vg Semiologia do Abdômen Infantil OK (1)

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Semiologia do Abdômen Infantil 
O exame de abdome é o de menor colaboração das crianças. Ele se inicia pela inspeção, seguida da ausculta, percussão e palpação. Para facilitar o exame, divide-se o abdome em quadrantes (4 ou 9). No quadrante superior direito, pode-se palpar o lobo direito do fígado, a vesícula biliar, o piloro, duodeno, cabeça do pâncreas, flexura hepática do cólon, partes do cólon ascendente e transverso. No quadrante superior esquerdo, é possível palpar o lobo esquerdo do fígado, estômago, corpo do pâncreas, flexura esplênica do cólon, partes do cólon transverso e descendente. No quadrante inferior direito estão o ceco e apêndice, além de partes do cólon ascendente. No quadrante inferior esquerdo está o cólon sigmoide e parte do cólon descendente.
Durante a inspeção, a criança deve estar com a região entre o mamilo e o púbis exposta, em decúbito dorsal, com a cabeça apoiada sobre um travesseiro baixo, membros superiores paralelos ao corpo para não tensionar os músculos abdominais, com os membros inferiores ligeiramente fletidos. Observa-se o tipo de abdome da criança, que pode variar de acordo com a idade, o sexo e o estado de nutrição, podendo ser um abdome plano, globoso, em betráquio, em avental, escavado (em crianças desnutridas a pele fica enrugada porque o turgor diminui) e pendular. Em pacientes muito magros devido à desnutrição e desidratação é possível observar a peristalse. Deve-se observar também manchas, hérnias, cicatrizes. Se houver um abaulamento localizado, pode sugerir distensão das alças, visceromegalias, tumores, hérnias, diástese dos músculos abdominais (músculos abaulados perto da linha Alba, que desaparece com a idade). Nota-se também presença de circulação colateral e ascite, a cicatriz umbilical e os movimentos peristálticos.
A ausculta ocorre nos 4 quadrantes por no mínimo 15 segundos em cada. O som auscultado é denominado ruídos peristálticos ou ruídos hidroaéreos, que decorre da interação do peristaltismo com os líquidos e gases no interior das alças intestinais. Os ruídos hidroaéreos podem estar normais, aumentados, em caso de diarreia, principalmente, início de quadro de peritonite e na fase inicial de obstrução intestinal (coincide com cólicas); diminuídos, quando é uma fase tardia de obstrução intestinal (até ficar abolido), período pós-operatório, íleo paralítico e peritonite. 
Os sons percebidos na percussão podem ser timpânico, o que predomina, e seu grau depende da quantidade de ar e da distensão dos órgãos (estômago e intestinos), hipertimpânico, maciço ou submaciço. Em pacientes com ascite, em decúbito dorsal as alças tendem a centralizar e o líquido tende a ficar retido nas laterais, assim, no centro o som é timpânico e à medida que percute mais para as laterais, o som é submaciço e depois maciço, por causa do líquido. Em órgãos sólidos como fígado e baço ou vísceras preenchidas por líquidos ou fezes os sons são maciços ou submaciços. Na percussão do fígado, faz-se a hepatimetria a partir do 5º EI para medir o tamanho. O fígado na criança fica até 2cm do rebordo costal, mais que isso é uma hepatomegalia. O som deve ser maciço, caso o som fique timpânico, verifica-se o sinal de Jobert, que pode ocorrer por perfuração gastrointestinal ou da VB, interposição de uma porção do cólon transverso entre o fígado e o gradil costal. No sinal de Torres Homem, ocorre dor à percussão por causa de uma hepatomegalia ou um abscesso hepático. O baço não é percutível, pois é retroperitoneal, portanto, quando está percutível, é porque está aumentado. O sinal de Piparote ou sinal de onda líquida é o impulso percebido em um dos flancos pela transmissão de uma onda líquida, o que ocorre normalmente em ascite.
A palpação pode ser superficial ou profunda. Além de adquirir a confiança da criança, deve-se evitar manobras bruscas e dolorosas e as mãos devem estar aquecidas. Deve-se observar as expressões faciais da criança, nunca perguntar se ela sente dor, exceto quando já é uma criança maior. Caso a criança esteja chorando, os músculos ficam tensionados. É indicado que o paciente respire calmamente para que o examinador aproveite a fase inspiratória para a palpação profunda. A palpação deve ocorrer com as mãos espalmadas sobre a parede abdominal. Em lactentes, palpar o abdome com os dedos indicador e médio unidos e em ligeira flexão; em pré-escolar usar uma mão, pressionando os dedos no abdome; e em escolar palpar com as duas mãos sobrepostas, na qual uma palpa e a outra pressiona. Na palpação superficial é possível observar alterações de pele, turgor, sensibilidade (hiperestesia ou dor), temperatura e continuidade da parede abdominal, além disso, utilizando as pontas dos dedos, fazer descompressão súbita no ponto de McBurney, e caso o paciente sinta dor, significa sinal de Blumberg positivo, e nesse ponto, a dor sugere apendicite. Na palpação profunda, é necessário palpar os diferentes segmentos do tubo digestório, procurando por massas (tumores, oliva pilórica e fecalomas), hérnias e visceromegalias. O fígado pode ser palpado de forma manual simples, com a mão espalmada desde a fossa ilíaca direita até o rebordo costal direito, procurando alcançar o fígado; bimanual de Fleckel, com a mão esquerda posicionada sobre o hipocôndrio direito para fazer um rechaço e a mão direita abaixo do rebordo costal direito, aproveitando os movimentos inspiratórios; em garra de Mathieu, que consiste em palpar o fígado com os dedos em garra durante a inspiração. O baço pode ser palpado em decúbito dorsal, com o examinador fazendo um rechaço no hipocôndrio esquerdo e introduzindo os dedos da mão direita sob o rebordo costal, tentando perceber o baço na inspiração profunda. Para facilitar o exame, faz-se a manobra de Schuster, na qual o paciente fica em decúbito lateral direito com os membros inferiores levemente fletidos, assim, a mão direita pressiona o rebordo costal direito e a mão esquerda tenta perceber o baço na inspiração.