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Alergia ao Leite de V aca Definição: Reação alérgica a componentes proteicos (betalactoglobulinas, caseí na, etc.) presentes no leite de vaca (L V). Fisiopatologia: Falha no processo de tolerância imunológica a proteí nas de alto peso molecular presentes no L V . O mecanismo de alergia pode envolver a imunidade humoral (mediada por IgE), responsável pelas manifestações agudas e mais graves, e/ou a imunidade celular (mediada por linfócitos T e macrófagos), responsável pelas manifestações subagudas e crônicas. Apresentação Clí nica Iní cio do quadro: Os sintomas podem ser desencadeados mesmo nas crianças em regime de aleitamento materno exclusivo, devido à passagem de alérgenos pelo leite materno. Outras crianças apresentam manifestações durante o desmame, quando são introduzidos o L V e os derivados com a alimentação complementar . Sintomas inespecí ficos: Anorexia, náuseas, cólicas, diarreia, hematoquezia, anemia, perda de peso. Sintomas digestivos: Proctite e proctocolite eosinofílica: causam sangramento retal (fezes com estrias de sangue) em lactentes jovens, que se apresentam com estado geral preservado. Na maioria das vezes não há redução de consistência das fezes; Enterocolite: quadro grave de surgimento após 1 a 3 horas da ingestão do L V , não mediado por IgE, que consiste em cólicas abdominais, diarreia profusa com muco e/ou sangue, vômitos incoercíveis, hipotonia e palidez, podendo evoluir com desidratação e acidose metabólica. Pode ocorrer enterocolite necrosante com pneumatose intestinal ao exame de imagem. Geralmente, inicia-se no primeiro ano de vida, quando ocorre a exposição às proteínas heterólogas. O início tardio do quadro normalmente está associado a exposição tardia aos alérgenos; Enteropatia alérgica: diarreia não sanguinolenta protraída com má absorção intestinal e consequente desnutrição proteico-calórica e déficit pôndero-estatural. Pode haver anemia e hipoalbuminemia (clinicamente: edema carencial); Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): casos de DRGE graves e/ou de difícil tratamento com medidas habituais. Pode haver desaceleração do crescimento e, com frequência, há história familiar de alergia alimentar , história de surgimento dos sintomas após início de fórmula infantil e presença de dermatite atópica associada; Esofagite eosinofí lica: na criança menor , manifesta-se com sintomas de DRGE enquanto na criança maior e no adulto, com disfagia e impactação alimentar no esôfago; Gastrite/duodenite eosinofílica: apresenta-se com vômitos, dor abdominal, anorexia, saciedade precoce, hematêmese/sangramento gástrico e déficit de crescimento; Anafilaxia gastrointestinal: reação imediata à exposição ao L V , podendo surgir em minutos ou em até 2 horas após o contato. Os sintomas incluem náuseas, vômitos, dores abdominais e/ou diarreia, associados a manifestações cutâneas (urticária), respiratórias (sibilos, laringoespasmo) e/ou circulatórias (hipotensão); Síndrome da alergia oral: reação de caráter imediato, com surgimento de edema de lábios, intumescimento de língua, prurido regional e edema palpebral; Constipação intestinal: a maioria dos casos de constipação intestinal na infância é funcional, mas a alergia à proteína do leite materno (APL V) é um diagnóstico diferencial importante (principalmente nos casos refratários). Nesse caso, a constipação é causada por dismotilidade digestiva e responde à exclusão do L V da dieta; Cólica do lactente/choro excessivo: A alergia alimentar só deve ser aventada nessa situação caso haja outros sintomas gastrointestinais ou manifestações dermatológicas associadas. Manifestações cutâneas: Urticária aguda: placas maculopapulares pruriginosas de caráter migratório que surgem minutos a horas após a exposição ao alérgeno; Dermatite atópica eczematosa: lesões ertitemato-descamativas muito pruriginosas, geralmente escarificadas, localizadas principalmente em locais de dobras. Manifestações respiratórias: Reação respiratória da anafilaxia, rinite/rinoconjuntivite (controverso) e asma persistente. Abordagem Diagnóstica Dieta de exclusão: Retira-se completamente o L V e seus derivados da dieta da criança e/ou da mãe em aleitamento materno para avaliar a associação entre exposição e surgimento dos sintomas. T este de provocação oral ou desencadeamento: Crianças e mães são orientadas a seguir uma dieta de exclusão do leite de vaca e derivados durante pelo menos 2 semanas; Havendo resolução dos sintomas, as crianças são submetidas a exposições progressivas ao L V , aplicando-se inicialmente pequenas quantidades sobre a pele íntegra, progredindo para região perioral e, em seguida, para via oral, com alíquotas gradativamente maiores, até o surgimento de sintomas; Idealmente esse exame deve ser realizado em regime de internação hospitalar ou de hospital-dia, ou seja, em local que possibilite observação rigorosa e que permita tomada de condutas de urgência ou encaminhamento rápido a um pronto socorro; Não realizar o teste em pacientes com sintomas de anafilaxia; Realizar o teste acima a cada 6 a 12 meses, uma vez que a criança pode desenvolver tolerância ao L V , deixando assim de ter a APL V . Endoscopia digestiva alta e baixa com biópsia: Indicada em pacientes que não melhoram com a dieta de exclusão e na suspeita de doenças eosinofílicas (especialmente a esofagite eosinofílica), doença celíaca, doença inflamatória intestinal e doenças de absorção. T estes cutâneos ( prick-test ) e dosagem sérica de IgE específica: São úteis em casos de alergia alimentar mediada por IgE ou mista (síndrome da alergia oral, urticária e choque anafilático). Indicam sensibilização e não necessariamente alergia, orientando os alimentos a serem testados no teste de provocação oral. Diagnóstico Diferencial Doença celí aca; Doença inflamatória intestinal; Alergia alimentar a outros alérgenos (principalmente soja, que pode ter reação cruzada com o L V); Doença do refluxo gastroesofágico; Gastroenterite aguda; Cólicas do lactente; Enterocolite por proteí nas; Intolerância a lactose; Hérnia de hiato; Estenose pilórica; Doença de Hirschsprung; Galactosemia; Outros. Acompanhamento Acompanhamento ambulatorial: Pacientes com diagnóstico de APL V devem ser acompanhados ambulatorialmente para orientação, tratamento e acompanhamento da indução de tolerância alimentar . Internação hospitalar: Pacientes com quadros de esofagites ou proctites podem ter necessidade de internação hospitalar para realização de exames complementares. Pacientes com anafilaxia ou sangramento intestinal importante também devem permanecer em ambiente hospitalar para tratamento e monitorização. Internação em CTI: Pacientes com choque anafilático ou choque hemorrágico devido a grande perda sanguínea pelo trato gastrointestinal devem ser manejados em ambiente de terapia intensiva. Abordagem T erapêutica O tratamento baseia-se na exclusão total do leite de vaca e seus derivados da dieta. Dessa forma, previne-se a exposição a proteí nas potencialmente alergênicas na mucosa intestinal. Mesmo pequenas quantidades de leite podem ser suficientes para desencadear sintomas. Deve-se orientar que o alimento do paciente não tenha nenhum contato com derivados do leite, inclusive em seu preparo e armazenamento. Aleitamento materno: A mãe deve realizar dieta de exclusão de L V . A valiar necessidade de reposição de cálcio materno (1200 mg fracionado duas vezes ao dia). Pode haver introdução de outras proteí nas (carnes, ovos) na dieta da criança; evitar introdução de dois tipos de proteí na por vez. Leite de outros mamí feros (cabra, ovelha): Pode haver reação cruzada por homologia com proteí nas do L V . Não está indicado. Fórmulas parcialmente hidrolisadas, fórmulas poliméricas isentas de lactose: Não devem ser indicadas para crianças com APL V . Preparados e bebidas a base de soja ou arroz: Não devem ser oferecidos para crianças abaixo de 1 ano de vida. Fórmulas indicadas para uso em crianças com APL V que não estão em aleitamento materno exclusivo: Utilizar preferencialmente até 2 anos de idade. Fórmulas infantis à base de proteí na isolada de soja: Não são consideradas como primeira opção, mas podem ser utilizadas em crianças acima de 6 meses de vida com formas IgE mediadas de alergia sem comprometimento do trato gastrointestinal. Algumas crianças com APL V também podem ter alergia cruzada a soja. Exemplos de fórmulas à base de soja: Aptamil soja 2, Enfamil ProSobee, Isomil Advance 2, Nansoy , Nursoy . Fórmulas infantis à base de proteí nas extensamente hidrolisadas: Consideradas como primeira opção para lactentes com idade inferior a 6 meses com formas IgE mediadas ou em situações de má evolução com fórmulas à base de soja em maiores de 6 meses. Preferir fórmulas que contenham lactose purificada (para pacientes sem intolerância a lactose associada). Exemplos de fórmulas extensamente hidrolisadas: Sem lactose: Alergomed, Alfaré; Com lactose: Pregestimil, Pregomin pepti, Althéra, Aptamil pepti. Fórmulas infantis à base de aminoácidos: Primeira opção em casos de lactentes com alto risco de reações anafiláticas e em situações nas quais não houve resolução dos sintomas com o uso de fórmulas extensamente hidrolisadas. Exemplos de fórmulas à base de aminoácidos: Aminomed, Neocate, NeocateAdvance (maiores de 1 ano).

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