Injúria Renal Aguda: Anatomia e Biomarcadores

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ECI – INJÚRIA RENAL AGUDA
Dra Paula – 09/10
ANATOMIA DO TRATO URINÁRIO
- Constituído por: rins, ureteres, bexiga e uretra.
- Rins: retroperitoneal 
 parede abdominal posterior 
 ao lado da coluna vertebral. 
 T12 a L3
- No adulto: rim mede 10-14cm (varia com o biotipo). 
- Parênquima renal: córtex
 Medula
- Cada rim contém cerca de um milhão de néfrons
- Néfron: glomérulo, túbulo contorcido proximal, alça de Henle, túbulo contorcido distal e segmento conector.
 
- Glomérulo é responsável pela filtração do sangue
INJÚRIA RENAL AGUDA 
Definição: perda abrupta da função renal em horas ou dias, causada por mecanismos que determinam a redução da taxa de filtração glomerular, levando à alterações da creatinina sérica ou diminuição do débito urinário, podendo ocorrer também distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-básico. É uma agressão em que o rim voltará a funcionar posteriormente, porém é preditiva de IRC.
Consequências: Retenção de uréia e outros produtos residuais nitrogenados e perda da regulação do volume extracelular, dos eletrólitos e do equilíbrio ácido-base.
Funções endócrinas: controla anemia, parte metabólica (acidose metabólica, hipercalemia).
Quando o rim para de funcionar agudamente, sem que o paciente tenha patologias renais, a uréia e creatinina sobem, ocorrendo sintomas associados. 
Fatores históricos
IRA começou a ser estudada na época da 2ªGuerra Mundial → crush syndrome
TRS (diálise) surgiu em 1950
Mortalidade nos dias de hoje permanece elevada: idade, comorbidades, falência de múltiplos órgãos (sepse), cirurgias complexas, uso de substâncias nefrotóxicas.
Frequente no ambiente hospitalar, principalmente UTI.
Internação prolongada Custos
Uréia: não é um marcador fiel da parte renal.
- quando o rim não funciona, a uréia e creatinina aumentam não é imediata.
- pacientes com catabolismo preoteico grande a uréia e creatinina também aumentam sintomas de uremia mais elevados.
Uréia é formada no fígado a partir da amônia - catabolismo protéico e produção pelas bactérias intestinais 
Dieta hiperprotéica / Hemorragia digestiva —> aumento na produção hepática de Uréia 
Insuficiência hepática e desnutrição —> reduz produção da Uréia 
Tem reabsorção tubular - aumento de Ur de forma desproporcional á queda da TFG
Creatinina
Inconvenientes: 
• metabolismo muscular - variação dos valores de referência conforme sexo, idade, massa muscular, edema 
• não tem reabsorção tubular / apresenta pequena secreção tubular 
• elevação sérica progressiva - demora 3-4 dias para alcançar o pico 
• tardio: superestima TFG fase inicial da IRA e subestima na fase de recuperação da IRA 
• é removida na diálise, o que dificulta avaliação durante TRS 
Outros biomarcadores: NGAL, KIM -1, IL-18, Cistatina C
*Concentração plasmática de creatinina é inversamente proporcional ao RFG e diretamente proporcional á massa muscular*
Débito urinário
Menor do que 0,5ml/kg/h por mais de 6h
Menor do que 0,5ml/kg/h por mais de 12h
Menor do que 0,3ml/kg/h por mais de 24h ou anúria por 12h
Estimativa da FG
Cockcroft-Gault 
Clearance de 24h: dosagem de creatinina no sangue e na urina
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study equation): somente dosagem de creatinina no sangue.
CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration): somente dosagem de creatinina no sangue.
RIFLE
Risk: aumento de 1,5x secreção ou diminuição do RFG > 25%
Injury: aumento de 2x secreção ou diminuição do RFG > 50%
Failure: aumento de 3x secreção ou diminuição do RFG > 75% ou secreção > ou = 4mg/dl. Com aumento > ou = 0,5mg/dl
Loss: persistência da IRA = perda completa da função renal > 4 semanas
ESRD: doença renal crônica (> 3 meses) – insuficiência renal terminal.
AKIN (creatinina sérica)
 Estágio 1: aumento da creatinina sérica > ou = 0,3mg/dl ou aumento > ou = 150% a 200% (1,5 a 2x) do valor basal
Estágio 2: aumento da creatinina sérica > ou = 200% a 300% (2 a 3x) do valor basal
Estágio 3: aumento da creatinina sérica > ou = 300% (3x) do valor basal, ou creatinina sérica > ou = 4mg/dl com aumento agudo > ou = 0,5mg/dl ou necessidade de TRS
AKIN X RIFLE
crítica RIFLE: 
• 7 dias 
• inexistência de correlação dos valores séricos de creatinina e da TFG —> a lesão tubular precede a diminuição da TFG 
• não considera creatinina basal 
crítica AKIN: 
• 48h 
• não considera TFG estimado 
• aumento de 0,3 a 0,5 na creatinina sérica —> aumentam em 80% mortalidade AMBOS 
FALHAM NA DETECÇÃO PRECOCE E NÃO PREVÊEM MORTALIDADE
KDIGO (creatinina sérica)
Estágio 1: aumento na creatinina sérica > ou = 0,3mg/dl ou aumento > ou = 150% a 200% (1,5 a 2x) do valor basal
Estágio 2: aumento da creatinina sérica > ou = 200% a 300% (2 a 3x) do valor basal
Estágio 3: aumento na creatinina > ou = 300% (3x) do valor basal, ou creatinina sérica > ou = 4mg/dl com aumento agudo > ou = 0,5mg/dl ou necessidade de TRS ou em pacientes menores de 18 anos, redução de RFG estimada < 35ml/min/1,73m²
Fatores de risco não modificáveis
Idade mais avançada, gênero masculino, raça negra
DRC pré-existente
Proteinúria ou relação albumina/creatinina elevada
HAS
DM
Doença hepática crônica e/ou complicações de hipertensão portal
IC e/ou fração de ejeção diminuída
DAC e/ou IAM recente
DPOC
Doença vascular periférica
Neoplasias maligna
Fatores de risco modificáveis
Anemia
Doença que exige cuidados intensivos
Sepse
Traumatismo
Cirurgia cardíaca
Cirurgia de grande porte não cardíaca
Exposição a contrastes radiológicos
Sobrecarga de fluidos
Ressuscitação volêmica com coloides sintéticos ou soluções ricas em cloreto (SF 0,9%)
Toxicidade por medicamentos, interações medicamentosas ou medicações nefrotóxicas
Procedimentos de alto risco ou de emergência
Epidemiologia
- A taxa de mortalidade mantém-se elevada e aparentemente nenhum recurso terapêutico foi relacionado a qualquer melhora na sobrevida.
- A LRA que se instala no ambiente hospitalar é mais grave do que a adquirida na comunidade, com taxa de mortalidade diretamente proporcional a maior gravidade da mesma.
- LRA leva ao aumento do risco do desenvolvimento de IRC terminal com passar do tempo, pois muitos não atingem a completa recuperação funcional renal, especialmente idosos e aquele com DRC pré-existentes.
- Nos países em desenvolvimento predomina a LRA por doenças infecciosas (malária, leptospirose, dengue, diarreia); causas obstétricas (pré-eclâmpsia, eclampsia e abortos infectados); agentes tóxicos (picadas de cobras, insetos).
- Fatores que afetam a crescente incidência de LRA:
Envelhecimento populacional
Frequência elevada de comorbidade graves e maior prevalência de fatores de risco (sepse, uso de contrates radiológicos, medicações nefrotóxicas e cirurgia de grande porte)
- Principal causa de IRA é a sepse, além de procedimentos invasivos, como cirurgias cardíacas, insuficiência cardíaca.
Pode ter diurese normal.
Em pacientes na UTI, mortalidade gira em torne de 50 a 70%.
Mecanismos fisiopatológicos:
Fluxo sanguíneo renal = balanço entre fatores vasoconstrictores (sistema nervoso simpático, noradrenalina, angiotensina II, endotelina) e vasodilatadores (óxido nítrico, prostaglandinas, cininas) 
desequilíbrio resulta em aumento na resistência vascular renal e redução do FSR.
1) Fatores vasculares e hemodinâmicos:
- Medicamentos podem acometer a célula endotelial levando a trombose glomerular e vascular (microngiopatia trombótica).
- Secreção de substâncias vasoativas pelas células endoteliais – endotelina – levanso a vasoconstrição intrarrenal e secreção de substâncias pró-inflamatórias.
- Desbalanço entre fatores vasoconstritores (AngioII/endotelina) e vasodilatadores (prstaciclinas) atuando na arteríola aferente e eferente. Diminui a TFG.
- Hipóxia medular (contraste radiológico) ou efeito citotóxico direto.
↑ RA = ↓ TFG
↓ RA = ↑ TFG
2) Lesão tubular
- Os eventos agressores (isquêmico/ nefrotóxicos/
sépticos) podem causar danos às células tubulares levando a NTA.
- A reversibilidade do dano celular dependerá da intensidade, do tempo de duração e do tipo de evento desencadeador.
- O TP e porção espessa da alça ascendente espessa de Henle são os locais mais sensíveis a agressão hemodinâmica e tóxica direta.
- São importantes na queda do fluxo sanguíneo renal e também quando a reversão da LRA. As alterações morfológicas e funcionais do epitélio tubular afetam os mecanismos de transporte tubular, assim como a adesão célula a célula, afetando a reabsorção de Na/H2O/K/Ca/P/HCO3.
- A apoptose destas células levam a debris celulares na luz tubular, contribuindo para obstrução da luz tubular, piorando o quadro de LRA. 
3) Inflamação
- A ativação do endotélio leva a um aumento da permeabilidade capilar que promove o extravasamento de leucócitos para o rim perpetuando o processo inflamatório.
Diagnóstico
- Pequenas alterações da função renal estão associadas a maior morbimortalidade tanto no período intra hospitalar quanto pós alta.
- Para diagnóstico e classificação de IRA deve-se garantir ressuscitação volêmica adequada e excluir obstrução do trato urinário.
- A gravidade da LRA associa-se a necessidade de TRS, aumento da morbimortalidade do tempo de internação e dos custos hospitalares.
Testes diagnósticos:
- Creatinina: raça, gênero, massa muscular, estado nutricional e volêmico (falso +/ falso -)
- Creatinina x débito urinário: creatinina pode demorar 48hpara sofrer alterações. O débito urinário se altera imediatamente após o evento que causou a lesão renal.
- USG de vias urinárias/ urina 1
- NGAL/ KIM 1
LRA pré-renal: Este quadro ocorre devido à redução do fluxo plasmático renal e do ritmo de filtração glomerular. Principais causas: hipotensão arterial, hipovolemia (hemorragias, diarréias, queimaduras).
1) Hipovolemia: perdas gastrointestinais (vômitos, diarréia), perdas renais (nefropatias perdedoras de sal, diuréticos, diurese osmótica), queimaduras, hemorragias, ingesta inadequada de líquidos.
2) Diminuição da volemia arterial efetiva: ICC, hipoalbuminemia, peritonites, vasodilatação periférica (hipotensão arterial, choque, sepse, síndrome hepatorrenal, medicamentos vasodilatadores).
3) Diminuição aguda do DC: IAM, trauma, tamponamento pericárdico.
Mecanismos fisiopatológicos: ativação do SRAA elevando os níveis séricos de Angio II com vasoconstrição da arteríola eferente acarretando aumento da pressão intraglomerular preservando a filtração glomerular. Níveis excessivamente elevados de Angio II acarretam a vasoconstrição da arteríola aferente diminuindo a pressão intraglomerular e, consequentemente, queda da filtração glomerular.
redução da pressão de perfusão —> renina —> angiotensina II —> inicialmente vasoconstrição da arteríola eferente, elevando a pressão intraglomerular e preservando a filtração glomerular. 
aumentos adicionais da angio II levam a vasoconstrição da arteríola aferente, provocando queda da PIG e consequentemente da TFG.
Oligúria: queda da TFG e aumento da reabsorção tubular 
Reversível uma vez restaurado o Fluxo Sanguíneo Renal
Mecanismo de proteção: autorregulação do RFG
Autorregulaçãodo RFG
• quando a PAM cai, as arteríolas aferentes sofrem vasodilatação, reduzindo a resistência vascular do rim, evitando o hipofluxo renal. 
• se cai abaixo disso: não há como evitar o hipofluxo (vasodilatação máxima).
- se a situação que levou à hipoperfusão se agravar, a prioridade passa a ser garantir a perfusão dos tecidos cerebral e miocárdio visando manter a vida, mesmo que isso leve a isquemia renal.
- a vasoconstricção se exacerba reduzindo acentuadamente o RFG e o fluxo sanguíneo renal, levando a redução do fluxo urinário.
- IRA pré-renal IRA renal (NTA)
IRA pós-renal (obstrutiva) 
– Secundárias a obstrução intra ou extra-renal por cálculos, traumas, coágulos, tumores e fibrose retroperitoneal.
A obstrução ao fluxo urinário acarreta elevação da pressão hidráulica da via urinária que se transmite aos túbulos e espaço de Bowman, levando à anulação da pressão efetiva de UF e cessação da FG
Causas: HPB, neoplasia cervical ou prostática, nefrolitíase, necrose papilar, fibrose retroperitoneal, tumores ginecológicos e colorretais, bexiga neurogênica
- A reversibilidade da LRA pós-renal se relaciona com o tempo de duração da obstrução.
Lesão pré-renal x lesão renal
- Rins fazem ajuste fino da excreção de Na afim de manter rigorosamente constante o volume extracelular, por isso a FeNa normal = < 1%
- Na depleção de volume, a prioridade é conservar Na a qquer custo —> todos os segmentos do néfron são envolvidos nesse esforço —> FeNa = praticamente 0%
IRA RENAL (Intrínseca ou estrutural) – A principal causa é a necrose tubular aguda (NTA isquêmica e/ou tóxica). Outras causas: nefrites tubulo-intersticiais (drogas, infecções), pielonefrites, glomerulonefrites e necrose cortical (hemorragias ginecológicas, peçonhas).
Mecanismo fisiopatológicos: alterações estruturais e bioquímicos que resultam basicamente em um comprometimento vascular e/ou tubular, resultando em vasoconstrição, alteração da função renal e/ou morte celular, descamação do epitélio tubular e obstrução intraluminal, vazamento transtubular do filtrado glomerular e inflamação.
- Lesão do parênquima renal - comprometimento vascular e/ou tubular 
- LRA por isquemia e reperfusão: necrose cortical irreversível / espécies reativas de O2 (radical hidroxila OH-) 
- Nefrotoxicidade direta: alterações na hemodinâmica glomerular, toxicidade celular tubular, inflamação, precipitação intratubular, rabdomiólise e microangiopatia trombótica. Aminoglicosídeos, contrastes radiológicos, quimioterápicos, antivirais, ISS, AINE… 
- LRA sepse: mecanismos fisiopatológicos vão muito além dos efeitos hemodinâmicos / inflamação, trombose e mecanismos imunológicos
NTA – Necrose Tubular Aguda
• túbulo é mais sensível que o glomérulo - > gasto energético e < vascularização
• células epiteliais se desprendem do túbulo aderindo à proteína de Tamm-Horsfall e formando os cilindros —> obstrução —> oligúria
- Mortalidade alta quando associada à disfunção de múltiplos órgãos 
- Recuperação 7-21 dias por regeneração tubular 
- Causas mais comuns: choque, sepse, pancreatite, politrauma, queimado, PO - cirurgia cardíaca (CEC > 2h), aneurisma aorta abdominal (clampeamento aórtico > 30-60min), cirurgia biliar em pacientes ictéricos
IRA por sepse
Hipótese hemodinâmica: resultante de isquemia renal global, dano celular e necrose tubular aguda. Entretanto, IRA pode ocorrer na ausência de hipoperfusão.
O tratamento da hipovolemia associada à sepse é de fundamental importância, devendo ser precoce (nas primeiras 6h da admissão).
O aumento da pressão de perfusão renal na sepse frequentemente necessita de um suporte farmacológico adequado, em razão da vasodilatação sistêmica acentuada e da incapacidade do aumento da volemia em reverter essa situação.
Com o desenvolvimento de NTA e apoptose das células tubulares renais, associadas a lesões microvasculares e imunológicas observadas na sepse, o rim torna-se incapaz de manipular o excesso de líquidos oriundo da sobrecarga volêmica, facilitando o desenvolvimento de complicações sistêmicas. 
Hipótese não hemodinâmica: Mecanismo possivelmente patogênico na sepse: Receptores toll-like – interação direta entre a endotoxina e o rim
Se ligação microorganismo-receptor toll-like for apropriada, apenas contém a infecção; se descontrolada, leva a dano celular extenso; se persistente, pode determinar a imunossupressão característica da sepse.
- temperatura > 38°C C ou < 36°C 
- frequência cardíaca > 90 bpm 
- frequência respiratória > 20 ipm 
- PaCO2 < 32 mmhg 
- leucócitos > 12.000 ou < 4.000 mm3 
- mais de 10% de bastões ou metamielócitos 
- foco infeccioso documentado ou hemocultura positiva
Nefrotoxicidade por medicamentos 
- 20% das causas de IRA 
- Administração de doses inadequadas devido falta de correção para o nível de FR ou
falta de monitorização dos níveis plasmáticos. 
- Hipoperfusão potencializa a nefrotoxicidade
- Risco individual e associação
- Rim e fígado tem mecanismos complementares na metabolização de medicamentos. 
- medicações hidrossolúveis tem menor volume de distribuição, são mais rapidamente filtradas, metabolizadas e excretadas —> rim. 
- medicações lipossolúveis adentram a célula, tem maior volume de distribuição e uma metabolização mais lenta —> fígado
Mudanças no volume de distribuição (edema, anasarca, desidratação, hipoalbuminemia), e alterações da TFG vão alterar a metabolização e excreção dos medicamentos. 
Vulnerabilidade renal: o FSR corresponde a 25% do débito cardíaco e portanto os rins têm um aporte de fármacos maior que qualquer outro órgão (exceto cérebro).
Dificuldades: 
- monitorização sérica de medicamentos: lítio, ciclosporina, tacrolimo, carbamazepina, aminoglicosídeos, vancomicina. 
- guias de correção (saudáveis x críticos) 
- TRS 
- doses inadequadas de ATB - falha de tratamento / nefrotoxicidade
Medicamentos / fármacos potencialmente nefrotóxicos mais frequentemente utilizados:
• iECA / BRA
• AINE
• Antibióticos (aminoglicosídeos, vancomicina, polimixina)
• Antifúngicos (anfotericina, fluconazol)
• Antivirais e Antiretrovirais (aciclovir, tenofovir, indinavir, outros)
• Imunossupressores (ciclosporina, tacrolimo, outros)
• Antineoplásicos (cisplatina)
• Contrastes radiológicos
• Gadolíneo (toxicidade extrarrenal causada pela disfunção renal)
IECA e BRA 
Promovem maior relaxamento da ae do que da aa, reduzindo a pressão de filtração glomerular (hemodinâmico).
Contraindicados: estenose de artéria renal bilateral ou estenose em rim único; ICC de baixo débito e depleções de volume efetivo circulante
AINE
• Inibição da síntese de prostaglandinas vasodilatadoras, principalmente na medula renal, desencadeando vasoconstrição medular e cortical, principalmente em diabéticos, desidratados e com redução da FR (hemodinâmico)
• Promove anti-natriurese (edema)
• Efeito nefrotóxico direto na MBG (proteinúria nefrótica ou nefrite túbulo intersticial)
• Necrose de papila (tempo e dose relacionadas)
Aminoglicosídeos
• Podem causar nefrotoxicidade em 50% dos pacientes com 14 dias de utilização.
• Lesão direta (NTA)
• Dose única diária
• LRA em geral não oligúrica (queda também da reabsorção tubular)
UF renal: 120ml/min → 170L sangue/dia
Plasma 3L → portanto filtrado +/- 50x/dia
Urina 1,5L → portanto a reabsorção +/- 99% do FG
Vancomicina
• Eliminação predominantemente por FG. 
• Mecanismo da nefrotoxicidade (?)
• Nefrotoxicidade potencializada com aminoglicosídeo
• Alternativas: teicoplanina e linesolida
Polimixina
• Ressurgimento do uso devido bactérias multiresistentes
• Neuro e nefrotóxico
• Polimixina B: 1,5-2,5mg/Kg/dia divididos em 2 tomadas
Anfotericina
• Causa citotoxicidade direta com efeito vasoconstritor
• Lesão glomerular / tubular relacionada a dose e tempo
• Indicado soluções lipossomais nas disfunções renais
Contrastes iodados
• Fisiopatologia não completamente conhecida - vasoconstrição intrarrenal, lesão endotelial, lesão citotóxica direta e por radicais livres nas células epiteliais tubulares, alterações sanguíneas relacionadas a viscosidade e ionicidade.
• A redução do FS pela liberação de mediadores vasoconstritores pode desencadear hipóxia, principalmente na região medular renal.
✓ Prevenção: Soro fisiológico e n-acetilcisteína
• Ateroembolismo: mais tardio (aterosclerose aórtica) —> desprendimento de fragmentos de colesterol com obstrução da microvasculatura renal —> IRA oligúrica
• Síndrome do dedo azul (isquemia digital)
• Diagnóstico: biópsia cutânea / renal 
• Perda definitiva da FR
Gadolíneo e Fibrose Nefrogênica Sistêmica (TFG < 30ml/min)
• Risco de FSN (biópsia): prurido/queimação/dor/hiperemia/brilho na pele, com evolução para endurecimento da pele e dermatite ocre em MMII e MMSS, lesões em bota e luvas, bem como enrijecimento progressivo das articulações, com perda de mobilidade.
• Pode ocorrer também acometimento de órgãos – coração e pulmões.
• Menor dose possível.
• HD é preconizada, porém não significa proteção.
Antivirais
• Citotoxicidade direta com efeito vasoconstritor
• Lesão tubular
• Obstrução por cristais
• Glomerulopatia
• Microangiopatia Trombótica
• IRC
Recomendações Gerais para prevenção da Nefrotoxicidade
• Avaliar a TFG
• Avaliar risco versus benefício de qualquer medicamento a ser administrado
• Avaliar comorbidades que podem potencializar a nefrotoxicidade
• Manter os pacientes hidratados
• Não usar amidos modificados para reposição volêmica em pacientes com risco de LRA
• Administrar dose plena de antibióticos no início do tratamento, porém ajustar doses conforme a TFG
• Verificar se o efeito do medicamento é pico ou concentração dependente (mudança de intervalo ou redução de dose)
• Adequar doses, inclusive se em TSR (HDI,HDE,CVH,CVVHD,CVVHDF)
• Sempre avaliar a evolução clínica: antibióticos de baixa toxicidade, utilizar maiores doses preferencialmente a subdoses
• iECA/BRA: acompanhar TFG em idosos e ICC em casos de depleção de volume
• Suspender AINE
• Cuidado com contrastes iodados e gadolíneo
Rabdomiólise
lesão muscular extensa, liberando na circulação enzimas musculares (CPK, TGO, LDH), eletrólitos (K, P), ácido láctico e mioglobina. 
causas: trauma/esmagamento, síndrome compartimental (isquemia-reperfusão), imobilização prolongada, mal epiléptico, hipertermia maligna, exercício físico extenuante, intoxicações/ envenenamentos.
Mioglobina: filtrada pelo glomérulo. Baixo fluxo tubular aumenta a concentração do pigmento no lúmen tubular - lesão celular + vasoconstricção —> NTA 
Tratamento: hidratação vigorosa (SF 0,9%) + manitol + bicarbonato de sódio 
se oligúria refratária —> TRS urgência
Síndrome da Lise Tumoral
Aumento abrupto dos níveis séricos de ácido úrico Filtrados pelo glomérulo formando cristais que obstruem o sistema tubular —> NTA 
Tratamento: hidratação vigorosa com cristalóide e alcalinização urinária
NIA – Nefrite Túbulo Intersticial Aguda
• Definição: Comprometimento inflamatório agudo, restrito primariamente ao compartimento túbulo intersticial, com deficiência da função renal.
• Mecanismos fisiopatogênicos: imunológico, infeccioso ou idiopático, porém todas as formas tem base imunológica. 
• A resposta imune provavelmente se inicia com o agente estranho: de acordo com o tipo de mecanismo imunológico ativado pelo contato da célula T com o agente nefritogênico —> as vias humorais e/ou celulares de hipersensibilidade podem ser desencadeadas.
• Independentemente do grau de lesão, a disfunção renal na maioria das vezes é reversível.
• NTI crônica: cicatrização com fibrose intersticial e atrofia tubular —> IRC.
• Considerar corticoterapia
Urina I: proteinúria, hematúria e leucocitúria, com ou sem bactérias, além de cilindros leucocitários, cristais e eosinófilos 
Eosinofilúria é sugestiva (mas não patognomônica) 
Biópsia renal: infiltrado de células inflamatórias confinado à região tubulointersticial, sem comprometimento glomerular ou vascular
Necrose cortical aguda 
- sepse grave / complicações obstétricas 
- reação exacerbada de vasoconstrição e trombose glomerular 
- glomeruloesclerose difusa com perda completa e irreversível da FR 
- qdo suspeitar? anúria ou quando a NTA não se recupera no período esperado 
- Tratamento: TRS
Outras causas de IRA
- Glomerulonefrites (rapidamente progressivas) 
- microangiopatias trombóticas 
- vasculares primárias e secundárias a doenças sistêmicas 
- lesões intersticiais agudas de origem infecciosa (pielonefrite, leptospirose…)
Quando biopsiar?
- IRA de duração > 4 semanas 
- anúria na ausência de uropatia obstrutiva 
- suspeita de NIA pela possibilidade de reversão 
- suspeita de necrose cortical bilateral 
- IRA por doença sistêmica (LES), GN rapidamente progressiva ou vasculite 
- proteinúria intensa e/ou persistente
Indicações de diálise
- manifestações características da síndrome urêmica 
- vômitos incoercíveis, sangramentos, pericardite, confusão mental 
- hipervolemia / edema pulmonar 
- hipercalemia refratária 
- acidose metabólica
TRS – Terapia Renal Substitutiva
Diálise: depuração sanguínea através de membranas semipermeáveis naturais (peritônio) ou extracorpóreas (filtros de HD/hemofiltração) 
Remoção por difusão e/ou convecção
Caso Clínico:
Paciente masculino, 67 anos, branco, aposentado, natural de Uberaba-MG, procedente de SP 
QP: Náuseas e diminuição do volume urinário 
HPMA: relata episódio de vômitos e diarréia iniciado há 10 dias e que durou 3 dias. Relata diminuição drástica do volume urinário. Procurou UPA onde foi constatada anemia e elevação da creatinina plasmática, sendo internado para investigação diagnóstica e tratamento. 
AP: artrose joelho D há vários anos, fazendo uso crônico de AINE para alívio da dor. Um mês antes do episódio atual havia apresentado quadro de epigastralgia e vômitos, sendo internado para tratamento. Refere que na ocasião seus exames de laboratório estavam normais.
Ao exame: peso 72Kg, altura 1,71m, febril, palidez cutânea, PA 150x100mmHg, edema MMII +/4+. Ausculta cardíaca/pulmonar e exame abdominal sem alterações. 
Laboratoriais: 
• sangue: Ur 91, creatinina 3,2, Na 135, K 5,2, Hb 9,4, albumina 4,1, C3/C4 normais 
• urina: V 90ml/6h, pH 5,8, d 1010, proteínas > 1g/L, L 4/campo, H 100/campo, Na 120 
US: Rim D 10,6cm / Rim E 10,3cm, cortical 1,3cm. Aumento da ecogenicidade e borramento da transição córtico-medular. 
Ecocardiograma: sem sinais HVE ou disfunção 
FO: sem alterações 
Evolução: o paciente foi medicado sintomaticamente e reidratado via parenteral, porém exames do dia seguinte com piora da FR - creatinina 4,1 / K 5,5. Foi submetido a procedimento diagnóstico.
Qual o diagnóstico e a causa?
Fluxograma de como avaliar um caso de IRA:
TRATAMENTE MEDICAMENTOSO – ROGÉRIO
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA (SRAA)
Renina quebra o angiotensinogênio -> em angio 1 e uma proteína secundária. 
Angio 1 -> pela ECA (pulmões) tira-se 2 aa -> angiotensina 2
Todas as angiotensinas são vasocontritores
SRRA (vasocontrai) é antagônico as Prostaglandinas (vasodilata - diurética).
Aumento da retenção renal de sódio e água.
As PG aumentam a excreção renal de sódio e água.
Hiperatividade: ICC, disfunção do miocárdio, HAS...
A PG é um mecanismo compensatório.
O receptor AT1 está em artérias periféricas fazendo a vasoconstrição a partir da ligação da angio2.
A aldosterona é um mineralocorticoide, produzido no córtex das suprarrenais.
A produção de aldosterona é estimulada pela angio 2, via receptor AT1.
No ducto coletor há proteínas de membrana, que fazem a troca de sódio por potássio, que é estimulado pela aldosterona, promove-se a reabsorção de sódio e consequentemente de água. 
Muito Na+ e Cl- no liquido extracelular, enquanto o K+ existe em maior concentração intracelular.
Parte ascendente da alça de Henle (ramo espesso) -> bomba NKCC2 -> reabsorva Na+ e Cl-
Bomba NKCC1 reabsorve Na+ e Cl- no túbulo distal.
iECA e BRA -> vasodilatador arterial (diminui angio 2 e aldosterona, que promove um efeito diurético secundário, poupando potássio) -> tendem a dar hipercalemia.
Todo AINE pode causar lesão renal (pré-renal) -> NIA
Idoso + AINE = tem mais COX2 e o “bloqueio dela não faz bem”
Aminoglicosídeos (ATB) quando em toxicidade mata a célula tubular (intrinseca) 
DIURÉTICOS
De alça: (alça de Henle - inibe NKCC2) hidrossolúveis/pouco metabolizadas/excretadas de forma ativa -> furosemida -> ICC, IRA. Depletor de potássio.
Tiazídicos: hidroclorotiazida (atua na bomba NKCC1), preferido no tratamento de HAS em segunda escolha.Depletor de potássio.
Poupador de K+ -> antagonista do receptor da aldosterona (espironolactona). Poupador de potassio
Bloqueador direto do enac– amilorida; poupador de potássio. A aldosterona age no receptor enac no ducto coletor.
Osmótico: não mexe com eletrólito (manitol) – edema cerebral, glaucoma agudo; concentra o sangue.