10 -nutrição em DM

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Aula 3: Semiologia: Nutrição em diabetes 
· Definição de Diabetes: é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia causada por defeito de secreção e/ou ação da insulina. A hiperglicemia crônica está associada a complicações micro e macro vasculares ocasionando lesões, disfunções e falência de vários órgãos 
· Estima-se que 80 a 90% das pessoas com DM2 estão com sobrepeso ou obesidade
· Toda vez que comemos, o alimento vai para o intestino delgado. Lá o açúcar entra na circulação e sinaliza o pâncreas a liberar e produzir mais insulina através das células beta, para que ocorra a normalização da glicose (que vai para músculos, fígado e células adiposas para a produção de energia). Porém, em obesos tem as adipocinas (que causam inflamação e resistência a insulina), assim o receptor que faz a sinalização para liberar a insulina não vai funcionar e o individuo vai precisar de produzir e liberar mais insulina, até chegar num ponto que o pâncreas não aguenta mais e começa a falhar.
· Quando 50% do pâncreas não trabalha mais, dizemos que o indivíduo já tem diabetes
Ações da insulina
	Ação da insulina
	Efeito
	↑ Captação de glicose pelas células
	↓ Glicemia
	↑ Formação de glicogênio
	↓ Glicemia
	↑ Síntese proteica
	↓ Concentração de aminoácidos sanguíneos
	↑ Deposição de lipídios 
	↓ Concentração de lipídios sanguíneos
	↑ Captação de potássio pelas células
	↓ Concentração de potássio sanguíneo 
	↓ Glicogenólise
	↓ Glicemia
	↓ Gliconeogênese
	↓ Glicemia
	↓ Lipólise
	↓ Concentração de cetoácido sanguíneo
DM tipo 2: fisiopatologia
1. Devido a uma alimentação inadequada principalmente, nossa gordura visceral vai produzir adipocinas.
2. Essas adipocinas irão causar resistência dos tecidos a ação da insulina
3. Nosso pâncreas irá então aumentar a produção de insulina gerando uma hiperinsulinemia
4. Chega um momento que o pâncreas começa a falhar, então tem-se uma secreção ineficiente de insulina
5. O fígado aumenta a produção hepática de glicose e o tecido adiposo e muscular diminuí a captação de glicose
6. Tem-se então a Resistência periférica á insulina e consequente hiperglicemia
7. Quando isso acontece, quer dizer que pelo menos 50% das células beta pancreáticas já sofreram apoptose
8. Paciente desenvolve DM2
· Fase de sobrecarga do pâncreas: insulina aumentada, porém glicose normal (ainda está dando conta)
· Fase de resistência: pâncreas começa a falhar e a glicose aumenta e insulina diminui pré-diabético
· Fase diabética: quando 50% do pâncreas não funciona
Critérios diagnósticos de DM 
· Preciso de no mínimo 2 exames para confirmar diagnostico (pois existe erro de laboratório)
· Se tiver clínica: poliúria, polidipsia, fraqueza, perda de peso faz um dextro, e se tiver maior que 200 é DM, nem precisa de outro exame
Introdução
· Estima-se que 80-90% das pessoas com DM2 estão com sobrepeso ou obesidade
· Importância da terapia nutricional:
· Tratamento do diabetes mellitus.
· Prevenção primária.
· Prevenção das complicações
· Diminuição de doenças cardiovasculares
· Intervenção nutricional: 
· Perda de 5 a 10% do peso
· Redução da hemoglobina glicada (HbA1c) em pessoas com diabetes tipos 1 e 2, após 3 a 6 meses de seguimento, independentemente do tempo de diagnóstico da doença.
· Melhora pressórica.
· Melhora da dislipidemia
Como seria uma alimentação saudável ideal para o diabético?
· Na verdade, no brasil é difícil estabelecer o prato perfeito, temos que saber os tipos de alimentos que temos e a quantidade que temos que consumir, por isso temos que variar bastante e tentar equilibrar
· Precisamos de nutrientes para o nosso metabolismo funcionar. Quanto mais velho ficamos, os órgãos vão piorando, caminhando para a falência, se não comermos bem e não fizermos exercícios, teremos problemas futuros (não só o DM)
· Alimentação ideal também é importante para:
· Atender às necessidades nutricionais, considerando todas as fases da vida. 
· Para a manutenção/obtenção de peso saudável
· Metas de controle de lípides pressóricos.
· Diminuir variabilidade glicêmica no jejum e no pós-prandial.
· Educar os diabéticos: seguir um plano de alimentação saudável deve ser prioridade.
· Compreender a importância e a influência dos alimentos na homeostase glicêmica e prevenção de complicações tardias.
· Controles pós-prandiais melhoram muito os riscos do paciente
*Hoje se fala menos na gordura e mais no carboidrato (claro que existem diferentes tipos de carboidratos)
*Devemos falar pro paciente: ou você melhora a dieta ou você faz muito exercício (reduzir o consumo de energia). 
*Os remédios bons que realmente abaixam o peso é a extrema minoria que consegue comprar devido ao alto custo, não é uma realidade cotidiana
* Por isso o ideal é reduzir o consumo de energia e ter uma alimentação saudável
Macronutrientes: Carboidratos
· Concentrações entre 45 e 60% do requerimento energético.
· Organização Mundial da Saúde não recomenda concentrações inferiores a 130 g/dia .
· Vegetais, frutas, grãos integrais, legumes e produtos lácteos deve ser aconselhada sobre a ingestão de outras fontes de carboidratos
· É o mais calórico, nos da energia;
· O ideal é não abusar nos carboidratos de alto índice glicêmico 
· Quando pedimos para diminuir arroz e aumentar legumes estamos aumentando a quantidade de fibras e assim ele vai ter saciedade, não vai ter tanto pico glicêmico (que engorda) – assim vai ter menos caloria porque a fibra segura a digestão do carboidrato (você fica saciado e por mais tempo, além de ajudar a controlar a glicemia pós prandial)
· O leite tem carboidrato, mas o queijo não.
· Evitar carboidratos com acréscimo de gordura, açúcar ou sódio (alimentos industrializados)
· Os carboidratos são gostosos, dão prazer
· Quanto mais fibra e mais cores variadas de alimentos ingeridos durante a semana, iremos consumir também vitaminas diferentes, assim teremos saciedade, e mais saúde no final
Índice glicêmico
· A resposta glicêmica de vários alimentos.
· Avaliação da qualidade dos carboidratos contidos nos alimentos baseada em sua habilidade de aumentar a glicose no sangue.
· Fatores que interferem na variabilidade glicêmica: origem, clima, solo, preparo, tempo de cozimento e outros componentes da refeição, como teor de gorduras, proteínas, fibras, temperatura e acidez
· Quanto mais aumenta a glicose logo que ele come, mais calórico ele é, mais engordativo e prazeroso 
· Deixar legumes ao dente é melhor do que fazer um purê
· A gordura dá saciedade e não conseguimos comer muito, e ela também atrapalha a absorção 
· Jogar um azeite ou um limão ajudam a diminuir o índice glicêmico 
· Macarrão puro com alho e óleo é pior do que um macarrão a bolonhesa (pois a bolonhesa tem proteínas)
· Proteínas ajudam a segurar o índice glicêmico além de dar uma saciedade
· Se colocar uma salada junto, melhora mais ainda o índice glicêmico 
· Macarrão aumenta o índice glicêmico e logo vira gordura, sai da circulação e logo estamos com fome de novo – por isso que macarrão “não enche barriga”
Dieta de acordo com o índice glicêmico melhora diabetes?
· Estudos com diabéticos, após uso de dietas com ↓ índice glicêmico, mostraram reduções de HbA1c de 0,2 a 0,5%.
· Observação do índice e carga glicêmica podem oferecer benefícios adicionais quando o total de carboidratos da refeição é contabilizado.
· Alimentos com baixo índice glicêmico:
· Feijões, ervilhas, lentilhas, pão de centeio, arroz parboilizado, cevada, aveia, quinoa e frutas, como maçã, pera, pêssego, ameixa, damasco, cereja e frutas vermelhas.
· A única opção para comermos alimentos com alto índice glicêmico, é comer em menor quantidade, só que aí ficaremos morrendo de fome e fome deixa a gente irritado, causa cefaleia e baixa qualidade de vida
· Tem que diminuir alimentos com alto índice glicêmico, adicionar verduras, frutas e fibras e proteínas para aumentar a saciedade consumindo menos calorias
Diabético pode consumir fruta a vontade?
· Frutose consumida como “frutose livre “(frutas) pode resultar em melhor controle glicêmico .
· Não prejudicaos triglicerídeos.
· Ingestão não deve ser excessiva.
· Evitar o consumo de bebidas adoçadas com açúcares
· A fruta tem carboidrato, porém também é rica em fibra. Pode consumir, porém o recomendado é uma porção que cabe na mão, ou uma fatia que cabe num pires cheio. 
· Pode consumir a cada 4h essa porção que cabe na mão, e não pode repetir
· Não pode matar fome com a fruta e nada de adicionar açúcar em cima
*A banana e o mamão não são tão bons, mas colocar linhaça, chia e aveia em cima melhora
*Pode usar adoçantes? Pode, mas tem que saber que muitos são artificiais, o stévia é o mais saudável, porém ele é horrível; tem o sucralose (que é bem gostoso, é natural, mas tem trabalhos que mostram que se esquentar ele acima de 100° C faz ele virar cancerígeno, sendo assim não pode colocar no café), tem o xilitol (que também não é tão saudável assim, mas é mais gostoso). 
*Orientamos que é bom variar, compra cada vez um tipo de adoçante
*Sucos: condenáveis, só serve para engordar. O único suco que é liberado é o de limão com adoçante. Pois o suco é a quebra da fibra (não sobra nada) e aí você consome o açúcar puro, que faz pico glicêmico, te descompensa e de noite ainda te causa dislipidemia. Come a fruta, pois ela tem fibra!!
*Coca zero é liberado, mas não faz bem!
Fibras
· Fibras Solúveis: podem atenuar a resposta à insulina e prevenindo DM tipo 2.
· Aveia, feijões, cevada, psyllium, frutas, verduras, legumes, farelo de aveia e de cevada, semente de linhaça...
· Ajudam no retardo do esvaziamento gástrico.
· Auxiliam o controle glicêmico pós-prandial.
· Redução do LDL-c e colesterol total.
· Fibras Insolúveis: 
· Ajuda dar saciedade e o controle de peso.
· Preservação da saúde intestinal.
· Verduras, farelo de trigo, cereais integrais (arroz, pão)
· Fibras insolúveis: não tem absorção – não melhoram a glicemia em si, mas dão saciedade (logo consumiremos menos alimentos no final – assim perderemos peso). Porém não afeta o DM em si
*Muitas pessoas condenam o feijão (por ele ter carboidrato), mas ele tem bastante fibra e tem proteína junto, então no final é muito melhor você consumir mais feijão do que arroz, pois ele dá saciedade
* Não pode consumir pão integral à vontade, você está consumindo só fibra insolúvel, ele vai tirar um pouco da saciedade e te ajudar a fazer coco, mas na DM e no peso não vai ajudar em nada
* ideal é comer uma fatia pequena de pão com muita proteína (atum, queijo, presunto), assim te deixa saciado
Lipídios
· A qualidade do tipo de ácido graxo parece ser mais importante do que a quantidade.
· Ingestão de lipídios deve ser entre 25 e 35%.
· Baixo consumo de lipídios e alto de carboidratos aumentam o risco cardiovascular.
· Ácido graxo saturado e trans deve ser 5 a 6%.
· Ácido graxo monoinsaturados (tudo que não satura), deve ser aumentado para melhorar HDL – todos óleos que na temperatura ambiente não ficam sólidos eles são monoinsaturados (então não entra manteiga e nem olho de coco)
· Se você for ver caloria, ela tem menos ou praticamente igual ao carboidrato
· Porém eles dão saciedade, hoje não pedimos mais para a pessoa tirar a gordura da carne (não faz sentido tirar a gordura da carne e comer mais arroz), pois para a gordura virar energia, precisa de varias reações químicas, assim você acelera seu metabolismo, e o carboidrato não precisa, você apenas ingere calorias e não aumenta metabolismo
· Não tem problema cozinhar com a banha de porco, pequena quantidade já dá sabor, é uma delícia e bem mais natural que os óleos presentes nas prateleiras dos supermercados
· Não condenamos mais a manteiga: ela vem do leite (bate nata com gelo – sem química) e nem conseguimos comer tanta manteiga assim
· Óleo de coco também é uma gordura saturada, é melhor do que os outros também
· O azeite é muito bom também, não tem química
Ômega 3 (ω-3)
· Ácidos graxos ω-3 está associado a menor incidência de DM2.
· A suplementação de ω-3 pode reduzir as concentrações de triacilgliceróis e aumento HDL colesterol.
· Modular a resposta inflamatória nesses indivíduos: diminui a resposta inflamatória
· Reduzir a resistência à insulina.
· O consumo de ácido graxo ω-3 de fontes como peixes ou por meio de suplementos aponta redução nos riscos cardiovasculares.
· Apenas peixes marinhos tem 
· Presente nas nozes, castanhas (avelã, nozes, amêndoa, castanha do Pará e castanha de caju)
· Diminuem triglicérides e aumentam HDL
· Usamos bastante para controlar dislipidemia
Proteínas
· Oferta diária de 15 a 20%.
· Fontes de aminoácidos essenciais:
· carnes magras (bovina, aves, peixes), soja, leite, queijos e iogurtes de baixo teor de gordura e também de fontes vegetais, como leguminosas, cereais integrais e frutas oleaginosas.
· Ela não vira carboidrato, assim você não altera diabetes, então você pode consumir em maior quantidade
· Deve-se usar ela para aumentar a saciedade
· 15-20% - mas na verdade quanto mais melhor, isso é o mínimo
· *Amendoim é oleaginosa, ele é mais calórico que as outras 
· Só fazemos restrição de proteínas com paciente que tenha insuficiência renal
Vitaminas
· Indica-se o consumo duas a 4 porções de frutas, sendo pelo menos uma rica em vitamina C (frutas cítricas) 
· Três a cinco porções de hortaliças cruas e cozidas. 
· Variar os tipos e as cores desses vegetais.
· Alimentos que trazem benefícios: café, chá, cacau e canela
· Cozinhar ao dente e não deixar super mole
· Varias as cores dos vegetais para consumir diferentes vitaminas
Suplementos vitamínicos: repor somente se deficiência!
· O uso prolongado de metformina pode causar a deficiência vitamina B 12, sendo necessária a suplementação se necessário.
· Cálcio: prevenir doença óssea brócolis, espinafre, leites, queijos, sardinha, amêndoa, laranja e iogurte
· Deficiência de vitamina D atrapalha o controle glicêmico.
· Fonte de b12: carnes e leites
Suplementos minerais: repor somente se deficiência!
· Zinco: benefícios no controle glicêmico de pessoas com diabetes tipos 1 e 2 e parece regular a função das ilhotas pancreáticas e promover a homeostase glicêmica.
· Magnésio: falta em DM1 tem sido associada à polineuropatia e maior progressão. Reposição de magnésio em diabético está relacionada com a redução das frações lipídicas aterogênicas
 
Alimentos ricos em Zinco Alimentos ricos em Magnésio
Sal
· A alimentação com teor adequado de sódio que auxilia a prevenir ou tratar a hipertensão deve, então, incluir temperos naturais, escolha consciente de alimentos processados com menor teor de sódio.
· Nada de sazon, caldo de carne artificial (não tem necessidade de usar isso) 
· Evitar produtos enlatados porque para conservantes eles colocam muito sal
· Salsicha, salame, mortadela (não sabe o que tem lá dentro e é lotado de sal)
Bebida alcoólica
· Adultos com diabetes, a ingestão diária de álcool deve ser limitada a 1 dose ou menos para mulheres e 2 doses ou menos para homens.
· Ingestão excessiva de etanol (> 30 g/dia) é associada a alteração da homeostase glicêmica, elevação da resistência à insulina, hipertrigliceridemia e pressão arterial, podendo também ser fator de risco para acidente vascular cerebral.
· Se beber em jejum risco de hipoglicemia. 
· Ingestão alta faz elevação da resistência, pico de glicose após consumir, causa hipertrigliceridemia que pode inclusive aumentar pressão e consequentemente aumentar o risco de AVC
· Hipoglicemia: <70 mg/dl
· Sintomas leves e moderados: tremor, palpitação e fome
· Sintomas graves: mudanças de comportamento, confusão mental, convulsões e coma
· Hipoglicemia: Consumir açúcar simples imediatamente se consciente como:
· 1 copo de suco de fruta com açúcar ou 
· 1 copo de refrigerante normal ou 
· água com 2 colheres de açúcar.
· Açúcar simples: açúcar branco (ele faz pico e logo depois de mais ou menos 1 hora ele sai da circulação), então depois que a pessoa melhorou ela tem que consumir carboidratos complexos (comida!)
· Não pode orientar a comer um bolo, ou um pudim depois de ter hipoglicemia, porque principalmente em crianças, eles começam a induzir hipoglicemiapara poder comer o doce; tem que usar açúcar simples e um copo é o suficiente para ele melhorar