Dor pélvica aguda e crônica

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Dor pélvica aguda
· Dor de inicio súbito
· Lado da dor- lado direito (pode ser apendicite)
· Tempo de evolução (dor a 5 dias que piorou hoje? Dor a 24h)
· Correlação da dor com o ciclo menstrual** (se existe atraso ou irregularidade menstrual) Fluxo menstrual normal?
· Contraceptivo (dificilmente será gravidez ectópica, ou cisto roto – pois ela não ovula)
· Intensidade da dor 
· Correlação dos sintomas com outros sistemas (urinários e intestinais)
· Atividade física: hernia (causa intestinal)
· Atividade sexual (cervicite piora a dor durante o ato sexual)
· Irradiação – dor pélvica que irradia para as costas.
Sintomas associados a dor
· Febre
· Estado hemodinâmico
· Fatores de risco: Drogas, DIU, afastar gestação (beta HCG)
· Se o beta for postivo, deve-se ser gravidez ectópica.
Casos não ginecológicas:
· Sistema urinário – pielonefrite, cálculo
· Sistema gastrointestinal-diverticulite
Causas gincologicas:
· DIPA: causada principalmente pela clamidea
· Torção ovariana 
· Cisto ovariano roto
· Violência sexual (dor perineal)
*teratoma: tumor ovariano.
Caracteristicas que auxiliam no exame físico
Pesquisa de Giordano: percussão nas costas – renal
Palpação superficial e profunda do abdome
Toque vaginal: dor a mobilização, dor anexial
*se doer muito a mobilização, pode ser endometrite
Exames subsidiários
· Ultrassom transvaginal e vias urinarias
· Ultrassom pélvico
· Hemograma (suspeita de hemorragia), PCR, VHS, urina
· BHCG
· Tomografia computadorizada
Tratamento
· Analgesia, hidratação e ATB
Quanto fazer a Internação:
· Risco de sepse, risco hemodinâmico (risco de sangramento maior)
· Sinais de alerta podem ser clínicos (taquicardia, febre, desidratação), exames de imagem, hemograma.
Dor pélvica Crônica
6 meses a 1 ano
Intensidade: constante ou varia
Localização:
Ciclica: endometriose (os nódulos de endometriose pioram no ciclo)
Aciclicas: 
Antecedentes cirúrgicos: pode dar aderências, dor neuropatica
Antecedentes traumáticos: psicogênica
Dor nociceptiva: estimulação nos receptores da dor (lesões no tecido)
Dor neuropática: origem na própria fibra nervosa
Dor origem psicogênica – Origem extra-talamica
Vaginismo: contratura da região perineal – causa dor no ato sexual
Causas não oncológicas:
Síndrome do intestino irritável: ora constipação, ora diarreia.
DIP: a clamidea causa uma sequela, aderência com órgãos adjacentes, fibrose. Então a doença inflamatória pélvica pode ser tanto aguda, quanto pélvica.
Neuropatias:
Aderências: vem após cirurgias 
Transtorno de humor: psicológicas
Afastar causas oncologicas:
Sinais de alerta:
· Curta duração e progressão rápida
· Idade superior de 50 nos
· Perda de peso e massas
Afastar causas neuropática
· Associação com procedimento cirúrgico: fiz cesaria, fiz apendicute
· Dor em choque
· Alteraçao da sensibilidade local
· Alteração do exame físico - força de elevação do abdome, ponto doloroso, alteração de sensibilidade
Avaliação complementar:
Ultrassom transvaginal
Ressonancia magnética – falso positivo em casos recentes
*Dor pélvica crônica leva a varias cirurgias desnecessárias
Endometriose: mais causa de dor pélvica crônica.
Causas não ginecológicas – quando não tem relação com o ciclo, ato sexual. É em outro aparelho.
Síndrome do intestino irritável
Sindrome da bexiga dolorosa
Dor neuropática: não responde ao uso de antiinflamatorio
· O tratamento é antidepressivo tricíclico e anticonvulsivante (alteram a transmissão do estimulo doloroso)
DIP
Detecta pela historia clinica
Acíclica + dispareunia
Endometriose
· Dismenorreia progressiva: dor durante o período menstrual 
· Tempo médio para diagnostico: 5 anos
· Diagnostico difícil, pois tem que tirar um pedaço da lesão e fazer uma biopsia para ter certeza.
· Dispareunia
· Retovaginal
· Tecido glandular implantado em local ectópico, geralmente próximo ao aprelho genital
· É hormônio dependente – menacme
· Suspeitar em casos de dor pélvica crônica cíclica
Etiologia desconhecida: menstruação retrograda
Metaplasica, disseminação hematogênica, iatrogênica (usar o mesmo fio do endométrio no abdômen)
Fisiopatologia:
· Depende do estimulo hormonal para a proliferação
· Fatores ambientais, genéticos, imunológicos
· Tuba, ovário, septo retovaginal, bexiga, cicatriz, ureter
Dificuldade no diagnostico da endometriose:
· Diagnostico anátomo patológico
· Uso do marcador – CA 125 (não confirma. So deixa mais ou menos provável)
· Teste clinico: bloquear o eixo endorino e ve se há melhora da dor. Mas o diagnostico é anatomopatológico
Tratamento:
O tratamento cirúrgico ajuda a impedir a progressão da doença, mas a recorrência da endometriose ocorre mesmo após a cirurgia
Bloquear as gonadotrofinas
Adenomiose: célula glandular na parede uterina
Sangramento abundante
Idade mais avançada – perimenopausa
Leiomiomatose:
· Gera dor quando são múltiplos, grandes, pedículo que torce, nível de vascularização
*não é todo mioma que dá dor pélvica.
Aderencias:
· Principalmente as aderências tubarias
· Alta recorrência
Congestão Pélvica: varizes
Tratamento cirúrgico
Deve-se fazer clampeamento
Causas Psicogênicas:
Poliqueixa: ex: dor em vários lugare, sem conseguir relacionar.
Tratamento da dor pélvica crônica
· Descobrir a causa
· Afastar causas neuropáticas – não responde a antiinflamatorios e oncológicas (lembrar sinais de alerta)
· Cuidado com procedimentos cirúrgicos
· Respeito a paridade (pode prejudicar a paciente a ter filhos)
· Endometriose tem tratamento clinico