CAPITULO 6

Prévia do material em texto

CAPITULO 6 – COROAS PROVISÓRIAS
Qualquer tipo de tratamento com prótese de um ou mais elementos, em dentes ou implantes, exige a confecção de restaurações provisórias, que facilitam a confecção da prótese definitiva. Ou seja, a coroa irá substituir a porção desgastada do dente preparado ate a cimentação da definitiva. O sucesso da prótese definitiva está diretamente relacionado com a qualidade da restauração definitiva.
Se permanecerem um longo período na boca, as restaurações provisórias apresentam desvantagens. Pode ocorrer fraturas e essas fraturas são mais frequente quanto maior for o tempo na boca, bem como uma resposta periodontal desfavorável por causa da superfície rugosa do material, que favorece a instalação da placa e inflamação gengival. Outra desvantagem esta relacionada ao custo que a confecção provisória tem no valor final do tratamento. Não se pode abolir esse passo a fim de diminuir o custo final da prótese.
O tratamento periodontal é quem define com exatidão quais dentes serão pilares, que prótese será executada e qual será o custo final da prótese. 
Fatores que podem prejudicar o sucesso do tratamento ou o relacionamento entre CD e paciente, destacam-se:
Coroas provisórias que se deslocal com facilidade e constância, nas situações incovinientes.
Desajustes ou fraturas que promovem sensibilidade (calor/frio)
Inflamação gengival
Impacção alimentar devido a contatos proximais insuficientes
Formas anatômicas que deixam a desejar, mais comumente o sobrecontorno
Com incompatível com a dos dentes vizinhos, principalmente em dentes anteriores.
Características das coroas provisórias
Proteção pulpar
 a quantidade de desgaste deve estar de acordo com as necessidades estéticas e mecânicas da prótese planejada, para que a prótese provisória possa, junto com o agente cimentante, auxiliar na recuperação do órgão pulpar.
Previamente à confecção da prótese provisória, a superfície do dente preparado deve ser limpa com algum detergente especial para esse fim.
A prótese provisória deve ser embebida em solução de agua de cal, pois apresenta ação bactericida e bacteriostática e tem a capacidade de vedar os túbulos dentinários.
A superfície é protegida com duas camadas de verniz a base de copal, que impede o contato direto da superfície de dentina com o monômero da resina. 
Deve-se lembrar de manter a unidade abundantemente irrigada com agua para que o calor gerado durante a reação de polimerização da resina não cause irritação pulpar.
A falta de adaptação da coroa provisória leva a infiltração marginal, e, como os cimentos provisórios apresentam maior grau de solubilidade, maior será a infiltração. Sendo assim, o dente pode apresentar carie, sensibilidade e inflamação pulpar, causando desconforto ao paciente.
Quando houver hipersensibilidade dentinária e que todos os possíveis agentes causadores ( averiguação da adaptação marginal, analise da oclusao, hábitos parafuncionais e alimentares e do tipo de cimento empregado e tentativas de dessensibilização) dessa hipersensibilidade foram descartados, o tratamento endodôntico poderá ser adotado.
Proteção periodontal
As próteses provisórias tem a função primaria de preservar a saúde periodontal do tecido gengival saudável, auxiliar no tratamento e na recuperação do tecido gengival alterado e finalmente auxiliar na manutenção da saúde do periodonto tratado.
Características que a próteses provisórias devem ter para garantir a homeostasia da área:
Adaptação cervical: ajuda a manter a arquitetura normal do tecido gengival, evitando que ele cresça sobre o dente preparado e evitando processo inflamatório. 
Contorno: o contorno é influenciado pela estética, fonética, posição do dente no arco, forma da raiz, forma do rebordo alveolar e quantidade do tecido gengival. Não de pode determinar uma estética desejável sem uma avaliação correta do perfil de emergência e forma e extensão da ameia interproximal. A qualidade do tecido gengival também depende do contorno correto da prótese. Não existe estética sem saúde gengival. O objetivo do perfil de emergência é propiciar um posicionamento harmônico do tecido gengival sobre as paredes da restauração. 
O contorno gengival ocorre tanto supra como sub gengival. Na região do sulco o contorno da restauração deve ser plana para harmonizar –se com a superfície também plana da raiz. 
O contorno supragengival depende da posição do dente, extensão da coroa, da forma do osso e do tecido gengival, da fonética e da estética. 
O sobrecontorno promove maior facilidade de acumulo de placa pela dificuldade de higienização, o que resulta em inflamação, dor, sangramento e desconforto.
O subcontorno é menos danoso para os tecidos gengivais, mas podem causar alterações decorrentes do trauma mecânico causado pela escova dental ou por alimentos fibrosos, provocando ulceração gengival pela falta de apoio correto sobre as paredes da coroa. 
Ameia interproximal: deve proporcionar espaço para a papila proximal sem comprimi-la e permitir uma higienização correta com o uso do fio dental ou da escova interproximal, atendendo aos requisitos estéticos e fonéticos. 
Higiene oral e controle de placa bacteriana: A confecção correta de uma prótese provisória deve garantir e estimular o paciente a mantê-la limpa e livre de placa. Sendo assim, o profissional deve ensinar técnicas de higienização ao paciente, usando ilustrações, manequins e figuras. O paciente precisa entender o que é a placa, como se forma e o que ela causa para os dentes e para os tecidos periodontais. Para saber se ele está “fazendo o dever de casa” utiliza o evidenciador de placa na coroa provisória ou observa-se a alteração na coloração do dente. Esse tipo de treinamento é muito importante para o sucesso da prótese a longo prazo. O insucesso também pode ocorrer com uma prótese considerada perfeita, caso os fundamentos básicos de higiene oral não sejam seguidos. 
Restauração provisória com tratamento periodontal
O momento ideal para encaminhar um paciente ao tratamento periodontal é quando el eja é capaz de fazer uma boa higienização e seus dentes foram preparados, receberam tratamento endodôntico, núcleos intrarradiculares e coroas provisórias. Sendo assim, sua oclusão e desoclusão estão adequadas, sua mastigação é efetiva e sua estética é satisfatória. 
Quando é necessário tratar uma patologia existente em tecido mole e/ou ósseo, procedimentos como gengivoplastia, gengivecomia, osteotomia e enxerto ósseo são feitos para restabelecer a saúde do tecido periodontal. 
Quando há exigência estética ou mecânica, aumento de coroa clinica, aumento de espaço interproximal, enxerto de tecido conjuntovo e enxerto de mucosa ceratinizada buscam melhorar as relações estético/funcionais da prótese. 
Controle da posição definitiva da margem gengival
Após a cicatrização, ou seja, após a cirurgia, ocorre a formação do novo sulco gengival em 60 a 90 dias. Após isso é que se pode pensar em fazer o preparo subgengival. O contato com a ponta diamantada no epitélio sucular não trás consequências graves para o periodonto, desde que a extensão intrassucular não seja excessiva e a prótese provisória seja reembasada, bem adaptada, com contorno correto e bem polida. Em dentes anteriores, caso necessário, é importante aguardar 2 a 3 semanas para ter certeza da posição definitiva da margem gengival.
Oclusão
Requisitos para obtenção da oclusão fisiologia: relação maxilomandibular adequada, contatos oclusais uniformes, guia anterior e dimensão vertical de oclusão corretos. Nessas condições o paciente deve apresentar função mastigatória eficiente, conforto, saúde periodontal e ausência de problemas na ATM e nos músculos da mastigação. 
Relação maxilomandibular (posição de trabalho): RC, MIH e ORC.
A RC deve ser usada basicamente para diagnostico utilizando modelos de estudos montados em ASA para analise oclusal, diagnostico ou planejamento. Dessa posição é possível deslocal o modelo para MIH para avaliar a presença de contatos deflectivos entre essas duas posições. A posiçãoem RC , analise clinica, radiográfica e dos modelos de estudos montados em ASA são requisitos mínimos para o diagnostico e o planejamento de qualquer procedimento em prótese.
Como posição de trabalho, a RC deve ser empregada quando houver sinais e sintomais de trauma oclusal, independentemente da extensão da prótese. Deve-se ajudar os dentes com a mandíbula em posição de RC e depois prosseguir com a confecção da prótese. 
A posição de RC deve também ser usada nos casos em que a estabilidade oclusal estiver comprometida pela ausência de vários dentes, como na reabilitação dos quatro quadrantes posteriores, com ou sem envolvimento dos dentes anteriores.
Portanto, a RC deve ser sempre usada quando existe algum tipo de patologia oclusal e/ou a MIH
não apresenta estabilidade dentária suficiente para a reabilitação do paciente.
MIH é uma posição dentaria fisiológica, não coincidente com a RC em aproximadamente 90% dos pacientes. Sua localização está anterior a RC (2mm). A MIH deve ser sempre preservada nos tratamentos protéticos, desde que os dentes propiciem estabilidade oclusal e não apresentem sinais e sintomas de trauma oclusal.
Contatos oclusais simultâneos:
O fechamento da mandíbula deve ocorrer com contatos simultâneos de todos os dentes posteriores, o que garante maior eficiência mastigatória e estabilidade oclusal. 
Quando ocorre trauma oclusal primário em dentes com sustentação normal isso é causado por força traumática e sendo evidenciado através do espessamento do ligamento periodontal e reabsorção em forma de ampulheta. Se não houver processo inflamatório, esse efeito é eliminado por meio de ajuste oclusal. 
Quando ocorre trauma oclusal secundário, mobilidade pode ser adaptativa ou progressiva e determinara o numero de dentes que devera ser unido para melhor distribuir as forças mastigatórias. 
a instalação da prótese provisória tem como objetivo diagnosticar, avaliar a qualidade dos dentes pilares e o direcionamento das forças oclusais e, assim, balizar o planejamento da
prótese definitiva em relação ao número final de dentes pilares e ao tipo de prótese.
Guia anterior:
Desoclusão pelo canino ou função em grupo (parcial ou total). O guia anterior deve proteger os dentes posteriores durante movimentos excursivos. Isso significa que durante o ciclo mastigatório, os dentes anteriores dirigem toda a movimentação mandibular, impedindo que os dentes posteriores entrem em contato. Osso ocorre no final do ciclo mastigatório, durante a deglutição. Essa dinâmica é conhecida como oclusão mutuamente protegida.
Um guia anterior correto elimina a possibilidade de interferências oclusais nos dentes posteriores, preservando-os dos efeitos negativos.
O ajuste correto do guia anterior é essencial para a obtenção da estética e da fonética, a diminuição do estresse oclusal, a melhora da eficiência funcional, o conforto do paciente e a longevidade dos dentes e das próteses. Os movimentos laterais, protrusivos e lateroprotrusivos devem ocorrer sem qualquer tipo de restrição e ser capazes de manter um espaço de cerca de 1 mm entre os dentes posteriores que desocluem.
A fase de restauração provisória permite o controle, a determinação e a avaliação do guia anterior. Além dos pontos já comentados, o padrão de desoclusão do guia anterior deve determinar a altura das cúspides dos dentes posteriores que, em casos extensos e cujos dentes pilares apresentem perda de suporte ósseo, devem ser baixas para minimizar o desenvolvimento das forças laterais, direcionando-as o mais próximo do longo eixo dos dentes.
Para a reprodução do guia anterior das coroas provisórias na mesa incisai do articulador, procede-se da seguinte forma:
a) Cobre-se a mesa incisai de plástico do articulador com uma camada de papel-alumínio,
para evitar a aderência da resina acrílica, e envolve-se a mesa com fita adesiva (± 10 mm
de altura), para contê-la.
b) Ergue-se o pino guia incisai em 4 a 5 mm e coloca-se resina de rápida polimerização sobre a mesa incisai; então fecha-se o articulador até que ocorra contato do pino com a resina plástica e executam-se os movimentos laterais e protrusivos no ASA, guiados pela concavidade palatina dos dentes anteriores. O percurso traçado na mesa incisai corresponde ao arco gótico de Gysi.
c) Após polimerização da resina, refinam-se os traçados com Duralay, erguendo-se o pino incisai ±1,0 mm e repetindo-se os movimentos .
Dimensão Vertical:
A diminuição da DV so ocorre quando a oclusão dos dentes posteriores entra em colapso por causa de extrações, migrações e desgaste excessivo, com consequências grabes aos dentes anteriores, como desgaste e ou migração para vestibular. Se uma oclusão é estável e os desgastes superficiais dos dentes são compatíveis com a idade do paciente, certamente não houve perda de DV. a perda da DV deve ser avaliada na face do paciente, mais especificamente no seu terço inferior. O envelhecimento por si só não altera a DV. Se há dúvida de alteração da DV, deve-se analisar se o paciente está confortável com a estética, a fonética e a função. Se a resposta for positiva, a única justificativa para aumentar a DV deve ser a falta de espaço interoclusal para a confecção da prótese.
Um dos métodos mais conhecidos para obter o reestabelecimento da DV é a obtenção/determinação da dimensão vertical de repouso (DVR), feita com compasso de Willis,
régua ou espátula de madeira ou outro instrumento. Subtraindo-se 3 a 4 mm da DVR, obtém-se a dimensão vertical de oclusão (DVO).
Enceramento e inclusão:
O enceramento é feto reconstruindo a porção desgastada dos dentes e substituindo os dentes ausentes, procurando determinar corretamente o plano oclusal, os contatos simultâneos nos dentes posteriores e o guia anterior. 
Instalação e controle:
Inicialmente deve-se avaliar a estabilidade da placa para, em seguida, realizar os ajustes oclusais. O profissional deve avaliar cuidadosamente se essa nova DV é semelhante à determinada anteriormente. O paciente deve usar esse aparelho durante três semanas, período em que são avaliados a estética, a fonética, o conforto, a oclusão e a função mastigatória. Se ocorrer aumento ou diminuição da DV, devem ser feitos ajustes por meio de desgaste ou acréscimo de resina à placa. Essa técnica, além de auxiliar na determinação da DV, é simples, de baixo custo e reversível.
Após o término dessa fase de avaliação, os próximos procedimentos seguem a sequência normal de qualquer tipo de PPF - montagem em ASA, enceramento diagnóstico, preparos, próteses provisórias e definitivas.
Restauração provisória e estética:
Após os ajustes estético e funcional das restaurações provisórias, estas devem ser moldadas com
alginato, e os modelos que foram usados para a personalização do guia anterior devem ser enviados ao técnico com os modelos de trabalho, para servir como orientação na confecção da prótese definitiva. Modelos de trabalho com troquéis não permitem a identificação do sexo, da idade e do tipo físico, que poderiam auxiliar o técnico na obtenção de uma reconstrução individual para cada paciente.
Comprimento, largura, contorno, forma dascoroas provisórias, linha média, plano oclusal, assimetria gengival entre os dentes pilares e também na área edêntula e relação dos pônticos com tecido gengival são alguns dos aspectos que devem ser analisados cuidadosamente na fase das restaurações provisórias. Assim como o tecido gengival. 
A relação correta do pôntico com o tecido gengival, principalmente na região dos dentes anteriores e mesmo dos pré-molares superiores, é muito importante na determinação da estética para a eliminação dos chamados buracos negros entre os pônticos. Isso é denominado condicionamento gengival e é conseguido com o remodelamento do rebordo gengival por meio das coroas provisórias.
O condicionamento gengival exige os seguintes requisitos:
■ A superfície lingual do pôntico deve ser totalmente convexa e polida.
■ É imprescindível que o paciente higienize corretamente essa área.
■ O tecido gengival deve apresentar espessura suficientepara permitir o condicionamento.
Frequentemente é necessária a realização de enxertos de tecido conjuntivo e/ou osso para criar uma espessura adequada de mucosa, visto que nessas áreas o processo de reabsorção óssea ocorre de forma bastante acentuada em virtude da natureza da perda dentária (trauma, fratura ou doença periodontal).
■ A área condicionada não deve apresentar-se ulcerada após o condicionamento. Para isso, a
pressão deve ser realizada lentamente e em várias sessões clínicas. 
■ Antes do início do condicionamento, a forma que se deseja dar às papilas deve ser determinada na prótese provisória, abrindo-se as ameias gengivais na extensão pretendida nos sentidos mesiodistal e gengivoincisal.
O condicionamento realizado pela pressão dos pônticos é preferível para os profissionais inexperientes, por ser menos radical e invasivo. A resina é colocada na superfície gengival do pôntico, e este é pressionado contra o tecido gengival, que sofrerá uma ligeira isquemia.
Após a polimerização da resina, realizam-se a remoção dos excessos, o acabamento, o polimento e a cimentação da prótese.
A avaliação inicial deve ocorrer após duas semanas. Se não houve ulceração, e se houver necessidade, realiza-se novo condicionamento. Caso tenha ocorrido ulceração, significa que a pressão inicial foi exagerada e, portanto, deve-se promover um ligeiro desgaste do pôntico. A moldagem so pode ser feita quando o tecido gengival estiver saudável.
A segunda maneira de promover condicionamento é pela remoção de tecido, que pode ser feita com eletrobisturi ou ponta diamantada. Essa remoção é mais bem controlada com o uso de
uma ponta diamantada em forma de pera, em alta rotação e sob irrigação. O inconveniente do uso do eletrobisturi está no desenvolvimento acentuado de calor, que pode comprometer a cicatriza-ção dos tecidos. Após a conclusão da prótese provisória, a área correspondente aos pônticos é delimitada com lá pis cópia, e realiza-se a remoção do tecido gengival em forma côncava, correspondente à forma convexa de cada pôntico. A seguir, os pônticos são reembasados em sua região cervical, acabados e polidos, e seu contato com o tecido gengival deve ser feito por justaposição e sem pressão.
Restauração provisória e implante:
Uma prótese provisória colocada sobre implantes tem função semelhante à desempenhada por uma prótese provisória cimentada em dentes naturais: restabelecer a função, orientar a determinação da estética branca (posicionamento anteroposterior, forma e contorno das coroas) e vermelha (arquitetura gengival entre implante/implante e implante/ dente, presença de papila e contato do pôntico com o rebordo) e avaliar a fonética.
A prótese provisória também é importante quando usada como prótese transitória entre as
fases de extração dos dentes remanescentes e de colocação da prótese provisória sobre os implantes. Alguns pacientes relutam em usar prótese total ou parcial enquanto ocorre a cicat rização dos dentes extraídos ou a osseointegração dos implantes. Nesses casos, é importante avaliar a possibilidade de preservar alguns dentes que possam servir como pilares da prótese provisória enquanto se aguarda a colocação e a cicatrização dos implantes. Esse procedimento é fácil de ser realizado e importante para o paciente do ponto de vista psicológico, pois ele estará usando uma PPF provisória que restabelece a função, a estética e a fonética, além de servir como orientação aos procedimentos subsequentes.
TÉCNICAS PARA A CONFECÇÃO DAS RESTAURAÇÕES PROVISÓRIAS:
1: COM MOLDE DE ALGINATO
2: COM MOLDE DE SILICONA
3: COM MOLDE DE ALGINATO – TECNICA DA CASCA DE OVO
4: COM MATRIZ DE PLASTICO
5: COM DENTES DE ESTOQUE
6: RESTAURAÇOES PROVISÓRIAS PRENSADAS
Próteses provisórias prensadas com estrutura metálica:
Esta técnica é indicada para pacientes que apresentam hábitos parafuncionais de apertar ou ranger os dentes ou nos tratamentos em que a prótese provisória permanecera na boca por um longo período. Para esses pacientes, próteses provisórias confeccionadas somente em resina poderão apresentar fraturas e ou desgaste acentuado, com consequente alteração do tecido gengival e ou da dimensão vertical.