerada relativamente constante, e não afetada por mudanças na dieta, embora isso não tenha sido comprovado.
A concentração sérica de cistatina C pode correlacionar-se mais estreitamente com a TFG do que a concentração sérica de creatinina
Em vários estudos, a cistatina C sérica foi mais sensível na identificação de uma leve redução na função renal do que a creatinina sérica sozinha
INDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES DA BIÓPSIA RENAL
Estabelecimento do diagnóstico exato
Para determinar a natureza da terapia recomendada
Para ajudar a decidir quando o tratamento é fútil e para averiguar o grau de mudanças ativas (ou seja, potencialmente reversíveis) e crônicas (isto é, irreversíveis)
O grau de alterações ativas ou crônicas ajuda a determinar o prognóstico e a probabilidade de resposta ao tratamento
Para ajudar a avaliar doenças genéticas