SUPORTE NUTRICIONAL GRAVE 13-03[1]

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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ 
 
 
SSS 
XXXX 
XXX 
XX 
XXXX 
XXXX 
XXX 
XXXXX 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUPORTE NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Itajaí 
2010 
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XXXX 
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XXX 
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XXX 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUPORTE NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE 
 
 
 
 
Trabalho apresentado como Atividade Curricular, 
na disciplina de Saúde do Adulto e do Idoso do 
Curso de Graduação em Enfermagem, do Centro 
de Ciências da Saúde, Campus Itajaí - UNIVALI. 
Orientadores- Docentes: XXXXXX 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Itajaí 
2010 
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SUMÁRIO 
 
 
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 04 
 
2 CONCEITO E OBJETIVOS ............................................................................................ 05 
 
3 MÉTODOS DE SUPORTE NUTRICIONAL ENTEREAL ......................................... 06 
3.1 Indicações ......................................................................................................................... 07 
3.2 Contra-indicações ............................................................................................................. 08 
3.3 Vias de acesso ................................................................................................................... 08 
3.4 Complicações ................................................................................................................... 09 
3.4.1 Complicações Gastrointestinais ..................................................................................... 10 
3.4.2 Complicações Mecânicas .............................................................................................. 11 
3.4.3 Complicações Metabólicas ............................................................................................ 12 
3.4.4 Complicações Infecciosas .............................................................................................. 12 
 
4 MÉTODOS DE SUPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL.....................................13 
4.1 Indicações ......................................................................................................................... 13 
4.2 Contra-indicações ............................................................................................................. 14 
4.3 Vias de acesso ................................................................................................................... 14 
4.4 Complicações ................................................................................................................... 15 
4.4.1 Complicações Gastrointestinais ..................................................................................... 16 
4.4.2 Complicações Mecânicas .............................................................................................. 16 
4.4.3 Complicações Metabólicas ............................................................................................ 17 
4.4.4 Complicações Infecciosas ............................................................................................. 17 
 
5 MONITORAMENTO E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM .................................. 18 
 
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................. 21 
 
7 REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 22 
 
ANEXOS ............................................................................................................................... 24 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
1. INTRODUÇÃO 
 
 
O presente trabalho refere-se a uma revisão bibliográfica que tem como finalidade 
discutir a respeito dos objetivos da terapia do suporte nutricional no doente grave, suas 
indicações, métodos, vias de acesso, complicações, monitorização e assistência de 
enfermagem. 
Com todos os avanços tecnológicos e científicos na área de suporte nutricional 
precisamos considerar a história como elemento de transformação e mudança para prática 
clínica atual. Desde 1793, Lavoisier tem sido apontado como o “pai da química” e do mesmo 
modo poderia ser apontado como o pai científico da bioquímica e da fisiologia nutricional. A 
fase contemporânea da fisiologia e bioquímica começou a se desenvolver após a Primeira 
Guerra Mundial. O progresso médico durante a primeira metade do século XX dependia 
principalmente de um processo meticuloso de observação de grupos de pacientes que 
recebiam terapias novas e promissoras. Atualmente o suporte nutricional serve para apoiar as 
necessidades nutricionais do paciente até que a terapia primária possa ser efetiva 
(ROMBEAU; ROLANDELLI, 2004). 
É muito frequente em pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva a 
desnutrição energético-proteica, isso pode acontecer devido ao aporte nutricional inadequado 
ou até mesmo por uma resposta metabólica proveniente do estresse, levando a um 
hipermetabolismo e hipercatabolismo. A desnutrição tem como complicação retardar o 
processo de convalescença devido a suas repercussões em todos os órgãos e sistemas. Em um 
paciente crítico a quantificação do gasto energético é fundamental. O uso de fórmulas, para 
essa determinação, muitas vezes superestima o gasto energético do paciente em repouso, 
principalmente devido a problemas na determinação do peso corporal e à redução de 
componentes do gasto energético total, como repouso, sedação e ventilação mecânica 
(MINICUCCI et al., 2006). 
Neste sentido segundo Ferreira (2007) a terapia nutricional é um elemento 
fundamental nos cuidados empregados ao paciente crítico. Evidências científicas comprovam 
que o estado nutricional interfere diretamente na sua evolução clínica, pois o paciente 
desnutrido fica mais propenso a infecções, tem uma demora na cicatrização, necessita de mais 
cuidados intensivos e permanece por mais tempo hospitalizado. 
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2. CONCEITO E OBJETIVOS 
 
 
Define-se terapia nutricional como um conjunto de procedimentos terapêuticos para a 
manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente. É dividida em dois tipos: a 
terapia nutricional enteral (TNE) e a terapia nutricional parenteral (TNP). Estas duas terapias 
são regulamentadas pela Resolução RDC No 63/2000 da Agência Nacional de Vigilância 
Sanitária (ANVISA) e pela Portaria SVS/MS No 272/1998 do Ministério da Saúde, que fixam 
como requisitos mínimos, estabelecer as boas práticas e definem a obrigatoriedade de uma 
equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) (BRITO; DREYER, 2003). 
Para Cortes et al. (2003), o paciente em terapia intensiva, frequentemente encontra-se 
em um estado hipermetabólico, decorrente do trauma, sepse ou de qualquer outro quadro de 
gravidade. Complementa que o suporte nutricional para tais pacientes pode ser decisivo em 
sua evolução. 
O suporte nutricional tem como objetivo sustentar de maneira adequada o processo 
metabólico que foi desencadeado pela injúria aguda, tentando fornecer substratos energéticos 
e protéicos em quantidade e qualidade adequada (RODRIGUES; STANICH, sd). De acordo 
com Larsson, Nóbrega e Fernandes (1998) o suporte nutricional deve ser adequado às 
particularidades de cada paciente e da sua patologia 
Complementa Larsson, Anção e Monte (1998) que o suporte nutricional do paciente 
grave objetiva eliminar as consequências do jejum prolongado em decorrência do trauma e 
possíveis deterioração orgânica e falência de múltiplos órgãos. 
Segundo Cortes et al. (2003) a terapia nutricional visa a oferta terapêutica de 
proteínas, energia, minerais, vitaminas e água adequadas ao paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
 
 
3. MÉTODOS DE SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL 
 
 
Conceitua-senutrição enteral como um conjunto de procedimentos terapêuticos para a 
manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, através da ingestão controlada 
de nutrientes, na forma isolada ou combinada, especialmente formulados e elaborados para a 
administração por via oral ou por sonda (DAVID et al., 2001). 
Complementa Craven e Hirnle (2006) que a nutrição enteral é o fornecimento direto 
dos nutrientes através do sistema gastrointestinal (GI), por meio de sondas orogástrica, 
nasogástrica, oroduodenal, nasoduodenal, nasojejunal, e, ainda, gastrostomia ou jejunostomia. 
As alimentações por tubo contêm fórmulas comerciais, nutricionalmente balanceadas, e a 
escolha da via e do tipo de sonda, deve ser uma decisão do médico, do paciente e da equipe 
interdisciplinar, baseado no estado nutricional, nas condições clínicas e nas metas 
assistenciais. 
De acordo com Knobel (2006) a composição da nutrição enteral é variável para cada 
paciente e é formulada a partir do estado clínico, do estado nutricional e da necessidade de 
reposição protéico-calórica. 
A terapia de nutrição enteral (TNE) apresenta várias vantagens fisiológicas, 
metabólicas, de segurança e de custo/benefício. A oferta de nutrientes pela via gastrintestinal 
é mais fisiológica, quando comparada à nutrição parenteral, pois mantém a arquitetura e 
microflora intestinal normais, além de melhorar o estado do sistema imunológico intestinal, 
com menores custos. Estudos experimentais demonstram que a presença de alguns nutrientes 
específicos na luz intestinal é essencial para a manutenção da morfologia e função do 
enterócito (WAITZBERG, 2004). 
É apropriada para pessoas cujo trato gastrintestinal é funcionante, mas cuja ingestão 
oral é insuficiente ou inadequada para atender às necessidades nutricionais (HERMANN; 
CRUZ, 2008). 
A alimentação por via oral é de eleição em pacientes dotados de bom nível de 
consciência e que tenham algum grau de permeabilidade do tubo digestivo, caso contrário, há 
indicação do uso de sonda. A sonda nasogástrica é inserida, através do nariz, até o estômago e 
a nasoentérica é mais longa, permitindo alcançar o intestino delgado (HERMANN; CRUZ, 
2008). 
7 
 
 
 
3.1 Indicações 
 
De acordo com D’arco, Pinto e Shiramizo (2006) a indicação para uso de nutrição 
enteral deve-se a situações onde o tubo digestivo encontra-se íntegro, mas o paciente não pode 
ou não deve alimentar-se pela boca, necessitando de suporte nutricional por sondas. 
A nutrição enteral também está indicada sempre que exista previsão de que o paciente 
crítico permanecerá sem condições de se alimentar por via oral por período de tempo mais 
prolongado, ou seja, para aqueles pacientes em que a expectativa de retorno da alimentação 
oral adequada não se dará nos próximos 3 a 5 dias (COUTO; TORRES; FERREIRA, 2005). 
Couto, Torres e Ferreira (2005) destacam as seguintes condições: 
- Insuficiência respiratória com dependência de ventilação mecânica, pois a necessidade de 
intubação orotraqueal e de sedação impede a alimentação por via oral; 
- Insuficiência renal aguda, pois é uma condição altamente catabolizante e pacientes com 
IRA apresentam elevado consumo protéico, ou seja, esses pacientes devem receber aporte 
nutricional adequado sem restrição protéica. Se necessário, o acumulo de escórias deve ser 
tratado com diálise; 
- Disfagia grave, que inclui pacientes com lesões neurológicas que apresentam 
incapacidade ou incoordenação da deglutição; 
- Grandes queimados, pois a NE é a forma preferencial de repleção nutricional. Até mesmo 
as perdas hidroeletrolíticas podem ser parcialmente corrigidas por via enteral; 
- Fístulas digestivas, nas fistulas de localização baixa a sonda deve ser posicionada no 
estômago; e nas fistulas de localização alta, a sonda deve ser posicionada distalmente (cerca 
de 20 cm abaixo do orifício da fístula); 
- Grandes traumatizados, pois essas condições normalmente são seguidas de ingestão oral 
inadequada e aumento das necessidades metabólicas. 
 
Como indicações específicas pode-se citar: preparação do intestino para cirurgia em 
pacientes graves ou desnutridos; o fechamento de fístulas enterocutâneas; adaptação do 
intestino depois de uma ressecção intestinal maciça e desordens associadas à má absorção de 
nutrientes (D’ARCO; PINTO; SHIRAMIZO, 2006). 
 
 
8 
 
 
 
3.2 Contra-indicações 
 
Os autores D’arco, Pinto e Shiramizo (2006) citam como contra indicações da terapia 
nutricional enteral condições em que o paciente apresente: 
- vômitos frequentes; 
- diarréia importante (acima de três evacuações líquidas ou semi-líquidas ao dia); 
- íleo paralítico; 
- obstrução intestinal completa; 
- fístula digestiva de alto débito (superior a 500 ml/dia); 
- instabilidade hemodinâmica importante. 
 
3.3 Vias de Acesso 
 
A via de administração devera ser escolhida de acordo com a condição clinica do 
paciente, bem como com período previsto para a manutenção das sondas. 
Gastrostomia 
Segundo Baxter (1995), é um procedimento adotado para pacientes com NE 
prolongada (superior a 6 semanas). O acesso gástrico pode ser efetuado por cirurgia aberta, 
laparoscopia, por via endoscopia ou com auxilio da fluoroscopia (técnica utilizada quando não 
a êxito pela via endoscópica.) 
A sonda de gastrostomias é inserida com auxilio do endoscópio, por meio de técnicas 
especificas, conforme o tipo de sonda utilizado. Nas ostomias de alimentação, é rotina a 
limpeza diária da sonda e da pele periestomal com soluções anti-sépticas, bem como o uso da 
placa protetora da pele e do curativo sob oclusivo. Até completar o período da cicatrização, 
deve-se evitar a mobilização da sonda, prevenindo falsos trajetos ou até mesmo derrame de 
suco gástrico na cavidade peritoneal. Depois da quarta semana, a sonda poder ser substituída 
pelo dispositivo da gastrostomia. 
Esses dispositivos são selecionados de acordo com a dieta e coma espessura da parede 
abdominal, promovendo total adpatção e impedindo qualquer tipo de vazamento que posso 
9 
 
acontecer. A troca desses dispositivos pode acontecer a cada 6 ou a 8 meses, ou quando 
existir algum problema na válvula que a constitui. 
A sonda deve permanecer no mínimo 6 horas aberta e depois que o medico endoscopista 
avaliar será respeitada um tempo de 6 a 24 horas para o inicio da Dieta. A seleção da dieta, a 
forma da velocidade da infusão devera acontecer após a avaliação completa do paciente, 
geralmente que determina e quem avalia são os Nutricionistas. 
Jejunostomia. 
 A Jejunostomia é indicada na Terapia de Nutrição Enteral, prolongada. O método 
utilizado é o mesmo da gastrostomia. Pode ser feita por via endoscopia, recebendo a 
denominação de jejunostomia endoscopia percutânea, cirurgia convencional, 
videolaparoscopia ou com o auxilio de fluoroscopia, esse método é utilizado somente quando 
não há êxito pela via endoscopia. A sonda é introduzida pelo mesmo orifício da gastrostomia, 
utilizam sondas de calibres variados entre 8 a 10 French, que são locadas na posição jejunal 
pelo auxilio do endoscópio. A Nutrição enteral é uma forma segura e relativamente fácil de 
terapia nutricional, e o trabalho da equipe multidisciplinar na indicação correta das diferentes 
vias de acesso para alimentação enteral contribui sobremaneira na evolução dos pacientes. 
(KNOBEL, 2006) 
Segundo Knobel (2006), vários fatores importantes são apontados no que se refere à 
escolha da melhor via de acesso, são eles: 
- Avaliar as patologias e as condições clínicas do paciente; 
- Determinar o tempo que o paciente se submeterá à TNE; 
- Avaliar as diferenças técnicas e métodos de acesso enteral; 
- Monitorar complicações e cuidados com o paciente, incluindo aspectos psicológicos.
 
 
3.4 Complicações 
 
Conforme Batista et al (2006), as complicações do suporte nutricional enteral podem 
ser: mecânica, gastrintestinais, distúrbios eletrolíticos e broncoaspiração.Já Sabol e Steele 
(2007) incluem as infecções a este grupo de complicações. 
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As complicações mecânicas podem ser por meio da obstrução da sonda e irritação da 
mucosa; as gastrointestinais, podem ser náuseas e vômitos, flatulência e distensão, cólica, 
diarréia e obstipação, podendo ainda ocorrer complicações metabólicas: hiperglicemia e coma 
hiperosmolar (BATISTA et al., 2006). 
 É importante salientar que os pacientes que estão recebendo suporte nutricional por 
meio de dietas enterais necessitam de monitorização individual, para assim, avaliar sua 
evolução e eventuais complicações que possam surgir (BATISTA et al., 2006). Muitas das 
complicações podem ser evitadas ou tradas observando rigorosamente o resíduo gástrico e os 
sintomas e sinais apresentados pelo paciente com intolerância gástrica (SABOL; STEELE, 
2007). 
 
3.4.1 Complicações Gastrointestinais 
 
 A tolerância do paciente em relação a nutrição enteral depende da osmolalidade da 
fórmula e da velocidade do fluxo. Os sinais e sintomas de intolerância gastrointestinais 
apresentados pelo paciente incluem diarréia, náusea, vômito, desconforto abdominal, 
distensão e elevado resíduo gástrico. Em pacientes criticamente doentes o esvaziamento 
gástrico é retardado ou ausente, sendo que em pacientes sadios o normal é o alimento 
atravessar o estômago a uma velocidade de 2 a 10ml/minuto (SABOL; STEELE, 2007). 
 Abordaremos a seguir a cada um dos sinais e sintomas de intolerância gastrointestinal 
levantados por Sabol e Steele (2007): 
 Resíduo gástrico elevado: as recomendações para a suspensão da alimentação por 
sonda devido ao elevado resíduo gástrico variam muito. Um resíduo elevado não 
significa que a alimentação não teve sucesso, antes de suspeitar de intolerância e 
interromper imediatamente a dieta, deve se avaliar que poderá estar retardando a 
capacidade do paciente de atender suas metas nutricionais. É importante monitorar os 
volumes residuais subseqüentes. Devido ao resíduo elevado, quando é necessário 
suspender a alimentação por sonda, uma das intervenções é suspender a alimentação 
por 1 a 2 horas até que o resíduo gástrico aspirado pela sonda seja inferior a 200 ml ou 
menor que 100 ml, momento este em que podem ser retomadas as alimentações. Essa 
medida permite tempo para que ocorra o esvaziamento gástrico normal e reduz o risco 
de broncoaspiração. É importante lembrar que a infusão em uma velocidade rápida 
implica em maiores volumes residuais. 
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 Náusea, vômito e distensão abdominal: uma posição inadequada da sonda, a 
velocidade de infusão rápida ou alguns medicamentos, podem provocar náusea e 
vômitos. Estes sintomas podem ocorrer quando o esvaziamento gástrico é demorado. 
Deve-se procurar descobrir quais medicamentos podem contribuir para o aparecimento 
desses sintomas e eliminá-los, quando possível. A redução na velocidade ou a adição 
de um agente pró-cinético e uma mudança da fórmula podem ajudar no tratamento. 
 Diarréia: É uma das complicações mais comum das alimentações enterais. Pode 
decorrer do uso de antibióticos ou de outros medicamentos indutores de diarréia; flora 
bacteriana alterada; composição da fórmula; intolerância a lactose, a lipídios ou 
osmolalidade; a alta velocidade de infusão; hipoalbuminemia; ou até mesmo 
contaminação da fórmula enteral. 
 Constipação: Pode estar relacionada a má hidratação, falta de fibra, repouso no leito, 
impacção, obstrução e narcóticos. Um dos cuidados de enfermagem é garantir uma 
hidratação adequada, e a adição de um emoliente fecal, minimizando o uso dos 
narcóticos, encorajando a deambulação e a adição de fibras para procurar aliviar a 
constipação, isso quando possível. 
 
3.4.2 Complicações Mecânicas 
 
 Sabol e Steele (2007) mencionam que as complicações mecânicas podem ocorrer 
quando a sonda se desloca, obstrui ou fica mal posicionada. 
 Deslocamento da sonda: este pode ser feito pela equipe ou pelo paciente, contribuindo 
para a remoção da sonda. Alguns cuidados podem ser tomados junto ao paciente para 
evitar o deslocamento principalmente em pacientes agitados, como contenções suaves 
ou uso de luvas, buscando evitar a auto-extubação acidental. 
 Obstrução da sonda: pode ocorrer pela precipitação de medicamentos, pela 
aglomeração de fragmentos de comprimido ou a coagulação da fórmula podem causar 
a obstrução de qualquer sonda de alimentação, retardando a administração de 
nutrientes e medicamentos. Uma das condutas de enfermagem que podem evitar a 
obstrução da sonda é a lavagem da mesma a cada 4 a 6 horas durante a infusão de 
alimentos contínua, antes e depois da administração de medicamentos, após se 
conferirem os resíduos e quando forem desligadas as alimentações. Para se evitar a 
ruptura da sonda por pressão excessiva, as sondas nasoentéricas sempre deverão ser 
12 
 
lavadas com uma seringa de 30 a 60 ml, também devem ser irrigadas com 20 a 30 ml 
de água morna. 
 
 
 
3.4.3 Complicações Metabólicas 
 
 Podem acontecer distúrbios hidroeletrolíticos devido ao excesso de líquidos, depleção 
de líquidos por perdas gastrointestinais ou renais, drenagem de feridas, diurese, febre, pouca 
ingestão de água. Pacientes com boa função renal necessitam receber de 30 a 35 ml/kg de 
água livre por dia, isto se não houver contra-indicações. Entretanto, se a função hepática ou 
cardíaca estiver comprometida, as dietas enterais podem causar hidratação excessiva. Daí a 
necessidade de realizar balanços hídricos, com medição exata da ingesta e débito (SABOL; 
STEELE, 2007). 
 Casos de hiperglicemia podem acontecer se os pacientes forem alimentados em 
excesso, durante os estados hipermetabólicos e por conseqüência do uso de esteróides, sendo 
um dos cuidados de enfermagem a monitorização da glicemia durante a terapia enteral, 
podendo ainda diminuir a velocidade da fórmula ou sua concentração (SABOL; STEELE, 
2007). 
 
3.4.4 Complicações Infecciosas 
 
 Uma das complicações potencialmente fatais é broncoaspiração pulmonar. Em 
pacientes criticamente doentes, com perda de consciência, em uso de ventilação mecânica e 
muitos medicamentos, possuem um risco aumentado de broncoaspiração. Para diminuir o 
risco de broncoaspiração, deve-se manter a cabeceira do leito em um ângulo de 30 a 45 graus 
durante a administração da dieta e por mais 1 hora depois de terminada a infusão. Ao invés de 
usar bolos rápidos, as alimentações devem ser intermitentes ou contínuas; devem ser 
verificados constantemente os resíduos gástricos; avaliar os sinais de intolerância alimentar; 
antes de qualquer procedimento deve-se interromper a alimentação 30 minutos antes, ficando 
o paciente em posição horizontal (SABOL; STEELE, 2007). 
 Na broncoaspiração pulmonar, os pacientes podem apresentar sintomas como febre 
baixa, tosse, falta de ar, roncos durante ou depois das infusões de alimentação enteral e 
13 
 
presença de odor “adocicado”, emanando das secreções traqueais ou oral durante a aspiração 
de vias aéreas (SABOL; STEELE, 2007). 
 
 
 
4. MÉTODOS DE SUPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL 
 
 
Para Nettina (2007), a nutrição Parenteral é a introdução de nutrientes, incluindo 
aminoácidos, lipídios, carboidratos, vitaminas, sais minerais e água através de um dispositivo 
de acesso venoso diretamente no líquido intravascular para fornecer nutrientes necessários ao 
funcionamento metabólico do corpo. 
Na nutrição parenteral, uma solução estéril de nutrientes é infundida por via 
intravenosa através de um acesso periférico ou central, excluindo assim todo o processo pelo 
trato digestivo (DAVID et al., 2001). 
A nutrição parenteral periférica, uma solução parenteral é administrada diretamente 
em uma veia periférica. Indicado para períodos curtos, 7 a 10 dias. Geralmente não atende as 
necessidades nutricionais do paciente, a quantidade de calorias administradas fica em torno de 
1.000 – 1.500 kcal/dia (DAVID et al., 2001). 
A nutrição parenteraltotal também é administrada diretamente em uma veia central, a 
veia utilizada geralmente é a veia cava superior. Indicado para uso prolongado, superior a 10 
dias, podendo oferecer aporte calórico e protéico total aos pacientes (DAVID et al., 2001). 
 
 
4.1 Indicações 
 
A nutrição parenteral está indicada quando a situação clínica do paciente sugere que a 
melhora do estado nutricional contribuirá para a recuperação ou permitirá considerável 
paliação da doença subjacente (TORRES; COUTO; FERREIRA, 2005). 
Para Marchini et al. (1998), várias são as indicações para a utilização da Nutrição 
parenteral como: impossibilidade do uso das vias oral/enteral; interferência de doença de base 
em ingestão, digestão ou a absorção dos alimentos; desnutrição com perda de massa corporal 
> 20%; estados hipermetabólicos; grandes queimados; pacientes sépticos; politraumatismo 
extenso; pancreatite aguda; fístulas intestinais de alto débito. 
14 
 
Segundo Torres, Couto e Ferreira (2005) as indicações abrangem diversas situações 
clínicas, principalmente relacionadas ao trato digestório. Sempre que possível, deve-se manter 
algum aporte de nutrientes pelo trato gastrointestinal, afim de evitar a atrofia intestinal. As 
principais indicações são: 
- Nutrição pré-operatória em pacientes gravemente desnutridos, principalmente quando 
portadores de doenças benignas, na impossibilidade de uso da via oral ou nutrição enteral; 
- Pacientes com estresse grave, intensamente catabólicos, incapazes de usar o trato 
digestivo por período maior que 5 dias; 
- Pacientes em jejum sem hipercatabolismo, incapazes de usar o trato digestivo por período 
maior que 10 dias; 
- Pancreatite grave aguda, quando há impossibilidade do uso de nutrição enteral; 
- Ressecção maciça do intestino delgado; 
- Fistulas digestivas, se há impossibilidade de nutrição enteral; 
- Transplante de medula óssea, na impossibilidade de utilização da via digestiva; 
- Casos especiais de diarréia ou vômitos intratáveis, como hiperêmese gravídica ou 
síndromes de má-absorção graves. 
 
A nutrição parenteral periférica pode ser indicada para pacientes bem 
nutridos que não podem se alimentar de maneira adequada por via enteral 
por curto período de tempo, e para pacientes moderadamente desnutridos 
que não apresentem elevação de requerimentos energéticos e em que o 
período de jejum é previsível e curto (PINTO; SHIRAMIZO; D’ARCO, 
2006). 
 
 
4.2 Contra-indicações 
 
A nutrição parenteral não é indicada para pacientes que podem consumir e absorver 
adequadamente nutrientes por via oral ou enteral, quando uma meta para nutrição parenteral 
total não puder ser estabelecida ou para prolongar a vida em doentes terminais (PINTO; 
SHIRAMIZO; D’ARCO, 2006). 
 
 
 
 
 
15 
 
4.3 Vias de Acesso 
 
Nutrição Parenteral 
Segundo Knobel (2006), nutrição parenteral esta indicada apenas nos casos em que o 
trato gastrintestinal não está funcionanti ou necessita de repouso em pacientes com risco 
nutricional e com a previsão de permanecer nesta condição por período não inferior a 5 dias. 
A nutrição parenteral pode ser realizada através de uma via central ou periférica. O 
suporte por via periférica pode ser utilizado naqueles pacientes nos quais não há um indicação 
de uso por tempo prolongado. É recomendado o uso de veia central sempre que houver 
indicação de suporte nutricional por tempo prolongado e possibilidade de acesso venoso 
central. (LARSSON EJ CARDOSO, 1995) 
Os cateteres por acesso venoso central devem se dirigir para a veia cava superior ou 
inferior e suas posições deve ser bem documentado por radiografia antes de serem utilizadas. 
Cateteres de duplo e triplo lúmen podem ser utilizados se uma via for destinada 
exclusivamente para a nutrição parenteral. Contudo, cateteres multilumen apresentam maior 
taxa de infecção que um único lúmen. As duas veias mais utilizadas para acesso venoso 
central são a veia subclávia e jugular interna. Esses dois sítios apresentam relativamente 
baixos risco de inserção. Há também um acesso pela veia femoral, contudo esse sitio 
apresenta taxa de complicação infecciosa superior aos anteriores devido à proximidade com 
áreas potencialmente afetadas. 
Os cateteres devem ser retirados nos casos com suspeita de infecção no local de 
implante do cateter. Em algumas situações em que não há sinais de infecção local, pode se 
trocar o cateter, no mesmo local de punção, com o auxilio de um fio-guia metálico, e a ponta 
do cateter é enviada para cultura. Em caso positivo deve-se proceder à troca com nova punção 
em ouro local. (BAXTER YC, WAITZBERG DL, 1995) 
 
 
 
4.4 Complicações 
 
16 
 
A terapia nutricional parenteral exige alguns cuidados contínuos em relação a 
esterilidade, viabilidade, compatibilidade e estabilidade da mistura final (KFOURI FILHO; 
AKAMINE, 2005). 
 
Kfouri Filho e Akamine (2005), elencam três tipos de complicações que podem 
acontecer durante a terapia: mecânicas, metabólicas e infecciosas. Já Sabol e Steele (2007) 
incluem ainda as complicações gastrointestinais. 
 
4.4.1 Complicações Gastrointestinais 
 
 Podem ocorrer complicações do tipo esteatose hepática (fígado gorduroso), colestase 
intra-hepática e extra-hepática (supressão do fluxo biliar) e colelitíase (formação de cálculos 
biliares). Podem ocorrer atrofia gastrointestinais, associadas ao desuso, assim logo que 
possível devem ser iniciadas alimentações enterais ou orais (SABOL; STEELE, 2007). 
 
4.4.2 Complicações Mecânicas 
 
 As complicações estão relacionadas a inserção do cateterismo venoso central, como 
traumatismo do vaso, pneumotórax, oclusão do cateter, trombose e embolia gasosa venosa 
(SABOL; STEELE, 2007). 
O mau posicionamento do cateter ou a hiperadministração de NP pode levar a um 
extravasamento devido a infiltração de nutrição parenteral. Se o extravasamento ocorrer deve-
se ponderar a extensão e o tempo, pois quanto maior for a quantidade e o tempo de 
extravasamento, maior é o risco de brotarem complicações (KFOURI FILHO; AKAMINE, 
2005). 
 O extravasamento pode ocasionar vermelhidão, dor, inchaço, distensão e leucocitose. 
Ainda podendo causar infecções no local devido a presença dos diversos nutrientes nas 
fórmulas (KFOURI FILHO; AKAMINE, 2005). 
 Se o extravasamento for identificado e confirmado pela infusão de contraste, deve-se 
interromper a infusão da NP e tratar o local de extravasamento de acordo com o protocolo de 
rotina hospitalar. No anexo 01 encontram-se mais algumas complicações (KFOURI FILHO; 
AKAMINE, 2005). 
Para uma melhor manutenção e permeabilidade do cateter durante as infusões de 
nutrição parenteral, recomenda-se a lavagem rotineira dos cateteres com heparina diluída (1 a 
17 
 
100 unidades/ml naqueles sem sensibilidade à heparina (WORTHINGTON; GILBERT; 
WAGNER, 2000 apud SABOL; STEELE, 2007). 
Uma irritação frequente na luz do vaso pode favorecer a formação de trombo, uma luz 
pequena, a duração estendida do uso de cateter ou o posicionamento errôneo. Assim, as 
enfermeiras devem estar atentas, pois os pacientes podem se queixar de inchação vaga na 
cabeça e nos olhos do lado afetado, podendo ser recomendado nesses casos a remoção do 
cateter, o uso de anticoagulantes sistêmicos e terapia trombolítica (SABOL; STEELE, 2007). 
 
4.4.3 Complicações metabólicas 
 
 Para prevenir complicações metabólicas é fundamental verificar cada bolsa de solução 
de nutrição parenteral, quanto à exatidão da transcrição, monitorar a bomba de IV em relação 
a exatidão da infusão e principalmente monitorar a resposta do paciente à terapia (SABOL; 
STEELE, 2007). 
 Algumas anormalidade laboratoriais metabólicas, como a hiperglicemia e a 
hipocalemia, podem ser tratadas ajustando as concentrações dos macronutrientes, 
micronutrientes, eletrólitos e insulina da fórmula. Muitos distúrbios metabólicas podem 
acontecer durante a infusão, intolerância a glicose, hipocalemia, hipomagnesemia,hipofosfatemia, hiperglicemia e hipocalcemia (SABOL; STEELE, 2007). 
 
4.4.4 Complicações infecciosas 
 
 As complicações infecciosas via cateter é complexa e multifatorial. Estudos 
demonstram que o aparecimento das infecções resultam da migração de microorganismos da 
pele próximas ao sítio de inserção, e acabam por colonizar na ponta do cateter, podendo 
atingir a corrente sanguínea pelas superfícies externas e internas do cateter (KFOURI FILHO; 
AKAMINE, 2005). 
 Devido ao elevado conteúdo de glicose, a solução e o cateter são os sítios primários 
para infecção. Qualquer ruptura no sistema pode fazer surgir uma infecção que pode evoluir 
para uma infecção sistêmica, se não for constata a tempo. Os acessos constantemente são 
cobertos com esparadrapo, a bolsa da solução e o equipo que estão à beira do leito são 
trocados usualmente a cada 24 horas ou de acordo com a política da instituição, no sítio de 
inserção do cateter o curativo deve ser realizado a cada 24 ou 72 horas ou de acordo com a 
política da instituição, usando gazes ou curativo transparente estéril. Apesar de os curativos 
18 
 
transparentes possibilitarem uma melhor visualização do sítio de inserção do cateter, esta não 
é a realidade de todos os hospitais (SABOL; STEELE, 2007). É importante lembrar ainda que 
esta sendo investigado o fato dos curativos transparentes possuírem uma tendência de reter 
mais umidade, assim apresentam uma incidência mais elevada de infecção e sepse do que os 
curativos de gazes seca esterilizada (BRAUNWALD et al., 2001 apud SABOL; STEELE, 
2007). 
 
 Sempre que for ser realizada a troca de curativo, o sítio de inserção deverá ser 
examinado, atentando para a presença de sinais de extravasamento, eritema, edema e 
inflamação; a pele também deverá ser bem limpa com soluções antibacteriana para remover 
os organismos patogênicos, deve se ficar atento ainda a presença de outras feridas abertas ou 
traqueostomia próximas ao sítio de inserção do cateter, para assim evitar contaminação do 
local (SABOL; STEELE, 2007). 
Devida a permanência dos cateteres de longa duração podem aparecer infecções como: 
infecção de óstio (cateteres semi-implantáveis), infecção de túnel ou bolsa subcutânea e 
infecção primária de corrente sanguínea (ou bacteremia primária) (KFOURI FILHO; 
AKAMINE, 2005). 
 
 
 
 
 
 
5. MONITORAMENTO E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
 
 
 No decorrer desta pesquisa bibliográfica, principalmente quando foram abordadas as 
complicações, foram citados alguns dos cuidados da enfermagem para uma melhor assistência 
ao paciente que está em uso de suporte nutricional enteral ou parenteral, porém devido ao 
fundamental papel da enfermeira no cuidado destes pacientes, salientaremos e reforçaremos 
mais alguns cuidados. 
É de responsabilidade da enfermeira obter o “peso seco” inicial, realizar medições de 
peso semanais, medições de ingestão e excreta, sinais vitais, estar atenta aos dados 
laboratoriais, e realizar os cuidados já mencionados com a sonda enteral e o cateter IV em 
19 
 
todo o tempo de duração das terapias de suporte nutricional. Muitas das complicações podem 
ser evitadas se a enfermeira estiver observando o paciente e cuidando meticulosamente; 
avaliar a tolerância do paciente sempre que o mesmo estiver acordado e alerta. Para avaliar 
intolerância alimentar podem ser realizados exames abdominais que avaliam os sons 
intestinais e alterações no perímetro abdominal; o volume e a frequencia da urina e fezes 
também devem ser monitorados e registrados (SABOL; STEELE, 2007). 
Os sinais clínicos de desidratação, como: sede, mucosas secas, taquicardia e turgor 
cutâneo deficiente, e o excesso de líquidos, como: edema periférico e ruídos pulmonares 
adventícios, também devem ser monitorados. Além dos cuidados físico citados até o 
momento, é de fundamental importância que a enfermeira forneça informações e apoio 
emocional ao paciente e a família, como: explicar o procedimento, o que esperar, os riscos e 
resultados esperados (SABOL; STEELE, 2007). 
David et al. (2001) reforça alguns dos cuidados para com a paciente em suporte 
nutricional enteral ou parenteral: 
 
- Monitorar pressão arterial; 
- Monitorar pressão venosa central; 
- Monitorar frequência cardíaca; 
- Monitorar temperatura; 
- Monitorar perfusão periférica; 
- Monitorar frequência respiratória; 
- Avaliar traçado eletrocardiográfico; 
- Avaliar nível de consciência; 
- Monitorar peso diariamente; 
- Monitorar edema; 
- Monitorar presença de sinais flogísticos; 
- Monitorar presença de infecção; 
- Monitorar presença de dor; 
- Realizar limpeza diariamente ou se presença de secreção no local de inserção da sonda ou 
do catéter; 
- Monitorar débito urinário e calcular balanço hídrico; 
- Realizar higiene corporal e oral; 
- Atentar-se para a fixação da sonda e catéter; 
- Monitorar sinais clínicos de distúrbios hidroeletrolíticos; 
20 
 
- Monitorar infusão; 
- Monitorar eliminações intestinais, atentando-se para diarréia; 
- Observar aspecto da pele como coloração, turgor e ressecamento; 
- Realizar limpeza da bomba de infusão diariamente com álcool 70%; 
- Realizar ausculta abdominal e atentar-se para presença de distenção abdominal no 
paciente com nutrição enteral; 
- Monitorar presença de vômitos, refluxo no paciente com nutrição enteral; 
- Observar tolerância a fórmula do paciente com nutrição enteral atentando-se para 
sensação de plenitude, náuseas, vômitos e diarréia; 
- Manter cabeceira elevada (30 a 45◦) no paciente com nutrição enteral; 
- Realizar troca dos equipos da nutrição enteral a cada 24 horas, ou conforme política da 
instituição; 
- Infundir dieta enteral em temperatura ambiente; 
- Preferencialmente utilizar bomba de infusão para dieta enteral; 
- Administrar nutrição parenteral exclusivamente através de bomba de infusão; 
- Utilizar via exclusiva para infusão da nutrição parenteral; 
- Proteger a nutrição parenteral da incidência direta da luz e fontes geradoras de calor 
durante sua administração; 
 
 
 
21 
 
 
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
 
A Terapia Nutricional é um conjunto de procedimentos complexos, constituindo-se em 
um desafio a cada momento. As portarias que regulamentam a nutrição parenteral e enteral 
alertam para os acidentes e as recomendações que devem ser cumpridas. Os profissionais que 
atuam nessa área tem como meta a busca de novos conhecimentos para interagir dentro de 
uma equipe de profissionais com conhecimentos diferentes (DAVID et al., 2001). 
A enfermagem, num trabalho multiprofissional com respeito mútuo, tem papel 
importante de identificar os pacientes que tenham ou possam desenvolver desnutrição 
protéico-energética ou outras deficiências de nutrientes, avaliando complicações relacionadas 
a deficiências nutricionais e monitorar a resposta dos pacientes avaliando a eficácia da terapia 
nutricional. (ROMBEAU; ROLANDELLI, 2004) 
Segundo Rombeau e Rolandelli (2004), o desenvolvimento da nutrição parenteral foi 
responsável pela sobrevivência e recuperação de incontáveis pacientes. Porém poucos são os 
avanços médicos isentos de complicações. A infusão de fluido contaminado pode ser 
atribuído a ausência de técnica asséptica na preparação e na manipulação dos acessos 
venosos, neste sentido podemos enfatizar a importância do papel da enfermagem em 
supervisionar sua equipe nestas técnicas. 
A enfermagem tem papel fundamental no sucesso dessa terapêutica nutricional, no 
sentido de manutenção e controle da via escolhida e volume administrado, até as mais 
variadas reações que o paciente possa apresentar. O planejamento assistencial de enfermagem 
deve ser individualizado, considerando globalmente o paciente, analisando aspectos físicos, 
psicossociais e espirituais. Quando bem identificados e controlados contribuem para a 
prevenção de complicações e para o sucesso do tratamento (HERMANN; CRUZ, 2008). 
Podemos perceber através destetrabalho que nos últimos 20 anos a terapia nutricional 
vem ganhando importância devido muitas pesquisas nesta área e as avançadas tecnologias 
utilizadas têm aprimorado o suporte para os pacientes graves. Quando a enfermagem avalia 
individualmente o estado nutricional do paciente contribui para uma assistência de melhor 
qualidade. A atualização dos conhecimentos nesta área de suporte nutricional e a capacitação 
da equipe de enfermagem devem ser constantes. 
 
 
22 
 
 
 
7. REFERÊNCIAS 
 
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23 
 
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http://www.saunut.com.br/arquivos/ManualpraticoTerapiaIntensiva.pdf
24 
 
 
 
ANEXOS 
 
 
ANEXO 01 
 
 
COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS 
ETIOLOGIAS 
SINTOMAS TRATAMENTO PREVENÇÃO 
Pneumotórax 
 
 
 
Inserção do 
cateter por 
funcionário 
inexperiente 
Taquicardia, 
dispinéia, tosse 
persistente, 
diaforese 
Um pequeno 
pneumotórax 
pode não 
necessitar 
tratamento, um 
grande 
pneumotórax 
pode necessitar 
de entubamento 
Inserção de 
cateter por 
profissional 
experiente 
Embolismo Gasoso O ar pode ser 
inspirado 
quando a 
administração 
for interrompida 
Cianose, 
taquipnéia, 
hipotensão, 
batimento 
cardíaco 
característico 
Posicionar o 
paciente no lado 
esquerdo e 
baixar a 
cabeceira da 
cama 
Localização da 
inserção por 
profissional 
adequadamente 
treinado 
Embolização do 
Cateter 
O cateter pode 
ter sido puxado 
através da 
agulha utilizada 
na inserção 
Arritmias 
cardíacas 
Remoção 
cirúrgica da 
ponta do cateter 
Evitar a retirada 
do cateter 
através da 
agulha de 
inserção 
Trombose 
Venosa 
Trauma 
mecânico na 
veia, hipotensão, 
Inchaço ou dor 
em um ou dois 
braços, ombros 
Terapia de 
anticoagulação 
com uroquinase 
Uso de cateter 
de silicone, 
adição de 
25 
 
osmolalidade de 
solução, 
hipercoagulo-
patia, sepse 
ou pescoço ou 
estreptoquinase 
heparina na NP, 
baixa dose de 
terapia com 
varfarina 
Oclusão do 
Cateter 
Hipotensão, 
falha na 
manutenção da 
desobstrução do 
canal, formação 
de bainha de 
fibrina no 
exterior do 
cateter, soluções 
precipitadas 
Aumento da 
necessidade de 
maior pressão 
para manter a 
faixa de 
infusão 
continua 
Terapia de 
anticoagulação 
com uroquinase 
ou 
estreptoquinase 
Aumentar o 
diâmetro do 
cateter, acesso 
do cateter de 
rotina monitorar 
precipitação na 
solução 
Localização 
Irregular da 
ponta do cateter 
Anomalia das 
veias, inserção 
do cateter por 
funcionário 
inexperiente 
Flebite, 
angústia 
cardiorespira-
tória grave e 
possível 
trombose 
Remoção do 
cateter 
Localização 
adequada do 
local de 
inserção do 
cateter por 
profissional 
treinado 
Flebites Administração 
periférica de 
solução 
hipertônica 
Vermelhidão, 
inchaço, dor 
no sítio 
periférico 
Modificar o sítio 
inserção 
periférico, 
iniciar a 
administração 
central se 
apropriado 
Minimizar a 
osmolaridade 
da solução 
periférica 
usando lipídios 
como fonte 
primária de 
calorias, 
redução na 
adição de 
eletrólitos e 
26 
 
outros aditivos 
se possível 
Sepse relacionada 
 ao Cateter 
Técnica 
inapropriada de 
inserção do 
cateter, escasso 
cuidado com o 
cateter, solução 
contaminada 
Febre 
inexplicada, 
arrepios, área 
avermelhada e 
endurecida ao 
redor do local 
do cateter 
Remover o 
cateter e 
modificar para 
outrosítio de 
inserção 
Desenvolver e 
implementar 
protocolos 
rigorosos para 
inserção e 
cuidado do 
cateter 
 MATARESE, 1998 apud KFOURI FILHO; AKAMINE, 2005.