Alergia ao Leite de Vaca

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Alergia ao Leite de Vaca
Introdução 
• As reações adversas a alimentos consis-
tem em qualquer reação desfavorável após 
a ingestão de um alimento ou aditivo ali-
mentar; 
• Essas reações são divididas em: 
 - Intolerância alimentar: caracterizada 
por respostas fisiológicas adversas, ou seja, 
não envolve resposta imune; 
 - Hipersensibilidade alimentar: respos-
tas imunológicas adversas e alergias; 
• Até 6% das crianças apresentam reações 
alérgicas a alimentos nos primeiros (princi-
palmente em lactentes) 3 anos de vida. Des-
tes 2,5% são alergia ao leite de vaca, 1,5% 
alergia a ovos e 1% ao amendoim; 
• A lactose é a junção da glicose com a ga-
lactose, tratando-se de um carboidrato, ou 
seja, na intolerância à lactose não se tem 
uma resposta alérgica ou imunológica; 
• A alergia à proteína do leite ocorre com 
resposta alérgica/imunológica. 
 
→ 
• A lactose é uma substância ingerida comu-
mente desde os primeiros anos de vida, im-
portante componente do leite. Ao passar 
pelo estômago e atingir o intestino, local em 
que se tem vilos, que, em seu ápice, apre-
senta enzimas como lactase, galactase, sa-
carases, que quebram as substâncias em 
partes menores; 
• A lactase é a enzima produzida na extre-
midade dos vilos e atuante na lactose, que-
brando-a (hidrólise) em galactose e glicose 
e facilitando sua absorção no intestino; 
• Dependendo da quantidade de lactose, os 
níveis de glicose podem aumentar no san-
gue, demonstrando o funcionamento da en-
zima e, caso não estivesse funcionando, a 
lactose não seria absorvida e seguiria para 
as outras porções do intestino; 
• A ausência ou menor produção de lactase 
pode ser ocasionada por alguma condição 
do intestino delgado que leva a destruição 
desses vilos, como a giardíase (parasitose 
que leva a perda de vilos durante a infecção), 
doença de Crohn (doença inflamatória in-
testinal que leva a perda de vilos), doença 
celíaca (a ingestão de glúten causa uma in-
flamação intestinal, que leva a perda desses 
vilos, da mesma forma que na doença de 
Crohn) sendo que, em todos esses casos, se 
tem uma intolerância à lactose secundária; 
• Causas: 
 - Primárias: genética/prematuros. As cau-
sas genéticas são consideradas extrema-
mente raras, em que a criança nasce com a 
falta do gene que determina a produção 
dessa enzima; 
 - Secundárias: inflamação/infecção; 
 
• Na primeira imagem, a criança apresenta a 
enzima no intestino delgado e, naturalmente, 
realiza a quebra da lactose em glicose e ga-
lactose, realizando a absorção de ambos e 
impedindo a passagem para o intestino 
grosso. No indivíduo intolerante à lactose 
permanente, transitório) representado na se-
gunda imagem, o intestino delgado não tem 
a produção da lactase, com isso, a quebra da 
lactose em partes menores não ocorre, ha-
vendo a passagem desse carboidrato em sua 
Marianne Barone (15A) Neonatologia e Pediatria Geral – Prof. Valeria Casella Speltri 
forma integral para o intestino grosso, onde 
são encontradas bactérias que realizam fer-
mentação, formando gases e ácidos; 
• O paciente pode apresentar gases, dores 
abdominais, distensão abdominal e diarreia 
(como a molécula é maior, pode aumentar a 
osmolaridade); 
• Pode ter uma mudança de flora bacteriana 
pelo aumento da disponibilidade de carboi-
dratos nessa porção do intestino grosso; 
• Não tem reação imune, sem inflamação, 
sangramento, ulceração, sem alterações sis-
têmicas; 
• O diagnóstico pode ser feito através da ad-
ministração de níveis mais altos de lactose, 
permitindo que o paciente tenha os sintomas 
descritos. Desta forma, sabe-se que, se o pa-
ciente tiver a lactase normal a glicemia irá 
subir, já se o paciente não tiver a enzima 
esse aumento não ocorre; 
 
• Uma outra forma é através da dosagem de 
H2 expirado, visto que, a fermentação au-
menta os níveis de ácidos, podendo ser no-
tada um aumento de H2 ao se dosar a parte 
respiratória, sendo este o padrão ouro. 
 
Alergia ao leite de 
vaca 
• A fisiopatologia da intolerância à lactose e 
da alergia ao leite de vaca são diferentes, de 
forma que, um indivíduo pode apresentar 
ambas as patologias ao mesmo tempo; 
• É a causa mais comum de alergia alimen-
tar em criança; 
• É mais prevalente em lactentes (28 dias – 
2 anos); 
• Rara em adultos, visto que, a pessoa tende 
a se tornar tolerante, havendo um bloqueio 
ao longo do crescimento, produzindo uma 
resposta a administração gradual a este 
composto, deixando de ter sintomas. 
 
→ 
• O leite de vaca contém proteínas como a 
caseína (80%) e soro (20%); 
 - Lactoalbumina; 
 - Lactoglobulina: é uma das principais 
proteínas que pode ser transferida da mãe 
para o RN através da amamentação, cau-
sando sintomas da alergia ao leite de vaca 
ainda que esse RN não faça a ingestão de 
fórmulas, devendo haver uma retirada de 
leite da dieta da mãe para reversão do qua-
dro. Se o paciente é alérgico apenas a essa 
proteína, não apresentará sintomas se o leite 
for fervido ou os produtos que contém leite 
forem assados, por sofrer desnaturação; 
 - Lactoferrina; 
 - Albumina bovina; 
 - Imunoglobulinas bovinas; 
• Todas são possivelmente alergênicas, por-
tanto, pode ocorrer polisensibilização. 
 
Reação mediada por IgE: 
• Tem-se uma resposta aguda ao leite de 
vaca, com urticária ou anafilaxia, come-
çando de minutos-1h após a ingestão; 
• É uma reação rápida, aguda e de fácil iden-
tificação, principalmente após a ingestão do 
leite; 
• Os indivíduos são suscetíveis e, após con-
tato com alérgeno, eles produzem anticor-
pos IgE específicos, ocorrendo uma ligação 
com receptores das células inflamatórias; 
• O contato mais precoce com o alérgeno fa-
cilita o desenvolvimento de alergia ao leite, 
devendo, desta forma, ter uma ingestão 
mais tardiamente (evitar a janela dos 4-6 
meses de vida); 
• Após um 2º contato com o alérgeno, causa 
uma vasodilatação, contração de 
musculatura lisa e secreção de muco, com 
isso, causa uma hipersensibilidade imedi-
ata; 
• Sintomas: 
 - Pele: urticaria (pápulas eritematosas, 
pruriginosas que desaparecem à digitopres-
são), angioedema e rubor; 
 
 - Trato gastrointestinal: prurido oral, 
náusea, dor abdominal, vômitos e diarreia 
 - Trato respiratório: obstrução nasal, ri-
norreia, prurido, espirros, edema de laringe, 
dispneia e sibilos; 
 - Sistema cardiovascular: arritmias, hipo-
tensão e perda da consciência; 
• Anafilaxia: choque anafilático + queda da 
PA. Pode levar ao óbito. 
 
Reação não-IgE mediadas: 
• Ocorre por intermédio de linfócitos T pre-
cursores de IL-3 e IL-4, por via celular prin-
cipalmente. Pode ter a produção de IgG; 
• Sintomas após 2h da ingestão ou sintomas 
crônicos, sendo as reações mais tardias em 
relação ao contato do alérgeno; 
• Sintomas: 
 - Síndrome de enterocolite: é induzida 
por proteína alimentar, ocasionando diar-
reia e vômitos graves, de 2 a 4 horas após a 
ingestão, desidratação e letargia. Pode ser 
confundida com intolerância à lactose, po-
rém, o diagnóstico diferencial é dado pela 
desidratação e letargia; 
 - Proctite ou proteocolite: sangue nas fe-
zes em crianças saudáveis, após algumas se-
manas, em pequenas quantidades. A criança 
não tem sintomas além do sangue das fezes, 
ocorrendo pela liberação de interleucinas 
pelos linfócitos T, causando microlesões na 
mucosa intestinal e consequentes sangra-
mentos pontuais, sem reação sistêmica. São 
mais comumente causados por leite de vaca 
e soja; 
 - Refluxo gastroesofágico: sintomas asso-
ciados (irritação, regurgitação, emagreci-
mento, choro). Os linfócitos T produzem as 
IL que levam a uma alteração da motilidade 
do esôfago, não havendo melhora a admi-
nistração de medicamentos para o refluxo 
comum, devendo haver retirada do leite da 
dieta; 
 - Constipação; 
 
 - Síndrome de Heiner: hemossiderose 
pulmonar por alergia alimentar(sendo 
muito raro), em que o paciente apresenta 
tosse com sangue (hemoptise), com ima-
gem de raio-X semelhante a pneumonia (é 
comum administrar antibiótico, porém, 
como a causa não é bacteriana, não há me-
lhora no quadro) ou tuberculose, sendo ou-
tros sintomas anemia ferropriva, infiltrados 
alveolares múltiplos (hemorragia alveolar); 
 ▷ A alergia ao leite produz células imu-
nes ativas que podem, em alguns casos, le-
varem a lesões de vasos dos pulmões, cau-
sando saída de hemácias que caem nos al-
véolos, sendo observado um acúmulo de 
ferro nestes (=hemossiderose). Tem-se uma 
confirmação com a realização de biópsia; 
 ▷ A troca de leite deve ser feita, havendo 
melhora entre 6-8 semanas. 
 
Reações mistas IgE mediada e não IgE mediada: 
• Pode ocorrer por mecanismo humoral e/ou 
celular, com ou sem IgE, linfócitos ou IgG; 
• Apresenta sintomas agudos ou crônicos; 
• Sintomas: 
 - Dermatite atópica: a alergia ao leite de 
vaca é a segunda maior causa de dermatite 
atópica em crianças pequenas induzida por 
alimentos em crianças pequenas (1ª causa 
principal é o ovo e a 2ª é o leite de vaca). A 
criança apresenta hiperemia, escoriações 
nas regiões de dobra, prurido; 
 - Alterações eosinofílicas-alérgicas do 
TGI: ataca esôfago (tem infiltrado eosino-
fílico no esôfago, com sintomas semelhan-
tes ao refluxo, devendo ter uma análise da 
secreção para poder ter certeza e adminis-
trar corticoides), estômago, intestino. Pode 
causar dor abdominal, distensão abdominal, 
diarreia e perda de peso. 
 
 * OBS: lactente com suspeita de DRGE 
(doença do refluxo gastroesofágico): 
 
 • A ingestão do leite em casos de predis-
posição por reação não IgE mediada, os lin-
fócitos T desencadeiam produção de subs-
tâncias inflamatórias que podem alterar a 
motilidade do esôfago, causando refluxo. 
 
→ 
• Geralmente aparecem nos primeiros me-
ses de vida, frequentemente primeiros dias 
ou semanas após introdução de leite de vaca; 
• Os sintomas podem aparecer mesmo em 
alimento materno exclusivo, porque a mãe 
ingere o leite de vaca; 
• Curso natural: alergia não IgE mediada 
resolve mais rapidamente do que a IgE me-
diada (tolerância). Mesmo que tenha san-
gramento nas fezes e pareça ser uma forma 
mais grave, a forma não IgE mediada se 
resolve mais rapidamente que a mediada 
por IgE. 
 
→ 
• História + testes laboratoriais; 
• Padrão ouro: dieta de exclusão seguida 
por provocação pelo alimento, com duração 
de cerca de 2-8 semanas. Caso volte os sin-
tomas com a provocação, é possível fechar 
o diagnóstico; 
 - Tomar cuidado para resposta bruta em 
quadros de anafilaxia; 
 - Dar preferência fazer em ambiente hos-
pitalar por poder ter reações adversas im-
portantes; 
• Testes para anticorpos IgE dos alimen-
tos suspeitos e testes cutâneos: IgE de leite 
de vaca específico > 15 KIU/L e em meno-
res de 2 anos > 5KIU/L tem 95% de valor 
preditivo; 
• Testes diagnósticos para não IgE mediada 
são limitados 
 
→ 
• Outras alergias: ovo (observar posterior-
mente à introdução do leite); 
• Refluxo gastroesofágico 
• Urticaria idiopática 
• Angioedema hereditário: desencadeado 
por sistema complemento; 
• Intolerância à lactose (muito difícil de 
confundir); 
• Diarreia funcional. 
 
→ 
• Lactentes devem tomar leite; 
 • A maioria das crianças com alergia à pro-
teína do leite de vaca tem alergia ao leite de 
outros animais; 
• Não lactentes: retirar o leite de vaca da 
dieta e seus derivados: NÃO LACTENTES! 
• Lactentes: substituir por leite com prote-
ína alternativa e fonte de cálcio; 
• Pacientes com risco de anafilaxia: epine-
frina de auto injeção 
• Não adianta dar leite sem lactose. Deve 
substituir por leite sem proteína de vaca ou 
essa proteína sofrer uma modificação que a 
torne menos antigênica. As proteínas exten-
samente hidrolisadas, geralmente, são hipo-
alergênicas e, em formas graves de alergia, 
deve administrar fórmula de aminoácidos 
(hipoalergênico pode ainda causar reação), 
enquanto as formas parcialmente hidrolisa-
das são fornecidas para pacientes com his-
tórico familiar de alergia; 
 
• Fórmulas lácteas modificadas: 
 - Fórmulas com caseína extensivamente 
hidrolisada: não desencadeia reação na 
maioria das crianças; 
 Ex: similac, enfamil, pregestimil 
 - Fórmulas baseadas em aminoácidos: 
para que tem até reação mesmo com a hi-
drolisada; 
 Ex: elecare, neocate, pur amino 
• Leites com proteína vegetal: 
 - Soja: pode ser fornecido a partir dos 6 
meses, devido à forma transgênica e de de-
senvolver a produção de hormônios femi-
nino, além de poder causar uma deficiência 
de cálcio. Quando mais cedo introduzir esse 
tipo de leite, a criança tem mais chance de 
ter problemas andrógenos; 
 - Arroz: extensamente hidrolisada, sem 
atividade estrogênica. Um deles é o No-
vamilRice, que contêm uma quantidade de 
proteína adequada, através da adição de 
aminoácidos importantes, e também de lipí-
deos, vitaminas etc.; 
 - Outros: ainda não liberados, como 
amêndoas; 
• Alimentos que tem a proteína do leite de 
vaca: caseína, caseinato, manteiga, sabor 
artificial de manteiga, todas as formas de 
leite, pudim, creme e nata, coalhada, soro 
(todas as formas), iogurte, atum enlatado. 
 
Pontos importantes 
• É a causa mais comum de alergia alimen-
tar em crianças pequenas 
• A maioria dica tolerante com a idade; 
• Manifestações clínicas na ALV por IgE: 
urticaria, angioedema e anafilaxia 
• Manifestações por IgE e não IgE: der-
matite atópica/esofagite eosinofílica; 
• Manifestações por não IgE: vômitos, di-
arreia e distensão 
• Diagnostico ALV IgE: história + dosa-
gem sérica de IgE específica + teste cutâneo. 
O teste de provocação deve ser feito com 
cuidado. 
 
Conclusão 
• A intolerância à lactose (IL) é uma reação 
fisiológica alimentar diversa; 
• A IL apresenta principalmente sintomas 
no TGI; 
• Tratamento: exclusão da lactose/lactase 
VO; 
• A alergia à proteína do leite de vaca (AVL) 
desencadeia diferentes respostas imunes; 
• O diagnóstico de ALV é o teste de exclu-
são/provocação; 
• O tratamento da ALV é a troca da proteína 
do leite ou LV modificado e evitar consumo 
da proteína.