diretriz_10_fisioterapia_no_pre_e_pos_operatorio_de_cirurgia_cardiaca_na_unidade_de_internamento

Prévia do material em texto

Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos • Junho de 2008/10
Fisioterapia no Pré e Pós Operatório de 
Cirurgia Cardíaca na Unidade de Internamento
O projeto “Diretrizes Clínicas do COMHUPES” é uma idéia antiga do Núcleo de Epidemiologia Clínica e Medicina 
Baseada em Evidências (NEC). O ponto básico que diferencia as Diretrizes do COMHUPES de outras desenvolvi-
das no Brasil é a participação dos profissionais da instituição na elaboração das recomendações e a possibilidade 
de revisão sempre que necessário. As condutas definidas como mais adequadas devem servir como guia na tomada de 
decisão frente a um problema específico do paciente. A definição das recomendações deverá levar em consideração as ca-
racterísticas peculiares do paciente, incluindo o seu perfil sócio-econômico.
METODOLOGIA PARA ELABORAÇÃO DA DIRETRIZ
Esta diretriz foi elaborada obedecendo às etapas seguintes:
1. Revisão sistemática da literatura científica
2. Avaliação crítica do material selecionado, atentando para a sua aplicabilidade na solução de problemas próprios de nossa 
instituição
3. Definição do grau de recomendação tomando por base aspectos metodológicos dos trabalhos e consistência da literatura 
quanto a aplicação dos resultados em humanos.
4. Atualização da diretriz sempre que necessário
Quanto ao nível de evidência das orientações efetuadas, adotamos uma escala de quatro graus de recomendação:
A= Ensaios clínicos e estudos observacionais de melhor consistência
B= Ensaios clínicos e estudos observacionais de menor consistência
C= Relatos ou séries de casos
D= Opinião desprovida de avaliação crítica (ou baseadas em matérias básicas, como estudos fisiológicos ou em animais)
COORDENAÇÃO DAS DIRETRIZES DO HUPES
Núcleo de Epidemiologia Clínica e Medicina Baseada em Evidências
DIRETORIA DO HUPES
Diretoria Geral: Dr. Hugo Ribeiro Jr.
EQUIPE ELABORADORA DO DOCUMENTO: 
COORDENAÇÃO: Dra Adriana Latado
REVISÃO DA LITERATURA E DEFINIÇÃO DE GRAUS DE RECOMENDAÇÃO:
Dácio Almeida Santana (Fisioterapeuta do Complexo HUPES), Rosangela Cunha da Rocha (Fisioterapeuta Complexo 
HUPES). 
REVISÃO: Daniel Reis (Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória pela Universidade Gama Filho, RJ). 
ELABORAÇÃO FINAL: Junho/ 2008
Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos • Junho de 2008/102
Condutas alternativas foram sugeridas na impossibilidade de se adotar uma diretriz que fosse pautada em tecnologia ainda 
não disponível localmente.
INTRODUÇÃO
O Hospital Universitário Professor Edgard Santos presta atenção terciária a pacientes no pré e pós-operatório 
de cirurgia cardíaca.
O objetivo deste documento, baseado em evidências disponíveis na literatura, é sugerir critérios a serem ado-
tados, para uniformizar as técnicas fisioterapêuticas utilizadas na assistência aos pacientes no pré e pós-opera-
tório de cirurgia cardíaca, nas unidades de internamento deste Hospital, melhorando a qualidade de assistência 
prestada aos pacientes. O trabalho interdisciplinar se faz importante neste contexto para melhorar a qualidade 
assistencial, destacando-se a atuação do fisioterapeuta como parte integrante desta equipe.
FISIOPATOLOGIA DA CIRURGIA CARDÍACA
A cirurgia cardíaca é um dos avanços médicos mais importantes do século XX; é uma intervenção de grande 
porte que, independentemente de sua peculiaridade, pode provocar alterações hemodinâmicas, na mecânica 
ventilatória, nas trocas gasosas, arritmias cardíacas, hemorragias, dentre outras complicações. Estes fatores irão 
ocasionar altos índices de morbidade e mortalidade no pós-operatório com conseqüente aumento do tempo de 
internamento e dos custos [1,2] (C).
Múltiplos fatores estão envolvidos na deterioração da função pulmonar [3] (B), incluindo tipo de incisão [4] 
(C), modalidade da anestesia empregada [1] (C), disfunção diafragmática [1] (C), dor pós-operatória [4] (C), 
posição da drenagem pleural [5] (B), idade avançada, re-operação, estado nutricional e hipotiroidismo [6] (C) 
[7] (B).
As alterações pulmonares podem ser agrupadas em quatro categorias: alterações da mecânica pulmonar, al-
teração do padrão respiratório, alteração na troca gasosa e alteração no mecanismo de defesa pulmonar [8] (C). 
A cirurgia cardíaca se configura uma patologia restritiva em virtude do biotrauma cirúrgico, que provoca a dimi-
nuição dos volumes e capacidades pulmonares em 40-50% em relação aos seus valores pré- operatórios [9] (C). 
A diminuição dos volumes pulmonares pode permanecer por 7-14 dias [10] (C). A incidência das complicações 
pulmonares varia na literatura: atelectasias em 50-92%; derrame pleural em 42-87%; comprometimento do nervo 
frênico em 11-22%; pneumonias em 4%; além de outras alterações da função pulmonar.
As alterações motoras estão relacionadas a tempo prolongado no leito ou a complicações neurológicas no 
pós-operatório, como acidente vascular encefálico (AVE), convulsões, paresias e lesões do plexo braquial.
A fisioterapia é utilizada como rotina no pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca e tem como objetivos pre-
venir e tratar a deterioração da função pulmonar e as incapacidades físicas provocadas pela permanência prolon-
gada no leito e/ou comprometimento neurológico. Isto promoverá melhores condições físicas e psicológicas ao 
paciente, otimizando a alta hospitalar.
AVALIAÇÃO E ORIENTAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS
Para Pulz et al. [11] (B) a avaliação pré-operatória fisioterapêutica tem como objetivo detectar previamente 
os fatores de riscos que possam levar o paciente às complicações do pós-operatório e, desta forma, otimizar o 
tratamento no intuito de minimizar possíveis alterações. Contudo, Berrizbeitia et al. [12] (B) dizem que todo 
paciente submetido à cirurgia cardíaca apresenta queda da função pulmonar, independentemente da atuação do 
fisioterapeuta.
Leguisamo et al. [13] (C) observaram significativa redução no tempo de internação hospitalar entre os pacien-
tes submetidos às orientações fisioterapêuticas no pré-operatório.
Inicialmente, o fisioterapeuta deve realizar análise completa do prontuário, entrevistar o paciente, com revi-
Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos • Junho de 2008/10
 
�
são detalhada da história clínica.
A avaliação fisioterapêutica pré-operatória requer exame físico funcional. Realiza-se ausculta pulmonar, ins-
peção e palpação do tórax; avaliação da simetria e expansibilidade torácica; medição da saturação periférica 
de O2; avaliação da força muscular respiratória, da flexibilidade e da força dos músculos do tronco e membros 
superiores; verificação da efetividade e produtividade da tosse, acúmulo de secreção e provável necessidade de 
drenagem postural; avaliação de postura e alinhamento do tórax [14] (C). 
Medidas ventilatórias simples podem ser realizadas à beira do leito, permitindo ao fisioterapeuta acompanha-
mento no pré e pós-operatório. Recomenda-se a verificação da Capacidade Vital (CV), do Peak Flow (PFE), da 
Pressão Inspiratória Máxima (PI Max), da circunferência torácica inspiratória, da circunferência torácica expi-
ratória, da circunferência abdominal inspiratória e da circunferência abdominal expiratória [15] (C).
É importante que seja realizado um exame geral do sistema músculo-esquelético e que se estabeleça a tole-
rância dos pacientes ao exercício. Complementa-se a esta avaliação o estudo de radiologia do tórax, exames de 
imagem e exames laboratoriais [16] (B).
Com base nesses dados, a fisioterapia pré-operatória deve ser iniciada de forma a avaliar e orientar o pacien-
te quanto às possíveis alterações da cirurgia, sobre função respiratória, localização da ferida cirúrgica, soros e 
drenos, intubação endotraqueal, dor na incisão cirúrgica, eletrodos e monitores cardíacos e a importância dos 
exercícios de expansão torácica regular e da mobilização precoce [16] (B).
Visitaao ambiente da UTI deve ser considerada, com o intuito reconhecimento ao ambiente, da equipe inter-
disciplinar e dos aparelhos de monitorização e apoio.
FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO: RESPIRATÓRIA E MOTORA
A duração e freqüência da fisioterapia são variadas, dependem das necessidades individuais, preferência te-
rapêutica e prática institucional, além das condições clínicas do paciente. 
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
1. Exercícios Respiratórios
Fisiologicamente a melhor técnica de expansão é a respiração diafragmática espontânea, que envolve o dia-
fragma como o compartimento torácico, tendendo a expandir melhor as áreas dependentes do pulmão, onde as 
atelectasias comumente aparecem [17] (C).
Exercícios respiratórios geralmente se denominam de controle ou reeducação respiratória, compreendendo 
exercícios de expansão torácica e diafragmática. Os principais objetivos consistem em facilitação de secreção, 
relaxamento e aumento da mobilização da caixa torácica e/ou do volume corrente.
A orientação do exercício ventilatório consiste na adequação do tempo inspiratório e expiratório e do padrão 
muscular ventilatório, considerando a freqüência respiratória e o volume corrente [18] (C).
Abaixo estão citados exercícios respiratórios para reexpansão pulmonar no pós-operatório de cirurgia cardí-
aca:
a) Respiração diafragmática
b) Respiração com suspiros
c) Respiração com Inspiração Sustentada Máxima
d) Exercício respiratório com Inspiração Fracionada 
e) Exercício respiratório com Expiração Abreviada
2. Recursos Mecânicos para Reexpansão Pulmonar
Alguns equipamentos podem ser utilizados para auxiliar na otimização da terapia de reexpansão pulmonar, 
Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos • Junho de 2008/10�
bem como na profilaxia e no tratamento das afecções pulmonares. Dentro destes equipamentos encontram-se 
os espirômentros de incentivo (EI), respiração positiva intermitente (RPPI), pressão positiva contínua nas vias 
aéreas (CPAP), Ventilação Mecânica Intermitente Sincronizada (SVNI) e pressão positiva expiratória nas vias 
aéreas (EPAP). 
2.1. Espirômetro de Incentivo (EI)
São equipamentos que incentivam o paciente, através de feedback visual, a incrementar seu esforço inspirató-
rio. São fáceis de manusear e têm baixo custo [19] (A) [20] (C). O efeito principal deste equipamento é aumentar 
o gradiente transpulmonar, permitindo melhora na inspiração pulmonar. Assim, aperfeiçoa o mecanismo de 
tosse [20] (C). Não há evidências comprovadas da eficiência do uso dos EI como método eficaz na prevenção 
de complicação pulmonar em pós-operatório de cirurgia cardíaca; são necessários mais estudos para estabelecer 
sua eficácia [21] (C).
2.2. Respiração com Pressão Positiva Intermitente (RPPI)
Refere-se à aplicação de pressão positiva intermitente a um paciente respirando espontaneamente como 
uma modalidade terapêutica intermitente ou de curto prazo, que pode durar de 15-20 minutos, dependendo da 
sua indicação [22] (C). Esta modalidade vem sendo utilizada desde os anos 50 e, nos anos 70, era considerada 
o principal tipo de terapia respiratória; porém, seu uso em excesso, tornou-a um tratamento desacreditado, de 
uso inconsistente e controverso, sendo reservada para situações clínicas específicas como volumes pulmonares 
reduzidos, tosse ineficaz resultante de deformidades torácicas, debilidades de músculos respiratórios ou imo-
bilidade prolongada. Contudo, ainda não está estabelecida a comparação dos benefícios clínicos entre RPPI e 
outros métodos disponíveis [23, 24] (B).
2.3. Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) e Ventilação Não Invasiva Intermitente (SVNI)
SVNI é tratamento reconhecido para tratamento de insuficiência respiratória, com benefícios relatados na 
redução do trabalho muscular respiratório, aumento do volume corrente e queda na freqüência respiratória. Os 
efeitos do CPAP em relação aos volumes pulmonares estão bem documentados na literatura, incluindo o au-
mento da capacidade vital, redução da freqüência respiratória, da ventilação minuto e aumento da Capacidade 
Residual Funcional (CRF). O aumento da CRF reduz áreas de shunt, melhora a saturação arterial, a complacên-
cia pulmonar e diminui o trabalho respiratório [24] (B) [25] (C). Segundo Pasquina et al. [26] (B), CPAP como 
tratamento para reverter atelectasias no pós-operatório de cirurgia cardíaca foi superior ao uso de SVNI.
Matte et al. [3] (B) concluíram que o uso de SVNI após cirurgia de revascularização do miocárdio pode ser 
considerado efetivo para diminuir os efeitos negativos na função pulmonar. Algumas precauções no uso de CPAP 
devem ser levadas em consideração pelo risco de barotrauma, pneumotórax não drenado, doenças pulmonares 
associadas com aprisionamento de ar ou formações císticas e instabilidade hemodinâmica [27] (C).
2.4. Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas (EPAP)
Tem a finalidade de proporcionar reexpansão pulmonar. O EPAP é a forma mais fácil e de baixo custo de 
fornecer PEEP em uma respiração espontânea [25] (C). Este equipamento não é recomendado nos quadros de 
comprometimento respiratório agudo, pelo fato de o paciente ter que gerar mais pressão inspiratória, princi-
palmente nos casos de fadiga muscular. A PEEP aplicada em níveis elevados pode gerar transtorno no retorno 
venoso. 
Westerdahl et al. [23] (B) demonstraram que a fisioterapia respiratória incluindo exercícios respiratórios di-
minui significativamente a incidência de atelectasias e melhora os valores inspirométricos, em comparação ao 
Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos • Junho de 2008/10
 
�
regime de fisioterapia sem exercícios respiratórios. Borgui et al. [29] (B) demonstraram que a associação de 
PEEP com intervenção fisioterapêutica é mais eficiente para minimizar as alterações na função pulmonar em 
comparação à fisioterapia utilizada isoladamente.
 FISIOTERAPIA MOTORA
A fisioterapia motora compreende exercícios motores ativos, ativos assistidos e deambulação livre ou assis-
tida. A atividade física precoce após a cirurgia colabora com a fisioterapia respiratória e promove aumento da 
coordenação motora, amplitude de movimento, resistência e da força muscular [29] (C). 
A reabilitação cardiopulmonar na fase I aplica-se ao paciente internado. É o passo inicial para uma vida 
ativa e produtiva. Deve predominar a combinação de exercício físico de baixa intensidade [30] (C). Devem ser 
encorajados os exercícios isotônicos passivos e ativos das principais articulações: movimentos de flexo-exten-
são, lateralidade e abdução dos diversos segmentos corporais. Movimentar, principalmente, as articulações dos 
membros superiores, no sentido de minimizar adesões, encurtamentos e atrofias musculares; associar com exer-
cícios diafragmáticos. 
O plano terapêutico é conseqüência da avaliação fisioterapêutica, devendo a atividade física ser programada 
de acordo com a condição funcional de cada paciente. Os critérios para progressão do exercício deverão ser ba-
seados na monitorização das variáveis fisiológicas, nas respostas hemodinâmicas e nos sintomas relatados pelo 
paciente, de acordo com a Escala de Percepção do Esforço de Borg [31] (C) (tabela 1), não devendo ultrapassar o 
nível 12-13. Devem ser considerados como fatores limitantes para a atividade física: distúrbios cognitivos, entor-
pecimento, dor, não cooperação do paciente ou capacidade de cooperação prejudicada, mobilidade excessiva do 
esterno (crepitações à palpação). A atividade deve ser suspensa, e o médico assistente comunicado, em caso de 
aparecimento de quaisquer dos sintomas seguintes: queixa de cansaço, hipotensão, angina, arritmias, pressão 
arterial sistólica > 180mmHg, cianose ou sudorese.
A fibrilação atrial (FA) é uma das arritmias mais freqüentes no pós-operatório de cirurgia cardíaca, princi-
palmente nos idosos. A hiperatividade adrenérgica,comum no pós-operatório, parece ser um fator importante 
no aparecimento desta arritmia [32] (B). Pacientes com FA merecem atenção especial por ser esta arritmia rica 
em sintomatologia, devendo ser monitorizados durante a realização da atividade física pós-operatória. Segundo 
Raweles [33] (C), a freqüência de repouso deve estar abaixo de 90 bpm para que a mesma possa ser controlada 
após a atividade física.
Deambulação livre ou assistida
A deambulação precoce livre ou assistida (de acordo com a condição clínica do paciente) deve ser encorajada. 
Iniciar com distância percorrida de 300 metros, aumentando progressivamente a cada caminhada, de acordo 
com a tolerância do paciente (usar escala de Borg, com limite máximo de 10-12 na escala de 6 a 20). A freqüência 
cardíaca não deve ultrapassar 20 a 30bpm em relação à de repouso [34] (C). 
ORIENTAÇÕES PARA ALTA
Neste período, devem ser prestadas aos pacientes as informações básicas referentes à necessidade de procu-
rar manter estilo saudável de vida e orientá-lo a procurar um Serviço especializado no processo de reabilitação 
cardiopulmonar [35] (C).
Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos • Junho de 2008/10�
Tabela 1. Escala de Borg para percepção do esforço
 
0�
07 Muito, muito fácil
08
09 Muito fácil
10
11 Fácil
12
1� Ligeiramente cansativo
1�
1� Cansativo
1�
17
18
19 Muito, muito cansativo
20 Exaustivo
RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS
1. Cuidados com o membro inferior (MI) submetido à safenectomia:
Elevar o MI
Evitar sentar com os MMII pendentes por longos períodos
Andar
2. Evitar exercícios de grandes amplitudes em pacientes com sinais de mobilização excessiva do esterno
CONCLUSÕES E SUMÁRIO DE RECOMENDAÇÕES
A cirurgia cardíaca provoca alterações pulmonares que podem ser agrupadas nas seguintes categorias: alteração na 
mecânica pulmonar, alteração no padrão respiratório, alteração na troca gasosa e alteração no mecanismo de defesa 
pulmonar;
A fisioterapia pré-operatória em pacientes que se submeterão à cirurgia cardíaca deve iniciar com anamnese e exame 
físico detalhados, em busca de fatores de risco e morbidades relacionados às complicações do pós-operatório;
Na fase pré-operatória, o paciente deverá ser orientado quanto às possíveis alterações decorrentes da cirurgia cardía-
ca, a incisão cirúrgica, a dor, aos locais de drenos e tubos e, principalmente, à importância dos exercícios de expansão 
torácica regular e da mobilização precoce;
A fisioterapia pós-operatória no paciente que realizou cirurgia cardíaca consiste em exercícios respiratórios espon-
tâneos ou com aparelhos, que visam à reexpansão pulmonar, facilitando a eliminação de secreções e o aumento do 
volume corrente;
Quando realizados apenas pela ventilação espontânea, os exercícios respiratórios podem ser: respiração diafragmá-
tica, respiração com suspiros, respiração com inspiração sustentada máxima, exercício respiratório com inspiração 
fracionada ou exercício respiratório com expiração abreviada;
Alguns equipamentos (e modalidades de terapia fisioterapêutica) podem ser usados no auxílio à reexpansão pulmo-
nar do pós-operatório da cirurgia cardíaca, nem sempre com evidências consistentes acerca de seu benefício: espi-
•
•
•
1.
2.
�.
�.
�.
�.
Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos • Junho de 2008/10
 
7
rômetro de incentivo (EI); respiração com pressão positiva intermitente (RPPI); pressão positiva contínua nas vias 
aéreas (CPAP) e ventilação não invasiva intermitente (SVNI); pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP);
SVNI e CPAP são eficazes no tratamento da insuficiência respiratória, aumentando o volume corrente, reduzindo a 
freqüência respiratória e, finalmente, diminuindo o trabalho muscular respiratório;
CPAP pode causar barotrauma e, tal como EPAP com elevados níveis pressóricos, instabilidade hemodinâmica;
A fisioterapia motora no pós-operatório da cirurgia cardíaca é também muito importante e colabora com a fisiotera-
pia respiratória; consiste em exercícios motores ativos, exercícios ativos assistidos e deambulação livre ou assistida;
O plano terapêutico do trabalho motor varia conforme a capacidade funcional do paciente, devendo o fisioterapeuta 
estar atento para alterações clínicas que possam surgir, como dor, taquicardia, hipotensão, hipertensão, sudorese ou 
outros. Caso ocorram problemas, o médico do paciente deve ser avisado e a terapia fisioterapêutica reavaliada.
REFERÊNCIAS:
Irwin S, Tecklin JS. Fisioterapia cardiopulmonar. 2ª. ed. São Paulo: Manole. 199�.
Carvalho ACC, Oliveira EM, Souza JAM. Pós-operatório de cirurgia cardíaca. In: Knobel ed. Condutas no paciente 
grave. São Paulo: Atheneu, p.10�1-�2, 1998.
Matte P, Jacquet L, Van Dyck M, Goenen M. Effects of conventional physiotherapy, continuous positive airway 
pressure and non-invasive ventilatory support with bilevel positive airway pressure after coronary artery bypass graf-
ting. Acta Anaesthesiol Scand 2000; ��: 7�-81.
Sendra DF, Iasbebh JA, Oliveira SA. Pós-operatório em cirurgia cardíaca de adulto. RSOCESP 1998; 8: ���-��.
Guizilini S, Gomes WJ, Faresin SM, et al. Efeitos do local do inserção do dreno pleural na função pulmonar no pós-
operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc 2004; 19: 47-54.
Hernandez AF, Newby LK, O’Connor CM. Preoperative evalution for major noncardiac surgery. Arch Intern Med 
200�; 1��: 1729-��.
Chang JK, Calligaro KD, Lombardi JP, Dougherty MJ. Factors that predict prolonged length of stay after aortic 
surgery. J Vasc Surg 2004; 39: 488-9.
Braile DM. The health care system in Brazil. Current Surgery 1991; 48: 361-4.
Graig DB. Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg 1981; 60: 46-52.
Jardim JR. Respiratory muscle. Rev Hosp São Paulo 1989; 1: 101-12.
Pulz C, Gizilini S, Peres PAT. SOCESP, Fisioterapia em Cardiologia: Aspectos Práticos. São Paulo: Editora Atheneu, 
200�.
Berrizbeitia LD, Tessler S, Jacobowitz IJ, Kaplan P, Budzilowicz L, Cunningham JN. Effect of sternotomy and coro-
nary bypass surgery on postoperative pulmonary mechanics. Comparison of internal mammary and saphenous vein 
bypass grafts. Chest, 1989; 96: 873-6.
Leguisamo CP, Kalil RAK, Furlani AP. A efetividade de uma proposta fisioterapêutica pré-operatória para cirurgia 
de revascularização do miocárdio. Bras J Cardiovasc Surg 2005; 20: 134-41.
Kisner C, Colaby L. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. São Paulo: Manole, 1989.
Cavalheiro LV, Chiavegato LD. Avaliação pré-operatória do paciente cardiopata. In: REGENGA MM. Fisioterapia 
em cardiologia - da UTI à reabilitação. São Paulo: Rocca, 2000.
Faresin SM. Avaliação pré-operatória pulmonar. Rio de Janeiro: Revinter. 1ª. ed, 2005.
Mynster T, Jensen LM, Jensen FG, Kehlet H, Rosenberg J. The effect of posture on late postoperative oxigenation. 
Anesthesia 199�; �1: 22�-7.
O´Donohue WJ Jr. Postoperative pulmonary complications: When are preventive and therapeutic measures neces-
sary? Postgrad Med 1992; 91: 167-70.
Semanoff T, Kleinfeld P, Castle P. Chest physical therapy as a preventive modality in cardiac surgery patients. Arch 
Phys Med Rehabil 1981; 62: 506.
Hall JC, Tarala R, Harries J, Tapper J, Christiansen K. Incentive spirometry versus routine chest physiotherapy for 
prevention of pulmonary complications after abdominal surgery. Lancet 1991; 337: 953-6.
7.
8.
9.
10.
1.
2.
�.
�.
�.
�.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
1�.
1�.
1�.
1�.
17.
18.
19.
20.
Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos • Junho de 2008/108
AARC Clinical Practice Guideline: Incentive spirometry. Respir Care 1991; 36: 1402-5.
Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, Bhatia C, Jonsson BI, Timmermans C. The effect of incentive spirometry on 
postoperativepulmonary complications: a systematic review. Chest 2001; 120: 971-8.
Netter FH. The Ciba Collection of medical Illustrations: Respiratory system, v. 7. 5a. ed. USA:CIBA, 1996.
Weterdahal E; Lindmark B, Almgren SO, Tenling A. Chest physiotherapy after coronary artery bypass graft surgery: 
a comparison of three different deep breathing techniques. J Rehabil Med 2001; 33: 79-84.
Oikkonen M, Karjalainen K, Kahara V, Kuosa R, Schavikin L. Comparison of incentive spirometry and intermittent 
positive pressure breathing after coronary artery by pass graft. Chest 1991; 99: 60-5.
AARC. Clinical Practice Guideline. Use of positive airway pressure adjuncts to bronchial hygiene therapy. Respir Car 
199�; �8: �1�-21.
Pasquina P, Merlani P, Granier JM, Ricou B. Continuous positive airway pressure versus noninvasive pressure sup-
port ventilation to treat atelectasis after cardiac surgery. Anasthe Analg 2004; 99: 1001-8.
Feltrim MI, Perreira VF. Fisioterapia respiratória: Consenso de Lyon -1994 a 2000, 2001.
Borgui, Silva A, Mendes RG, Costa FSM, Di Lorenzo VAP, Oliveira CR, Luzzi S. The influences of positive end ex-
piratory pressure (PEEP) associated with physiotherapy intervention in phase I cardiac rehabilitation. Clinics 2005; 
�0: ���-72.
Braga AMFW. Reabilitação após cirurgia de revascularização do miocárdio. In: Stolf NAG e Jatene AD. Tratamento 
Cirúrgico da Insuficiência Coronariana. São Paulo: Atheneu, 1998.
Borg GAV. Psycophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exer 1982; 14: 377-81.
Bianch S, Degaki KL, Mafra JMS, et al. Fisioterapia em pacientes portadores de fibrilação atrial. RSOCESP 1999; 
�(supl A): 9-1�.
Mullen JC, Khan N, Weisel RD, et al. Atrial activity during cardioplegia and postoperative arrhythmias. J Thorac 
Cardivasc Surg 1987; 9�: ��8-��.
Potteiger JA; Evans BW. Using heart rate and rating of perceived exertion to monitor intensity in runners. J Sports 
Med Phys Fitness 1995; 35: 81-6. 
Carvalho T, Cortez AA, Ferraz A, et al. Diretrizes de reabilitação cardiopulmonar e metabólica: aspectos práticos e 
responsabilidades. Arq Bras Cardiol 2006; 86: 74-82.
21.
22.
2�.
2�.
2�.
2�.
27.
28.
29.
�0.
�1.
�2.
��.
��.
��.