Dislipidemias Avaliação do perfil Lipídico Martin x Friedwald

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Dislipidemias
Análise do Perfil Lipídico
Me. Felipe Queiroz Alvarenga
Farmacêutico Bioquímico (UNINCOR)
Mestre em Biotecnologia (UNIMONTES)
Especialista em Análises Clínicas (FASI)
Docente dos Cursos Farmácia, Nutrição, Ciências Biológicas.
PLANO DE APRESENTAÇÃO
Introdução ao Tema – Dislipidemias.
Avaliação do Perfil Lipídico – Prática atual.
Avaliação do Perfil Lipídico – Novo consenso.
Normatização da determinação laboratorial do perfil lipídico.
Diretrizes Brasileiras de dislipidemias e prevenção da aterosclerose.
CONTEXTUALIZAÇÃO DISLIPIDEMIAS
Prevalência obesidade: 1:5 brasileiros 
Na última década, segundo o Ministério da Saúde (2017):
	Obesidade aumentou em 60%.
	Sobrepeso aumentou em 26%.
INTRODUÇÃO
2006 (11,8%)
2016 (18,9%)
2006 (42,6%) 
2016 (53,8%)
> Incidência em homens
CONTEXTUALIZAÇÃO DISLIPIDEMIAS
Elevação dos índices de diabetes em 61,8%
Diabetes	 > incidência em mulheres
INTRODUÇÃO
2006 (5,5%)
2016 (8,9%)
Cidade
Prevalência de DM
Rio de Janeiro
10,4: 100.000
Natal e Belo Horizonte
10,1: 100.000
São Paulo
10,0: 100.000
Vitória
9,7: 100.000
Recife e Curitiba
9,6: 100.000
Boa Vista
5,3: 100.000
Outros fatores que aumenta a prevalência:
Baixo grau de escolaridade
Avanço da idade
CONTEXTUALIZAÇÃO DISLIPIDEMIAS
Elevação dos índices de hipertensão em 14,2%.
Hipertensão	 > incidência em mulheres*
INTRODUÇÃO
2006 (22,5%)
2016 (25,7%)
Cidade
Prevalênciade HA
Rio de Janeiro
31,7: 100.000
Recife
28,4: 100.000
Belo Horizonte
27,8: 100.000
Salvador
27,4: 100.000
Natal
26,9: 100.000
Palmas
16,9: 100.000
Outros fatores que aumenta a prevalência:
Baixo grau de escolaridade
Avanço da idade (> 65 anos)
HISTÓRIA DA OBESIDADE
INTRODUÇÃO
HISTÓRIA DA OBESIDADE
INTRODUÇÃO
Anos 60 Anos 70
HISTÓRIA DA OBESIDADE
INTRODUÇÃO
Anos 80
HISTÓRIA DA OBESIDADE
INTRODUÇÃO
Anos 90
HISTÓRIA DA OBESIDADE
INTRODUÇÃO
Anos 2000
HISTÓRIA DA OBESIDADE
INTRODUÇÃO
Anos 2010
Perfil Lipídico
Avaliar os níveis de lipídeos e lipoproteínas no sangue.
Quais lipídeos? 
			Colesterol Total
			Triglicerídeos
			Lipoproteínas:
						HDLc
						LDLc
						VLDLc	
			Colesterol não-HDL	(HDLN)
Avaliação Laboratorial
NOVO
Função das Lipoproteínas
Transportar lipídeos no organismo
Avaliação Laboratorial
Apo B
Aterogênica
Apo A1
Anti-Aterogênica
Transporte de Lipídeos
Avaliação Laboratorial
HDL x LDL
Avaliação Laboratorial
COMPOSIÇÃO
Função das Lipoproteínas
Transportar lipídeos no organismo
Avaliação Laboratorial
AVALIAÇÃO DO PERFIL LIPÍDICO SEGUNDO FRIEDEWALD
DOSA-SE:
			TRIGLICERÍDEO
			COLESTEROL TOTAL
			HDLc
CAUCULA-SE: 
			LDLc
			VLDLc
PRÁTICA ATUAL
Estimativa de VLDLc – Friedewald
VLDLc = Triglicérides / 5
Ensaios
Colorimétricos
Enzimáticos
Jejum absoluto de 12h, exceto água (OBRIGATÓRIO)
Evitar etanol (72h) e atividade física (24h) antes da coleta
AVALIAÇÃO DO PERFIL LIPÍDICO SEGUNDO FRIEDEWALD
Equação de Friedewald
	
Colesterol Total = HDLc + LDLc + VLDLc
Logo, 
LDLc = Colesterol Total – HDLc – VLDLc 
Linearidade da equação: Valores de triglicérides < 400mg/dL
PRÁTICA ATUAL
Exemplo: Aplicação da Equação de Friedewald
Paciente hipotético 1: 
Colesterol Total: 200 mg/dL
Triglicerídeos: 150 mg/dL
HDLc: 50 mg/dL 
	
PRÁTICA ATUAL
VLDLc = Trig/5
VLDLc = 150 / 5
VLDLc = 30 mg/dL
LDLc = Colesterol Total – HDLc – VLDLc
 
LDLc = 200 – 50 – 30
LDLc = 120 mg/dL
ATENÇÃO!
HDLc + LDLc + VLDLc = Col. Total
50 + 120 + 30 = 200 mg/dL
Exemplo: Aplicação da Equação de Friedewald
Paciente hipotético 2: 
Colesterol Total: 250 mg/dL
Triglicerídeos: 450 mg/dL
HDLc: 50 mg/dL 
	
PRÁTICA ATUAL
VLDLc = Trig/5
VLDLc = 450 / 5
VLDLc = ???
LDLc = Colesterol Total – HDLc – VLDLc
 
LDLc = 250 – 50 – Trig/5
LDLc = ???
ATENÇÃO!
HDLc + LDLc + VLDLc = Col. Total
50 + 120 + 30 = 200 mg/dL
Obs. : Não foi possível fracionar o colesterol (Triglicerídeos > 400 mg/dL).
VALORES DE REFERÊNCIA APLICADOS
PRÁTICA ATUAL
Lipídeos
Valores(mg/dL)
Categorias
ColesterolTotal
< 200
200 – 239
≥ 240
Ótimo
Limítrofe
Alto
LDLc
< 100
100 – 129
130 – 159
160 – 189
≥ 190
Ótimo
Desejável
Limítrofe
Alto
MuitoAlto
HDLc
< 40
> 60
Baixo
Alto
VLDLc
< 30
Desejável
Triglicerídeos
< 150
150– 200
201 – 499
≥ 500
Ótimo
Limítrofe
Alto
MuitoAlto
FLEXIBILIZAÇÃO DO JEJUM PARA AVALIAÇÃO
DO PERFIL LIPÍDICO
NOVO CONSENSO
Motivações: 
1ª - Estado alimentado predomina durante a maior parte do dia.
> Impacto no risco cardiovascular
2º - Praticidade, viabilizando maior acesso do paciente.
Coleta no período pós-prandial
3º - Maior segurança
Evita jejum prolongado (hipoglicemia)
Minimiza intercorrências
Aumenta adesão
FLEXIBILIZAÇÃO DO JEJUM PARA AVALIAÇÃO
DO PERFIL LIPÍDICO
NOVO CONSENSO
Motivações: 
4ª - Dosagens realizadas com ou sem jejum
Não diferem significativamente
5º - Maior amplitude de horários para coleta
Jejum flexível, maior conforto, evita congestionamentos na coleta
6º - Tecnologia avançada em diagnósticos
Técnicas modernas, pouca interferência da turbidez das amostras.
RECOMENDAÇÃO PARA O ATENDIMENTO NO LABORATÓRIO CLÍNICO
NOVO CONSENSO
Coleta em jejum - constar no laudo esta informação.
B) Solicitação médica sem definição de tempo de jejum – incluir tempo de jejum informado no laudo.
C) Coleta para perfil lipídeo simultâneo a outros exames que exigem jejum de 12 h – Laboratório deve especificar tempo de jejum para cada exame.
RECOMENDAÇÃO PARA O ATENDIMENTO NO LABORATÓRIO CLÍNICO
NOVO CONSENSO
D) Jejum conforme especificação médica – Seguir recomendação médica.
E) [Triglicérides] ≥440 mg/dL no período pós-prandial – Recomendar nova avaliação com jejum de 12 h. 
F) Recoleta para dosagem de triglicérides – o laboratório poderá usar mesmo código de exame ou outro a seu critério para diferenciar estado de jejum ou sem jejum.
Paciente em recuperação de pancreatite por hipertrigliceridemia ou tratando com drogas que aumentam triglicérides.
O QUE SERÁ AVALIADO NO PERFIL LIPÍDICO?
NOVO CONSENSO
Colesterol Total
Triglicerídeos
Lipoproteínas: 
		HDLc
		HDLN*NOVO
		LDLc
		VLDLc (FACULTATIVO REPORTAR NO LAUDO)
Colesterol não-HDL = Colesterol Total - HDLc
Será calculado baseado numa tabela que utiliza FATORES que se relacionam com a CONCENTRAÇÃO DE TRIGLICÉRIDES. 
Método proposto por Martin SS e colaboradores (2013).
O que é o colesterol não-HDL
NOVO CONSENSO
O HDLN corresponde ao número total de partículas aterogênicas no plasma. 
Somatório de todas as lipoproteínas LDL, IDL e VLDL
Ele fornece melhor estimativa de risco em comparação ao LDLc.
Principalmente em diabéticos e nefropatas
Cálculo:
Colesterol não-HDL = Colesterol Total - HDLc
Novo cálculo do VLDLc 
para determinação do LDLc (sem jejum).
NOVO CONSENSO
Mediana para relação de Triglicerídeos: VLDLc através da estratificação de colesterol não-HDL e Triglicerídeos (Martin SS, 2013).
Exemplo: 
Colesterol Total: 200 mg/dL
Triglicerídeos: 250 mg/dL
HDLc: 50 mg/dL 
Colesterol não-HDL: 
200 – 50 = 150 mg/dL
VLDLc = Triglicerídeo / X
	250 / 7
 VLDLc = 35,71 mg/dL
Novo cálculo do VLDLc para determinação do LDLc (sem jejum)
NOVO CONSENSO
EXEMPLO: 
Colesterol Total: 200 mg/dL
Triglicerídeos: 250 mg/dL
HDLc: 50 mg/dL 
Colesterol não-HDL: Col Total – HDLc = 150 mg/dL
Fator encontrado Martin SS = 7
VLDLc = Triglicerídeo / 7 = VLDLc = 35,71 mg/dL
PARA CALCULAR O LDLc (Martin)
LDLc = Col Total – HDLc – VLDLc
LDLc = 200 – 50 – 35,71
LDLc = 114,29 mg/dL
Comparação Cálculo Friedewald x Martin
NOVO CONSENSO
MARTIN
Colesterol Total: 200 mg/dL
Triglicerídeos: 250 mg/dL
HDLc: 50 mg/dL 
Colesterol não-HDL: 150 mg/dL
Fator encontrado Martin SS = 7
VLDLc = = 35,71 mg/dL
LDLc = ColTotal – HDLc – VLDLc
LDLc = 200 – 50 – 35,71
LDLc = 114,29 mg/dL
FRIEDEWALD
Colesterol Total: 200 mg/dL
Triglicerídeos: 250 mg/dL
HDLc: 50 mg/dL 
Colesterol não-HDL: 150 mg/dL
Fator Friedewald = 5
VLDLc = = 50 mg/dL
LDLc = Col Total – HDLc – VLDLc
LDLc = 200 – 50 – 50
LDLc = 100 mg/dL
Variação aproximada: 13,6% 
S
E
N
S
I
B
I
L
I
D
A
D
E
NOVO CONSENSO
Adaptado de Nordestgaard et al., 2016.
NOVO CONSENSO
* Colesterol > 310 mg/dL há probabilidade de Hipercolesterolemia Familiar
** Triglicerídeos > 440 mg/dL: Repetir com jejum de 12 h.
Os Valores de Referência x Risco e Alvo Terapêutico
Valores referenciais e alvo terapêutico conforme avaliação de risco cardiovascular estimado pelo médico solicitante do perfil lipídico para adultos > 20 anos.
Diabéticos
Ausência de Fatores de Risco
Sem evidência de 
Aterosclerose subclínica
Paciente com Fatores de Risco
Com evidência de 
Aterosclerose subclínica
Paciente com histórico de IAM, AVC, Revascularização coronariana, carotídea ou periférica.
História de amputação.
NOVO CONSENSO
* Colesterol > 230 mg/dL há probabilidade de Hipercolesterolemia Familiar
** Triglicerídeos > 440 mg/dL: Repetir com jejum de 12 h.
Os Valores de Referência x Risco e Alvo Terapêutico
Valores referenciais desejáveis do perfil lipídico para crianças e adolescentes.
NOVO CONSENSO
* Colesterol > 230 mg/dL há probabilidade de Hipercolesterolemia Familiar
** Triglicerídeos > 440 mg/dL: Repetir com jejum de 12 h.
Os Valores de Referência x Risco e Alvo Terapêutico
Valores referenciais desejáveis do perfil lipídico para crianças e adolescentes.
DISLIPIDEMIA
CLASSIFICAÇÃO
DISLIPIDEMIAS PRIMÁRIAS OU SEM CAUSA APARARENTE
GENOTÍPICAS: 
			
MONOGÊNICAS 
POLIGÊNICAS
DISLIPIDEMIA
CLASSIFICAÇÃO
DISLIPIDEMIAS PRIMÁRIAS OU SEM CAUSA APARARENTE
FENOTÍPICAS: 
Avalia os níveis de Colesterol Total, Triglicerídeo, LDLc e HDLc.
	
Hipercolesterolemia isolada: LDLc ≥ 160 mg/dL
Hipertrigliceridemia isolada: Trig ≥ 150mg/dL
	
Hiperlipemia mista: LDL 160 mg/dL , Trig ≥ 150mg/dL
Avaliar colesterol não-HDL como indicador e meta terapêutica
HDLc baixo: Homem < 40mg/dL / Mulher < 50mg/dL 
Isolado ou com aumento do LDLce/ou Triglicérides
DISLIPIDEMIA
CLASSIFICAÇÃO
DISLIPIDEMIAS SECUNDÁRIAS
DIABETES MELLITUS TIPO 2: Aumento de LDLc e Trig. 
HIPOTIREOIDISMO: Aumento de LDLc e VLDLc.
	
HEPATOPATIAS: Aumento de colesterol total.
DISLIPIDEMIA
CLASSIFICAÇÃO
DISLIPIDEMIAS SECUNDÁRIAS
DOENÇAS AUTOIMUNES (Lupus e AR): Risco inflamatório elevado
PÓS TRANSPLANTADOS: Medicamento imunosupressor. Aumento dos níveis de Trig, Col, VLDLc e LDLc.
Existem outras patologias associadas?
Hipertensão Arterial
Doença Renal 
Menopausa...
DISLIPIDEMIA
CONSIDERAÇÕES FINAIS
AVALIAÇÃO DO PERFIL LIPÍDICO
FOCADO DO FATORES DE RISCO
JEJUM FACULTATIVO
Qual método utilizar?
Explorar melhor: LDLc e não-HDL
PREDITIVO DE RISCO CARDIOVASCULAR
Friedewald ou Martin?
Tendência
Consenso
2016
REFERÊNCIAS
ACESSORIA CIENTÍFICA RED LAB. Recomendações para avaliação do perfil lipídico. Informativo Digital. n. 12, p. 1-2, Dez., 2016. Disponível em: <http://www.labrede.com>. Data de acesso: 24 Mai. 2017.
MARTIN, S. S.; BLAHA, M. J.; ELSHAZLY, M. B. et al. Comparison of a novel method vs the friedewald equation for estimating low-density lipoprotein cholesterol levels from the standard lipid profile. JAMA, v. 20, n. 310, p. 2061-2068, Nov., 2013. 
SBAC; SBD; SBC; SBEM; SBPC/ML. Consenso Brasileiro para a normatização da determinação laboratorial do perfil lipídico. Versão 1.13, 2016. Disponível em: <http://www.sbpc.org.br/upload/conteudo/consenso_jejum_dez2016_final.pdf>. Data de acesso: 24 Mai. 2017. 
XAVIER, H. T. et al. V Diretriz Brasileira de Cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Rio de Janeiro, v. 101, n. 4, p. 1-22, Out., 2013.
FIM
FIM
Podemos escolher o que semear, mas somos obrigados a colher aquilo que plantamos.
Anônimo
A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará ao seu tamanho original
Albert Einstein
Deus abençoe e todos vocês!
Felipe Alvarenga