Estudo e apresentação de caso - Nutrição Clínica

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ESTUDO 
DE CASO CLÍNICO
Aluna/estagiária: Cibely Cavalcanti
Orientadora: MARINA BARROS
Identificação do paciente:
Paciente: W. A. T. N;
Sexo masculino;
Data de nascimento: 30/11/1960;
58 anos;
DIAGNÓSTICO:
Rebaixamento sensório a esclarecer: sepse/encefalopatia 
Paciente portador de Doença Renal Crônica (TFG atual = 13,4 ml/min/1,73m³);
Transplantado de fígado (etilismo) há 6 anos - imunossupressão;
Fratura de costela há 15 dias (acidente automobilístico);
Nefrectomia e orquiectomia há 8 meses.
História clínica:
Admitido na CTI no dia 15/09/2019, às 22:00 proveniente da MultiEmergência, apresentando um quadro de astenia (fraqueza muscular), sonolência e desorientação;
Estado geral (durante admissão): consciente, hipocorado, hidratado, hemodinamicamente estável, sem suporte de O2. Paciente sonolento, não contactua ou reage com ao examinador.
Encefalopatia hepática
(Cuppari, 2019)
Na encefalopatia, não há conversão da amônia em uréia pela incapacidade funcional do fígado. Logo, esses compostos que não são eliminados podem levar à deterioração da função cerebral.
Não há um exame específico para diagnosticar a encefalopatia hepática, nem mesmo a dosagem de amônia, pois ela já é elevada em cirróticos. Assim, o diagnóstico é feito através do exame clínico e exclusão de outras doenças.
Graduação
da
encefalopatia
hepática
Valor
Referência
IELANC
HEMATÓCRITO
37,3%
39 – 50%
HCM
30,7pg
26,0 – 34,0
VCM
92,3fl
81,0 – 95,0
CHCM
33,2g /dL
31,0 – 36,0
PLAQUETAS
98.000/mm³
150.000 - 450.000
URÉIA
150 mg/dL
10 - 50
CREATININA
0,55mg/dL
0,70 – 1,3
POTÁSSIO
4,8mEq/dL
3,5 – 4,5
ASPARTATO AMINO TRANSFERASE
57 U/L
<40
TRANSAMINASE GLUTAMICO PIRUVICA
52 U/L
<41
GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE
636 U/L
12 – 73
TGO e TGP: Como as duas enzimas estão presentes em quantidades semelhantes nas células do fígado, as doenças deste órgão cursam com elevação tanto da TGO quanto da TGP.
Já a GGT é útil para rastrear obstrução biliar e doenças no fígado, especialmente aquelas causadas pelo álcool. No entanto, também pode estar relacionado com a DRC.
Sepse
As principais disfunções orgânicas são: 
• hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40 mmHg) 
• oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL); 
• relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%; 
• contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias; 
• lactato acima do valor de referência; 
• rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium; 
• aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência). 
Fonte: INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE
Doença renal crônica:
É portador de DRC qualquer indivíduo que, independente da causa, apresenta TFG < 60 mL/min/1,73m2 ou a TFG > 60 mL/min/1,73m2 associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso (por exemplo, proteinúria) presente há pelo menos 3 meses.
TFG atual = 13,4 ml/min/1,73m³
(Kidney Disease Outcome Quality Initiative)
Interação droga - nutriente
Fármaco
Nutriente
Paracetamol
Sem interação com alimentos
Predsim - Prednisona 
Hiperglicemia,hiperlipidemia, retenção de sódio, hipertensão, apetite aumentado, diminuição de massa óssea,calciúria, catabolismo proteico, atraso de cicatrização, distúrbios eletrolíticos
Tazocin
Sem interação com alimentos
Hemofol
Vitamina E (suplementação)
Tacrolimus
Hiperlipidemia,hipomagnesia, hipercalemia, hiperglicemia, hipertensão
Duphalac-Lactulose
↑ a absorção de Ca e Mg
Avaliação nutricional
Altura do joelho: 55,3cm     Altura estimada: 1,71m
CB = 29,5cm - CP = 31,5cm   Peso estimado: 64,5kg
IMC: 22,1kg/m² - EUTROFIA.
Para avaliar o estado nutricional do paciente, foi utilizada a ferramenta de triagem nutricional NRS-2002 (Nutritional Risk Screening). Foi obtido como resposta um escore 3 e indicando risco nutricional, paciente também classificado como nível de atendimento nutricional terciário. Diante tudo isso, há recomendação de terapia nutricional específica.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AdeqCB (%) = CB obtida (cm)/CB referência 50 x 100
                                                   29cm/27,8cm x 100
                                                               104%
FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002.
História alimentar e nutricional
Paciente em risco nutricional segundo triagem, não foram encontrados familiares durante a triagem, e pelo fato de o paciente estar desorientado, não foi possível realizar anamnese alimentar. 
Sem condições de alimentação por via oral, foi encontrada a necessidade de passagem de sonda nasoenteral para alimentação do paciente, iniciando dieta específica para nefropata NovaSource Renal 30 ml/h em BIC, evoluindo volume progressivamente até 50ml/h.
Em 19/09/19, o paciente já havia tido alta da CTI e foi levado para o 2º andar. No mesmo dia, foi realizada visita pela fonoaudióloga, que após um teste com iogurte, indicou dieta VO líquida pastosa engrossada sem grumos, homogênea (pelo fato de o paciente estar sem a prótese dentária), além de pouco sal para renal em hemodiálise. A SNE foi fechada após isso;
Em 20/09, já com o paciente de prótese, após um teste com pão, a consistência da dieta foi progredida para pastosa, com as mesmas características: para renal em hemodiálise e hipossódica.
Evolução da dieta:
Conduta Dietética
Necessidades calóricas: 35kcal por kg ao dia;
Necessidades proteicas: 2g por kg ao dia; 
Necessidades hídricas: 25ml por kg ao dia;
Dieta via TNE: NovaSource Renal 50ml/h (1200ml) ao dia em BIC, Dieta VO: pastosa, hipossódica, para renal em HD;
Afim de oferecer o aporte necessário para suprir as necessidades do paciente.
Necessidades nutricionais estimadas:
35kcal x 64,5kg = 2257,5 kcal/dia;
2g de Ptn x 64,5kg = 129g/dia;
25ml de água x 64,5kg = 1612,5ml/dia
Novasource Renal é uma nutrição completa, hipercalórica e hiperproteica para uso enteral ou oral, desenvolvida especialmente para o paciente nefropata em tratamento dialítico, com uremia. Enriquecida com arginina. ISENTO DE LACTOSE. NÃO CONTÉM GLÚTEN.
Indicações:
Pacientes renais agudos ou crônicos em tratamento dialítico que necessitem de maior aporte calórico-proteico e restrição de volume.
Densidade calórica: 2,0 kcal/mL
Densidade proteica: 74g/L
Proteínas: 15%    Carboidratos: 40%    Lipídeos: 45% 
Fibras: Não possui    Osmolalidade: 960 mOsm/kg de água 
Sabor: Baunilha 
Fonte: Nestlé
Meta: 2275,5 kcal/dia
        129g de Ptn/dia
Aporte oferecido pela dieta enteral Novasource Renal:
Kcal: 1ml                 2
        1200               x
             X= 2400 kcal
Ptn: 1ml                0,074
       1200                 x
        X= 1200 * 0,074
        X= 88,8g de Ptn
Modular = meta - ofertado
129 – 88,8 = 40,2g
1 sachê de Whey Protein – 15g de Ptn
3 sachês de Whey Protein – 45g de Ptn
Total de Ptn/dia 88,8 + 45 = 133,8g
%Adeq de Ptn = oferta/meta * 100
                         133,8/129 * 100
                                  103%
%Adeq Kcal = 105%
Conduta Dietética - recomendações
Pelo menos 50% das proteínas devem ser de alto valor biológico;
Valores inferiores a 1g/kg/dia de Ptn podem estar associados a menor sobrevida;
Meta: promover balanço nitrogenado positivo!
Potássio: pode ocasionar arritmias cardíacas - hortaliças, frutas, legumes e oleaginosas: cozimento promove perdas;
Fósforo: fator de risco para calcificação vascular – escolher alimentos com menor relação proteína/fósforo;
Cálcio: alimentação + quelantes;
Conduta Dietética - recomendações
Ferro: em dietas muito restritivas à proteína, pode haver necessidade de suplementação;
Sódio e líquidos: a menor ingestão de sódio pode ser útil para potencializar a ação dos anti-hipertensivos, além disso, a menor ingestão deve ser considerada quando há comorbidades, ex: IC. Diminuindo a ingestão de sódio, também haverá a diminuição da necessidade de líquidos,
e consequentemente, o ganho de peso interdialítico;
Orientações de alta hospitalar
Manter horários das refeições, comer de 3 em 3 horas;
Fazer refeições preferidas, desde que estejam dentre as preparações e alimentos permitidos;
Fazer as refeições em locais tranquilos;
Mastigar bem os alimentos; 
Cozinhar 2x os alimentos fontes de potássio para promover maiores perdas (hortaliças, frutas, legumes e oleaginosas);
Monitorar sempre a glicemia e PA;
Sugestões!
Devido ao fato de o paciente estar em dieta pastosa, pode ser mais difícil alcançar o VET, sugiro:
Adicionar duas ou mais colheres de leite em pó em um copo (300 ml) de leite comum;
Acrescentar creme de leite em algumas preparações;
Fracionar a dieta, caso o paciente continue sonolento;
Porções de alimentos com baixo teor de K: 1 banana maçã média, 1 caqui médio, 1  fatia média de abacaxi, 1 laranja-lima pequena, 10 morangos, 1 maçã média, 5 folhas de alface, 1 pimentão médio. (CUPPARI)
Referências:
CUPPARI, Lílian. Nutrição Clinica no Adulto. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar - Nutrição - Nutrição Clínica no Adulto - 3ª Ed. 2019 - Lilian Cuppari;
Chemin, S. M.; Mura J. D. P. Tratado de Alimentação Nutrição e Dietoterapia. 2°ed. São Paulo: ed. ROCA, 2010;
WAITZBERG, D.L. Nutrição oral, enteral e parenteral na pratica clinica. São Paulo: Ed Atheneu,2009;
CUPPARI; AVESANI; KAMIMURA, Nutrição na Doença Renal Crônica - 1ª ed. São Paulo: ed: Manole, 2013;
Referências:
K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39:(Suppl 2):S1-S246;
RIELLA, M.C; MARTINS, M.C. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2013.