Roteiro para evolução de enfermagem - puerpério

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ROTEIRO PARA EVOLUÇÃO DA PUÉRPERA
HORAS DE PARTO
TIPO DE PARTO: normal, cesáreo (com/sem episio, com/sem laceração, fórceps)
MUCOSAS: coradas, hipocoradas
MAMAS: flácidas, ingurgitadas, túrgidas
MAMILOS: protusos, planos, curtos, invertidos, fissuras/íntegros, hiperemia, secretantes, não secretantes
ABDOME: globoso, distendido, flácido, normotenso, timpânico, RHA +/-/↑/↓
ÚTERO: involuindo (cm em relação a CU), consistência (contraído, amolecido)
INCISÃO CIRÚRGICA: fechada/aberta, aspecto de cicatrização, sinais de infecção
PERÍNEO: episio (cicatrização, sinais de infecção), integridade
LÓQUIOS: cor, odor, quantidade
SINAL DE HOMANS: -/+
QUEIXAS:
ORIENTAÇÕES REALIZADAS E INFORMAÇÕES RELEVANTES.
EVOLUÇÃO PRÉ-NATAL
# 17 anos
#21 sem.
#DUM: 31/03/2017
# DPP: 12/12/2017
# G2P0A0
# US obst 13/06/2017: Biometria compatível com 14 semanas.
# Em uso Sulfato Ferroso 1cp/dia;
Subjetivo:
Paciente vem para consulta de rotina, relata estar bem, sem queixas, refere alimentação adequada, boa movimentação fetal. Nega perdas vaginais. Nega alterações urinárias.
Objetivo
PA: 120/70 mmHg
Peso: 61,800kg
Cv: RR 2T BNF s/ sopros
AU: 17 CM
BCF: 152
# Realizado orientações quanto aos cuidados, orientado alimentação adequada, maior ingesta de água e líquidos, orientado alimentação com fibras, oriento suspender ácido fólico, manter sulfato ferroso 1 cp/dia, solicitado ultrassom morfológico para gestante,retorno em 30 dias ou SN. Realizado vacinas de reforço hepatite B e dtpacelular reforço. Orientado a comparecer para o grupo de gestantes dia 08/08, marcado avaliação de saúde buc
#Puerpério, 10 dias
# Pré-natal de alto risco, DM gestacional e pré-eclampsia.
# Parto cesário (HUSM), 38 semanas, G8P5C2A1, Peso ao nascer: 4195, Apgar: 5 e 9
# Em uso de medicações: metildopa 500 mg de 8/8.
# Subj.: Relata estar bem, refere aleitamento materno predominante, relata que teve fissuras nas mamas por período, com melhora na cicatrização, nega demais queixas, hábitos fisiológicos preservados. Relata que não está fazendo uso de sulfato ferroso, diz que teve diminuição de lóquos, nega febre ou outras alterações, ainda mantêm uso de medicação contínua. Relata boa alimentação e adequada ingesta de água.
# Obj.: MUCOSAS: hipocoradas, MAMAS: túrgidas, MAMILOS: protusos, com melhora de cicatrização de fissuras, secretantes. ABDOME: normotenso, RHA +, ÚTERO: com involução uterina, consistência (contraído), INCISÃO CIRÚRGICA: fechada, com bom aspecto de cicatrização, sem sinais de infecção, LÓQUIOS: diminuído, SINAL DE HOMANS: -. PA: 110/80
# Diag. Enfermagem: Amamentação adequada, Ingestão hídrica adequada, Autocuidado adequado.
# Realizada orientações gerais e cuidados, Realizo orientações quanto ao aleitamento materno (esvaziar uma mama, após passar para outra, ofertar a livre demanda, fases do leite), Beber líquidos após e nos intervalos entre as mamadas, mínimo 2 copos, Estimular o aleitamento materno exclusivo até o 6º mês, Estimular vínculo mãe/filho durante o aleitamento materno, Fazer limpeza do bico do seio com o próprio leite antes e após cada mamada, Observar a amamentação e a pega, Observar rachaduras, dor e endurecimento das mamas, oferecer o seio até esgotar, dar o outro seio. Na próxima mamada começar pelo último seio. Ofertado sulfato ferroso até os 03 meses após o parto. Retorno em 30 dias para puericultura e avaliação.