aula 3 Lesão Medular

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Lesão Medular
Profª.: Waldeiza Ferreira
Email: deiza_to@hotmail.com
Introdução
A medula espinhal é a via de comunicação entre
as diversas partes do corpo e o cérebro, além de
um centro de controle de importantes funções,
tais como: a respiração, a circulação, o
funcionamento do intestino e da bexiga, o
controle térmico e a atividade sexual. Portanto, o
trauma ou a doença que causa alterações na
função medular, produz além dos déficits
motores e sensitivos, alterações viscerais, tróficas
e sexuais
 (LUZO, LOURENÇÃO; ELUI, 2004).
Medula Espinhal
⦿ Assim como o encéfalo, a
medula é envolvida e
protegida por camadas de
tecido não-nervoso – as
meninges;
⦿ Em sua substância cinzenta,
encontram-se células
motoras e sensitivas;
⦿ Já a substância branca
contém tratos ascendentes e
descendentes.
⦿ Ligados a cada lado da
medula, há 31 pares de
nervos, as raízes espinhais,
sendo 8 cervicais, 12
torácicos, 5 lombares, 5
sacros e 1 coccígeo.
8 Raízes Cervicais: pescoço,
ombros e membros superiores.
12 Raízes Torácicas: mãos e
dedos, tórax abdome, região
lombar e quadril
5 Raízes Lombares: manutenção
da postura na posição sentado,
pernas, joelhos, pés e ejaculação.
8 Raízes Sacro-coccígeas:
intestinos, bexiga e controle da
ereção.
LESÃO MEDULAR
Déficits sensitivos
 motores
Alterações viscerais
 sexuais
 Tróficas
Incidência
• A cada 1 milhão de pessoas, 30 a 40 delas sofrem
TRM.
• No Brasil = 40 casos novos anuais por milhão de
habitantes e perfazendo um total de 6 a 8 mil
casos por ano.
• A lesão ocorre, preferencialmente, no sexo
masculino, na proporção de 4:1, na faixa etária
entre 15 a 40 anos, predominando na população
de 30 anos.
Etiologia
• Trauma
• Acidentes automobilísticos
• Mergulho em águas rasas
• Quedas de altura
• Acidentes esportivos
• Ferimentos por arma de fogo
Causas
Traumáticas
Classificação das Fraturas Vertebrais
⦿ Tipo A: Compressão
⦿ Tipo B: Distração
⦿ Tipo C: Rotação
Etiologia
Não-Traumáticas
2.1. Congênitas: podem ser abertas
(mielósquise, meningocele ou
mielomeningocele) ou fechadas
(espessamento do Filum
Terminale, lipomeningocele,
diastematomielia, cistos
dermoide, epidermóide e
teratomas, malformações de
Chiari);
2.2. Degenerativas: causadas
principalmente por espondilose
cervical degenerativa;
2.3. Infecções: virais ou bacterianas;
Etiologia
• Etiologias traumáticas = 85% dos casos encontrados
na AACD
• 45% = acidente com arma de fogo;
• 30% = acidentes automotores;
• 13% = quedas
• 10% = mergulho
• 2% = outras causas menos comuns.
Tipos
• Pode ser completa ou incompleta;
• As lesões incompletas são categorizadas de acordo
com a área das lesões: central, lateral, anterior ou
periférica (ADLER, 2004).
• A lesão da medula espinhal resulta em tetraplegia
ou paraplegia.
✔ Nível da lesão
✔ Grau de lesão no plano transverso
✔ Grau de lesão no plano
longitudinal
✔ Tempo de lesão
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DEPENDEM DE:
 NÍVEL DA LESÃO
Acima de T1= Tetraplegia
Abaixo de T1= Paraplegia
Terminologia das Lesões Medulares
� Paraplegia: Refere-se à deficiência ou perda da
função motora e/ou sensorial nos segmentos torácico,
lombar ou sacral (exceto o segmento cervical). (...) A
função dos membros superiores é preservada, mas o
tronco, os membros inferiores e os órgãos pélvicos
podem ficar comprometidos. O termo paraplegia
também é empregado para as lesões da cauda
eqüina e do cone medular, porém não deve ser usado
para lesões do plexo lombosacro ou de nervos
periféricos fora do canal medular
 (GREVE et al 2001).
Terminologia das Lesões Medulares
� Tetraplegia: É o termo usado para lesão da medula
espinhal que causa perda ou disfunção sensitiva e
motora nos segmentos cervicais (elementos neurais
internos do canal medular). Ela promove diminuição
da função motora e sensitiva dos membros superiores,
membros inferiores e órgãos pélvicos.
Tetraplegia não pode ser usado como termo para
descrever lesões do plexo braquial ou de nervos
periféricos fora do canal medular.
Diagnóstico
• A possibilidade de trauma da coluna vertebral deve
ser considerada em qualquer um que esteve em um
acidente de automóvel grave ou que experimentou
uma lesão significativa da cabeça ou do pescoço.
• Dor, sensibilidade;
• Uso de álcool e drogas;
• Dano em alguma outra parte que possa desviar a
atenção da área do pescoço.
• Exames:
– Radiografia;
– Tomografia computadorizada;
– Imagem de Ressonância Magnética
Quadro Clínico
*Sinais e Sintomas:
- Dependem do local e da severidade da lesão.
- Trauma completo: perda total da sensibilidade
e dos movimento a baixo da altura da lesão.
- Lesões completas no pescoço superior podem
acometer a capacidade de respirar – ventilador
mecânico.
Quadro Clínico
*Sinais e Sintomas:
- Dor (ou pressão) no pescoço, nas costas e na
cabeça ou ainda, hematomas, contusões e
inchaço na pele da área afetada, podem ser
outros sinais indiretos que acompanham as
lesões da coluna vertebral.
- Lesões de um lado da coluna ou centrais:
paralisia e fraqueza dos MMSS ou MMII, ou de
um lado do corpo.
Quadro Clínico
*Sinais e Sintomas:
Em uma pessoa ferida que está inconsciente, o grau de
lesão neurológica pode ser muito mais difícil de
avaliar. Dessa forma, quando os médicos têm um alto
grau de suspeita de uma lesão da coluna vertebral,
tomam os devidos cuidados para protegê-la. Isto é
normalmente feito usando um colar cervical para
imobilizar o pescoço, fixando a pessoa a uma prancha
rígida para transportá-la.
 
Níveis Topográficos de Lesão e suas
Conseqüências
Lesões da medula a nível de C1 a C4 -
danificam o nervo frênico - paralisia do
diafragma - poucos sobrevivem ao estado agudo -
limpeza dos pulmões, bexigas e esfíncteres
espásticos e padrão extensor - mão abertas,
cotovelos e punho estendido;
Níveis Topográficos de Lesão e suas
Conseqüências
Lesões da medula a nível de
C5 a T1 - origem do plexo
braquial determinam uma
paraplegia espástica completa
e diplegia espástica
incompleta., cuja extensão
depende do nível da lesão;
Níveis Topográficos de Lesão e suas
Conseqüências
Nas lesões de C6 - Lesão do neurônio motor inferior nos
músculos bíceps (C5-C6), extensor radiar do carpo e
braquiorradial (C6).
• Nas lesões de C7 - lesão do neurônio motor inferior nos
músculos: tríceps, flexor radial do carpo, extensor ulnar
do carpo e extensores dos dedos.
• Na lesão do segmento C8 - ocorre paralisia flácida dos
músculos flexores dos dedos. O reflexo tricipital (C6-C8) e
flexores dos dedos (C8-T1) estão hipoativos ou abolidos.
Pode ocorrer a síndrome de Claude Bernard-Horner.(ptose
palpebral, miose e anidriase)
Níveis Topográficos de Lesão e suas
Conseqüências
  A lesão de T1 - paralisia flácida dos músculos
interósseos dorsais e palmares (abdução e adução dos
dedos)- o reflexo flexor dos dedos (C8-T1) encontra-se
hipoativo.
• As lesões da medula torácica - T 2 a T 12 - paraplegia
espástica;
• Na lesão de L1 - paralisia espástica de todo o membro
inferior com hiperreflexia patelar (L 2 - L 4) e aquiléia (S
1 - S 2);
•  Já nas lesões de L2 - ocorre paralisia espástica dos
membros inferiores
Níveis Topográficos de Lesão e suas
Conseqüências
•  Na lesão de nível medular L3 - reflexo patelar (L 2 -
L 4, encontra-se hipoativo e o aquileu hiperativo.
• Quando a lesão é no segmento L4 - os músculos
flexores da coxa e do joelho
e todo os músculos
abaixo do joelho estão paralisados. O reflexo patelar
(L 2 - L 4) está hipoativo e o aquileu hiperativo.
•  Em lesões de L5 - os músculos flexores da coxa e do
joelho e toda a musculatura abaixo do joelho, com
exceção do tibial anterior (L 4), estão paralisados. O
reflexo patelar está normal e o aquileu hiperativo.
Níveis Topográficos de Lesão e suas
Conseqüências
• Já nas lesões de S1 e S2, ocorre paralisia flácida dos músculos
inervados pelas raízes S 1 e S 2: flexores do joelho
(semitendinoso, semimembranoso e bíceps femoral)do pé
(gastrocnêmio e sóleo) e dos pododáctilos (flexor longo dos
pododáctilos e flexor longo do hálux e músculos intrinsecos do
pé. O reflexo aquileu está abolido e o patelar normal. A área de
anestesia ocupa a face posterior da coxa e a borda lateral e
planta do pé.
• Na lesão do cone medular - S3 a S5- ocorre preservação da força
muscular dos membros inferiores .Os reflexos bulbocavernoso e
anal estão abolidos. O mesmo ocorre com os reflexos sexuais
(ereção e ejaculação). Os esfincteres vesical e anal (S 2 - S 3 - S 4)
estão comprometidos, determinando uma bexiga neurogênica
Principais complicações da Lesão Medular
• Dentre estas complicações temos:
-Alterações respiratórias: encontradas principalmente em
pacientes com lesões medulares altas, podendo gerar paralisia
diafragmática, infecção pulmonar, diminuição da expansão
torácica afetando o nível geral de resistência do pacientes na
realização de suas atividades;
-Trombose venosa profunda: devido a uma lesão no
endotélio vascular , ocasionado edema, alteração de cor
temperatura do membro inferior, podendo gerar coágulos e a
migração deles pela corrente sanguínea;
-Ulceras de pressão: devido a diminuição da sensibilidade e
motricidade voluntária, com formação e rápida instalação de
lesões, principalmente em regiões com protuberâncias ósseas;
Grau I = epiderme
Grau II = da derme ao
subcutâneo
Grau III = músculo
Grau IV = todos os planos,
inclusive osso
“Fechada” = fistulizada
ÚLCERAS DE PRESSÃO
 - CLASSIFICAÇÃO -
Principais complicações da Lesão Medular
- Hipotensão ortostática: devido mudança brusca de
posição deitada para sentada gerando náuseas, perda
da consciência, palidez, visão turva, entre outros;
- Ossificação heterotópica: devido o desenvolvimento
de osso em locais anatômicos anormais, principlamente
nos joelhos e nos quadris;
-Disreflexia autonômica: devido ação reflexa do
sistema nervoso autônomo em resposta a algum
estimulo, gerando dor de cabeça latejante, ansiedade,
sudorese, rubor, calafrios, congestão nasal, bradicardia,
etc;
-Espasticidade e automatismos medulares:
decorrentes de lesão na via piramidal e que podem gerar
deformidades osteomusculares e prejudicar o
desempenho funcional;
-Alterações na função sexual: que dificultam sua
interação social.
Principais complicações da Lesão Medular
 ALTERAÇÕES SEXUAIS:
Sexo masculino : disfunção erétil
 ejaculação retrógrada
 infertilidade
Sexo feminino : alterações da lubrificação vaginal
 fertilidade preservada
COMPLICAÇÕES OSTEO-ARTICULARES:
❖ Deformidades
•• Avaliação Inicial;
• Sempre consideradas a
presença de uma lesão da
coluna vertebral;
• Exame físico geral do
paciente: avaliação das vias
aéreas, controle de coluna
cervical, ventilação e
respiração, e a circulação –
Funções vitais básicas.
• história, exame físico, exame
neurológico e exame
Avaliação
•
Avaliação (cont.)
• Avaliação Neurológico:
- Sensibilidade, função motora e
dos reflexos;
a) Sensibilidade:
 - Sentido craniocaudal;
 - Variação de temperatura,
sensibilidade dolorosa e
sensibilidade tátil.
 - Trato espinotalâmico lateral –
Fibras na porção anterolateral
na medula espinhal;
 - 28 dermátomos.
•b) Função motora:
 - Grau de movimento;
 - Avalia o trato cortiespinhais;
 - Escala de 0 a 5;
• 0 - Paralisia total;
• 1 - Contração muscular palpável ou visível;
• 2 - Movimento ativo, mas não vence a força da
gravidade;
• 3 - Movimento ativo que vence a força da gravidade
• 4 - Movimento ativo que vence alguma resistência;
• 5 - Movimento ativo normal.
Avaliação (cont.)
•
Avaliação (cont.)
c) Reflexos:
- “As raízes inervam mais de um músculo, e que os
músculos, geralmente, recebem fibras nervosas de
mais de uma raiz nervosa.”
- Reflexos tendinosos profundos: bicipital (C5), estilo
radial (C6), tricipital (C7), patelar (L4) e o aquileo
(S1);
- Reflexo abdominal e cremastério: lesão do
neurônio motor superior (Teste de babinski);
- Reflexo bulbo cavernoso
Escala de Deficiência da Associação Americana de
Lesões da Medula Espinhal – ASIA (cont.)
� a) lesão completa - não existe função motora
ou sensitiva nos segmentos sacrais S4-S5.
� b) lesão incompleta - preservação da
sensibilidade e perda da força motora abaixo
do nível neurológico, estendendo-se até os
segmentos sacrais S4-S5.
� c) lesão incompleta - função motora é
preservada abaixo do nível neurológico, e a
maioria dos músculos chaves abaixo do nível
neurológico possui grau menor ou igual a 3.
� d) lesão incompleta - função motora é
preservada abaixo do nível neurológico e a
maioria dos músculos chaves abaixo do nível
neurológico possui grau maior ou igual a 3.
� e) normal – sensibilidade e força motora
normais. (TEIXEIRA,2003)
Tratamento
� “O tratamento a lesão da medula
espinhal deve ter início no momento do
atendimento inicial, ainda fora do
ambiente hospitalar, durante o resgate e
transporte dos pacientes, com o objetivo
de evitar lesões adicionais ou ampliação
das lesões já existentes”.
(DEFINO, 1999)
Tratamento (cont.)
O tratamento definitivo da lesão tem como
principais objetivos:
� a preservação da anatomia e função da
medula espinhal;
� restauração do alinhamento da coluna
vertebral;
� estabilização do segmento vertebral
lesado;
� prevenção de complicações gerais e
locais; e o restabelecimento precoce das
atividades dos pacientes.
Tratamento (cont.)
O objetivo do tratamento cirúrgico é apenas a
redução e o realinhamento do segmento vertebral
lesado, restauração da estabilidade do segmento
lesado, de modo a evitar lesões adicionais da
medula espinhal e favorecer a sua recuperação.
(DEFINO, 1999)
Ainda hoje existe controvérsia quanto ao papel
da cirurgia como tratamento para esse tipo de
lesão, principalmente porque estudos recentes
demonstram que o prognóstico desses doentes
não é diferente quando tratados
conservadoramente.
(ARABI, 1996)
Reabilitação
A eficiência no pronto atendimento às
vítimas de traumatismo raquimedular
associada aos avanços da medicina para
a preservação da vida, apesar da
gravidade do trauma, tem, nas últimas
duas décadas, aumentado o número de
pacientes com seqüelas, que necessitam
de tratamento de reabilitação.
(TEIXEIRA; SAURON 2003, p. 429)
Reabilitação
� Equipe multiprofissional;
� Estabelecimento de Objetivos e
Metas;
� Participação do paciente e da
família;
� Elaboração de um plano de
tratamento;
Restabelecimento e conservação do equilíbrio vital
Prevenir complicações secundárias:
1.Aporte nutricional
2.Cuidados posturais
3.Manutenção de
 posições funcionais
TRATAMENTO -FASE AGUDA -
4. Cinesioterapia
5. Fisioterapia respiratória
6.Vigilância dos esfíncteres
7.Treino para aquisição de posturas mais altas
8. Terapia ocupacional
9.Suporte psicológico
10.Orientação à família
TRATAMENTO -FASE AGUDA – cont.
Terapia Ocupacional
Objetivos:
� maior independência possível nas AVD’s;
exercícios de estiramento muscular suaves;
� manutenção e o ganhos de amplitude de
movimento articular;
� fortalecimento muscular;
� treinamento
da função dos MMSS; estimulação
da sensibilidade alterada;
� prescrição, confecção e treinamento de
adaptações para realização de AVD e AIVD;
� confecção de órteses para posicionamento; e
� prescrição e adequação de cadeiras de rodas e
acessórios
 (LUZO; LOURENÇÃO; ELUI, 2004)
Terapia Ocupacional
� A Terapia Ocupacional atua junto ao
paciente lesado medular nas três fazes do
tratamento: fase aguda, fase de pré-
reabilitação e fase de reabilitação.
(TEIXEIRA; SAURON, 2003)
 - QUADRO CLÍNICO -
 FASE DE CHOQUE MEDULAR
✔ Anestesia superficial e profunda
✔ Paralisia completa flácida
✔ Arreflexia superficial e profunda
✔ Arreflexia vesical
✔ Atonia intestinal
✔ Ausência de ereção e ejaculação
✔ Amenorréia
� Fase aguda: (Choque Medular)
Intervenção Terapêutica Ocupacional
- Posicionamento correto do indivíduo no leito e
orientação da equipe de enfermagem e
familiares quantos aos cuidados necessários;
- Prescrição e confecções de órteses de
posicionamento para MMSS, se necessário;
- Estimulação da posição sentada no leito e,
quando possível, transferência do paciente
para a cadeira de rodas;
- Realização de movimentação passiva em MMSS;
- Estimulação para realizar as atividades básicas
de vida diária ainda nesta fase, quando
possível.
Intervenção Terapêutica Ocupacional
� Fase de reabilitação:
- AVALIAÇÃO
a. MMSS;
b. AVD e AIVD: desempenho e utilização de
adaptações;
c. Barreiras arquitetônicas: na casa, escola,
trabalho e comunidade;
d. Cadeira de rodas: adequação da cadeira,
conforto e forma de manejo.
Terapia Ocupacional
� Fase de reabilitação (Centros de reabilitação)
1. Treinamento funcional e uso dos membros
superiores;
2. Mobilizações para relaxamento e alongamento
da coluna cervical, cintura escapular e
membros superiores;
3. Treino de equilíbrio de tronco;
4. Fortalecimento da musculatura remanescente
de membros superiores, de acordo com o tipo
da lesão;
Terapia Ocupacional
� Grupos de Apoio
Objetiva interação com outros pacientes
que podem compartilhar suas
experiências e conselhos para a solução
de problemas para indivíduos que estão
em fases menos avançadas de
reabilitação. (ADLER 2004)
� Reabilitação vocacional;
� Apoio Psicossocial;
Família
� A lesão medular traz inúmeras
repercussões para o indivíduo, a família
e a sociedade e seu enfrentamento,
assim como ocorre nos casos de doença,
leva a família a organizar-se e a
redimensionar sua vida para melhor
compreender o indivíduo e aprender a
conviver com a nova situação e as
implicações dela decorrentes.
Intervenção Terapêutica Ocupacional
� Desempenho funcional de
acordo com o nível neurológico
da lesão.
- C4: adaptações de controle
cefálico,
mentoniano ou oral. Para
locomoção
independente, é necessário o uso
de
❑ cadeira de rodas motorizada;
❑ D em AVD’s,
❑ D em transferências e
Ortostatismo em prancha.
❖
Intervenção Terapêutica Ocupacional
❖ C5: adaptações que supram a ausência da preensão e da
estabilização de punho. A locomoção independente se dá
através da
❑ cadeira de roda motorizada com controle manual e
estabilizador de punho;
❑ Semi-D ou Indep. nas AVD’s (com adaptações)
❑ D em transferências, Ortostatismo em ‘stand-in table.
❖ - C6: adaptações que substituam a preensão . Capaz de
manejar
❑ cadeira de roda comum em planos e rampas de suave inclinação,
com a colocação de pinos sobre os aros. Ajuda no vestuário
e no banho de tronco superior.Dirige carro adaptado para
comando manual, porém necessita de adaptações para o
controle;
❑ Semi-I nas AVDs (com adaptações),
❑ Semi-D em transferências e Ortostatismo em ‘stand-in table’
❖ - C7: adaptações que auxiliem a preensão, a exemplo de
cabos engrossados. No vestuário, pode atingir independência
de tronco superior, necessitando de auxílio para o tronco
inferior; o mesmo ocorre no banho. A tábua de transferência é
indicada.
❑ Cadeira de rodas com pinos,
❑ I nas AVDs (com adaptações) ,
❑ I em transferências (com tábua),Ortostatismo em ‘stand-in table’.
Intervenção Terapêutica Ocupacional
- C8 e T1: indicação de adaptações
pode se restringir a tábua de
transferências, cadeira de banho
e carro adaptado para comando
 manual.
❖ Cadeira de rodas
❖ I nas AVDs
❖ I em transferências
❖ Ortostatismo em ‘stand-in table’
❖ Dirige carro adaptado
- T2 a L2: fortalecimento muscular global, treino de
equilíbrio de tronco,estimulação proprioceptiva,
treino de transferências, treino das atividades básicas
e instrumentais de vida diária e desenvolvimento de
atividades de socialização e reintegração do indivíduo.
❖ Órtese longa com cinto + muletas=
marcha pouco funcional
L1-L2
❖ Órtese longa com apoio isquiático + muletas =
marcha para curtas e médias distâncias
❖ Órtese curta bilateral + muletas =
marcha funcional
L3 e L4
L5
❖ Marcha sem órteses, com muleta ou bengala
em ambiente externo
PROGNÓTICO X METAS:
▪ AVDs
▪ Transferências
▪ Locomoção
▪ Indicação de órteses, suportes para
marcha, cadeira de rodas, adaptações,
etc
▪ Treino esfincteriano
▪ Readaptação escolar/profissional
▪ Reinserção social, esportes, lazer
PROGNÓTICO X METAS:
PROGNÓTICO X METAS:
Por Hoje....