Problema II- Módulo I- Etapa V

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Problema II- Módulo I- Etapa V
1- Qual é a diferença entre o mecanismo de ação dos analgésicos e dos anestésicos?
Os termos analgésico e anestésico são frequentemente confundidos. Os analgésicos são inibidores específicos das vias de dor, enquanto os anestésicos locais são inibidores inespecíficos das vias sensoriais periféricas (incluindo dor), motoras e autônomas. Os analgésicos possuem ações em receptores específicos nos nociceptores primários e no SNC (ver Cap. 16). Por exemplo, os analgésicos opióides ativam os receptores opióides, que estimulam as células a aumentar a condutância do potássio nos neurônios pós-sinápticos e a diminuir a entrada de cálcio nos neurônios pré-sinápticos. Através desses mecanismos, a excitabilidade pós-sináptica e a liberação pré-sináptica de transmissores são reduzidas, de modo que a sensação de dor não é transmitida tão efetivamente ao cérebro (ou no seu interior). É importante ter em mente que a transmissão de outras sensações e da informação motora não é afetada. Os anestésicos locais atuam através de um mecanismo diferente. Esses agentes inibem a condução de potenciais de ação em todas as fibras nervosas aferentes e eferentes, geralmente no sistema nervoso periférico. Por conseguinte, a dor e outras modalidades sensoriais não são transmitidas efetivamente ao cérebro, e os impulsos motores tampouco são transmitidos efetivamente aos músculos na periferia6.
Analgésicos:
Essa categoria é classicamente dividida em dois grupos: os antiinflamatórios não-hormonais(AINHs) e os opióides (ou hipnoanalgésicos). Os AINHs são erroneamente considerados analgésicos fracos e de ação periférica, e os opióides são considerados analgésicos fortes e de ação central, com elevado risco de depressão respiratória e dependência5. 
Analgésicos antiinflamatórios: Esses fármacos são caracterizados pelas propriedades analgésica e antiinflamatória moderada, antipirética e antitrombótica, além da propriedade de irritação e erosão gástrica; a exceção é o paracetam ol (p-acetoaminofenol), que não apresenta efeito antiinflamatório, tampouco antitrombótico ou irritante gástrico nas doses habituais. Essas drogas possuem mecanismo de ação comum caracterizado p ela inibição d a ciclooxigenase (COX), com subsequente inibição da síntese de endoperóxidos cíclicos e de prostaglandinas e da reação inflamatória PG(prostaglandinas)–dependente , tanto nos tecidos periféricos quanto no sistema nervoso central. 5
Os AINHs classificam-se segundo a seletividade pela COX em dois grupos. Os de primeira geração bloqueiam tanto a COX-1 constitutiva quanto a COX-2 induzida do endotélio e do macrófago, enquanto os AINHs mais recentes (coxibes) bloqueiam seletivamente a COX-2. Embora a COX-2 seja primariamente induzida no macrófago, ela tem caráter constitutivo no sistema nervoso e no rim. 5
Recentemente foi descrita um a nova isoforma da ciclooxigenase, a COX-3, aparentemente alvo da ação do paracetamol e da dipirona. O paracetamol, que não inibe a ciclooxigenase em tecido inflamado nas concentrações terapêuticas, por exemplo, apresenta efeito analgésico com parável ao dos outros derivados. Além disso, a potência analgésica não varia proporcionalmente com a potência antiinflamatória. Trabalhos recentes demonstraram que os analgésicos antiinflamatórios atuam também no sistema nervoso central. Eles inibem a reação inflamatória espinal mediada pela micróglia, um dos responsáveis pelo desenvolvimento da sensibilização espinal, e ativam o mecanismo inibitório descendente. Ambos os mecanismos são mediados por COX-2 e por prostaglandinas. 5
Tanto o efeito analgésico quanto o antiinflamatório dos AINHs é geralmente moderado. Em algum as situações,no entanto, quando utilizados por via parenteral, podem ser eficientes no controle de dores de grande intensidade, com o a da cólica renal e a pós-operatória. 5
Em virtude d e seu mecanismo de ação com um, esses analgésicos têm perfil farmacodinâmico terapêutico e toxicológico semelhantes. Os inibidores não-seletivos da COX usualmente acarretam irritação gástrica com epigastralgia, náusea e vômito, podendo levar à erosão da mucosa gastroduodenale ao sangramento digestivo. Também podem ocorrer reações anafilactóides, retenção de água e sódio com edema, agravamento da hipertensão arterial e da insuficiência cardíaca e lesão renal com nefrite (especialmente em pacientes hipovolêmicos). 5
Quando foram lançados, os inibidores seletivos da COX-2 (coxibes) geraram enorme expectativa, pois traziam a promessa de potente efeito analgésico e antiinflamatório, com reduzida morbidade, já que teriam baixa probabilidade de irritação gástrica, de ulceração digestiva e de risco de sangramento digestivo devido a seu efeito seletivo sobre a COX-2. Infelizmente, quando sua utilização se generalizou com o uma alternativa aos AINHs de primeira geração (não-seletivos), constatou-se que os coxibes também geram efeitos colaterais importantes; entre eles, o mais temível, e que ocasionou a retirada do rofecoxibe do mercado, é a possibilidade d e desenvolvimento de eventos trombóticos arteriais em pacientes portad ores de doenças cardiovasculares, e destas, em especial, o infarto do miocárdio. Até o momento, no entanto, não ficou claro se essa é um a propriedade da classe (bloqueio seletivo da produção d e PGI pela CO X-2 endotelial com favorecim ento da produção de TXA 2 pela COX-1 plaquetária) ou se é um efeito exclusivo de alguns coxibes. Um a atitude de cautela é recomendável, evitando-se o uso de coxibes em pacientes com doença cardiovascular, em especial naqueles com história de aterosclerose coronariana ou de infarto. Além disso, esses fármacos podem também reter água e sódio com advento de edema, agravar hipertensão arterial e insuficiência cardíaca, bem com o lesar o néfron. Também podem ocorrer reações anafilactóides, inclusive com reação de epidermólise e Stevens-Johnson. 5
A resposta analgésica dos AINHs é, em geral, moderada e caracterizada pelo que se convencionou denominar de efeito teto, isto é, alcançado determinado nível de efeito analgésico, o aumento da dose não traz alívio adicional. Tradicionalmente, essa característica é explicada pelo fato dessas drogas não bloquearem a gênese ou a transmissão dos impulsos nociceptivos, mas apenas o desenvolvimento da sensibilização e da facilitação inflamatória. Assim, dores agudas de maior intensidade e acompanhadas de lesão importante não são muitas vezes bem controladas apenas com analgésicos antiinflamatórios. Além disso, esses medicamentos têm curvas dose-efeito pouco inclinadas, isto é, a resposta terapêutica aumenta pouco com o aumento da dose. 5
A atividade antiinflamatória também é limitada, sendo muito inferior à dos corticóides, um a vez que não interferem na produção ou na ação de outros mediadores inflamatórios, com o a bradicinina, os leucotrienos, o PAF, o T N F-a, a IL-1, etc. N a verdade, os AINHs são mais eficientes naqueles casos em que a mediação é principalmente PG-dependente, como os processos osteoarticulares, o espasmo das vias urinárias, a inflamação do tecido celular subcutâneo, o traumatismo, etc. 5
5
Opióides (hipnoanalgésicos) 5
Essas substâncias são caracterizadas por apresentarem propriedades tranquilizante (sedativa-hipnótica) e analgésica potente, além de terem tendência a produzir dependência psíquica e física quando usados cronicamente. Medicamentos de ação primariamente central, destacam-se pela intensa analgesia associada à depressão da consciência e das funções neurovegetativas. Os opióides são utilizados no controle da dor aguda de grande intensidade, refratária aos antiinflamatórios, e no controle da dor crônica de natureza neoplásica. 5
O uso de opióides de baixa potência, como a codeína e o tramadol, associado aos analgésicos antiinflamatórios nos casos de dor moderada a intensa, é de grande utilidade devido à interação sinérgica entre esses medicamentos. Seu mecanismo de ação é central, relacionado com a ativação de mecanismos inibitórios opióide-dependentes na formação reticular do tronco cerebral, na medulaespinal e no sistema límbico. Nas doses usuais e por via sistêmica, os opióides alteram principalmente o componente afetivo-motivacional da dor, reduzindo o efeito desagradável (sofrimento), a ansiedade e a intranquilidade, produzindo sedação e aumentando a tolerância à dor. Em doses elevadas ou por via espinal, inibem diretamente a transmissão nociceptiva espinal. 5
A pesar d e seu efeito analgésico potente, sua utilização terapêutica é limitada por seus efeitos colaterais de risco, com o dependência física, depressão d a consciência (acarretando desde sonolência até com a) e depressão dos reflexos neurovegetativos, com hipotensão postural (inibição do reflexo simpático) e depressão respiratória (com aumento da tolerância ao C02), que pode ir da bradipnéia à apnéia. 5
Em virtude de seus efeitos colaterais de risco, mesmo nos casos em que sua indicação é absoluta, frequentemente esses medicamentos são subutilizados. O principal responsável pela utilização inadequada dos opióides é o grande desconhecimento da farmacodinâmica e da farmacocinética desses medicamentos. Quando utilizados adequadamente, são medicamentos seguros, desde que sejam tomados os cuidados d e vigilância e de controle necessários e que sejam respeitadas as limitações ao seu uso, as quais, na maioria das vezes, não impedem sua utilização, mas impõem cuidados adicionais, com o a idade, hidratação, volemia, história de abuso de drogas, inclusive alcoolismo e tabagism o, além da presença de doença obstrutiva pulmonar. 5
Podem ser utilizados pelas vias oral, intramuscular, intravenosa, intra-raquiana e intraventricular cerebral. Os opióides são indicados para o controle da dor aguda de grande intensidade, refratária aos antiinflamatórios. O primeiro passo do tratamento deve ser a associação de opióides de baixa potência, como a codeína (em doses de 30 mg VO a cada 6 h) ou o tramadol (em doses d e 50 mg VO acada 8 h), aos AINHs. Caso o resultado seja insuficiente, a dose do opióide deve ser ajustada, variando o intervalo ou a dose (codeína, até 90 mg/6 h; tram adol, até 100 mg/12 h), conforme a aceitação do paciente. Dores de maior intensidade frequentemente exigem opióides potentes, e, nesses casos, a droga de escolha deve ser a morfina. 5
No câncer, a morfina deve ser iniciada pela via oral na dose de 5 a 10 mg a cada seis horas e ter a dose total diária ajustada conforme a necessidade e a aceitação do paciente. Devido aos efeitos colaterais de sedação, confusão mental, náusea e vômito, a morfina deve ser introduzida gradativamente, não devendo-se tentar obter-se o efeito analgésico ideal na primeira administração. A tolerância ao efeito emético e sedativo se desenvolve com relativa rapidez, mas o mesmo não o corre com a constipação intestinal, para a qual não há tolerância, exigindo-se, portanto , medidas laxativas. 5
O uso de morfina parenteral (SC, IV ou raquidiana) deve ser reservado apenas àqueles pacientes em situações especiais, isto é, câncer terminal, dor pós-operatória ou trauma. Sempre que a via parenteral se torna indispensável, considerar o uso por via SC, por sua maior segurança e facilidade de execução. 5
A petidina deve ser reservada apenas para o controle da dor aguda de grande intensidade e por períodos não superiores a 24 horas, devido aos riscos de neurotoxicidade e vício. 5
A utilização de opióides orais (morfina ou metadona) deve ser cuidadosamente ponderada em pacientes portadores de síndromes de dor crônica não-neoplásica (artrite avançada, dor neuropática), quando todas as outras alternativas terapêuticas se mostraram ineficazes e o paciente apresenta grande incapacidade para a vida diária. Devem ser excluídos desse grupo todos os pacientes com história de abuso de drogas (inclusive alcoolismo e tabagismo) e pacientes com história de distúrbios psiquiátricos (depressão grave, psicoses, personalidade psicopática e passado de com portamento violento). Esses pacientes desenvolvem vício com maior frequência e representam um risco de toxicomania iatrogênica. 5
Os pacientes que necessitam de uso continuado de opióide oral devem ser mantidos com opióide de liberação cronograma da (morfina ou oxicodona), de modo a facilitar a administração diária, ou deverão ser medicados com metadona, que exige menor número de administrações diárias. 5
Os opióides por via raquidiana (peridural) podem ser em pregados para o controle da dor pós-operatória de grande intensidade em administração única, seriada ou por meio de ACP, situação em que são extremamente eficazes. Esse uso, no entanto, exige condições de vigilância especiais e equipe treinada para assistir continuamente o paciente. O uso de morfina subaracnóide, por meio de cateteres e bombas de infusão contínua implantados ao nível espinal ou intraventricular cerebral, pode ser indicado em casos selecionados de dor crônica incoercível, de natureza neoplásica ou não. 5
Em qualquer situação, deve-se ter em mente as seguintes recomendações: 5
• Quando necessário (dor intensa e refratária), o opióide (morfina) deve ser iniciado prontamente. 5
• O tratamento deve iniciar com doses baixas e aumentadas gradativamente, conforme a resposta do paciente,de modo a minimizar os efeitos colaterais. 5
• A petidina (meperidina) não deve ser usada, a não ser para o controle da dor aguda e não por mais do que 24 horas. 5
· O médico ou o responsável não deve ter medo da dependência ou do vício, a não ser naqueles pacientes que apresentam risco reconhecido. 5
· A depressão respiratória é sempre resultado de intoxicação,isto é, dose elevada, portanto constitui acidente iatrogênico. 5
· Os opióides parenterais não devem ser administrados nos pacientes em uso de opióide espinal, pelo risco de intoxicação e de parada respiratória. 5
· O opióide administrado por via espinal pode desenvolver depressão respiratória tardia (> 6h), especialmente quando for de administração subaracnóide inadvertida ou quando a dose for elevada, e, por isso, exige acompanhamento por equipe especializada, pelo menos nas primeiras 24 horas. 5
· O opióide tende a acarretar constipação intestinal, e, por isso, medidas laxativas devem ser instituídas precocemente. 5
A pesar da tendência à tolerância, ela não é infinita. Em geral, a dose terapêutica tende a se estabilizar em 30 a 60 dias, na maioria dos casos. A sedação e a confusão mental são efeitos colaterais com uns no idoso e podem ser minimizados pela redução da dose ou pela supressão de outras drogas que podem estar agravando esse quadro, com o os diazepínicos e a amitriptilina. 5
Analgésico local: 6
Os anestésicos locais impedem a transmissão de impulsos através do bloqueio de canais de sódio individuais nas membranas neuronais. O canal de sódio existe em três estados principais de conformação: aberto, inativado e em repouso. Ao passar do estado de repouso para o estado aberto, o canal também passa por várias conformações fechadas transitórias. O potencial de membrana neuronal em repouso é de -60 a -70 milivolts (mV). Nesse potencial, os canais estão em equilíbrio entre o estado de repouso (a maioria) e o estado inativado (minoria). Durante um potencial de ação, os canais em repouso passam para as conformações fechadas e, por fim, abrem-se por um breve período para permitir a entrada de íons sódio dentro da célula. Esse influxo de sódio resulta em despolarização da membrana. Depois de alguns milissegundos, o canal aberto sofre espontaneamente uma mudança de sua conformação para o estado inativado. Isso interrompe o influxo de sódio, com repolarização da membrana. O estado inativado do canal retorna lentamente ao estado de repouso na membrana repolarizada. O tempo necessário para efetuar essa transição determina, em grande parte, a duração do período refratário. Durante o período refratário absoluto, existe um número tão pequeno de canais de Na+ no estado de repouso que, mesmo se todos os canais em estado de repouso fossem simultaneamente ativados para o seu estado aberto, o limiar não seria alcançado. Por conseguinte, nenhum potencial de ação novo pode ser gerado duranteesse período. Por conseguinte, os AL estendem o período refratário do neurônio ao retardar o retorno do canal inativado ao estado de repouso em cerca de 50 a 100 vezes. Em altas concentrações, os AL ligam-se a um número suficiente de canais de repouso de baixa afinidade para impedir a condução do impulso. 6
Anestésico inalatório: 6
Os anestésicos inalatórios atuam no SNC tendo seu mecanismo de ação várias teorias ainda não determinadas com precisão. Reduzem a taxa de consumo de oxigênio e aumentam o fluxo sanguíneo cerebral por vasodilatação, com aumento da pressão intracraniana acima de 1 CAM e interferindo na autorregulação do fluxo cerebral. Reduzem o consumo de oxigênio pelo miocárdio e causam vasodilatação dose-dependente com diminuição da pressão arterial e débito cardíaco. O halotano é o maior depressor cardíaco entre eles. São potentes broncodilatadores com exceção do desflurano, que pode apresentar atividade broncoconstritiva. Aumentam a frequência respiratória e reduzem o volume corrente com diminuição da resposta compensatória á hipóxia e hipercarbia. Os anestésicos inalatórios relaxam a musculatura brônquica e potencializam os bloqueadores musculares. A hepatite ocorre raramente e quando descrita é associada ao halotano. 6
Anestesia geral: 6
Em sua maioria, agem por meio da modulação do sistema GABA, o principal sistema inibitório do Sistema Nervoso Central (SNC), mais especificamente agem sobre o receptor GABA-A, com inibição da condução da corrente nervosa. 6
2- Quais são as vias da dor neupática e como ela se relaciona com a dor fantasma?
A definição inicial de dor neuropática proposta pela IASP a considerava como “dor iniciada ou causada por lesão primária ou disfunção ou perturbação transitória no sistema nervoso periférico ou central”. Subsequentemente aos questionamentos a essa definição por traz eram biguidades, foi sugerida a definição de dor neuropática com o “devida à lesão primária do sistema nervoso periférico ou central”. Essa definição é mais específica e baseia-se, com o veremos mais adiante, nos diferentes mecanismos neurofisiopatológicos, deixando o termo disfunção para definir o mecanismo relacionado com condições em que o componente neuropático é associado a uma disfunção e não a um a lesão estabelecida. Nesse contexto, estariam condições com o síndrome complexa de dor regional, fibromialgia, dor facial atípica, entre outras.5
O conceito mais amplo de dor neuropática deve também incluir outras características, como: 5
· Dor e sintomas sensitivos que persistam além do período de cura. 5
· Presença de fenômenos sensitivos negativos e positivos. 5
· Presença também de fenômenos motores positivos e negativos e de fenômenos autonômicos. 5
Classificação:
A dor neuropática é, geralmente, classificada pela etiologia e anatomia. Como se pode observar na Tabela abaixo, do ponto de vista etiológico periférico, a dor neuropática pode ser devido a neuropatias de diferentes causas, radiculopatias, plexopatias, sendo de origem primária ou secundária. As neuralgias são condições, na maior parte das vezes, de natureza idiopática ou disfuncionais. A dor neuropática de origem central tem etiologia vascular, desmielinizante, traumática, tumoral, compressiva, degenerativa, malformativa e imunológica. 5
Exames complementares poderão ser úteis na confirmação do diagnóstico etiológico, dentre os quais podemos citar o estudo da velocidade de condução e a eletromiografia (eletroneuromiografia), a ressonância magnética, o teste sensitivo quantitativo (QST ou TSQ) e o estudo de potenciais evocados.A eletroneuromiografia pode fornecer informações sobre patologia neural periférica afetando fibras mielinizadas de grande diâmetro, porém não as de pequeno diâmetro (A-delta e C), as quais estão principalmente envolvidas na transmissão da nocicepção e hipernocicepção. O estudo de potenciais evocados, notadamente o de potenciais som atossensitivos, estuda as vias sensitivas ascendentes ao longo do sistema nervoso central (medula,troncoe cérebro). A ressonância magnética oferece informações sobre lesões de estruturas do sistema nervoso central. O teste sensitivo quantitativo, por medir detalhes da função sensitiva, apresenta-se como um instrumento útil para o diagnóstico em um futuro imediato, apesar da sua sofisticação. 5
Mecanismos da dor neuropática: 5
Esse é um domínio de desafio tanto concernente à compreensão dos mecanismos quanto ao seu uso para aplicação terapêutica. 5
Aparentemente, os mecanismos seguem esquematicamente a classificação, sendo mecanismos periféricos e centrais. Evidentemente, a dinâmica da neuroplasticidade do sistema nervoso torna essa abordagem menos real, suscitando assim, novas investigações. Contudo, seguindo a simplificação, assim será a classificação usual: 5
Mecanismos periféricos 5
A sensibilização periférica está principalmente vinculada a uma resposta aumentada dos terminais dos nociceptores, decorrente da ação de neuromediadores inflamatórios, o que dá origem a alodinia e hiperalgesia. Isso é consequência, a nível de nociceptores, da diminuição do limiar, indução de descargas ectópicas e aumento na quantidade de canais de sódio. Evidentemente, esse mecanismo é diretamente vinculado à dor nociceptiva inflamatória, porém, em lesões traumáticas, terminais nervosos são geralmente com prometidos, o que produz um a sobreposição de mecanismos inflamatórios e neuropáticos, consequentes à degenereção walleriana do nervo. 5
As descargas ectópicas são constituídas de impulsos elétricos anormais espontâneos evocados e repetitivos a partir de locais incomuns e diferentes das terminações nervosas. As fontes incomuns das descargas ectópicas são constituídas de neuromas, axônios desmielinizados por trauma, processos autoimunes, aferentes adjacentes intactos e gânglios da raiz dorsal. 5
O neuroma é formado no coto proximal do axônio seccionado ou traumatizado por brotamento de novas fibras, e a atividade ectópica é originada em fibras mielinizadas (A) e amielinizadas (C). Focos de desmielinização em fibras danificadas por traumatismos são também fontes d e atividade ectópica por brotamento de fibras. Outras fontes de descargas ectópicas são aferentes residuais intactos expostos aos produtos de degeneração e mediadores inflamatórios e corpos neuronais do gânglio da raiz dorsal. As expressões comportamentais de atividade ectópica em animais são autotomia e com portamentos autodirigidos (lamber-se, vibrar as patas posteriores e morder-se). Clinicamente, em humanos, são a base do sinal de Tinel. 5
O acoplamento simpático-sensitivo é um a expressão especial de quimiossensibilidade ectópica e reflete uma sensibilidade elevada de neurônios sensitivos devido à maior expressão de adrenorreceptores na membrana neuronal, ao lado de proliferação de terminais simpáticos. A excitação cruzada e fática é o processo fisiopatológico pelo qual, a partir de fibra nervosa danificada, há o desenvolvimento de curto-circuito elétrico por correntes iônicas com fibras nervosas adjacentes intactas. Outro fenômeno relacionado é a excitação cruzada “não-efática” por mediadores químicos difusíveis, o que pode ser a base da explicação do tic douloureux na neuralgia do trigêmeo. 5
Alterações fenotípicas por expressão gênica modificada de neurônios do gânglio da raiz dorsal e de neurônios do corno dorsal da medula constituem importantes mecanismos de dor neuropática. Os genes modificados após axotomia aqui descritos envolvem os relacionados a neuropeptídeos, receptores, canais iônicos, enzimas, transmissão sináptica, proteínas de crescimento, citoesqueleto e mobilidade celular, metabolismo e outros. 5
Os mecanismos centrais medulares de dor neuropática são consequentes a lesões periféricas ou centrais e se expressam pelo desenvolvimento de sensibilização central, alterações neuroplásticas e redução ou perda de controle inibitório. A sensibilização central é resultado de ativação do receptor NMDA, aumento do conteúdo de glutamato, aspartato e cálcio intracelular, além de ativação também de receptores AMPA e receptoresmetabotrópicos de glutamato. 5
As alterações da neuroplasticidade que ocorrem na medula espinal dizem respeito a modificações dos terminais de aferentes sensoriais de neurônios do gânglio da raiz dorsal, além de ativação de células gliais implicadas na liberação de citocinas pró-inflamatórias e perda celular no corno dorsal. 5
Outro fenômeno importante na gênese da dor neuropática é a redução ou perda de mecanismos inibitórios tanto locais com o descendentes, reduzindo assim a inibição pré e póssináptica, expressa também por redução de GABA. 5
Mecanismos centrais encefálicos 5
A dor central ou encefálica/medular é um a condição decorrente de lesão ou disfunção no sistema nervoso central. As causas mais comuns, com o vimos na seção sobre aspectos clínicos, são doença cerebrovascular, esclerose múltipla e traumatismo medular. Os mecanismos de dor central encefálica e medular são variados tanto em expressão como em dimensão lesional, porém há elementos que serão aqui explicitados, os quaissum ariam ente são: 5
Em resumo, a dor central encefálica repousa fundamentalmente em mecanismos talâmicos resultantes de atividade e reatividade neuronais aumentadas ao longo das vias somatossensoriais e de decréscimo dos mecanism os inibitórios, envolvendo aminoácidos excitatórios e receptores NMDA. Clinicamente, o resultado dessas lesões é expresso por hipoestesia, hiperestesia, parestesias e disestesias, dor irradiada, latência prolongada de resposta, pós-sensações e som ação temporal, as quais podem configurar a hiperpatia. 5
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Dor do membro fantasma: Cabe definir sensação fantasma como qualquer sensação de presença do membro (sendo mais vívida na extremidade distal), em contraste com a dor fantasma, um tipo particular de dor neuropática, geralmente de difícil tratamento, originado de uma lesão primária no sistema nervoso periférico ou central. ¹
Um membro fantasma, como sabemos, surge após a secção de um membro do corpo: pernas, pés, mãos, braços, dedos, ou de ainda órgãos internos, e persistirá na mente de um sujeito mesmo depois de removido, possivelmente porque ela não aceita a perda. Embora mais comumente relatados depois da amputação de um braço ou perna, também tem havido relatos de casos de fantasmas após extração de uma mama, de partes do rosto ou de vísceras. Por exemplo, alguém pode ter sensação de movimento do intestino, de flatulência depois de uma completa remoção do cólon sigmoide e do reto, e ainda dores de úlcera fantasma após gastrectomia parcial Clinicamente, a dor pode surgir na primeira semana de amputação ou mais tarde (meses ou anos). De acordo com Ramachandran (indiano que descobriu a causa do membro fantama), membros fantasmas podem ser encontrados ainda em pessoas que nasceram sem membros.¹
A dor é parte de um complexo de sintomas da amputação, com sua incidência variando de 2 a 88%, sendo igual para homens e mulheres. 5
É possível que aqueles que têm dor desde o início possam ter pior prognóstico, assim como tem sido relatado o desaparecimento da condição posteriormente. A dor tem como característica ser intermitente ou constante em alguns pacientes, estar situada predominantemente na parte distai e ser descrita como penetrante, pruriginosa e em queimação. Fatores predisponentes a essa síndrome incluem dor pré-operatória, fatores genéticos (Ramachandran afirmou que o conjunto de circuitos nervosos para a imagem corporal de uma paciente devia ter sido estabelecido parcialmente pelos seus genes e não ser estritamente subordinado à experiência motora ou tátil, ou ainda pela experiência adquirida, Ramachandran revela o quão dependente estaria de um certo "fisicalismo")e condições psicológicas, assim como o impacto sobre a vida econômica e social trazido pela amputação. ¹
Os mecanismos que a ela conduzem centram-se em alterações neurais que levam a hiperexcitabilidade e neuroplasticidade, razão pela qual o tratamento se baseia em uso local (lidocaína tópica), anticonvulsivantes (gabapentina ou oxcarbazepina, carbamazepina e lamotrigina em dor lancinante ou paroxística), antidepressivos tricíclicos, opióides ou tramadol. 5
Um aspecto particularmente importante da dor na lesão nervosa, incluindo a dor pós-amputação é o surgimento de fibras nervosas periféricas. Quando um nervo periférico é lesionado, várias protuberâncias finas (“brotos”) começam a crescer da extremidade proximal, isto é, a parte continua conectada ao corpo da célula. Em condições normais, estes “brotos” irão alongar-se para formar conexões com seus alvos periféricos correspondentes . Isto não é possível após a amputação do membro, e como consequência, os brotos que estão regenerando formarão um emaranhado na extremidade do nervo, conhecido por “neuroma de amputação”*. No nível molecular, as extremidades de axônios atravessadas dentro dos neuromas contêm um acúmulo anormal de canais de sódio e moléculas associadas, tais como a anquirina G e a contactina, o que aumenta a expressão dos canais funcionais na membrana axonal. Este acúmulo pode desempenhar um papel na hiperexcitabilidade e na descarga espontânea observada dentro dos nervos lesionados, que pode gerar a alodinia, que por sua vez, pode ser explicada por uma transformação fenotípica de grandes fibras-A em fibras nervosas do tipo nociceptivas. Esta mudança plástica na organização funcional da medula espinhal com a transformação fenotípica das fibras-A pode contribuir para o aparecimento de dor após a lesão nervosa.³
*O Neuroma de amputação ocorre quando o espaço entre o coto proximal e o coto distal do axônio de uma célula nervosa é muito grande ou quando ocorre uma amputação, os ramos do coto proximal crescem desordenadamente, entrelaçam-se e formam uma estrutura muito sensível, provocando a dor. É por causa desses neuromas de amputação, que quando o corpo é ferido, a região ferida do corpo dói mesmo depois de ter levado o ferimento. Quando um axônio de uma célula nervosa é cortada acidentalmente, o que ocorre no caso dos ferimentos na pele, a região que fica ligada ao corpo celular é chamada coto proximal, e a que fica separada é chamada coto distal. 5
Quando o axônio é cortado, o axônio cresce, mas as células de Schwann multiplicam-se e agrupam toda a região dilatada do axônio. As células de Schwann são responsáveis pela criação da mielina, que funciona como um isolante elétrico do axônio. Toda a área dilatada do axônio, é agrupada dentro da mielina, que depois de um certo tempo, agrupam-se e formam um axônio regenerado. Todo esse processo faz parte da regeneração da fibra nervosa e demora cerca de 3 meses. A células nervosas conseguem se regenerar muito bem, pois, como as células musculares do coração, as células nervosas não se dividem mais depois de diferenciadas. Desse modo, se forem destruídas, não são mais repostas. 5
Quando há o corte do axónio, que, geralmente, é acidental, nasce o neuroma de amputação. O neuroma de amputação é um axónio de um neurônio, que cresce desordenadamente, às vezes, de forma muito dolorosa na extremidade do nervo. Esse neuroma faz parte de um processo biológico que acontece em células nervosas, chamado "Degeneração Walleriana". Essa degeneração é processo que a célula nervosa faz para regenerar um axônio cortado ou danificado. Como o neuroma de amputação são ramos do axônio, e o axônio faz parte do caminho de onde as informações do ambiente externo chegará ao cérebro, então as informações sobre o ambiente externo do corpo não serão levadas ao cérebro por uma célula nervosa com o axônio cortado. Com isso, as únicas informações que o cérebro receberá de uma célula nervosa com neuroma de amputação será uma grande dor, que é causada quando um corpo qualquer choca-se contra a região cortada do corpo. 5
Os neuromas de amputação são divididos em duas formas: quando o neuroma de amputação encontra-se com o cilíndro de células de Schwann e conseguem regenerar completamente o axônio em apenas 3 meses, ou, quando formam-se neuromas de amputação, mas não conseguem encontrar o cilíndro de células de Schwann, fazendo com que o axónio fiquevários meses sem ser regenerados.
Geralmente, o espaço entre o coto proximal e o coto distal distingui os neuromas de amputação. Quando o espaço entre eles é pequeno e estão bem alinhados entre si, a regeneração do axónio e a paralisação do crescimento do neuroma de amputação é finalizado. Mas quando o espaço é grande o suficiente para que o neuroma de amputação não se encontrar com o cilíndro de células de Schwann, não ocorre a regeneração nem a paralisação do crescimento do neuroma, e a célula nervosa não conseguirá obter informações nervosas para o cérebro. 5
3- Como a aprendizagem, sistema límbico e a memória se relacionam com a dor fantasma?
Relatos médicos demonstram que entre 90 e 98% das pessoas vivenciam o membro fantasma após perderem alguma parte do corpo, principalmente se houver dor local antes da cirurgia ou se a perda se der de modo traumático. Um modelo multifatorial foi sugerido para explicar as sensações fantasmas: elas dependeriam de experiências oriundas do remapeamento cortical, neuromas, das descargas corolárias a partir de comandos motores para o membro, das memórias somáticas vívidas em relação ao membro original e da imagem corporal geneticamente determinada. ¹
4- Como o sistema nervoso se adapta à amputação de um membro?
Plasticidade cortical:
As áreas de representação cortical, denominadas mapas corticais (e.g. homúnculo de Penfield) podem ser modificadas através da plasticidade neural a partir de alterações estruturais (adaptativas) por estímulos sensoriais, experiência, aprendizado, e após lesões cerebrais (Lundy-Ekman, 2004). Assim, em indivíduos que sofreram amputação ou lesão do plexo braquial é que podemos observar alterações sinápticas que podem explicar o proceso de fortalecimento (desinibição) de sinapses anteriormente silenciosas. No sistema nervoso normal, muitas sinapses parecem não ser usadas, a não ser que a lesão de vias acarrete um maior uso das sinapses até então silenciosas. ²
Sabe-se que a reorganização cortical após a deaferentação não ocorre num estágio único e envolve diferentes tipos de neurônios GABAérgicos, redução da expressão de receptores opióides e o aumento da facilitação induzida por inflamação dos receptores glutamatérgicos tipo NMDA. A acetilcolina também pode influenciar a reorganização somatossensorial cortical. ³
Ramachandran afirma haver uma espécie de "plasticidade neuronal", "plasticidade cortical" ou ainda "plasticidade neural" no cérebro, de modo que este possa se readaptar às mudanças sofridas pela imagem do próprio corpo, dada sua maleabilidade de se reorganizar.¹
Essa tese é defendida também por outros autores, os quais afirmam que a representação cortical do membro sofre alteração após a amputação, de modo que o cérebro aprende a lidar com a nova imagem do corpo devido a uma reorganização da rede neuronal. Notem que esse padrão de mudanças perceptivas da imagem do corpo segue a linha de pensamento de Ramachandran quando este retoma o mapa de Penfield para demonstrar os rearranjos neuronais ou corticais com a imagem do corpo (O "homúnculo de Penfield" é uma representação artística de como diferentes pontos da superfície do corpo estão "mapeados" nos dois hemisférios do cérebro, algumas vezes, por meio de traços deformados para indicar que tais partes do corpo têm localização específica em alguma das regiões. A ideia é a de que o cérebro corresponde a um mapa genérico de várias partes do nosso corpo, sendo o homúnculo, portanto, um mapa neural). ¹
Quando alguém perde uma perna, uma mão ou um braço, as mensagens do córtex motor na parte frontal do cérebro continuam a enviar sinais para os músculos do membro ausente. Posteriormente, uma parte do cérebro que controla os movimentos "não sabe" que o membro se foi. Muito provavelmente esses comandos do movimento são simultaneamente monitorados pelos lobos parietais que afetam a imagem do corpo. Em pessoas normais, mensagens do lobo frontal são enviadas em conjunto ou pelo cerebelo para o lobo parietal, que monitora os comandos e recebe o feedback do membro sobre a sua posição e velocidade do movimento. No caso do membro ausente, não há feedback do membro fantasma, é claro, mas a monitoração dos comandos motores pode continuar a ocorrer no lobo parietal, e assim o paciente tem a vívida sensação de movimento do membro fantasma.¹
É importante que se diga que o cérebro demora a reconhecer a perda de uma parte do corpo, passando a organizar, na tentativa de se readaptar, uma nova imagem corporal. ¹
O rearranjo neuronal faz com que se possa perceber o correlato do membro perdido em outras áreas do cérebro próximas àquelas responsáveis pela construção da imagem corporal. Por exemplo, ao se amputar um braço, os neurônios correspondentes a essa parte do corpo (incluindo os dedos, a mão, o braço ou até mesmo o antebraço) podem migrar para outras áreas do cérebro correspondentes a uma parte totalmente diferente do corpo, tais como determinados locais do rosto, conforme veremos a seguir. No caso de um paciente cujo pé fora amputado, as áreas correspondentes mais próximas da região do pé localizadas no cérebro correspondiam à da região genital, o que fez com que ele passasse a sentir ereção e orgasmo pelo "pé fantasma".¹
5- Qual é o mecanismo de ação da Gabapentina e quais são as suas indicações?
Embora tenha uma estrutura semelhante ao GABA, a gabapentina não tem afinidade por receptores GABA, e seu mecanismo de ação parece alheio a qualquer efeito sobre o sistema gabaérgico. Vários mecanismos moleculares foram propostos e incluem a capacidade de limitar a deflagração repetitiva e sustentada de potenciais de ação com exposição prolongada. Esse efeito sugere uma ação sobre os canais de sódio sensíveis a voltagem. A gabapentina liga-se a uma proteína nas membranas corticais com uma sequência de aminoácidos idêntica à subunidade α2δ de canal de cálcio do tipo L sensível à voltagem. Desse modo, a gabapentina reduz a liberação sináptica de neurotransmissores e diminui o influxo pós-sináptico de Ca²+, resultando na diminuição da excitação . O topiramato possui múltiplos mecanismos de ação, que incluem redução das correntes de Na+ regulados por voltagem, ativação de uma corrente de K+ hiperpolarizante, aumento das correntes no receptor GABAA pós-sináptico e limitação da ativação do(s) subtipo(s) AMPA-cainato de receptores de glutamato. Esses efeitos devem-se provavelmente a um mecanismo de modulação de receptor e fosforilação de canais. Esse anticonvulsivante possui estrutura química singular e foi sintetizado a partir de um projeto de pesquisa para descobrir substâncias análogas à frutose 1,6-difosfato inibidoras do processo de gliconeogênese. No final da década de 1990 surgiram os primeiros estudos demonstrando a eficácia e a tolerabilidade do topiramato para o tratamento preventivo da migrânea. O topiramato também é um inibidor fraco da anidrase carbônica. A absorção é rápida e ocorre no trato gastrointestinal. Liga-se somente 10% a proteínas plasmáticas e é excretado de forma inalterada na urina. 4
As doses efetivas da gabapentina vão de 1.800 a 3.600 mg/dia, porém o início deve ser de dose baixa (300 m g/dia), aumentando-se gradualmente. Os efeitos colaterais são menos expressivos e incluem sonolência, vertigem e, menos frequentemente, sintomas gastrintestinais e leve edema periférico. Atualmente, a gabapentina é um anticonvulsivante de primeira escolha no tratamento da dor neuropática, com melhora a partir da segunda semana de tratamento. Seu efeito é exercido tanto sobre dor paroxística coma na hiperalgesia e alodinia.
Outras indicações do uso da gabapentina são a neuralgia do trigêmeo, esclerose múltipla, síndrome de Guillain-Barré, dor pós-poliomielite e neuropatias associadas a câncer e AIDS.
6- Como é feito o tratamento da dor fantasma e qual é o papel da equipe multidisciplinar?
A caixa é feita em madeira, com abertura para duas mãos, com um espelho vertical entre as duas aberturas. O paciente que apresenta dor na mão fantasma é solicitado a inserir a mão real dentro de um dos lados da caixade espelho, enquanto aproxima o braço na altura do coto (onde sente dor na mão fantasma) no lado oposto, de modo que ambos os braços estejam na mesma posição um do outro. A partir de então, por conta do reflexo da mão real no espelho, cria-se a ilusão de que a mão amputada está presente.¹
Muitos pacientes que se submeteram à caixa de espelho queixavam-se de "dores fantasmas" no membro ausente, que desapareceram após algumas sessões de ilusão de ótica. O experimento foi refeito semanas mais tarde com os pacientes de olhos fechados, de modo a haver um controle daqueles que experimentaram "dor fantasma". O efeito telescópico é um conhecido fenômeno clínico que produz uma mudança na imagem do corpo a partir de uma ilusão de ótica. As evidências desse experimento, de acordo com Ramachandran, sugerem que, ao ser apresentado ao lobo parietal direito um conjunto de sinais em conflito - como sinais visuais mostrando que um braço, mão ou músculo está se movendo quando o braço já não mais existe, o cérebro simplesmente nega o envio desses sinais e tenta solucionar a confusão, eliminando a sensação da dor ou do membro fantasma. Demonstra-se, assim, a importância do campo visual na sensação do fantasma e a possibilidade de eliminá-lo com uma ilusão de ótica. ¹
A Fisioterapia, como ciência do movimento e da funcionalidade, vem contribuir de forma relevante na recuperação física/funcional e consequentemente na reabilitação integral do amputado. Nesse sentido, os principais objetivos fisioterapêuticos estão relacionados à promoção da função e da independência funcional e pessoal, à manutenção e/ou aumento da mobilidade articular, à coneificação, à maturação e à dessenssibilização do coto, à prevenção de posturas viciosas, ao cuidado com membro contra-lateral à amputação (quando esta for de um membro), ao reequilíbrio da musculatura de sustentação esquelética, à prevenção de úlceras e lesões de pele; à deambulação, quando possível, andadores ou muletas, primeiramente, visando à protetização, resgate e nova configuração da imagem corporal.
Para Lopes (2006), as técnicas e os recursos fisioterápicos contribuem de forma significativa para a dessensibilização do coto. Dentre os recursos pode-se citar a cinesioterapia, massoterapia, a eletrotermofototerapia e a hidroterapia. Já as técnicas, dentro de cada recurso são as mais diversas e podem ser adaptadas conforme as necessidades de cada caso. arvalho (2003), também aponta o enfaixamento como um mecanismo excelente para minimizar ou abolir a dor e sensação fantasma, mas acrescenta vários recursos e técnicas fisioterápicas para completar esse projeto terapêutico. O autor cita a eletroterapia através do ultra-som (1MHz e 3MHz) e TENS; a massoterapia pelas técnicas de compressão, deslizamentos superficiais, profundos e amassamento; a cinesioterapia com todas as possibilidades de exercícios e posicionamentos; a hidroterapia pela ação das propriedades físicas da água, temperatura aquecida e os diferentes artefatos utilizados para a dessensibilização e propriocepção.³
O atendimento psicológico visa minimizar o sofrimento percebido e provocado pela experiência do adoecimento. O sujeito, quase sempre, peregrina por inúmeros especialistas em busca do diagnóstico e tratamento adequados. Quando, apesar dos tratamentos, o indivíduo não responde positivamente ao tratamento, e não há alívio dos sintomas, ele frequentemente apresenta discurso de raiva e revolta pela persistência da dor. Dessa forma, o psicólogo oferece uma escuta atenta e cuidadosa com o objetivo de amenizar e orientar o sujeito quanto à repercussão do processo álgico na rede familiar, conjugal, social, sexual e laboral. Além do atendimento ao paciente, é fundamental que o psicólogo realize entrevistas com familiares, desenvolvendo a psicoeducação e orientando acerca das limitações e possibilidades do novo significado; neste caso, a família passa a ser um parceiro ativo na recuperação e reinserção no mundo.³
1. SILVA, Sergio Gomes Da. A gênese cerebral da imagem corporal: algumas considerações sobre o fenômeno dos membros fantasmas em ramachandran. Physis: revista de saúde coletiva, Rio de janeiro, v. 23, n. 0103-7331, jan. 2013.
2. DEMIDOFF, Alessandra De Oliveira; SHOLL-FRANCO, Fernanda Gallindo Pacheco E Alfred. Membro-fantasma: o que os olhos não vêem, o cérebro sente . Ciências & cognição , Rio de janeiro, v. 12, n. 1806-5821 , jan. 2007.
3. SILVA, Sara Socorro Faria Pedro Leme. Revisão sistemática sobre tratamento medicamentoso para dor no membro fantasma. Revista neurociência , goiânia-go, brasil, v. 22, n. 10.4181, jan. 2013.
4. MARQUES, Eliane Aparecida Campesatto E Camila Emily Batista Sales. Uso de gabapentina no tratamento da dor neuropática e do topiramato na enxaqueca. Revista saúde e desenvolvimento , Alagoas , v. 1, jan. 2012.
5. ALVES NETO, Onofre. Dor: princípios e prática. 1. ed. [S.l.]: Artmed, 2009. 495 p. cap 42. v. 1.
6. MILLE, Jacob Wouden E Keith W.. Farmacologia dos anestésicos gerais e local . Universidade federal do piauí, [S.L.], p. 217-239, jan. 2012. Disponível em: <http://leg.ufpi.br/subsitefiles/lapnex/arquivos/files/farmacologia%20dos%20anestesicos%20gerais.pdf>.Acesso em: 19 ago. 2018.