Ventilação Mecânica Não Invasiva em Pacientes Críticos

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VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO 
INVASIVA EM PACIENTES CRÍTICOS 
Profa. Dra. Juliana Duarte Leandro 
DEFINIÇÃO 
ü  Entende-se por ventilação não-invasiva todo suporte ventilatório 
fornecido ao paciente sem a presença de cânula na via aérea, ou 
seja, sem intubação traqueal ou traqueostomia. 
ü  As interfaces mais usadas para a oferta do suporte ventilatório são 
as máscaras, que podem ser nasais, oronasais ou faciais, existindo 
ainda capacetes e peças bocais e nasais 
DEFINIÇÕES 
TIPOS DE INTERFACES TIPOS DE INTERFACES 
Nasal: Utilizadas em pacientes mais conscientes e colaborativos, 
posicionada sobre a base do nariz e acima do lábio superior. 
 
Oronasal: Utilizadas em pacientes que não se adaptam à máscara 
nasal; abrange nariz e boca, contornando a base do nariz até região 
entre queixo e lábio inferior. 
 
ü  Facial Total ( Full Face ): Utilizada nos casos de escaras faciais 
ou quando não há uma boa adaptação dos outros tipos de 
interface 
 
JULIANA DUARTE 
helmet: Mais nova no mercado, ainda com poucos trabalhos que 
comprovem a sua eficácia, muito confortável para o paciente 
 
FIXADORES FIXADORES 
INSTALAÇÃO INSTALAÇÃO 
INTERFACES - MÁSCARAS 
ü  Vazamento é diretamente proporcional a pressão positiva 
ü  Inversamente proporcional fixação 
ü  Quanto > a pressão de fixação < a tolerância 
ü  Aumento da chance de ocorrer lesões traumáticas 
ü  Ressecamento da córnea 
ü  Incômodo 
INTERFACES - MÁSCARAS 
OBJETIVO 
ü  Aumentar a ventilação alveolar 
ü  Melhorar as trocas gasosas pulmonares 
ü  Diminuir o trabalho respiratório 
ü  Repouso parcial da musculatura respiratória 
ü  Manutenção e melhora dos volumes pulmonares 
ü  Diminuição da dispnéia 
OBJETIVO 
INDICAÇÃO 
ü  Dispnéia moderada ou grave 
ü  FR acima de 24 ipm ( > 30 a 35 ipm ) 
ü  Uso de músculos acessórios da respiração 
ü  Incapacidade de manter a ventilação espontânea 
ü  PaCO < 50 mmHg e pH > 7,25. 
INDICAÇÕES 
Iniciar com 2 níveis pressóricos 
ICAÇÕES PATOLOGICAS INDICAÇÕES PATOLÓGICAS 
 DESVANTAGENS: 
ü  Exige experiência e dedicação 
da equipe 
ü  Consumo maior de tempo junto 
ao paciente 
ü  Risco de vômito e aspiração 
ü  Risco de distensão abdominal 
 
JULIANA DUARTE 
Nível 1 – recomendação baseada em estudos clínicos randomizados e em revisões sistemáticas 
 
•  Exacerbação de DPOC; 
•  Edema agudo de pulmão cardiogênico; 
•  Desmame e extubação de pacientes com DPOC; 
•  Insuficiência respiratória hipoxêmica em imunodeprimidos. 
 
Nível 2 – recomendação baseada em revisões sistemáticas de estudos de coorte 
 
•  Pacientes que recusam intubação, em estado terminal e sob cuidados paliativos; 
•  Prevenção de falência de extubação em pacientes com DPOC ou edema agudo de pulmão 
cardiogênico; 
•  Pneumonia adquirida na comunidade em pacientes com DPOC; 
•  Asma; 
•  Insuficiência respiratória em pós-operatório (prevenção e tratamento. 
Nível 3 – revisão sistemática de estudos caso-controle 
 
•  Doença neuromuscular e cifoescoliose; 
•  Obstrução parcial de vias aéreas superiores; 
•  Trauma torácico. 
 
Nível 4 – série de casos (estudo de coorte e caso-controle de qualidade ruim) 
 
•  Fibrose cística; 
•  Hipoventilação por obesidade. 
CONTRA INDICAÇÕES CONTRA INDICAÇÕES 
MODOS VENTILATORIOS 
Os ventiladores específicos para VNIPP podem fornecê-la em duas 
modalidades: 
 
ü  CPAP (do inglês, “continuous positive airway pressure”): o mesmo nível de 
pressão positiva é aplicado nas vias aéreas durante a inspiração e a 
expiração. 
ü  Todos os ciclos são espontâneos, não havendo ajuste de frequência 
respiratória; 
 
MODOS VENTILATÓRIOS 
CPAP (Gerador de fluxo) CPAP (Gerador de Fluxo) 
ü CPAP (continuous positive airway pressure) 
ü Pressão positiva constante nas vias aéreas tanto na inspiração 
quanto na expiração. 
ü Na válvula expiratória é conectado uma válvula de PEEP. 
 
CPAP (Gerador de fluxo) 
Ajustes do Gerador de Fluxo: 
ü  Fluxo – 40 a 60 l/min 
ü  Peep – 5 a 10 cm H2O 
 
 
 
 
 
 
CPAP (Gerador de Fluxo) 
 
1. Equipamentos de CPAP: Os equipamentos de CPAP se dividem 
basicamente em 2 linhas: 
 
a)  CPAP Automático – Também conhecido como Auto-ajustável. 
b) CPAP de Pressão Fixa – Os equipamentos de CPAP de Pressão Fixa são 
regulados de acordo com a pressão indicada. Os equipamentos de Pressão 
Fixa se sub-dividem em 2 tipos: 
 
b.1) CPAP de Pressão Fixa Básico; e 
 
b.2) CPAP de Pressão Fixa com Alívio de Pressão Expiratório. 
CPAP (Aparelho) 
CPAP - automático CPAP (Automático) 
CPAP - pressão fixa CPAP (Pressão fixa básica) 
CPAP (Pressão fixa com alivio da pressão 
expiratória) 
MODOS VENTILATORIOS 
BiPAP (do inglês “bilevel positive airway pressure”): 
 
ü  Dois níveis de pressão positiva são fornecidos nas vias aéreas, um maior 
na inspiração (IPAP), outro menor na expiração (EPAP). 
ü  disparo do ciclo (mudança de EPAP para IPAP) é dado por esforço do 
paciente e/ou por ajuste prévio da frequência respiratória (como se fossem 
ciclos espontâneos e assistidos, respectivamente). 
ü  A ciclagem (mudança de IPAP para EPAP) é dada, na maioria dos 
aparelhos, pela redução do fluxo inspiratório ou após um tempo pré-
determinado. 
MODOS VENTILATÓRIOS 
BINIVEL APARELHO BINIVEL (Aparelho) 
BINIVEL (espontâneo) 
BINIVEL (espontâneo/temporizado) 
BINIVEL (espontâneo/temporizado) 
PRESSÃO DE SUPORTE/PEEP 
Gráficos 
INTERFACES - MÁSCARAS 
Redução da frequência respiratória 
 
Redução do uso de musculatura acessória 
 
Aumento da pressão parcial de O2 e Sat 
 
Melhora do nível de consciência 
SUCESSO 
INSTALAÇÃO 
ü  Explicar procedimento e orientar paciente 
ü  Cabeceira elevada a 45º 
ü  Permanecer ao lado do paciente segurando a máscara 
ü  Iniciar a terapia com baixas pressões aumentando conforme a 
necessidade do doente 
ü  Proteger a base do nariz com “pele artificial” 
INSTALAÇÃO 
INSTALAÇÃO 
ü  Fixar a máscara com cuidado 
ü  Ajustar PI ( IPAP ) afim de se obter VC = 6 - 8 ml/kg 
ü  Ajustar Peep ( EPAP ) e FIO2 para SatO2 
ü  Ligar alarmes do ventilador e monitorar o paciente 
ü  Reavaliar o paciente periodicamente 
INSTALAÇÃO 
FALÊNCIA DA VMNI 
JULIANA DUARTE 
ü  Incapacidade de melhorar as trocas gasosas e a dispnéia 
ü  Desconforto respiratório 
ü  Incapacidade de melhorar o nível de consciência após 30 min de VNI 
ü  Intolerância ao uso da máscara 
ü  Presença de distensão abdominal 
ü  Instabilidade hemodinâmica e/ou arritmias 
ü  Piora das trocas gasosas 
ü  Não correção dos gases em até 30- 40 min de terapia 
 
FALÊNCIA DA VMNI 
COMPLICAÇÕES VMNI 
Complicações relacionadas à máscara: 
 
ü  desconforto; 
ü  claustrofobia; 
ü  eritema ou edema; 
ü  ulceração na base do nariz. 
 
Complicações relacionadas ao fluxo de ar ou à pressão gerada: 
 
ü  congestão nasal; 
ü  dor local; 
ü  ressecamento nasal e/ou oral; 
ü  conjuntivite; 
ü  distensão gástrica; 
ü  vazamentos. 
COMPLICAÇÕES DA VMNI 
JULIANA DUARTE 
TRATAMENTO APNEIA 
BIPAP: 
IPAP = 12 a 18 cmH2O. 
 
EPAP = 5 a 8 cmH2O. 
DPOC 
na tentativa de manter a frequência respiratória entre 20 e 30 
irpm e o volume corrente ao redor de 8 ml/kg 
TRATAMENTO APNEIA 
BIPAP = Ipap 15 e Epap 5 a 10 cm H20 
CPAP = 5 a 10 cmH2O. 
Edema Agudo Pulmão 
2 estudos multicêntricos não mostraram superioridade do CPAP ou do 
BiPAP sobre o tratamento clínico em relação à mortalidade ou 
necessidade de intubação. 
APNÉIA DO SONO 
A apneia dosono é um distúrbio do sono potencialmente grave em que a 
respiração para e começa repetidamente. 
 
Pessoas com apneia obstrutiva do sono podem, inclusive, não estar cientes de 
que têm o problema. 
 
De acordo com dados do Ministério da Saúde, cerca de 50% da população 
brasileira se queixa de qualidade de sono ruim e 33% sofre de apneia do sono 
 
 
APNÉIA DO SONO 
SONO SONO 
Aparelho CPAP 
Caso Clínico 
Paciente com quadro clinico de dispneia 
moderada, uso de musculatura acessória, 
secreção rósea em grande quantidade. 
Vamos tentar reverter este quadro com 
VMNI? 
Caso Clínico 
Paciente fumante 30 anos, deu entrada no 
hospital com forte dispneia, uso de 
musculatura acessória, tosse persistente 
com secreção em grande quantidade 
esverdeada, saturando 84% 
Vamos tentar reverter este quadro com 
VMNI?