7 - Pericardites

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Pericardites
Pericárdio
O pericárdio visceral é uma membrana serosa separada do pericárdio parietal (saco fibroso), por um ultrafiltrado do plasma.
Funções do Pericárdio
Impede a dilatação súbita das câmaras cardíacas durante exercício e quando há hipervolemia;
Facilita o enchimento atrial durante a sístole ventricular;
Restringe a posição anatômica do coração;
Minimiza o atrito entre o coração e as estruturas circundantes;
Impede o deslocamento do coração e o dobramento dos grandes vasos;
Impede a disseminação de infecções a partir de pulmões e cavidades pleurais para o coração.
Pericardites
DEFINIÇÃO: Inflamação do pericárdio, podendo envolver as duas membranas que o constituem ou cada uma em separado;
Quase sempre faz parte de uma doença generalizada ou se configura como complicação de outra doença;
Pode representar a única lesão cardíaca, ou estar acompanhada de lesão do endocárdio e/ou do miocárdio.
Classificação
Clínica
I. Pericardite aguda (< 6 semanas)
II. Pericardite subaguda (6 semanas a 6 meses)
III. Pericardite crônica (> 6 meses) – Dç constrictiva
Classificação
Etiológica
I. Pericardite infecciosa
Viral por enterovirus, virus da hepatite B, EBV, varicela;
Piogênica;
TB;
Fúngica – Candida, histoplasmose, paracoccidioidomicose;
Outras por parasitas, protozoários, sífilis
II. Pericardite não-infecciosa
 IAM; 
 Uremia;
 Neoplasia 
 Tumores 1o. benignos ou malignos, mesotelioma
 Tumores metastáticos (Ca de pulmão, mama, linfoma e leucemia);
 Mixedema;
 Trauma;
 Pós-irradiação;
 Idiopática.
III. Hipersensibilidade ou auto-imunidade
 Febre reumática;
 LES;
 Artrite reumatóide;
 Indução por fármacos como isoniazida, procainamida, fenitoína, anticoagulantes entre outros;
 Pós-lesão cardíaca (pós-infarto do miocárdio)
Pericardite aguda
DEFINIÇÃO: Lesão inflamatória do pericárdio sem aumento significativo do líquido pericárdico.
Epidemiologia
Incidência de inflamação pericárdica é de 2-6 % em séries de necrópsia;
A pericardite é diagnosticada clinicamente em somente uma a cada 1000 admissões hospitalares (inaparente);
A pericardite é mais comum em homens e adultos;
Diagnóstico
Quadro clínico
SINAIS CARDINAIS:
Dor torácica
 Mais comum nas pericardites infecciosas e nas supostamente relacionadas a hipersensibilidade ou auto-imunidade. 
Retroesternal e precordial esquerda com irradiação para as costas. Frequentemente é pleurítica
Também pode ser contínua e constritiva com irradiação para um braço ou ambos (simula IAM)
Ruído de atrito pericárdico
Sinal físico mais importante de pericardite aguda;
Agudo, irregular; 
Ouvido mais frequentemente durante a expiração com o pc. sentado;
Pulso paradoxal: Indicio de tamponamento cardíaco consistindo num declínio inspiratório maior do que o normal (10 mmhg) na PAS.
Outros sinais:
 Febre
 Dispnéia
Diagnóstico
Exames Complementares 
ECG
Elevação do segmento S-T, de padrão côncavo (difere do padrão do IAM) e presente em todas as derivações, exceto aVr e V1;
Ondas T geralmente para cima nas derivações com elevação de S-T;
Após vários dias, os segmentos S-T voltam ao normal e só então as ondas T se invertem;
Não há alterações no segmento QRS, exceto nos grandes derrames em que a voltagem do QRS está reduzida;
Pode ocorrer extra-sistoles atriais e fibrilação atrial.
R-X:
 Habitualmente normal;
Apenas tem valor nas pericardites agudas complicadas com grande efusão pericárdica em que mostra aumento e mudanças na configuração da silhueta cardíaca;
As efusões (derrames) pleurais nas pericardites são geralmente do lado esquerdo.
Exames laboratoriais
Leucocitose
Aumento da VHS
CK (creatinocinase) normal ou pouco elevada (epicardite)
Pesquisa da etiologia
Diagnóstico
Pericardiocentese e biópsia pericárdica
A pericardiocentese ou a biópsia diagnóstica é indicada para pacientes imunocomprometidos com pericardite aguda complicada e tamponamento cardíaco;
Pericardiocentese e pericardiectomia terapêutica devem ser sempre acompanhadas de exame rigoroso do líquido ou tecido para pesquisa de infecção ou dç maligna oculta;
Na ausência de tamponamento, a pericardiocentese apenas é indicada na suspeita de pericardite purulenta.
Tratamento
Repouso no leito;
Pode-se utilizar AAS, indometacina (AINE) ou prednisona (corticóide);
Não usar anticoagulantes;
Antibióticos se necessários.
Derrame (efusão) pericárdica
Pode ser clinicamente silenciosa ou c/ sinais de tamponamento cardíaco caso haja aumento da pressão intrapericárdica c/ compressão cardíaca.
Quadro Clínico
História:
Ausência de sintomas ou dor surda, cte, opressiva no peito
Exame físico
Bulhas hipofonéticas ou ausentes;
Ruído de atrito pode desaparecer;
Sinal de Ewart;
Estertores (compressão do parênquima);
Ausência de atrito pericárdico;
Tamponamento cardíaco – Pulso paradoxal, sinais de IC.
Exames Complementares
R-X de tórax
O aumento da silhueta cardíaca apenas ocorre com volumes acima de 250ml;
Pode ocorrer silhueta cardíaca normal ou em forma de moringa;
Efusões loculadas podem simular cisto
ECG
Alternância elétrica sugere derrame maciço e tamponamento cardíaco.
Ecocardiografia
Melhor técnica para o diagnóstico de derrame e também tamponamento. 
TC e RM
Superiores a eco no diagnóstico de efusões loculadas e espessamento pericárdico
Tratamento dos Derrames Pericárdicos
Pc. deve ser observado quanto ao desenvolvimento de derrame;
Caso haja derrame grande o pc. deve ser hospitalizado e observado quanto aos sinais de tamponamento;
Caso surjam sinais de tamponamento realizar pericardiocentese
Toracotomia para drenagem cirúrgica ou pericardiectomia podem ser necessários em tamponamentos recorrentes 
Pericardite Constrictiva
DEFINIÇÃO: Distúrbio em que um pericárdio fibrótico, espessado e aderente restringe o enchimento diastólico do coração;
Geralmente segue-se a cura de pericardite fibrinosa aguda, serofibrinosa ou derrame pericárdico crônico.
Quadro Clínico
Sinais de congestão venosa sistêmica
Edema de MMII;
Ascite;
Spiders;
Hepatomegalia;
Pulso hepático;
Pressão venosa jugular elevada;
Esplenomegalia congestiva.
Sinais de congestão venosa pulmonar (raros)
Dispnéia de esforço;
Tosse;
Ortopnéia.
Sinais de redução do DC
Fadiga;
Perda de peso;
Fraqueza muscular.
Outros sinais
Pulso normal ou diminuído;
Pulso paradoxal em 1/3 dos casos;
Batimento pericárdico diastólico (som diastólico precoce);
Desdobramento de B2;
Bulhas hipofonéticas;
Pode ocorrer angina (compressão coronária).
Sinal de Kussmaul.
Exames Complementares
R-X de Tórax
Área cardíaca aumentada;
Calcificacões pericárdicas;
Derrame pleural;
AE aumentado.
ECG
Baixa voltagem do complexo QRS;
Onda T isoelétrica ou invertida;
1/3 dos pcs. apresentam fibrilação atrial.
Ecocardiografia
Espessamento pericárdio;
Aumento atrial;
Dilatação da veia cava inferior e das veias hepáticas.
TC e RM
Mais acuradas que o eco para diagnosticar um pericárdio espessado.
Tratamento
Pericardiectomia (ressecção pericárdica) – tratamento definitivo;
Restrição de sódio na dieta e os diuréticos são úteis durante o pré-operatório;
A mortalidade operatória está entre 3 e 10%;
O tratamento deve ser instituído cedo na evolução da dç.