Aula 17 - Emergência psiquiátricas

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Emergência psiquiátricas
· O que consideramos emergências psiquiátricas? A emergência psiquiátrica ocorre em momentos agudos nos diversos quadros psiquiátricos em ambiente hospitalar ou externo. Nesses casos trataremos a emergência (a condição) e não o diagnóstico. Trataremos basicamente essas duas condições:
· Agitação psicomotora 
· Risco de suicídio
· Nas UBS atenderemos na média 40-50% de crises na área psiquiátrica.
· Em um pronto socorro de qualquer município, de cada 100 pacientes, 17 chegam com pensamento suicida e comportamento impulsivo
“Qualquer situação de natureza psiquiátrica em que existe um risco significativo (de morte ou injúria grave) para o paciente ou para os outros, necessitando de uma intervenção terapêutica imediata. “
· Vamos ter que conter a situação; temos que falar com autoridade, não pode fechar a porta, tem que tirar objetos de risco de cima da mesa
EMERGÊNCIA: situação de risco grave – intervenções imediatas e inadiáveis (minutos a horas). Exemplos: violência, tentativa de suicídio...
URGÊNCIA: situação de um risco menor – intervenções a curto prazo (dias ou semanas). Exemplos: comportamento bizarro, quadros de ansiedade...
ELETIVAS: a rapidez da intervenção não é critério essencialmente importante: ansiedade leve, distúrbios de relação interpessoal...
Quais são as características diferenciadoras da emergência psiquiátrica:
· Fácies de desespero
· Choro incontido
· Descarrilhamento de ideias
· Verbalização com cunho violento
· Premeditação/promessa de agressão
· Intimidação ao profissional ou á outrem
· Agressividade recente ou da HDA
· Inquietação
· Silêncio absoluto “repentino”
· Tentativa de homicídio
· Psicose puerperal
· Auto agressividade e automutilação
Muitas vezes uma intervenção verbal é o suficiente em relação a isso. As equipes devem ser treinadas para saber o que dizer, qual atitude tomar. Nos CAPS toda a equipe, incluindo por exemplo as cozinheiras, são treinadas para saber o que fazer, é um treinamento constante. São realizados treinamentos de contenção inclusive, devemos saber como imobilizar sem machucar o paciente, teremos que ter uma equipe preparada. 
· Geralmente o nosso papel como médico vai incluir as intervenções farmacológicas principalmente
Grupos de risco: 
· Adultos jovens, abaixo dos 40 anos;
· Mulheres;
· Pacientes solitários;
· Minorias e pessoas com baixa condição socioeconômica;
Quadros mais comuns:
· Agitação psicomotora
· Ansiedade e pânico;
· Ameaças ou comportamentos suicidas ou agressão; 
Principais emergências psiquiátricas:
· Transtornos psicóticos
· Transtornos do humor
· Transtornos da ansiedade (pânico)
· Dependência química
· Quadros demenciais
· Retardo mental
· Transtornos alimentares
· Simulação
1. Agitação: pessoas com fala desconexa, agitada, inquieta, verbalização de agressividade, fácies de agressividade, comportamento agressivo, fora da realidade, ouvindo vozes;
2. Ideação/planejamento de suicídio
3. Crises de pânico: chegam no PS e temos que ter uma intervenção imediata de medicação
São as 3 principais condições psiquiátricas que chegam ao pronto socorro
Situações Específicas Mais Comuns
· Paciente Deprimido Grave
· Tentativa de Suicídio
· Paciente Psicótico
· Paciente Violento
· Paciente Ansioso
Ambiente e fatores de risco 
· Arrumação do set da emergência 
· Arrumação do set da sala de atendimento
· Objetos soltos (até uma caneta se torna uma arma)
· Desatenção da equipe (não sair gritando para conter o paciente por exemplo)
· Prontificação do material p/ sos. 9onde esta a seringa, a mediação, saber como prepara a mediação)
Analisando o paciente
· Impressão do paciente
· Fala
· Olhar
· Gestos
Regra geral: Sinais ou sintomas psiquiátricos podem ser a primeira manifestação de:
· Problemas clínicos
· Problemas neurológicos
· Uso ou abstinência de substâncias
· Transtornos psiquiátricos
*Não pode ameaçar o paciente (como falar que vai amarrar se ele não parar)
*Em emergência usa-se antipsicóticos típicos, que causam sedação e contenção sem agir no SNC, considerando que não sabemos a causa, por isso não podemos rebaixar o paciente.
Principais medicamentos
	Nome
	Nome comercial
	Mecanismo de ação
	Clorpromazina
	AMPLICTIL
	Antipsicótico que bloqueia os impulsos gerados pela dopamina nas sinapses. Tem efeitos antieméticos, anticolinérgicos, hipotensor, sedativo e efeito extrapiramidal fraco ou médio
	Prometazina
	FENERGAN
	A prometazina é um anti-histamínico H1 pertencente ao grupo das fenotiazinas, com atividade antialérgica, antiemética, sedante para indução do sono e pode interagir com receptor de sódio
	Haloperidol
	HALDOL
	O haloperidol é um fármaco neuroléptico. Pode ser utilizado também para evitar enjoos e vômitos, para o controle de agitação, agressividade, estados maníacos, psicose esteroidea e para tratar a distúrbio de Gilles La Tourette
*Clorpromazina, prometazina (usa-se para não impregnar) e haloperidol: injetável, intramuscular, cada substancia em uma seringa individualizada é o famoso “sossega leão”, são as medicações mais seguras para emergência
*Quadros de pânico: Diazepam que é oque tem em pronto socorro, na urgência você dá Diazepam, no primeiro momento oral, se isso não for possível fazer injetável, intramuscular e em ultimo caso EV (mas assim é difícil porque tem que conter esse paciente a todo momento para aplicar)
*A Frangofilia pode ocorrer nos episódios de euforia do Transtorno Afetivo Bipolar, no caso de oligofrênicos, na agitação catatônica e em estados demenciais, senis e pré-senis Impulso ao estraçalhamento de roupas, vestes, travesseiros, colchões, móveis, etc., numa expressão de hostilidade ativa e incontida ao mundo material.
Situações especiais
Pacientes agressivos:
· Não enfrentem: fale com firmeza
· Avaliem e coletem informações com familiares. 
· Solicitem o auxílio dos seguranças sempre que necessário. 
Tratamento farmacológico para pacientes agitados, agressivos e psicóticos
· ANTIPSICOTICOS: Ainda é a mais segura droga à disposição, com baixo comprometimento das funções cardíacas e respiratórias
Paciente depressivos
· Investigação ativa do entrevistador 
· Comportamentos suicidas: Ideação suicida, tentativa de suicídio, desejo de morrer x desejo de chamar atenção, suicídio Fatores relevantes: Intenção, letalidade e conhecimentos sobre métodos. 
· Fatores de risco: desesperança, história de tentativas anteriores, história familiar 
Equipe:
· Postura do profissional 
· Sincronia da equipe de emergência 
· Abordagem ao paciente 
· Imobilização do paciente e contenção mecânica e química 
· Linguagem da emergência em emergências psiquiátricas (não precisa falar certas coisas na frente do paciente, não pode ser aquela pessoa que vai apavorar)
“O treinamento, coordenação e empenho da equipe tem importância fundamental para o atendimento eficaz e com riscos mínimos para o paciente e à equipe da emergência”
Tipos de intervenção:
· Contenção verbal
· Contenção mecânica 
· Contenção química
 
O paciente tem o direito de receber o tratamento menos restritivo e invasivo possível, apropriado a necessidades de segurança da equipe, suas e de terceiros. 
Principais objetivos de um atendimento de emergência
*Quando falamos em emergências, quem atenderá principalmente será o clínico, e o objetivo, independente do que apareça é salvar vidas. Por isso a sequência de avaliação é a mesma, avaliamos sinais vitais, aparelho respiratório e exame físico conforme a condição do paciente, sem deixar de ter em mente o foco em estabilização do paciente.
1. Estabilização do quadro
· Abordagem + controle (verbal, medicamentoso, físico)
· Simultaneamente: os demais processos do atendimento vão se desenrolando (história, exame do paciente)
*Na emergência o foco não é dar diagnóstico, e sim estabilizar o quadro. Se chegou agitado/agressivo pensar se vai ter que ser medicação injetável, contenção mecânica, sincronia com a equipe. Existem pacientes que chegam agressivos e desafiadores, nesses casos não pode enfrentar, tem que sempre tentar amenizar, falar com firmeza para diminuir esses confrontose essa agitação. Primeiro tenta verbalmente, se ver que não funciona aí entra com a medicação (antipsicóticos para não rebaixar a respiração do paciente, pois não sabemos o que ingeriu, quais outras medicações ele toma, se tem outro problema neurológico).
*O ideal é sedação leve, por meio de medicação IM durante uma contenção para poder aplicar a medicação;
*Sedação leve: paciente acorda quando você chama ou provoca algum estímulo tátil, mesmo que sonolento ele responde
*Simultaneamente temos que colher a história, se tem patologia psiquiátrica de base, se usa medicação continua, se fez uso de substância tóxica, drogas, álcool (ver se está com hálito etílico; as vezes não bebeu, mas é etilista crônico)
*Avaliar o nível sociocultural, por que as vezes o paciente nem sabe o que toma, para poder descartar qualquer hipótese externa em relação aquele quadro
*Em emergência trata-se a urgência, estabiliza o quadro, mesmo que o paciente chegue por exemplo: com sintomas bipolares, não podemos dar a medicação para a síndrome, não vamos dar um estabilizador do humor mesmo que tenha grande probabilidade de ser, iremos estabilizar o paciente sem rebaixar demais;
*O histórico vai direcionar a sequência do tratamento
2. Hipóteses Diagnósticas: “IDÉIA” do que está acontecendo:
· Quadro orgânico,
· Psicótico, 
· De humor, 
· De ansiedade, 
· De personalidade (hipótese provisória)
3. Exclusão de causas orgânicas
· Exames laboratoriais e de imagem
· Indícios de causa orgânica:
· história do paciente
· exame físico
· exame do estado mental (consciência, atenção, senso percepção, orientação e memória
· ↓ Suspeita
*A partir daqui iremos pensar: precisa de algum exame para complementar esse diagnóstico? 
*Realizam tomografias excessivamente e desnecessariamente em pacientes psiquiátricos. Uma tomografia em emergência só serve para excluir TCE, quedas e coisas do tipo
*Deficiência de vitamina B12: pode causar encefalopatias, esquecimento, evoluir para demência. 
*Em psiquiatria o médico tem que ir até o mundo do paciente para trazer ele ao nosso mundo, tem que falar a linguagem do paciente
Algumas características que indicam suspeita de organicidade:
· 1) Início agudo
· 2) Primeiro episódio
· 3) Idade avançada
· 4) Doença ou lesão orgânica atual
· 5) Abuso significativo de substâncias
· 6) Alucinações não auditivas
· 7) Sintomas neurológicos
· 8) Alterações estado mental sugestivas: estado de alerta, desorientação, alteração da memória, da atenção, concretismo
4. Encaminhamento:
· Raramente o atendimento de emergência se encerra em si mesmo:
· estabilização do quadro
· controle dos riscos
· sequência de tratamento
*Raramente uma emergência psiquiátrica se encerra ali naquele momento
Indicações de internação psiquiátrica
· Risco de suicídio
· Risco de agressão
· Risco de homicídio
· Autonegligência grave (pessoa que não consegue mais se cuidar/preservar)
· Refratariedade e patologia de difícil controle em ambulatório
· Troca de esquema terapêutico que exija cuidados ou coloque o paciente em situação de risco (piora dos sintomas ou efeitos adversos)
· Paciente sem suporte familiar necessário para o tratamento ideal
RESUMO 
· Objetivos de um atendimento de emergência psiquiátrica
2
Intervenção precoce: Evitar a progressão do comportamento agressivo
· Agitação psicomotora agressão verbal agressão física 
· Manejo: controlar todo o ambiental, atitudinal, farmacológico, físico
CASO 1: H, 17 anos, episódio inédito de delírios persecutórios, alucinações auditivas, agitação psicomotora e agressividade há 7 dias.
Hip diagnóstica: Síndrome psicótica – esquizofrenia paranoide, uso de substâncias, medicações (não dá para fechar o quadro, em emergência não se dá diagnóstico)
Conduta: Estabilização do paciente – AMPLICTIL, HALDOL E FENERGAM e em seguida encaminhar para o psiquiatra após descartar qualquer tipo de alteração clínica 
“Tratar não é trancar”