18.Megaesofago

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MEGAESÔFAGO
Dr. Osvaldo José Luporini
Trata-se de patologia crônica, também conhecida em nosso meio como cardioespasmo, “mal do engasgo” ou acalasia da cárdia. O megaesôfafo chagásico caracteriza-se por disfagia lentamente progressiva, fruto da destruição dos plexos mioentéricos de Meissner e Auerbach. Esta alteração neurológica determina a acalásia (falta de abertura da cárdia) e a disperistalse (alteração da motricidade).
No Brasil, a grande maioria dos pacientes com megaesôfago são portadores de Doença de Chagas, devido à infecção pelo Tripanossoma Cruzi. Existe também uma forma dita idiopática, que apresenta as mesmas alterações funcionais e neurológicas, cuja incidência é universal e é conhecida como megaesôfago idiopático.
Conceitua-se então megaesôfago como uma síndrome de disfagia crônica conseqüente a incoordenação motora da musculatura esofagiana, provocada por redução quantitativa dos plexos intramurais, com dilatação e alongamento do órgão sem causa de estenose orgânica ao nível da cárdia. O termo megaesôfago traduz uma condição anatômica e não determina a causa etiológica.
INCIDÊNCIA e PREVALÊNCIA
A Doença de Chagas ou Tripanossomíase Americana, nos países Sul-Americanos, é a principal causa de megaesôfago e megacolo adquirido. No Brasil, a proporção de megaesôfago chagásico, comparado com megaesôfago idiopático, é de 20:1.
O megaesôfago chagásico é mais comum no sexo masculino e na faixa etária dos 30-40 anos. O início da disfagia ocorre antes dos 40 anos em 80% dos casos. As reações sorológicas da Doença de Chagas são positivas em 90% dos pacientes, porém muitos pacientes soro-negativos apresentam manifestações clínicas inequívocas de Doença de Chagas, como megacolo e cardiopatia. As manifestações clínicas vão depender do estádio em que se encontra a afecção. 
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico do megaesôfago se caracteriza por disfagia de longa duração, podendo causar com regurgitação alimentar, sialorréia resultante da estimulação vagal, hipertrofia salivar (decorrente da estimulação glandular), e emagrecimento nas formas avançadas. Raramente cursa com hematêmese e parece estar associado a uma incidência maior de carcinoma espinocelular esofágico. 
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito através da anamnese, exame físico, RX contrastado do esôfago, endoscopia, sorologia para Chagas e manometria esofágica. Muitas vezes a estase esofágica impede o exame endoscópico e há necessidade de internação e limpeza mecânica do órgão para a endoscopia. Isto é fundamental para o planejamento do tratamento, pois não é infreqüente o encontro de neoplasia associada ao quadro. O diagnóstico diferencial é realizado com estenose orgânica de causa neoplásica, cáustica, esofagites de refluxo e divertículos esofágicos.
Existem várias formas de classificação do megaesôfago. A mais clássica é a de Mascarenhas de Câmara-Lopes, que classifica graus de dilatação esofágica observadas ao RX contrastado em: grau I - de até 4cm, grau II - de 4 a 7cm, grau III - de até 10cm e grau IV - maior que 10cm. Atualmente, utiliza-se classificação clínica que tem implicações terapêuticas. Assim temos:
Megaesôfago inicial: a sintomatologia é disfagia intermitente, sem ectasia esofágica e com alterações eletromanométricas.
Megaesôfago não avançado: corresponde aos graus I, II e III. O órgão mantém a sua retilinidade e o paciente raramente apresenta desnutrição importante ou alterações pulmonares por aspiração.
Megaesôfago avançado: grau IV ou mesmo grau III. O órgão é tortuoso, debruçando-se sobre a cúpula frênica direita, sob forma de dólico-esôfago e com desnutrição e pneumopatia associados.
CONDUTA DO SERVIÇO
O tratamento atualmente é baseado nesta classificação anterior. Trata-se de patologia de tratamento cirúrgico. Dilatações esofágicas foram e ainda são eventualmente utilizadas, porém quando resolvem a acalásia, acabam por determinar refluxo importante. Está então reservada a situações especiais em que o tratamento cirúrgico está contra-indicado por alterações outras.
Nos portadores de megaesôfago inicial e não-avançado existe consenso entre os especialistas e a conduta é cardiomiotomia (Cirurgia de Heller) associada à fundoplicatura parcial. Nos portadores de megaesôfago avançado a nossa escola introduziu e por duas décadas praticou a esofagectomia trans-hiatal e esofagogastroplastia. No entanto o encontro freqüente de Esôfago de Barret no remanescente de esôfago cervical tem nos feito meditar sobre esta conduta. Atualmente temos praticado a cirurgia preconizada por Serra Dória, que consiste numa esofagogastrostomia tipo Gröndall, associada à antrectomia, vagotomia troncular e reconstrução tipo “Y de Roux”. Nos portadores de carcinoma associado realiza-se o tratamento para câncer de esôfago.
Portadores de megaesôfago apresentam graus diferentes de desnutrição e alterações respiratórias, que necessitam atenção especial neste particular. Atualmente essas mesmas cirurgias têm sido praticadas através de laparoscopia, sobretudo a cardiomiotomia associada à plástica anti-refluxo (técnica de Heller-Pinotti).
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Neto JG, et al. Surgical risk for patients with Chagasic achalasia and its correlation with the degree of esophageal dilation. World J Gastroenterol. 2005 Oct 7; 11(37):5840-4.
Kamiji MM, et al. Features of Chagas' disease patients with emphasis on digestive form, in a tertiary hospital of Ribeirao Preto, SP. Rev Soc Bras Med Trop. 2005 Jul-Aug;38(4):305-9. 
Meneghelli UG, et al. Clinical, radiographic, and manometric evolution of esophageal involvement by Chagas' disease. Dysphagia. 2005 Winter; 20(1):40-5.
Madrid AM, et al. Gastrointestinal motility disturbances in Chagas disease.
Rev Med Chil. 2004 Aug; 132(8):939-46. Spanish.
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RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA
Sinais e sintomas sugestivos
Disfagia;
Emagrecimento;
Procedente de zona endêmica;
Rx contrastado do esôfago
EDA
Sorologia para Mal de Chagas
Avaliar diagnósticos diferenciais
Megaesôfago inicial/ não avançado
Megaesôfago avançado
Cardiomiotomia Heller + plastia anti-refluxo
Cirurgia de Serra-Dória
Esofagogastrostomia (Grondall) + antrectomia + reconstrução Y de Roux
Dilatação com balão hidrostático
Cirurgia de Bueno-Ferreira
Esofagectomia transmediastinal + esôfagogastroplastia isoperistáltica
Mucosectomia esofágica com reconstrução gástrica isoperistáltica
(adotada em alguns serviços)