Resumo Anamnese

Prévia do material em texto

Julia Sepulvida 
 Turma: XXXIII 
1 
Semiologia 
Anamnese 
 
Introdução 
→ Terminologia 
Anamnese: processo de interação social do 
medico com o paciente e/ou o acompanhante que 
visa a solução do problema apresentado. 
→ Etapas do Exame Clínico 
Etapas do exame cínico: 
-entrevista 
-inspeção 
-percussão 
-palpação 
-ausculta 
Roteiro de Anamnese 
-Identificação: nome, idade, sexo(gênero), cor 
(etnia) 
-queixa principal 
-história da doença atual 
-interrogatório sintomatológico 
-antecedentes 
 Identificação 
NOME: 
IDADE: 
SEXO/GENERO: (M) (F) 
COR/ETNIA: 
ESTADO CIVIL: 
NATURALIDADE: 
PROCEDENTE: 
ENDEREÇO: 
NOME DA MÃE: 
PROFISSÃO: 
LOCAL DE TRABALHO: 
RELIGIÃO: 
PLANO DE SAÚDE: 
Queixa Principal 
A queixa principal trata-se do motivo específico da 
ida do paciente ao consultório. Geralmente, uma 
anotação entre aspas para indicar que se trata das 
próprias palavras do paciente. Conquanto, não 
aceitar “rótulos” impostos pelo próprio paciente, 
buscando sempre investigar o caso baseando-se na 
queixa principal. 
História da Doença Atual 
Baseia-se num registro cronológico e detalhado do 
motivo do paciente estar ali, desde o seu inicio até 
a data atual. 
Esquema para análise de um sintoma: 
-Início 
-Características do sintoma 
-Fatores de melhora ou piora 
-Relação com outras queixas 
-Evolução 
-Sintoma atual. 
 
 
 Julia Sepulvida 
 Turma: XXXIII 
2 
Interrogatório Sintomatológico 
Também denominada anamnese especial ou revisão 
dos sintomas, é na realidade um complemento da 
história da doença atual. 
Não é fácil sintetizar o interrogatório 
sintomatológico quando se tem como permanente 
preocupação uma visão global do paciente. Sem 
dúvida, a melhor maneira é levar em conta os 
segmentos do corpo, mas os sistemas do organismo 
abrangem quase sempre mais de um segmento. A 
solução é conciliar as duas coisas, reunindo em 
cada segmento os órgãos de diferentes aparelhos, 
quando isso for possível. Os sistemas que não se 
enquadram nesse esquema são investigados em 
sequência. 
Sistematização do Interrogatório 
→ Sintomas Gerais 
Alteração do peso (kg/tempo); Astenia (sensação 
de fraqueza); Cãibras; Calafrios; Febre; Sudorese 
(predominante nos pés e mãos); Mal-estar. 
→ Pele e Fâneros 
Lesões na pele, alterações das unhas e de cabelo. 
Promoção da saúde: exposição solar e cuidados 
com pele e cabelos. 
→ Cabeça e Pescoço 
Olhos: Acuidade (capacidade de percepção); 
ardência; dor; diplopia; escotomas (manchas na 
visão); exoftalmia (protuberância do olho 
anteriormente para fora da órbita); fotofobia; 
lacrimejamento; nistagmo; olho seco; prurido. 
Promoção da saúde: uso de lentes? Uso de lentes 
corretivas? Último exame oftalmológico? 
Nariz: Alteração do olfato; coriza; dor nasal; dor 
facial; epistaxe; espirros; obstrução nasal; prurido; 
carosmia (percepção de mau cheiro); parosmia 
(perversão do olfato) dispneia; alterações da 
fonação. 
Ouvidos: acuidade; dor; otorragia (perda de 
sangue), otorréia (saída de líquido); prurido; 
vertigem; zumbidos. 
Promoção de saúde: Uso de aparelhos auditivos, 
exposição a ruídos ambientais, uso de EPI, limpeza 
de ouvidos com cotonetes ou outros objetos? 
Cavidade Bucal e Anexos: Aftas, alteração do 
apetite, boca seca, dor de dente, dor na ATM, 
halitose, sangramento, glossite. 
Promoção de saúde: Escovação dos dentes/língua, 
quantas vezes ao dia, último exame odontológico? 
Uso de próteses dentárias? 
Faringe: Dor de garganta, pigarro, roncos. 
Laringe: Alteração da Voz ou dor. 
Promoção de saúde: cuidados com a voz: 
gargarejos, produtos utilizados? 
Tireoide: Dor, nódulos, bócio, rouquidão, dispneia, 
disfagia, odinofagia. 
Vasos e Linfonodos: Adenomegalias, pulsações, 
dor. 
→ Tórax 
Mamas: Dor, nódulos, retrações, secreção papilar. 
Promoção de saúde: autoexame das mamas, USG, 
mamografia? 
Sistema Respiratório: Alteração da forma do 
tórax, hemoptise (eliminação de sangue pela boca); 
cianose, dispneia, dor torácica, chieira (respiração 
sibilante); cornagem (respiração grave); estridor 
(respiração ruidosa); expectoração, hemoptise, 
tosse, soluço, vômica. 
Promoção de saúde: exposição a alergênicos, 
última radiografia? 
Sistema Cardiovascular: Dor precordial 
(desconforto no peito,sensação de esmagamento); 
palpitações, dispnéia aos esforços, edema, 
ortopnéia(dificuldade respiratória quando em 
decúbito dorsal); dispneia paroxística noturna, 
síncope (desmaio ou perda súbita de consciência); 
lipotimia (perda de força muscular sem que haja 
perda da consciência); cianose, sudorese. 
Promoção de saúde: exposição a fatores 
estressantes, último checkup? 
 
 
 
 Julia Sepulvida 
 Turma: XXXIII 
3 
→ Abdome (Sistema gastrointestinal) 
Alteração do apetite; disfagia (dificuldade em 
engolir); odinofagia (dor ao engolir); 
dispepsia(empanzinamento); pirose (azia); 
regurgitações, soluços, distensão abdominal, 
náuseas, vômitos, dor abdominal, enterorragia 
(eliminação de sangue pelo ânus); eructações 
(arroto), esteatorreia (fezes gordurosas e 
fétidas); flatulência, melena (sangue nas fezes); 
hematêmese (regurgitação apenas de sangue); 
incontinência fecal, tenesmo (sensação dolorosa na 
bexiga ou na região anal, com desejo de urinar ou de 
evacuar); prurido anal, sangramento anal. 
Promoção de saúde: ritmo intestinal? Uso de 
antiácidos, laxantes, chás digestivos? 
→ Sistema Urinário 
Dor, edema, alterações miccionais: incontinência, 
hesitação, modoficação do jato, retenção; 
alterações do volume e ritmo: oliguria, anúria, 
poliúria, disúria, noctúria, urgência, polaciúria; 
Promoção de saúde: alteração da cor (turva, 
hematúria); mau cheiro. 
→ Sistema Genital 
Masculino: Lesões penianas, corrimento uretral, 
nódulos testiculares, disfunções sexuais, dor 
testicular, fimose, hemospermia, priaprismo. 
Promoção de saúde: Auto exame testicular, 
último exame prostático, uso de preservativos 
Feminino: Ciclo menstrual (irregularidade, 
duração, volume, DUM); hemorragias; corrimento 
vaginal; disfunções sexuais; dismenorreia; prurido 
vaginal; TPM. Promoção de saúde: Uso de 
anticoncepcional ou outro tipo de contracepção? 
Último exame preventivo, terapia de reposição 
hormonal, uso de preservativo? 
→ Sistema Endócrino 
Alterações no desenvolvimento físico (nanismo, 
gigantismo, acormegalia); Alterações no 
desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou 
tardia); ginecomastia; hirsutismo; nervosismo; 
tolerância ao calor/frio; tremores 
→ Sistema Nervoso 
Transtornos do sono, alteração da fala, 
alteração da marcha, convulsões, crise de 
ausência, distúrbios de aprendizagem, distúrbio 
da memória, incoordenação de movimentos, 
lipotimia, paralisias, parestesia, anestesia, 
paresias, síncope, distúrbios de consciência, 
tremores.Promoção de Saúde: Uso de andadores, cadeira 
de rodas, bengalas, fisioterapia. 
→ Sistema Osteomuscular 
Atrofia muscular, fraqueza, câimbras, mialgia, 
deformidades articulares, deformidades ósseas, 
dor óssea, edema, espasmo muscular, limitação 
de movimentos, creptações, rigidez articular, dor 
articular. 
Promoção de Saúde: Cuidados com postura, 
hábito de levantar peso, movimentos repetitivos, 
uso de saltos altos, prática de ginastica laboral? 
Antecedentes 
Antecedentes Pessoais (Fisiologicos) 
- Gestação e nascimento 
-Desenvolvimento psicomotor e neural 
-Desenvolvimento sexual 
 
Antecedentes Patologicos 
-Doenças da infância 
-Traumatismos e acidentes 
-Doenças crônicas 
-Cirurgias 
-Internações 
-Transfusão sanguínea (quantidade e motivo) 
-Vacinas 
-Alergias 
-Medicamentos em uso 
 
Antecedentes Familiares 
Histórico de doenças na família. 
 
 Julia Sepulvida 
 Turma: XXXIII 
4 
Hábitos de Vida 
- Hábitos alimentares 
-Ocupação 
-Tabagismo 
-atividade física 
-Etilismo 
-Drogas 
-Anabolizantes 
 
Condições Socioeconomicas e Culturais 
- Habitação 
- Situação Econômica 
- Vida cultural 
-Vida religiosa 
- Relacionamento familiar