Pediatria - Diarreia

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Semiologia Pediátrica
Diarreia Aguda:
A diarreia aguda é qualquer quadro com até 14 dias de duração (contínuos ou intermitentes). 
Observação: com mais de 14 dias é denominada subaguda, e é determinada como crônica quando excede 30 dias ou 2 ou mais episódios curtos dentro de um período de 2 meses.
	
A diarreia aguda pode ser acompanhada ou não de vômitos; apresentando 3 ou mais evacuações diárias de fezes líquidas ou mais frequente que o habitual. Trata-se de um sintoma de infecção gastrointestinal, causada por bactéria, vírus ou parasitas. Geralmente dissemina-se através de água e alimentos contaminados, contato inter-pessoal/utensílios e hábitos ruins de higiene.
Observação: a diarreia grave está relacionada com a quantidade de perda hídrica, sendo ameaçadoras da vida.
Existem alguns fatores de risco para o quadro de diarreia aguda:
	- desmame precoce, principalmente antes dos 6 meses de vida e com alimentação complementar (a IgA é uma barreira intestinal que previbe gastroenterites)
	- desnutrição (perda de microvilosidades intestinais – achatamento)
	- menores de 5 anos (maior fator de risco, como portadores das gastroenterites mais ameaçadoras)
	- lactentes (menos de 6 meses ou menores de 8kg)
	- imunodeficientes 
· Epidemiologia:
Mais de 1,5bi de episódios/ano, sendo que a gastroenterite aguda é responsável por 1,5-2,5 milhões de mortes/ano em menores de 5 anos (inaceitavelmente alto)
Observação: a quantidade de óbito teve uma redução importante nas décadas de 80 e 90, devido a campanhas baseadas no uso da hidratação oral – soro caseiro; além da melhoria do saneamento básico e higiene.
Os países de primeiro mundo (USA) é responsável por 1,5 milhões de casos/ano, tendo 200.000 hospitalizações e 300 mortes/ano. Esses dados se devem à melhora de condições culturais de educação em saúde, saneamento básico adequado e diagnóstico mais precoce. 
· Agentes etiológicos:
O principal vírus atualmente é o Rotavírus, porém, com a vacinação entre 2-4 meses para diminuir a gravidade e quantidade de hospitalizações.
Observação: não se faz vacinação contra rota depois de 5 meses.
Com a vacina, outros vírus estão ganhando espaço/ascendência: calicivírus, astrovírus e adenovírus. 
Além disso, tem-se as bactérias (Campylobacter, Salmonella, Chigella) e parasitas (Giardia, Entamoeba).
O agente é identificado em somente 20% dos casos, sendo os vírus a principal causa identificável – o principal em todo mundo é o rotavírus (responde cerca de 33% de todas as internações, além de ser responsável por 600 a 800.000 mortes/ano em menores de 5 anos)
Observação: a epidemiologia pode mudar com o uso da vacina
Observação: em 2005 houve um surto em Petrópolis de norovírus.
· Apresentação clínica:
O quadro de diarreia aguda pode cursar com febre, vomito, cólica abdominal e desidratação. Geralmente tem-se uma febre alta e vômitos intensos em casos virais e bacterianos, porém não são patognomônicos
- a diarreia acompanhada de urgência e tenesmo apresenta relação com um processo inflamatório ou invasivo de cólon
- adiarreia liquida e sem sangue apresenta-se como disfunção do intestino delgado na maioria dos casos
- na presença de sangue ou pus - disenteria – sugere processo invasivo ou inflamatório do colón
Observação: muco pode estar presente em ambas situações.
A maioria dos casos resolve-se em 5-7 dias; em casos de duração de mais de 14 dias, podem ter causas não infecciosas (intolerância à lactose e desnutrição) ou infecciosas (Yersinia, Adenovirus, Giardia).
As indicações de avaliação médica são:
	- menores de 6 meses ou peso menor de 8kg
	- prematuridade, doenças crônicas ou doença em curso
	- febre 38,5 em menores de 3 meses ou 39 entre 3 e 36 meses
	- sangue visível nas fezes
	- vômitos persistentes
	- presença de sinais de desidratação
	- alteração de sensório – baixo débito e má perfusão cerebral
- não aceitação de TRO (4 episódios em 1h) – opta-se no plano B, procedimento de sonda nasogástrica (de acordo com o MS, porém, não é efetivado na prática – via parenteral)
· Diagnóstico:
- clínico: diarreia, vômitos, dor abdominal e desidratação
- laboratório: coprocultura (1 a 2 amostras) em casos de diarreia com muco ou pus, pacientes com necessidade de hospitalização ou em circunstancias especiais (epidemias em creche, viagem ao exterior).
O EAF (elementos anormais nas fezes) é mais utilizado em diarreias crônicas, com pesquisa de leucócitos fetais. 
Observação: o hemograma nesses casos é inespecífico 
O EPF é principalmente em diarreias crônicas – exame parasitológicos de fezes em casos de diarreia não sanguinolenta persistente. 
Observação: pode-se realizar detecção de antígeno viral em pesquisa de rotavirus; sorologia em casos de Salmonella.
· Abordagem terapêutica:
Plano A: Tratamento domiciliar
	- baseia-se no controle da desidratação mínima ou sem desidratação, fazendo reposição das perdas em menores de 10kg com 60-120ml de SRO a cada episódio de diarreia/vômito, em maiores de 10kg com 120-240ml de SRO a cada episódio de diarreia/vômito; e permanecer o aleitamento materno e retornar a dieta normal para a idade.
O tratamento com TRO evita cerca de 1 milhão de óbitos/ano 
Plano B: Terapia de reidratação oral no serviço de saúde
	- baseia-se no controle da desidratação que não é grave – de leve a moderada. A terapêutica de reidratação consiste em 50-100ml/kg de peso de 3-4 horas.
Observação: caso essa criança apresente episódios de diarreia e vômito durante o período de terapêutica de reidratação, opta-se também pelo Plano A. E se por algum motivo, o caso piore, opta-se pelo Plano C.
Faz-se reposição das perdas em menores de 10kg com 60-120ml de SRO a cada episódio de diarreia/vômito, em maiores de 10kg com 120-240mg/kg de SRO a cada episódio de diarreia/vômito; permanecer o aleitamento materno e retornar a dieta normal para a idade.
Plano C: Terapia de reidratação parietal
	- baseia-se no controle da desidratação grave. A terapêutica de reidratação consiste na etapa de Ringer Lactato ou SF 20ml/kg em 20-30 minutos. Caso a criança melhore a perfusão ou sensório, retorno da diurese (clara e abundante) ou DU menor que 1020 – interrupção da expansão volêmica, retornando à reidratação de acordo com o Plano A. 
A manutenção e a reposição de perdas dependem da taxa hídrica diária + perdas. 
Permanecer o aleitamento materno e retornar a dieta normal para a idade.
Observação: há suspensão de aleitamento materno e dieta normal caso a criança esteja chocada. 
Sete passos par o tratamento da criança com diarreia e desidratação:
1. SRO deve ser utilizado pra reidratação
2. Reidratação deve ser realizada rapidamente, isto é, 3 a 4 horas
3. Recomendar dieta apropriada para a idade
4. Continuar o aleitamento materno
5. Não há necessidade de diluir o leite utilizado
6. Leites especiais não são normalmente necessários
7. Testes laboratoriais ou medicações desnecessárias não devem ser realizadas
· Prevenção:
- EDUCAÇÃO
- melhores condições de higiene
- melhores condições de saneamento básico
- vacinação para Rotavírus a eficácia da vacina contra GEA por rotavírus e contra hospitalização associada ao vírus (comum em 85% dos casos)
Observação: eficácia atinge 100% quando se trata de GEA grave por Rotavírus.
Rayane Araujo Cavadas