Inspeção Estática do Tórax

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Inspeção Estática do Tórax
Mário Lopes
Porto
Exame físico 
- Antes de iniciar o exame físico do tórax, o médico já deve ter feito o exame físico geral, incluindo cabeça, tronco e membros, observando eventuais alterações para correlacioná-las com uma afecção pulmonar. Nesta avaliação destacam-se os aspectos a seguir:
- Crânio: depressões e nódulos (mieloma múltiplo, metástases).
- Face: 1- área de hiperpigmentação simétrica (lúpus eritematoso ); 2-lesões descamativas, 3-gânglios retroauriculares, 4-nódulos, 5-paralisia facial (sarcoidose). 
- Nariz: 1-lesão mucosa, 2-paracoccidioidomicose, 3-rinite alérgica (asma), 4-sinusite (bronquiectasias).
- Ouvido: otite média. 
- Boca, garganta e laringe: 1-dentes em más condições e alterações gengivais (pneumonias aspirativas), 2-lesões ulceradas ou moriformes das gengivas e mucosas, lesões labiais ("boca de tapir” paracoccidioidomicose), 3-disfonia (comprometimento do recorrente por neoplasia do mediastino ou paracoccidioidomicose). 
- Olho: 1-cegueira (tuberculose, sarcoidose), 2-coriorretinite, 3-conjuntivite flictenular, 4-edema de papila (hipertensão craniana, narcose por CO2), 5-estrabismo (metástase cerebral), 6-retinopatias (glomerulonefrite da síndrome de Goodpasture), 7-síndrome de Claude-Bernard-Horner (compressão do simpático, tumor de Pancoast), 8-uveíte. 
- Pescoço: 1-bócio mergulhante (tumor do mediastino), 2-desvio lateral da traqueia (fibrose pulmonar, atelectasia e grande derrame pleural), 3-nódulos na tireoide (metástase pulmonar), 4-redução do espaço entre a cartilagem cricoide e a fúrcula estemal (enfisema avançado), 5-turgência das veias jugulares (síndrome da veia cava superior e insuficiência cardíaca congestiva). Nos pacientes enfisematosos, a turgência se acentua com a expiração, o que não acontece na insuficiência cardíaca.
- Linfonodos: pesquisá-los nas regiões cervicais, fossas supra e infraclaviculares e axilas. 
- Abdome: verificar se existe 1-circulação colateral, 2-hepatoesplenomegalia e 3-líquido na cavidade. 
- Membros superiores e inferiores. 1- artrites (sarcoidose), 2-baqueteamento/hipocratismo digital (supuração pulmonar não tuberculosa), 3-neurite periférica (síndrome paraneoplásica), 4-osteoartropatia hipertrófica pnêumica, 5-síndrome de Bamberg-Marie (neoplasia maligna do tórax), 6-tromboflebite dos membros inferiores (tromboembolismo pulmonar).
- Circulação colateral no tórax: resulta de um obstáculo próximo à desembocadura da veia ázigos na veia cava superior. Essa eventualidade costuma ocorrer nas neoplasias do mediastino correspondentes a essa área. Classicamente são descritos três tipos principais de circulação colateral na dependência de onde se situa a obstrução: 1-obstrução acima da desembocadura da veia ázigos; 2-obstrução abaixo da desembocadura da veia ázigos; 3-obstrução na desembocadura da veia ázigos. 
- Obstrução acima da desembocadura da veia ázigos: o sangue só pode atingir o átrio direito pela veia ázigos desde que a corrente sanguínea se inverta nas veias subclávias, axilares, costoaxilares e mamárias internas (cava-cava azigótica). Neste caso, a circulação colateral surge na face anterossuperior do tórax.
- Obstrução abaixo da desembocadura da veia ázigos: o sangue impossibilitado de atingir o átrio desvia-se para a veia ázigos, invertendo a direção da corrente até atingir a veia cava inferior. Neste caso, a circulação é mínima, uma vez que a circulação se fará através do plexo vertebral, não havendo por isso sobrecarga na rede superficial. 
- Obstrução na desembocadura da veia ázigos: não só exclui a veia ázigos da circulação como impede o sangue de atingir as derivações profundas (cava-cava anazigótica). Tal situação provoca aumento da pressão nos troncos braquicefálicos invertendo a corrente sanguínea nas veias mamárias externas, torácicas, laterais e epigástricas. Nestes casos, a rede venosa superficial será exuberante nas faces lateral e anterior do tórax e o sentido da corrente será de cima para baixo. 
Inspeção 
- O tórax é observado tanto com o paciente sentado como deitado. 
- Na inspeção estática examinam-se a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não. 
- Na inspeção dinâmica observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações. 
- A morfologia torácica varia conforme o biotipo do paciente (normolíneo, longilíneo e brevilíneo), cuja caracterização leva em conta a abertura do ângulo formado pelas últimas costelas (ângulo de Charpy). 
No normolíneo, o ângulo de Charpy é igual a 90°; 
No longilíneo, menor que 90°; 
No brevilíneo, maior que 90°. 
- Deve-se avaliar, de início, o estado de consciência do paciente, lembrando a frequência com que um grande número de enfisematosos, principalmente aqueles em que predomina a bronquite (tipo BB), apresentam-se em um estado torporoso devido à narcose pelo C02. 
- Não é raro ver hemiplegia como primeira manifestação do carcinoma brônquico decorrente da metástase cerebral. 
- Na pele observam-se a coloração e o grau de hidratação, bem como se há lesões elementares sólidas, correlacionando-as com as doenças pulmonares. 
1-as pápulas e ulcerações com a paracoccidioidose; 
2-os tubérculos com a tuberculose e a sarcoidose; 
3-os nódulos com o eritema nodoso ou a sarcoidose e o eritema indurativo de Bazin; 
4-a urticária com a alergia; 
5-as vegetações com a paracoccidiodose, a tuberculose e os epiteliomas. 
- Quanto às lesões de conteúdo líquido, isto é, as vesículas, as bolhas, as pústulas e os abscessos, estabelecer suas correlações: 
1-impetigo com pneumonia estafilocócica (principalmente na criança); 
2-abscesso frio com tuberculose; 
3-empiema de necessidade com supuração pleuropulmonar que se fistulizou para a superfície cutânea. 
- Deve-se observar a coloração da pele do paciente, destacando-se a cianose e a palidez, lembrando-se de que nem sempre há cianose, mesmo na hipoxemia grave. Para que haja cianose, é preciso que o paciente tenha, pelo menos, 5% de hemoglobina reduzida. Pesquisá-la na pele, nas unhas, nos lábios e na mucosa oral. 
- A cianose central é devida à menor saturação arterial em função do transporte insuficiente de 02 até o pulmão ou pela presença de shunt cardíaco direita-esquerda. 
- A cianose periférica é devida à vasoconstrição e pode aparecer em várias condições, tais como exposição ao frio e quando o débito cardíaco for baixo. 
- Os enfisematosos tipo BB (azul pletórico) apresentam-se mais cianóticos que os do tipo PP (soprador rosado). 
- As mamas devem ser examinadas pela inspeção e palpação e comparadas quanto ao volume, posição do mamilo e existência de nódulos. Pacientes mastectomizadas por neoplasia estão sujeitas a metástases pulmonares que se manifestam por nódulo pulmonar solitário ou derrame pleural. Ginecomastia pode denunciar um carcinoma brônquico (manifestação paraneoplástica) (Figura 39.2). 
- O sistema muscular será examinado de maneira comparativa, a fim de que se possam surpreender alterações tróficas de certos grupos musculares. 
- Sinal de Ramond: constituído pela contratura da musculatura paravertebral torácica unilateral, que denuncia o comprometimento pleural inflamatório homolateral. 
- Sinal de Lemos Torres: caracterizado pelo abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração, é sinal fidedigno de derrame pleural. 
- Em uma radiografia de frente, o desenvolvimento unilateral muito acentuado dos músculos peitorais pode traduzir-se por redução da transparência deste hemitórax. Ao contrário, nas pacientes mastectomizadas há hipotransparência do lado oposto. 
- Nas partes ósseas, deve-se procurar retrações e abaulamentos difusos ou localizados. 
- Uma lesão tuberculosa de certa extensão, mesmo tratada corretamente, deixa sua marca, provocando redução volumétrica do hemitórax comprometido. 
- Os abaulamentos localizados traduzem a presença de alguma alteração subjacente: neoplasia, aneurisma e hipertrofia do ventrículo direito nas crianças. Fraturasde costelas são causas frequentes de abaulamentos ou retrações localizadas. 
- Os sulcos de Harrison e o rosário raquítico são deformidades bilaterais, quase sempre simétricas. Tais sulcos resultam da redução da curvatura dos arcos costais na altura das articulações condroestemais, formando um canal raso em cada hemitórax. 
O rosário raquítico é uma série de pequenas saliências ósseas que surgem na união das costelas com as cartilagens estemais. 
- Dependendo das alterações ósseas da coluna vertebral, costelas e estemo, teremos os vários tipos de tórax (Figura 39.3). 
1- Tórax chato ou plano: é aquele em que a parede anterior perde sua convexidade normal, havendo por isso redução do diâmetro anteroposterior. As costelas aumentam sua inclinação, os espaços intercostais se reduzem e o ângulo de Louis torna-se mais nítido. As clavículas são mais oblíquas e salientes, e as fossas supra- e infraclaviculares, mais profundas. Nesse tipo de tórax, a musculatura é pouco desenvolvida, razão pela qual as omoplatas estão mais baixas, afastando-se do tórax, caracterizando o chamado tórax alado. Este tipo de tórax é próprio dos indivíduos longilíneos. Exemplos típicos encontram-se em alguns portadores de doença pulmonar crônica. 
- Tórax em tonel ou globoso: caracteriza-se pelo aumento exagerado do diâmetro anteroposterior, maior horizontalização dos arcos costais e abaulamento da coluna dorsal, o que torna o tórax mais curto. Exemplo desse tórax é observado nos enfisematosos do tipo PP (soprador rosado). No processo natural de envelhecimento, pode-se verificar o esboço desse tórax. Convém não confundi-lo com o tórax globoso dos enfisematosos, uma vez que o processo de envelhecimento não compromete as funções pulmonares, como acontece nos portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). 
- O tórax infundibuliforme (pectus excavatum): caracteriza-se por uma depressão na parte inferior do esterno e região epigástrica. Em geral essa deformidade é de natureza congênita. A radiografia do tórax desses pacientes, na posição PA, mostra o contorno do átrio direito borrado, sugerindo, erroneamente, comprometimento do lobo médio. 
- O tórax cariniforme (pectus carinatum): o esterno é proeminente e as costelas horizontalizadas, resultando em um tórax que se assemelha ao das aves (tórax de pombo). Pode ser de origem congênita ou adquirida. Neste último caso, devido a raquitismo na infância. 
- Tórax cônico ou em sino: é aquele que tem sua parte inferior exageradamente alargada, lembrando um tronco de cone ou um sino. É encontrado nas hepatoesplenomegalias e ascites volumosas. 
- Tórax cifótico: tem como característica principal a curvatura da coluna dorsal, formando uma gibosidade. Pode ser de origem congênita ou resultar de postura defeituosa. Também a tuberculose óssea (mal de Pott), a osteomielite ou as neoplasias podem ser responsáveis por essa deformidade. 
- Tórax cifoescoliótico: apresenta, além da cifose, um desvio da coluna para o lado (escoliose). As formas leves dessas duas últimas deformidades são comuns e desprovidas de significado patológico. Ao se examinar uma radiografia de um indivíduo com cifose discreta, que não tenha sido feita em posição póstero anterior correta, a sombra traqueal aparece com um desvio que, na realidade, não existe. 
- Após a inspeção estática do tórax, passaremos a observar sua dinâmica. 
Como se apresenta o paciente? 
Está em ortopneia, preferindo, portanto, ser examinado na posição sentada? 
Sua recusa em deitar-se é um dado que sugere insuficiência cardíaca. 
Existe taquipneia, bradipneia ou trepopneia? 
Batimentos das asas do nariz sugerem pneumonia grave, e não processo pulmonar obstrutivo. 
- Quando não houver sincronismo entre os movimentos respiratórios abdominais e torácicos, suspeitar de fadiga muscular. 
- No início das pleuropneumopatias, antes mesmo que surjam os sinais radiológicos da doença, os movimentos respiratórios deixam de ser simétricos, podendo-se observar redução ou até imobilidade do hemitórax comprometido. Tal imobilidade significa que há doença subjacente. 
- Ambos os hemitórax podem estar totalmente paralisados na espondilite anquilosante. 
- Nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave, cujas pequenas vias estão muito comprometidas, a expiração, além de prolongada, é difícil, o que os obriga a manter os lábios semicerrados durante a expiração. As fossas supraclaviculares e os espaços intercostais se retraem, durante a inspiração, em decorrência da contração dos músculos respiratórios acessórios. 
- Movimentos respiratórios paradoxais (retração do gradil costal), durante a inspiração, são observados nos casos de traumatismo torácico.
Baddini
Técnicas de exame 
- O exame físico do aparelho respiratório compreende quatro tipos distintos de exploração física: a inspeção, a palpação, a percussão e a ausculta. As informações fornecidas por essas quatro técnicas tendem a ser complementares, e a combinação de diversos achados possibilita a caracterização de síndromes semiológicas, colaborando para a construção das hipóteses diagnósticas.
Inspeção 
- A inspeção dos movimentos respiratórios fornece informações objetivas sobre a adequação da ventilação e o grau de conforto respiratório do paciente. 
- Já a inspeção em particular do tórax tem como objetivo a observação da conformação e da movimentação do tórax e, desse modo, a identificação de fenômenos pulmonares e pleurais. 
- A inspeção do tórax equipara-se aos outros métodos de exame pulmonar, por exemplo, a ausculta, e pode, em determinadas circunstâncias, superá-los em importância diagnóstica. No entanto, como ela não exige manobras especiais, atitudes peculiares ou instrumentos, é muitas vezes negligenciada ou realizada de maneira incompleta. Como exemplo, uma comparação realizada há décadas entre a frequência respiratória anotada por médicos e a anotada por enfermeiras revelou diferenças que levaram um autor a propor, ironicamente, a impressão antecipada do número 20 incursões/min na lacuna correspondente. Vale salientar que a frequência respiratória é um dos quatro sinais vitais clássicos, e a sua medida depende apenas do exame clínico, ou seja, aparelhos ou sistemas eletrônicos não substituem a inspeção.
Recomendações técnicas
- Local: o ideal é que o paciente esteja sentado em um banco alto, ou de altura ajustável, sem encosto, e em ambiente de iluminação intensa e difusa. O leito hospitalar não é o mais indicado para o exame em função de aumentar a distância entre o paciente e o médico, o que dificulta, principalmente, as demais etapas do exame. Além disso, colchões muito maleáveis podem levar ao surgimento de falsas assimetrias. A maca presta-se melhor como local de exame, mas também dificulta ao médico o acesso a todas as faces do tórax. 
- Posição: o paciente deverá estar sentado, com simetria dos membros superiores, os quais podem estar sobre o assento ou sobre as coxas. A colocação das mãos na cintura é outra posição indicada para o exame. - Exposição do tórax: a inspeção do tórax deve ser feita com o tronco totalmente desnudo. Nas mulheres, a exposição de todo o tórax pode causar constrangimentos e, por isso, sugere-se a cobertura localizada das mamas, mantendo-se expostas as demais regiões. 
Sequência da inspeção
- Para a observação sistematizada, preconiza-se a separação em inspeção estática e inspeção dinâmica. 
- Inspeção estática: investigam-se alterações da pele e do subcutâneo
Erupções, fístulas, cicatrizes e circulação colateral. 
Tipos patológicos e deformidades, massas, protrusões e retrações do tórax. 
- Na inspeção dinâmica: o padrão respiratório do paciente é observado de modo mais atento, e as informações extraídas incluem a pesquisa de ritmos respiratórios anormais, frequência respiratória, expansibilidade torácica, além das características do padrão respiratório. 
- O termo dispneia pode ser definido como a consciência de uma respiração laboriosa, difícil, desconfortável, desproporcional ao nível de atividadefísica executada. Ainda que, frequentemente, o termo seja empregado por médicos para caracterizar pacientes nos quais se observam sinais objetivos de dificuldade respiratória detectados na inspeção dinâmica, esse uso deve ser evitado, pois dispneia é uma experiência essencialmente subjetiva. Nessa situação, convém descrever apenas a anormalidade respiratória observada, como, por exemplo, a ocorrência de taquipneia ou de batimentos da asa do nariz. 
Medida da frequência respiratória 
- Em geral, a respiração é um ato automático e inconsciente. Contudo, se o paciente dirigir sua atenção a ela, poderão surgir interferências sobre o ritmo, amplitude e frequência respiratórias. Portanto, o melhor é não avisar o paciente que a medida da frequência respiratória será realizada. A técnica mais correta é tomar o pulso do paciente, enquanto dirige-se o olhar para a transição toracoabdominal, e conta-se o número de incursões respiratórias com o emprego do relógio de pulso. Por meio dessa estratégia, o paciente imagina que seu pulso está sendo aferido quando, na realidade, é a respiração que está sendo medida. Por essas razões, o uso da ausculta pulmonar para medida da frequência respiratória é menos recomendado. O tempo de observação deve ser de 1 mim. A simplificação, usando períodos mais curtos, reduz a precisão e evita a detecção de ritmos anormais, como o de Cheyne-Stokes. 
- O esforço físico influencia a medida e, para alguns pacientes muito graves, igualmente a conversação prolongada e as movimentações no consultório ou no leito. No entanto, a hiperventilação precedendo a avaliação pode reduzi-la; por isso, o exame respiratório inicia-se com a inspeção, e não se deve realizar ou repetir a medida da frequência respiratória depois da ausculta pulmonar. 
Avaliação da expansibilidade torácica 
- Ainda que esse dado seja mais bem avaliado com a palpação, a observação atenta dos movimentos costais durante a inspeção já pode fornecer informações úteis. A observação deve ser comparativa entre os dois hemitórax, no ponto de maior movimentação das costelas. 
- A construção de linhas curvas imaginárias na face anterior de cada hemitórax, que passem pela segunda, quinta e sétima costelas, no nível, respectivamente, da junção condroesternal, linha hemiclavicular e linha axilar anterior, pode ser útil nessa comparação.
Achados e anormalidades 
Tipos patológicos e deformidades do tórax 
- Tórax enfisematoso ou em tonel: caracterizado pelo aumento do diâmetro anteroposterior, devido à hiperinsuflação pulmonar crônica, em geral em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.
- Pectus excavatum: também conhecido como tórax em funil, infundibuliforme ou de sapateiro. Caracteriza-se pela depressão da metade inferior, ou mesmo de quase todo esterno e costelas, sendo, na maioria das vezes, de etiologia congênita.
- Pectus carinatum: também chamado em peito de pombo ou quilha de navio. É o oposto do pectus excavatum, havendo abaulamento ou protrusão anterior do esterno. Menos comum do que o excavatum, também é, geralmente, de natureza congênita. Pode ser uma manifestação de raquitismo.
- Tórax cifótico: deformidade torácica devido à acentuação anormal da curvatura da coluna vertebral em seu plano sagital.
- Tórax escoliótico: alteração torácica devido ao desvio lateral da coluna em seu plano frontal. A coluna vertebral adquire forma da letra S. 
- Tórax Raquitico: anormalidades torácicas podem ser observadas em crianças acometidas por raquitismo grave e de longa duração. O rosário raquítico consiste na identificação de proeminências nos pontos de junção das costelas e suas respectivas cartilagens. O sulco de Harrison corresponde a uma linha horizontal localizada ao longo do ponto de inserção do diafragma na parede torácica. O raquitismo também pode levar a anormalidades esternais, como o pectus carinatum. 
Massas, protrusões e retrações da parede torácica 
- Massas e protusões podem ser secundárias a situações tão diversas como 1-exteriorização de tumores torácicos, 2-infiltração cutânea por líquidos, 3-enfisema subcutâneo etc. 
- Retrações estáticas podem ser secundárias, por exemplo, a ressecções do parênquima pulmonar e das costelas (Figura 10.7).
Inspeção Dinâmica do Tórax
Baddini
Ritmos respiratórios anormais 
- Hipoventilação: denominação usada quando há redução do volume minuto, que pode decorrer de quedas da frequência e/ou volume corrente, como no coma mixedematoso. O termo hipopneia designa hipoventilação em geral devido mais a reduções da amplitude do volume corrente do que da frequência respiratória.
- Hiperventilação: aumento do volume minuto, que pode decorrer de elevações da frequência e/ou volume corrente, por exemplo, durante o exercício. O termo hiperpneia designa hiperventilação devido mais à elevação da amplitude do volume corrente do que da frequência respiratória. 
- Ritmo de Cantani: a acidose metabólica pode levar ao surgimento de ritmo respiratório com aumento da amplitude e frequência respiratórias. No nosso meio, esse fenômeno costuma ser chamado ritmo de Cantani.
- Ritmo de Kussmaul: alguns autores usam o termo ritmo de Kussmaul quando há aumento da amplitude e frequência respiratórias devido à acidose metabólica, o que não é correto. Essa designação deve ser reservada apenas para casos muito graves de acidose metabólica, caracterizados por respiração em que períodos de apneias inspiratórias e apneias expiratórias alternam-se. Essa é uma condição muito rara nos dias atuais e que já foi descrita em casos de cetoacidose diabética, insuficiência renal e intoxicação por ácido acetilsalicílico. 
- Ritmo de Cheyne-Stokes ou respiração periódica: caracteriza-se por oscilação do volume corrente e frequência respiratória, que diminuem progressivamente até apneia de curta duração e, depois, elevam-se gradativamente, em repetidos ciclos do tipo crescendo-decrescendo. Os mecanismos relacionados com sua gênese não são completamente compreendidos e parecem envolver redução da sensibilidade do centro respiratório aos níveis de gás carbônico circulante ou, ainda, ao retardo circulatório entre o tórax e o sistema nervoso central. Pode variar em gravidade e ser detectado apenas durante o sono. É observado em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, doença vascular cerebral, na presença de lesões do tronco cerebral, ou imaturidade do centro respiratório em recém-nascidos.
- Respiração atáxica: anormalidade na qual há total irregularidade respiratória, em amplitude e frequência, inclusive com períodos de apneia. Ocorre devido a lesões graves do sistema nervoso central e está associada a mau prognóstico. Por vezes, é erroneamente chamada de ritmo de Biot. Na verdade, Biot descreveu um padrão respiratório mais regular, no qual respirações de amplitudes aproximadas eram sucedidas por apneia transitória, sem o caráter crescendo decrescendo da respiração de Cheyne-Stokes. Esse padrão, muito raro, pode aparecer em doenças do SNC, particularmente meningites. 
- Respiração suspirosa: caracteriza-se pela ocorrência de suspiros frequentes, que indicam tensão emocional ou ansiedade. 
Anormalidades da frequência respiratória 
- Eupneia: frequência respiratória normal, em geral entre 12 e 20 incursões/min, sem outras anormalidades à inspeção. 
- Apneia: ausência de movimentos respiratórios. Ocorre, geralmente, por curtos períodos, em ritmos respiratórios específicos ou durante o sono. 
- Taquipneia: elevação da frequência respiratória, geralmente > 24 incursões/min. 
- Bradipneia: diminuição da frequência respiratória, geralmente < 8 incursões/min. 
Anormalidades da expansibilidade torácica 
- Diversas condições podem reduzir a expansibilidade global ou de regiões torácicas localizadas. 
- Quadros neurológicos ou miopáticos, que promovam redução da amplitude dos movimentos respiratórios, acarretam redução difusa da expansibilidade torácica. A ressecção cirúrgica de um lobo pulmonar pode provocar reduçãoda expansibilidade da região torácica correspondente. 
- Em geral, o hemitórax ou a região que expande menos é o local acometido pela doença, pois não existem distúrbios que aumentem a expansibilidade localmente. 
Padrões respiratórios fisiológicos 
- Respirações costoabdomina, diafragmática e costal superior: em condições fisiológicas, a movimentação torácica e abdominal na inspiração ocorre sincronicamente para o exterior, ou seja, há aumento tanto do volume do tórax quanto do abdome.
- Durante a expiração, ocorre movimentação oposta, com retração simultânea da parede toracoabdominal. - Em condições de respiração em repouso, costuma ocorrer o predomínio da movimentação da região abdominal superior e torácica inferior, sendo frequentemente usadas as denominações respiração costoabdominal ou diafragmática nessas situações. 
- Um padrão respiratório que recruta os músculos intercostais e amplia os movimentos da maioria das costelas costuma ser chamado de respiração costal superior, a qual pode alternar com a respiração costoabdominal por alguns períodos, mesmo em pessoas sadias. 
Padrões respiratórios anormais 
- Expiração prolongada: devido à limitação do fluxo aéreo, a expiração depende de esforço, e o ar demora mais do que o habitual a ser expirado. Vale ressaltar que a frequência respiratória e a relação de tempo entre inspiração e expiração podem não se alterar, mas deixa de haver um intervalo entre o fim da expiração e o início da inspiração. 
- Respiração frenolabial: é observada em pacientes com limitação crônica ao fluxo aéreo. A expiração ocorre com o fechamento parcial dos lábios, o que, por meio de mudanças na dinâmica das pressões das vias respiratórias, leva à redução da sensação de dispneia.
- Uso da musculatura acessória da respiração: é a ocorrência da contração de músculos que normalmente não participam da respiração. O esternocleidomastóideo e os escalenos são os músculos acessórios em geral mais envolvidos nessa manifestação semiológica, que traduz insuficiência, ou aumento do trabalho respiratório. Pode envolver outros músculos e, até mesmo, em casos muito graves, o batimento das asas nasais. 
- Tiragem: a tiragem consiste em retrações acentuadas dos espaços intercostais, fossas supraclaviculares ou fúrcula esternal, durante a maior parte da inspiração. Em pessoas com tórax muito delgado, como crianças pequenas, algum grau de retração intercostal pode ser observado nos últimos espaços intercostais, particularmente no início da inspiração, sem conotação patológica. Sua presença indica esforço respiratório aumentado, com geração de pressões pleurais mais negativas, e/ou ocorrência de processos obstrutivos das vias respiratórias, levando à lentidão da expansão pulmonar.
- Abaulamento expiratório: é a presença de expansões acentuadas dos espaços intercostais durante a expiração, mais facilmente observáveis em pessoas de tórax delgado e crianças. É um fenômeno patológico mais raro do que a tiragem, ao qual pode estar associado. Aparece em quadros graves de obstrução ao fluxo aéreo de predomínio expiratório, por exemplo, na aspiração de corpo estranho. 
- Respiração paradoxal: designa a situação na qual, durante a inspiração, o tórax se expande, e o abdome se retrai, ao passo que na expiração ocorre o oposto. Esse fenômeno indica fadiga do músculo diafragma e costuma surgir ou agravar-se na posição supina. 
- Tórax instável: é também um tipo de movimentação paradoxal do tórax. Ocorre quando existem inúmeras fraturas de arcos costais, caracterizando-se pela retração inspiratória da região dos arcos costais fraturados e pelo movimento oposto na expiração.
Porto
Tipo respiratório
- Para o reconhecimento do tipo respiratório, observar a movimentação do tórax e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos. 
- Em pessoas sadias, na posição de pé ou na sentada, quer no sexo masculino quer no feminino, predomina a respiração torácica ou costal, caracterizada pela movimentação predominantemente da caixa torácica. 
- Em decúbito dorsal, também em ambos os sexos, a respiração é predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior do tórax e do andar superior do abdome. 
- A observação do tipo respiratório tem importância no diagnóstico da fadiga e da paralisia diafragmática, condições em que a parede abdominal tende a se retrair na inspiração, ao contrário do que ocorre na respiração diafragmática normal. Nestas situações pode haver também alternância da respiração torácica e da abdominal, e os músculos da caixa torácica passam a ser recrutados devido à "fraqueza” do diafragma ou ao aumento anormal do trabalho respiratório por alguma doença que dificulta a respiração.
Ritmo respiratório
- Normalmente a inspiração dura quase o mesmo tempo que a expiração, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, intercalados por leve pausa. Quando uma dessas características se modifica, surgem os ritmos respiratórios anormais: respiração de Cheyne-Stokes, respiração de Biot, respiração de Kussmaul, respiração suspirosa. 
- Respiração de Cheyne-Stokes: as causas mais frequentes deste tipo de respiração são a insuficiência cardíaca, a hipertensão intracraniana, os acidentes vasculares cerebrais e os traumatismos cranioencefálicos. Tal ritmo caracteriza-se por uma fase de apneia seguida de incursões inspiratórias cada vez mais profundas até atingir um máximo, para depois vir decrescendo até nova pausa. Isto ocorre devido a variações da tensão de 02 e C02 no sangue. Assim, o excesso de C02 durante o período de apneia obriga os centros respiratórios bulbares a enviarem estímulos mais intensos que resultam em aumento da amplitude dos movimentos respiratórios; com isto haverá maior eliminação de C02, e sua concentração no sangue cai. Consequentemente, não havendo estímulos exagerados dos centros respiratórios, diminui a amplitude dos movimentos respiratórios e assim sucessivamente. Nesse ritmo respiratório, a percepção "auditivà' do fenômeno é maior que a "visual": a respiração de Cheyne-Stokes é "ouvida" melhor do que é vista.
- Respiração de Biot: as causas desse ritmo são as mesmas da respiração de Cheyne-Stokes. No ritmo de Biot, a respiração apresenta-se com duas fases. A primeira, de apneia, seguida de movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e à amplitude. Quase sempre este tipo de respiração indica grave comprometimento cerebral. 
- Respiração de Kussmaul: a acidose, principalmente a diabética, é a sua causa principal. A respiração de Kussmaul compõe-se de quatro fases: 
(1) inspirações ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude; 
(2) apneia em inspiração; 
(3) expirações ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude; 
( 4) apneia em expiração. 
- Respiração suspirosa: na respiração suspirosa, o paciente executa uma série de movimentos inspiratórios de amplitude crescente seguidos de expiração breve e rápida. Outras vezes, os movimentos respiratórios normais são interrompidos por "suspiros" isolados ou agrupados. Traduz tensão emocional e ansiedade.
- Tiragem: durante a inspiração em condições de normalidade, os espaços intercostais deprimem-se ligeiramente. Tal fenômeno é mais visível na face lateral do tórax dos indivíduos longilíneos e resulta do aumento da pressão negativa, na cavidade pleural, durante a fase inspiratória. Se ocorrer obstrução brônquica, o parênquima correspondente àquele brônquio entra em colapso e a pressão negativa daquela área torna-se ainda maior, provocando assim a retração dos espaços intercostais. 
- A tiragem pode ser difusa ou localizada, isto é, supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigástrica. Essas áreas retráteis caracterizam a impossibilidade de o pulmão acompanhar o movimento expansivo da caixa torácica, devido à atelectasia subjacente.
Mário Lopez
Movimentos Respiratórios
Movimentos Respiratórios
Frequênciados movimentos
-FR auxilia na classificação da gravidade da insuficiência respiratória
-Variável mesmo em pessoas saudáveis: 16-20
-Em pacientes com sinais clínicos de insuficiência respiratória, se ↑35 rpm/min critério de gravidade
-FR ≥30rpm pode ser sinal clínico de pneumonia grave
Taquipneia: ↑frequência ventilatória
Bradipneia: ↓frequência ventilatória
Apneia: parada total da ventilação 
-FR é ajustada para menor trabalho possível
-Ventilação minuto corresponde ao produto da frequência respiratória e o volume corrente (volume que entra ou sai dos pulmões em cada ciclo respiratório)
Ventilação minuto adulto normal = 6-7 litros (16 x 400 ml)
-Respirar representa trabalho gasta energia para vencer forças elásticas (relacionada ao volume corrente) + resistência de vias aéreas (relacionada com FR)
Processos restritivos (edema pulmonar, doenças intersticiais difusas): pulmões são mais rígidos o que ↑trabalho mecânico para vencer as forças elásticas ↓volume corrente para manter ventilação minuto ↑FR padrão respiratório superficial e rápido
- Taquipneia de maior intensidade são encontradas nos processos restritivos indício clínico de que os pulmões estão se enrijecendo (no edema/embolia pulmonar taquipneia pode preceder sinais radiológicos)
Processos obstrutivos: ↑FR acentua o trabalho para vencer a resistência de vias aéreas que já se encontra aumentada taquipneia pode ocorrer em crise de asma ou exacerbações agudas da DPOC (FR ↑25rpm na asma = crise grave)
Intensidade dos movimentos
Inspiração e Expiração
-Normalmente utiliza-se músculo apenas na fase inspiratória da ventilação
-Pulmão e caixa torácica comportam como duas estruturas elásticas de tendências opostas: pulmões tendem ao COLAPSO e caixa torácica à EXPANSÃO (pulmão sem caixa torácica colapso e caixa torácica sem pulmão expande)
-Sistema está em equilíbrio quando as forças elásticas do pulmão tornam-se iguais, porém em sentidos opostos essa é a posição de repouso do tórax após uma expiração normal
-Na inspiração fisiológica: caixa torácica se expande (movimento natural), sendo uma força auxiliar do movimento enquanto que, o pulmão tem que ser trazido á força (pela força muscular dependendo de energia)
-Diafragma é o principal músculo da inspiração
-Expiração é usualmente passiva graças a força elástica e retrátil dos pulmões forças musculares não participam da expiração fisiológica
Expansibilidade 
1º-4º arcos costais: cobrem os lobos superiores movimentos para cima e para frente na inspiração (praticamente não existe movimento lateral) ↑diâmetro antero-posterior 
5º-6º arcos costais: cobre lobo médio á direita e língula a esquerda movimento ântero-posterior e lateral
7º-10º arcos costais: cobrem os lobos inferiores movimento lateral ↓diâmetro antero-posterior
Contração do diafragma: movimento para baixo e lateral doa arcos costais inferiores quando o diafragma mantém sua forma normal de cúpula
-Nos casos de diafragma retificado e rebaixado (Obstruções crônicas do fluxo aéreo): a contração de suas fibras promoverá um reduzido movimento para baixo e, paradoxalmente irá ↓diâmetro lateral do tórax inferior habitualmente, na contração do diafragma o abdome superior é protruso durante a inspiração
Assimetria dos movimentos 
-Patologia acometendo unilateralmente a caixa torácica, sua musculatura, o diafragma, a pleura ou o pulmão pode ser precocemente percebida por uma assimetria dos movimentos respiratórios entre os dois hemitórax essa assimetria pode ser evidente quando o paciente faz uma INSPIRAÇÃO PROFUNDA (o hemitórax comprometido move-se menos)
-Nas doenças bilaterais, a expansibilidade dos dois hemitórax podem estar simetricamente reduzida (no enfisema o tórax é globoso + pouca expansibilidade + move em bloco possível observar o movimento paradoxal do tórax inferior, por rebaixamento e retificação do diafragma)
-O acometimento regional da parede torácica, pleura ou pulmão poderá ser percebido por uma redução da expansibilidade também regional (lesão no tórax inferior↓expansibilidade no tórax inferior do lado comprometido)