apostila vm básica

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Apostila sobre: 
 
VENTILAÇÃO 
MECÂNICA 
BÁSICA 
Especialista de Produto Puritan Bennett 
Marco Martinelli 
Cel: (21) 9464-6128 
e-mail: marco.martinelli@covidien.com 
 
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PARTE 1: FISIOLOGIA E MECÂNICA REPIRATÓRIA 
 
1- O que é ventilação pulmonar? 
Ventilação pulmonar é renovar o ar dos pulmões. Ela acontece através de 
dois mecanismos básicos, a inspiração e a expiração. 
 
2- O que é inspiração? 
A inspiração consiste na entrada de ar nos pulmões, através de um 
mecanismo ativo, ou seja, com gasto de energia. Quando um impulso é gerado no 
centro respiratório do paciente, esse impulso percorre os nervos e provoca a 
contração dos músculos inspiratórios, cujo principal é o diafragma. Esses 
músculos se contraem abrindo a caixa torácica. A caixa torácica está intimamente 
ligada aos pulmões através de uma pressão negativa (vácuo existente no espaço 
interpleural) e os pulmões, por serem constituídos de um tecido elástico, 
acompanham a caixa torácica abrindo-se também. Isso provoca uma diferença de 
pressão entre o interior dos pulmões e o meio ambiente (pressão atmosférica), 
fazendo com que o ar entre nos pulmões. 
 
3- O que é expiração? 
 A expiração é a saída de ar dos pulmões. Ela pode se dar através de um 
mecanismo passivo, ou seja, sem gasto de energia. É o que normalmente ocorre, 
pelo simples relaxamento dos músculos, a caixa torácica volta a sua posição 
original, empurrando os pulmões que expulsam o ar do seu interior. Porém 
também podemos ter a expiração ativa, que é aquela onde os músculos 
expiratórios se contraem (além dos inspiratórios relaxarem) para “fechar” a caixa 
torácica. Nesse caso temos gasto de energia. A expiração ativa ocorre em 
algumas situações como por exemplo no exercício físico e em algumas patologias 
(provocando desgaste adicional do paciente e aumento de trabalho respiratório). 
 
 
 
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4- Qual o objetivo da ventilação pulmonar? 
 Propiciar as trocas gasosas. A inspiração oferta oxigênio para o corpo a fim 
de que possa haver o metabolismo aeróbico, ou seja, quebra da molécula de 
glicose na presença de O2 para armazenar maior número de moléculas de ATP, 
que é o combustível utilizado pelo corpo. O produto final dessa reação química é o 
gás carbônico, que deve ser eliminado através da expiração. Se o gás carbônico 
não é eliminado adequadamente, ocorre um acúmulo dele no corpo que vai se 
traduzir por uma acidez respiratória, pois o gás carbônico em meio líquido vira 
ácido carbônico. Por isso, um dos indicativos de uma ventilação pulmonar 
inadequada é a alteração do pH sanguíneo (acidez) e acúmulo de CO2 que 
podem ser observados na gasometria arterial. As trocas gasosas são realizadas 
através da interface alvéolo – capilar sanguíneo por simples difusão. 
Metabolismo aeróbico: Glicose + O2  CO2 + H2O + Energia (ATP) 
Gás carbônico em meio líquido: CO2 + H2O  H2CO3 (ác. Carbônico) 
 
5- O que é Ventilação Mecânica (VM)? 
 Ventilação mecânica é quando o processo de entrada e saída de ar dos 
pulmões é realizado total ou parcialmente por equipamentos: ventiladores 
mecânicos. Ela se faz necessária quando o paciente, por alguma razão, está 
impossibilitado de manter sua ventilação pulmonar adequadamente. 
 É necessário utilizar uma interface para instalar a ventilação mecânica. 
Quando realizamos a intubação orotraqueal (IOT) com um tubo endotraqueal ou 
realizamos a traqueostomia (TQT), fazemos uma VMI: Ventilação Mecânica 
Invasiva. Quando a interface é uma máscara ou prong, realizamos a VMNI: 
Ventilação Mecânica Não-Invasiva, ou simplesmente VNI ou até NIV (Non Invasive 
Ventilation). 
 
 
 
 
 
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PARTE 2: CONCEITOS BÁSICOS EM VM E AJUSTES DE UM VENTILADOR 
 
6- O que é impedância do sistema pulmonar? 
 São os componentes elásticos e resistivos do sistema pulmonar como a 
elastância, a complacência e a resistência. 
 Ao introduzirmos a VM, a impedância interage com as determinantes do 
ciclo respiratório artificial. 
 
7- Quais são os 4 determinantes do ciclo respiratório artificial OU variáveis 
de fase? 
 São: fluxo, pressão, volume e tempo. 
 
8- O que é elastância? 
 É a capacidade que um tecido elástico possui de retornar ao seu estado 
inicial após ser deformado. Quanto mais difícil deformar um tecido elástico, maior 
é a sua elastância. 
 A elastância é o inverso da complacência. 
 
9- O que é complacência (C)? 
 Complacência é a quantidade de volume que o pulmão é capaz de 
armazenar por unidade de pressão. Quanto maior a complacência, maior a 
capacidade de armazenar volume. A unidade da C é mL/cmH2O, ou seja, quantos 
mL de volume vão caber nesse pulmão por cmH2O de pressão? Um pulmão que 
acomoda 50 mL/cmH2O é mais complacente (“mais mole”, menos elástico) do que 
um pulmão que acomoda 10 mL/cmH2O (“mais duro”, mais difícil de deformar, 
preciso exercer força maior, ou seja, pressão maior para deformá-lo). 
 A C relaciona-se ao volume e a pressão de acomodação do ar nos 
pulmões, ou seja, a pressão de platô. 
 
 
 
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10- O que é resistência (R)? 
 Resistência é a obstrução à passagem do ar. Ela se dá durante a 
passagem de fluxo de ar pelas vias aéreas. 
 Quanto menor for o calibre das vias aéreas, maior é a resistência (ex. 
broncoespasmo, edema, secreção, presença de vias aéreas artificiais como ET ou 
TQT). Quanto maior for o fluxo de ar (maior quantidade de ar para passar pelo 
mesmo calibre), maior é a resistência. 
 Quanto maior for a resistência, mais difícil é a passagem do ar e portanto, 
maior será a pressão que o ar exercerá na parede das vias aéreas. Normalmente, 
esta pressão exercida durante a passagem do ar é a maior pressão que ocorre 
durante o ciclo respiratório. Esta maior pressão é a pressão de pico ou o pico de 
pressão. 
 Podemos concluir assim que, a pressão de pico reflete o grau de obstrução 
das vias aéreas. 
Existir um pico de pressão diferente da pressão ajustada no ventilador é um 
fenômeno natural que ocorre durante a passagem do ar pelas vias aéreas. 
 
11- O que é fluxo? 
 Fluxo é o deslocamento de um volume de uma mistura gasosa. Se o 
deslocamento deste volume estiver no sentido ventilador-paciente é chamado de 
fluxo inspiratório. Se o fluxo estiver no sentido paciente-ventilador, chamamos de 
fluxo expiratório. 
 O fluxo também se relaciona ao tempo, pois o deslocamento de volume se 
dá por unidade de tempo, por exemplo, litros por minuto. Quanto maior o volume 
deslocado por unidade de tempo, maior é o fluxo. Desta forma, 50 L/min é um 
fluxo de ar maior que 20 L/min ou lpm (litros por minuto). Em modos controlados a 
volume, um maior pico de fluxo correlaciona-se com tempos inspiratórios menores 
e maior pressão de pico. 
 Em ventilação mecânica, quando fazemos o ajuste do fluxo, não apenas 
determinamos o valor, como também o formato da onda de fluxo. Os formatos 
mais comuns são quadrado e desacelerante (ou decrescente), sendo que o 
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desacelerante é mais fisiológico, porém para realizar a medida de resistência 
estática, é necessário estarmos com a onda de fluxo quadrada durante uma pausa 
inspiratória. 
 Em ciclos controlados, um pico de fluxo entre 40 a 60 L/min é, em geral, 
suficiente e deve-se observar para que o pico de pressão não ultrapasse 40 
cmH2O. 
 
12- O que é pressão? 
 Pressão é a força resultante da interação entre o fluxo e a impedância do 
sistema respiratório (vias aéreas artificiais e sistema respiratório do paciente). 
 Em outras palavras é a força que o gás imprime no sistema respiratório 
durante a sua passagem pelas vias aéreas e a força que ele imprime aos pulmões 
após a sua acomodação neste tecido elástico. A unidade de medida de pressão 
mais comum é em cmH2O. 
 Durante a passagem do ar, podemos ter respostas pressóricas diferentes 
de acordo com a resistência das vias aéreas. Quanto maior for a resistência, maior 
será a pressão exercida durante a passagem do fluxo. Normalmente estaé a 
pressão de pico. 
 Após a passagem do ar pelas vias aéreas, o mesmo se acomodará nos 
pulmões estabelecendo o volume de ar inspirado. Esta quantidade de ar que se 
acomoda nos pulmões (volume inspiratório), está relacionada a complacência 
pulmonar e a pressão de platô. 
 Uma complacência maior, ou seja, uma elastância menor, acomoda maior 
volume de ar por cmH2O de pressão. Em outras palavras, um volume de ar dentro 
dos pulmões exerce maior pressão quanto menor for a complacência e quanto 
maior for a elastância. 
 Concluindo, a pressão de pico está relacionada à passagem do ar, portanto 
ao fluxo e a resistência de vias aéreas. A pressão de platô está relacionada ao 
volume de ar acomodado nos pulmões e portanto a complacência e elastância 
pulmonar. 
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 De acordo com o II Consenso de Ventilação Mecânica, para evitar o 
barotrauma devemos: 
 Evitar pressão de pico acima de 40-45 cmH2O 
 Evitar pressão de platô acima de 30-35 cmH2O 
 Evitar pressões acima do ponto de inflexão superior pela excessiva 
distensão alveolar 
 
13- O que é fenômeno de overshooting? 
 É a diferença entre a pressão de pico e a pressão inspiratória final (que é a 
pressão que mais se aproxima da platô). A grosso modo, o fenômeno de 
overshooting reflete o componente resistivo do sistema. É importante controlarmos 
este fenômeno, pois se ocorrer um pico de pressão muito elevado, podemos 
provocar um barotrauma (lesão pulmonar causada pelo excesso de pressão). 
 
14- O que é driving pressure? 
 É a diferença entre a pressão de platô (pressão inspiratória correspondente 
ao fluxo zero) e a PEEP. A grosso modo, a driving pressure reflete o componente 
elástico do sistema. Atualmente, driving pressure vem sendo muito estudada e 
acredita-se ser o principal parâmetro protetor contra lesões, principalmente 
quando se trabalha em altos níveis pressóricos, como por exemplo, durante um 
recrutamento alveolar. 
 
15- O que é PEEP? 
 PEEP é a pressão positiva ao final da expiração. Representa a pressão 
exercida pelo volume de ar residual que permanece nos pulmões mesmo após a 
expiração. Sua função é evitar o colapso alveolar. A PEEP fisiológica é de 
aproximadamente 3 a 5 cmH2O. 
 Sabemos que a lesão alveolar está bastante correlacionada com o que 
chamamos de hiperdistensão dinâmica. Isto nada mais é do que o abrir e fechar 
cíclico e brusco dos alvéolos. Por isso, existe a preocupação em proteger o delta 
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pressórico de maneira que a diferença entre a pressão de platô e a PEEP não seja 
muito grande. 
 O uso correto da PEEP exerce muitos benefícios, sendo os principais: 
melhora da oxigenação, melhora das trocas gasosas, impede o colabamento 
alveolar, diminui lesão pulmonar induzida pelo ventilador (protege o delta P), 
diminui trabalho imposto pela auto-PEEP, diminui resistência de vias aéreas, abre 
atelectasias, ajuda na absorção de edemas. Também a PEEP interfere no 
funcionamento cardíaco, pois diminui o retorno venoso (RV), devido ao aumento 
de pressão intratorácica, o que pode ajudar como por exemplo em casos de 
Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico (onde eu desejo reduzir o RV), ou 
prejudicar como por exemplo em situações de hipovolemia, hipotensão e choque 
(onde eu necessito aumentar o RV). 
 Devido a toda esta complexidade de fatores, a escolha da PEEP ideal 
torna-se ao mesmo tempo imprescindível e desafiadora ao corpo clínico quando à 
beira do leito do paciente. 
 Existem muitos protocolos que preconizam como encontrar a PEEP ideal, 
muitos deles possuem limitações na aplicação, pois envolvem monitoração 
através de tomografia ou bio-impedância, que não são facilmente reprodutíveis na 
prática clínica. Porém, há um método preconizado no II Consenso Brasileiro de 
VM que sugere que a PEEP ideal é a correspondente ao ponto de inflexão inferior 
(de uma curva PxV), mais 2 cmH2O. 
 Quando estamos nos referindo à ventilação mecânica espontânea, 
podemos chamar a PEEP de CPAP (pressão contínua em vias aéreas). 
 
16- O que é Auto-PEEP? 
Chamamos de Auto-PEEP ou PEEPi (PEEP intrínseca), quando ocorre um 
acúmulo de ar nos pulmões além do programado com a PEEP. Isto ocorre em 
situações onde o ar entra nos pulmões e na hora de sair, por alguma razão, não 
sai por completo provocando o acúmulo do gás. Este processo de saída 
insatisfatória do ar com acúmulo de gás (aumento da capacidade residual), pode 
ser chamado de hiperinsuflação dinâmica e pode ocorrer em pacientes com 
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dificuldade expiratória, exemplo DPOC, ou dependendo do ajuste que fazemos no 
ventilador (sempre que houver como conseqüência a diminuição do tempo 
expiratório). 
 
17- O que é volume? 
 É a quantidade de determinada mistura gasosa em litros ou mililitros. 
 
18- O que é volume corrente (Vt)? 
 Também conhecido como volume tidal, é a quantidade de ar que circula nos 
pulmões a cada ciclo respiratório. 
 Pode ser dividido em Vti, volume corrente inspiratório, que é a quantidade 
de ar que o ventilador envia para o paciente durante a inspiração. Não 
necessariamente representa o volume de ar nos pulmões, uma vez que uma parte 
deste volume foi perdido para o espaço morto do circuito, ou pode se perder 
também através de vazamentos. Daí a importância de compensar o espaço morto 
do circuito e de identificar a presença de vazamentos no circuito (através do SST). 
 Vte é o volume corrente expirado, é considerada a medida mais precisa 
para monitorar o volume corrente. 
 Em situações normais, um adulto possui um volume corrente médio de 500 
mL. 
 De acordo com o II Consenso de Ventilação Mecânica, para evitar o 
volutrauma (trauma causado pelo excesso de volume nos pulmões) devemos: 
 Usar volumes correntes de 8 a 10 ml/Kg de peso ideal; 
 Na SARA, usar entre 4 a 7 ml/Kg; 
 Na asma brônquica, entre 5 e 7 ml/Kg; 
 No DPOC, entre 5 e 8 ml/Kg. 
Em termos gerais, normalmente os ajustes iniciais são feitos na faixa de 6 a 8 
ml/Kg, sendo a média adotar 7 ml/Kg de peso, com exceção da SARA, onde se 
costuma adotar a faixa de 4 a 6 ml/Kg. Daí a importância de trabalhar com pesos 
ideais corporais e não pesos reais. Ajustes subseqüentes devem ser feitos 
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baseando-se inicialmente na PaCO2, sempre monitorando os valores de pico de 
pressão para prevenir barotraumas. 
 
19- O que é volume minuto? 
 É a quantidade de ar que circula nos pulmões durante 1 minuto. O volume 
minuto corresponde ao produto do Vt pela freqüência respiratória (f), e representa 
um dos principais determinantes da ventilação alveolar. 
 Em condições normais o volume minuto é de 6 a 8 L. 
 
20- O que é tempo? 
 O tempo é o fator que determina a direção do fluxo de gases, expresso em 
segundos. 
 O tempo inspiratório (t ins) é o tempo em que o fluxo está indo do ventilador 
para o paciente. O tempo expiratório (t ex) é o tempo onde o fluxo está indo do 
paciente para o ventilador. Em situações normais, o tempo inspiratório de um 
adulto é em média 1 seg, variando entre 0,8 a 1,2 segundos. 
 O tempo total (t tot) corresponde ao tempo total de cada ciclo respiratório, e 
portanto é a soma do t ins e t ex. T tot = t ins + t ex. 
 O tempo total, ou seja, o tempo total do ciclo, em VM, pode ser determinado 
pela freqüência respiratória. 
 
21- O que é freqüência respiratória? 
 Freqüência respiratória exprime quantas vezes o paciente respira por 
minuto. Sua unidade de medida é o irpm (incursões respiratórias por minuto) ou 
simplesmente ipm. Determinar a freqüência em ventilações controladas implica em 
determinar o tamanho do ciclo respiratório. 
 Em VM podemos dividir a freqüência em f mandatórias e f espontâneas. As 
f mandatórias correspondem as f disparadas pelo ventilador independente da 
vontade do paciente. As f espontâneas correspondem as f iniciadas pelo paciente. 
A f total (f tot) corresponde a somatória da f mand + f espont. 
Em situações normais, adultos possuem uma f média de 12 a 16 irpm. 
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Em ventilaçãomecânica, aceitamos f mais altas, porém a f alta pode ser um 
sinal de desconforto respiratório. Para confirmar este desconforto, temos que 
associar a f alta a outros fatores, como por exemplo, sinais de dispnéia como por 
exemplo sudorese, batimento de asa de nariz (BAN), tiragens intercostal (TIC), 
subdiafragmática (TSD) e supraclavicular (TSC), respiração paradoxal, alterações 
hemodinâmicas e de gasometria basicamente. 
Quando ajustamos a f, temos que tomar cuidado, pois podemos provocar 
Auto-PEEP se colocarmos uma freqüência alta a ponto de não permitir o 
esvaziamento pulmonar até o nível da PEEP determinada. Isso provocará um 
acúmulo de ar exagerado nos pulmões caracterizando a Auto-PEEP. De acordo 
com o II Consenso de VM, f acima de 20 irpm, podem causar auto-PEEP e, 
portanto, é necessário ter critério para realizar este ajuste. 
 
22- O que é Relação I:E? 
 A relação I:E indica uma relação de tempos entre o t ins e o t ex. Vamos dar 
um exemplo para compreender todas as relações de tempo. 
Ex: Em situações normais, um adulto respira 12 vezes em um minuto, portanto 
sua f =12 irpm. 
Se dividirmos 1 minuto, ou melhor, 60 segundos pela sua f, saberemos qual é o t 
tot. 60/12 = 5, portanto o t tot, ou o tempo total do ciclo respiratório é de 5 
segundos. Como o tins é, em média 1 segundo, concluiremos que o t ex é de 4 
segundos. Nessa situação, a relação I:E é de 1/4 (lê-se 1 para 4), ou seja, 1/4 do 
tempo total é gasto para inspirar e os 3/4 restantes são usados para expirar. 
 Normalmente a expiração é um processo mais demorado que a inspiração, 
sendo em situações normais, sob respiração espontânea respiramos com Rel I:E 
de 1:1,5 a 1:2. 
 Em ventilação mecânica a Rel I:E pode sofrer influência de diversos 
parâmetros. Se estivermos em VCV ela dependerá dos ajustes de Vt, f, Fluxo 
inspiratório e pausa inspiratória ajustada. Se estivermos em PCV podemos ajustá-
la diretamente, ou então ela será uma conseqüência dos ajustes de f e tins. 
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 Quanto a aplicação clínica da Rel I:E, podemos salientar que damos 
preferência por aumentar a Rel para 1:3, 1:4 ou mais em pacientes com obstrução 
ao fluxo expiratório, hiperinsuflação e presença de auto-PEEP, à fim de aumentar 
o tempo de exalação. Já em pacientes que desejamos aumentar o tempo de 
trocas gasosas, melhorar a oxigenação e a hipoxemia, podemos ajustar a rel em 
1:1 ou até mesmo trabalhar com a Rel I:E invertida, onde permitiremos tempo 
inspiratório maior que o tempo expiratório, como exemplo no modo APRV. 
 A principal conseqüência de inverter esta relação é o acúmulo de CO2, o 
que pode alterar o pH sanguíneo, provocando acidemia. Por isso, também é 
necessário ter critério e clareza quanto aos objetivos da estratégia ventilatória 
empregada e pesar o risco-benefício para todo e qualquer ajuste que fazemos em 
VM. 
 
23- O que é FiO2? 
 É a Fração Inspirada de Oxigênio. O ar ambiente é uma mistura de gases 
onde a concentração de oxigênio é de 21%. Por isso, o ajuste da concentração de 
O2 inspirado pode variar de 21% (igual ao ar ambiente) até 100% onde o paciente 
respira O2 puro. 
 É importante saber que, o O2 quando em excesso, tem efeitos tóxicos no 
organismo e pode causar vários danos, como por exemplo, depressão do estímulo 
respiratório, lesão de tecidos (inclusive do tecido pulmonar), atelectasias de 
absorção (são possíveis de ocorrer em FiO2 maiores que 50%), depressão dos 
sistemas de defesa mucociliar e leucocitário. 
Quando se trata de pacientes neonatais, a toxicidade do oxigênio se torna 
ainda mais drástica, uma vez que os tecidos ainda estão em formação. Os 
principais efeitos deletérios são lesões pulmonares como a displasia 
broncopulmonar, pois os pulmões em crescimento são mais sensíveis à toxicidade 
do que o pulmão de um adulto. Nestes pulmões em crescimento expostos à 
hiperóxia, pode causar lesão celular por liberação de radicais livres levando assim 
à displasia. Além disso, é muito comum ocorrer a retinopatia da prematuridade 
(fibroplastia retroclistalina) que nada mais é do que a lesão da retina do neonato 
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provocada pela administração em excesso do O2. Nesses casos, ocorre a 
vasoconstrição retiniana e necrose dos vasos sanguíneos, levando à formação de 
novos vasos em maior quantidade, o que provoca a formação de cicatrizes atrás 
da retina, podendo causar cegueira em prematuros. Além disso, a hiperóxia pode 
gerar efeitos cardiovasculares deletérios como o fechamento prematuro do canal 
arterial em lactentes portadores de cardiopatias congênitas canal dependente, 
áreas de atelectasia de reabsorção e até mesmo hemorragias 
perintraventriculares (cerebrais). 
 Por isso, como já discutimos previamente, os ajustes destes parâmetros 
devem ser adotados com critérios e sempre considerando o melhor risco-
benefício. 
 Preconiza-se para os adultos, manter sempre a menor FiO2 possível para 
obter uma saturação arterial de O2 (vista pela gasometria) SaO2 ou uma 
saturação periférica de O2 (vista através de oximetria de pulso) SpO2 > 90%, 
sendo que, sempre que possível, manter a FiO2 < 40% e somente em casos 
extremos utilizarmos FiO2 maiores que 60%. Devemos recebê-los em ventilação 
com 100% de FiO2 e após 30 minutos reduzir gradativamente este valor 
objetivando alcançar o preconizado acima. 
 Em neonatos, devemos monitorar constantemente a gasometria e oximetria 
de pulso, visando sempre manter uma PaO2 (pressão arterial de O2 através de 
gasometria) entre 60 e 80 mmHg, com uma saturação de 88% a 92% com a 
menor FiO2 possível. Não devemos ultrapassar o valor de PaO2 de 140 mmHg e 
evitar ao máximo utilizar FiO2 maiores que 40%. 
 Para controlar esse aumento na FiO2, temos que considerar outras técnicas 
que auxiliam na melhora da oxigenação sem precisar necessariamente ofertar 
mais oxigênio, como por exemplo, mudanças de decúbito, otimização da PEEP, 
buscar melhorar a relação ventilação/perfusão, ventilação prona, considerar a 
administração de surfactante (para prematuros), entre outros, principalmente para 
neonatos. 
 
 
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24- O que é FAP% ou Rise Time? 
 FAP% ou controle do tempo de subida ou Rise Time% é um recurso 
disponível para os modos pressóricos que nos permite ajustar a velocidade do 
fluxo inspiratório com o intuito de ajustarmos a rampa de subida da curva de 
pressão e consequentemente, ajustarmos o formato da curva de pressão. 
 Este ajuste é feito da seguinte forma, na realidade, o que nós ajustamos é 
uma porcentagem do tempo inspiratório no qual eu desejo que a pressão 
controlada seja mantida e portanto, o restante do tempo é no qual deverá 
acontecer a subida da curva de pressão. Por exemplo, estou em modo A/C – PCV, 
com PC = 10 cmH2O, tins= 1 segundo. Se eu ajustar o FAP% em 50%, estou 
determinando que quero que nos últimos 0,50 segundos a pressão se mantenha 
em 10, portanto a velocidade do fluxo será moderada de maneira que o tempo que 
vai demorar para sair do valor de PEEP e atingir o valor de PC=10 serão os 0,50 
segundos iniciais, desta forma estarei fazendo uma curva de inclinação suave com 
grandes possibilidades de compensação do overshoot. Se, para a mesma 
situação eu determinar um FAP% de 100%, estou fazendo com que o fluxo de 
entrega seja extremamente rápido, pois deverá ser mantida a PC=10 durante todo 
o 1 segundo inspiratório, desta forma estarei fazendo uma curva quadrada com 
grandes chances de acontecer o overshoot. Em contrapartida, se programar 
FAP%= 1%, estarei fazendo um fluxo lento, pois permanecerei todo o tempo 
inspiratório elevando a pressão, somente atingindo a PC=10 no instante final, 
antes de ciclar o ventilador. Desta forma estarei fazendo uma rampa de subida da 
curva de pressão bem inclinada, sem apresentar overshoot, porém com 
possibilidades de causar desconforto por “sede de fluxo” ou gasping. 
 O maior objetivo deste recurso é fornecer conforto para o paciente, 
ajustando a entrega de fluxoe a subida da pressão de maneira que ele se sinta 
confortável e também de segurança, prevenindo o fenômeno de overshoot mesmo 
que ocorram alterações da mecânica respiratória do paciente. É importante 
ressaltar que outros equipamentos, uma vez ajustado o tempo de subida, fixam o 
fluxo como uma constante, portanto, se ocorrerem alterações na mecânica do 
pcte, como o aumento da resistência, poderá agravar um overshoot existente 
 14 
podendo até mesmo provocar um barotrauma, pois R = P / Fluxo (resistência = 
delta de pressão sobre o fluxo), por isso, se aumentar a R e o Fluxo é constante, a 
resultante será um aumento na Pressão que poderá corresponder a um 
barotrauma. 
 No 840 este fenômeno não ocorrerá, pois uma vez ajustado o FAP% onde 
determinamos uma curva ideal de pressão e um P ideal, o que será fixado como 
constante será a curva ideal de pressão. Se ocorrerem alterações na resistência 
(como por exemplo um BCE – broncoespasmo ou acúmulo de secreções ou 
presença de rolha na cânula), o 840 automaticamente regulará o fluxo de maneira 
que se mantenha o P e portanto que o paciente esteja em segurança. 
 Logicamente que a resposta à curva de pressão vai depender do sistema 
respiratório do paciente, no entanto, com um ajuste inicial de FAP% de 50 a 70%, 
normalmente é adequado para fornecer o conforto e principalmente a segurança, 
até mesmo porque, uma vez determinado esse parâmetro, se ocorrerem 
alterações, o 840 irá se auto-regular de maneira que se mantenha o conforto e a 
segurança do paciente. 
 Este recurso é especialmente importante para neonatologia, pois neste tipo 
de pacientes, temos cânulas extremamente finas e portanto muito resistentes e 
normalmente os neonatos são hipersecretivos e fazem rolhas de secreção com 
muita facilidade. Por isso, qualquer pequena alteração que ocorra no diâmetro 
interno das cânulas terá um grande impacto na resistência, que têm um impacto a 
quarta potência na resposta em pressão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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25- Escreva a equação do movimento e comente. 
 A equação do movimento é: 
 
 
 
 Onde: 
 P mus = Pressão muscular (trabalho do paciente, pressão negativa) 
 P vent = Pressão do ventilador (trabalho do ventilador, pressão positiva) 
 R = resistência do sistema respiratório do paciente 
 F = Fluxo 
 E = Elastância do sistema respiratório do paciente (inverso da 
Complacência) 
 V = Volume 
 
A Pmus, R e E são variáveis que não podemos controlar, uma vez que são 
inerentes ao paciente. As variáveis que podemos controlar no ventilador são 
Pvent, V e F, porém, não podemos controlar estas 3 variáveis ao mesmo tempo. A 
interação entre estes itens, em ventilação mecânica tradicional, ocorre da seguinte 
forma: controlamos um dos lados da equação e o outro lado torna-se uma 
conseqüência da impedância do sistema respiratório do paciente. 
Ou seja, se ventilamos à pressão, eu controlo Pvent, portanto o V e o F obtido 
serão uma conseqüência da R e C do paciente. Quanto mais complacente for o 
pulmão, maior a quantidade de gás que caberá nele para a pressão programada e 
vice-versa. 
Se ventilamos à volume, controlamos o V e o F, portanto agora é a pressão 
que será uma conseqüência do volume programado. Quanto menor a C do 
paciente, maior será a pressão resultante. Já quanto maior for R, maior será a 
pressão de pico registrada. 
Além disso, podemos observar que a C está relacionada com o V e que a R 
está relacionada com o F. 
 
P mus + P vent = ( R x F ) + ( E x V ) 
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PARTE 3: CONCEITOS BÁSICOS DE CICLOS VENTILATÓRIOS MECÂNICOS 
 
26- O que são ciclos ventilatórios? 
 Os ciclos ventilatórios são definidos como a repetição fásica e regular dos 
determinantes da função respiratória (pressão, fluxo, volume e tempo), que 
poderão ser gerados pela atividade do centro respiratório do paciente (ciclos 
espontâneos), ou do ventilador mecânico (ciclos mandatórios). Quando gerados 
pelo ventilador e transferidos para o paciente a partir da sua atividade 
neuromuscular, são determinados ciclos assistidos. Um ciclo é formado pela fase 
inspiratória e expiratória. 
 
27- Quais são os 3 principais conceitos da fase inspiratória? 
 São: disparo, limite e ciclagem. 
 
28- O que é disparo ou trigger? 
 É o mecanismo que ativa o ventilador e inicia a fase inspiratória. As 
variáveis de disparo mais comum são tempo, pressão e fluxo. 
 
29- O que é sensibilidade ? 
A sensibilidade é o esforço despendido pelo paciente para disparar uma 
nova inspiração assistida pelo ventilador. Em outras palavras, é como o ventilador 
é capaz de detectar o esforço do paciente para poder atendê-lo, iniciando a 
inspiração. O ajuste da sensibilidade se faz a fluxo ou a pressão, uma vez que o 
disparo por tempo independe da vontade do paciente. É essencial que o ajuste da 
sensibilidade esteja adequado, pois se a sensibilidade estiver muito alta, ou seja, 
com valores menores, o ventilador irá autociclar, pois ele interpretará qualquer 
interferência como um esforço respiratório. Em contrapartida, se a sensibilidade 
estiver muito baixa (valores maiores), poderá aumentar o trabalho do paciente, 
pois ele precisará fazer um esforço muito grande para que o ventilador “entenda 
que ele quer respirar”. 
 
 17 
30- O que é disparo a tempo? 
 É um modo controlado de disparo pois independe da vontade do paciente. 
Ao ajustarmos a freqüência respiratória, determinamos o tempo total do ciclo. Ao 
terminar o tempo total do ciclo, um novo ciclo se iniciará independentemente da 
vontade do paciente. Por isso, os ciclos controlados são disparados por tempo 
através do ajuste da f. 
 
31- O que é disparo por pressão? 
 Através do ajuste da sensibilidade ou trigger de pressão, determinamos um 
valor de pressão negativa que, se o paciente atingir esse valor pré-determinado 
resultante de um esforço muscular, o ventilador irá disparar. Portanto, o disparo 
por pressão serve para iniciar ciclos assistidos ou espontâneos, pois o ventilador 
irá disparar ao detectar um esforço muscular do paciente. Em situações normais, 
ajustamos o trigger de pressão na faixa de -2 a -3 cmH2O para o adulto e -1 a -2 
cmH2O para neonatos. 
 
32- O que é disparo por fluxo? 
 Através do ajuste de sensibilidade ou trigger de fluxo, quando um esforço 
muscular do paciente desloca um fluxo de ar dentro do sistema fechado e atinge o 
valor pré-configurado, a válvula inspiratória se abre e inicia um novo ciclo, ou seja, 
dispara. A Puritan Bennett criou um sistema de fluxo constante chamado de flow 
by que melhorou significativamente o tempo de resposta do trigger de fluxo. Em 
situações normais, ajustamos o trigger de fluxo de 3 a 4 L/min para o adulto e 1 a 
2 L/min para neonatos. 
 
33- O que é flow by e como funciona o disparo por fluxo do 840? 
 Flow by é um fluxo constante que sai do ramo inspiratório em direção ao 
ramo expiratório. No 840, ele é ajustado indiretamente através do recurso: trigger 
de fluxo. O flow by sempre será 1 L/min a mais do que ajustamos do trigger de 
fluxo e sempre que chegar 1 L/min ou menos na válvula expiratória do ventilador, 
ele irá disparar. 
 18 
 Por exemplo, se ajustarmos o trigger de fluxo em 3 L/min, sairá do ramo 
inspiratório 4 L/min. Se o paciente fizer um esforço e mobilizar 2 L/min, chegará na 
válvula expiratória 2 L/min e o ventilador não dispara. Agora, se o paciente fizer 
um esforço e mobilizar 3 L/min, chegará 1 L/min na válvula expiratória e o 
ventilador então responderá enviando uma nova inspiração ao paciente. Por isso, 
podemos compensar vazamentos com este recurso que pode ser ajustado até 20 
L/min. 
 
34- Comente os tipos de disparo incluindo outras tentativas de se melhorar o 
tempo de resposta dos ventiladores. 
Explicando de maneira mais simples, quando um paciente intubado “deseja” 
respirar e portanto inicia um movimento inspiratório através da contração 
muscular, ele gera uma pressãonegativa e ao mesmo tempo mobiliza um fluxo 
em direção contrária (inspiratória, durante a fase expiratória). O ventilador pode 
perceber essa iniciativa inspiratória de várias formas. O grande desafio é fazer 
com que o ventilador perceba e responda rapidamente à solicitação do paciente. A 
isso chamamos de tempo de resposta. 
Através da sensibilidade de pressão, o ventilador irá perceber a pressão 
negativa que indica que houve uma contração muscular, ou seja, um desejo de 
respirar. 
Também ele pode detectar a variação de fluxo, pois ao contrair a 
musculatura o paciente mobiliza fluxo em sentido inspiratório em um circuito 
fechado, e o ventilador também interpreta como desejo de respirar. O disparo por 
fluxo associado ao sistema de flow by apresenta um tempo de resposta mais 
rápido e portanto é mais fisiológico do que comparado ao trigger de pressão, pois 
reduz o trabalho respiratório do paciente para iniciar a inspiração e diminui a 
assincronia paciente-ventilador em termos de disparo. 
Temos também o disparo por bioimpedância, onde são instalados eletrodos 
na pele sobre os músculos inspiratórios, principalmente na região diafragmática 
(parecidos com os eletrodos de eletrocardiograma), com o intuito de detectar a 
atividade elétrica muscular ao iniciar a contração e interpretar como um desejo de 
 19 
respirar. Este modo de disparo foi utilizado em neonatologia devido à necessidade 
de tempos de resposta mais rápidos para este tipo de paciente. Porém o método 
não vingou com muito sucesso, uma vez que há várias formas de interferência 
neste sistema (como a própria atividade elétrica cardíaca) e dificuldade de correto 
posicionamento dos eletrodos. Estes foram os principais limitadores do método. 
Atualmente temos o NAVA – Ventilação Neural Assistida da Maquet que 
visa captar a condução elétrica no nervo, antes de iniciar a contração muscular e 
com isso ter tempo de resposta mais rápido. O tempo de resposta do Servo I é de 
120 ms, o tempo de resposta de NAVA é de 50 ms. Porém esse método é 
invasivo. É necessário passar um cateter (uma sonda nasogástrica) que, na sua 
extremidade, possui 10 receptores (como eletrodos) para detectar a condução 
nervosa. O primeiro receptor detecta o ECG (Eletrocardiograma) e os outros 9 
receptores detectam o impulso nervoso do diafragma. O ajuste do NAVA é 
chamado de NAVA LEVEL e é ajustado em cmH2O/microvolt. O cálculo da Pins é: 
Pins = Microvoltagem da contração x NAVA LEVEL + PEEP 
Ou seja, se for ajustado 1,5 cmH2O/microvolt e a PEEP=5, se for detectado 
10 microvolts a Pins será: Pins= 10 x 1,5 + 5 =20 cmH20. Se na próxima 
contração houver a microvoltagem de 5 microvolts a Pins será de 5 x 1,5 +5 = 12,5 
cmH2O. Desta forma, haverá uma PS variável, porém esta variação terá valores 
pré-determinados pelos clínicos e não pelo centro respiratório do paciente, pois se 
para o exemplo citado acima, o clínico ajustar 2 cmH2O/ microvolt, agora, para o 
mesmo nível de contração diafragmática o paciente receberá a Pins de 10 x 2 + 5 
= 25 cmH2O e Pins = 5 x 2 + 5 = 15 cmH2O. 
O NAVA LEVEL é ajustado baseando-se no nível de pressão de suporte 
que nós julgamos adequado. O trigger em NAVA é ajustável de 0 a 2,0 microvolts 
e a ciclagem é automática de 40 a 70% do pico do sinal neural. 
Possíveis vantagens do método: é uma PSV que pode variar com o esforço 
do paciente com um tempo de resposta mais rápido do que PSV convencional, 
propiciando portanto maior sincronia. 
Possíveis desvantagens do método: O ajuste da ajuda em NAVA pode não 
corresponder à necessidade do centro respiratório do paciente, uma vez que o 
 20 
ajuste do NAVA LEVEL poderá superestimar este valor (provocando atrofia 
muscular) ou subestimar este valor (levando à fadiga do paciente). Além disso, 
não há um novo conceito em desmame ventilatório, podendo então ser 
considerada a NAVA como uma pressão de suporte melhorada. 
A NAVA também não é capaz de detectar alterações da mecânica 
respiratória do paciente, portanto, não compensa automaticamente as possíveis 
alterações da necessidade ventilatória do paciente de maneira dinâmica. No 
suposto caso de ocorrer uma alteração na resistência do paciente, ocorrerá um 
aumento do trabalho respiratório e então ocorrerá mais microvolts de contração, 
porém, talvez o nível de cmH2O/microvolts ajustado esteja insuficiente e necessite 
de uma intervenção do clínico para aumentá-la. 
O nível de ajuda de NAVA não considera a resistência da via aérea artificial, 
sendo assim necessário que o clínico a considere durante o seu ajuste e tente 
escolher o nível necessário para compensá-la. 
Outra potencial desvantagem do método é o fato de ser invasivo e de 
necessitar de pessoas muito bem treinadas para a passagem do cateter. Este 
cateter precisa estar muito bem posicionado para não receber interferências de, 
por exemplo, condução cardíaca, contração da musculatura lisa adjacente 
(sistema digestivo, vias aéreas superiores). Há inclusive a possibilidade de 
receber interferências com a passagem de alimentação pela sonda. 
Como é um método novo, iremos saber se cairá no mesmo problema da 
bioimpedância e se será um método realmente reprodutível na rotina da UTI. 
 
OBSERVAÇÃO: PAV PLUS é um modo ventilatório que também fornece pressões 
de suporte variáveis, de acordo com a demanda do paciente medida através de 
seu fluxo inspiratório a cada 5 ms, com tempo de resposta de 58 a 80 ms. Porém, 
esta pressão de suporte não varia somente em função da demanda do paciente, 
mas também com a mecânica respiratória (complacência e resistência), pois é 
capaz de detectar de maneira dinâmica alterações da mesma através de 
microplatôs de 300 ms, que ocorrem aleatoriamente entre 4 e 10 irpm. 
 21 
Portanto a pressão de suporte de PAV + se auto-regula a cada incursão 
respiratória baseada em todas estas variáveis: demanda do centro respiratório e 
mecânica respiratória (C e R), sempre compensando a resistência imposta pela 
via aérea artificial (possui algoritmo de TC incorporado). 
O nível de ajuda em PAV+ é a porcentagem de trabalho respiratório que 
será feita pelo ventilador, portanto, o comando dos parâmetros ventilatórios será 
regulado pelo centro respiratório do paciente e somente nós ajustaremos a 
porcentagem de trabalho que o ventilador descarregará do paciente para atender 
à essa demanda. Poderemos portanto, regular um nível de trabalho respiratório 
ótimo, onde o paciente utilize a sua musculatura de maneira que não faça pouco 
trabalho, com riscos de atrofiar sua musculatura, e nem que faça trabalho em 
excesso, podendo entrar em fadiga. Isso ocorre pois conseguimos monitorar o 
trabalho respiratório em tempo real. 
PAV+ traz um novo conceito em desmame ventilatório, que é devolver já 
nas fases iniciais de desmame, o controle dos parâmetros ventilatórios ao centro 
respiratório do paciente e somente desmamar o nível de ajuda do ventilador em 
trabalho, ou seja, gradativamente, estaremos tornando o paciente mais 
“responsável” pela própria ventilação, até que ele tenha condições de manter a 
sua ventilação sem precisar de nenhuma ajuda do ventilador, sendo então o 
momento de extubar o paciente. 
PAV PLUS ainda possui a grande vantagem de não necessitar da 
introdução de nenhum cateter ou sonda, sendo portanto considerado, não-invasivo 
(o modo ventilatório é invasivo pois utiliza tubo ET ou TQT, porém é de 
monitoração e funcionamento não-invasivos). 
 
35- O que é limite? 
 Limite é um inibidor do ventilador. Se atingido o valor do limite, o ventilador 
para de fornecer a ventilação (aborta o ciclo). Sua principal função é a proteção do 
paciente. Os principais limites existentes são de pressão (para proteger contra 
barotrauma) e de volume (para proteger contra volutrauma). Também temos limite 
de tempo inspiratório longo, que serve para nos casos onde há dificuldade na 
 22 
ciclagem, principalmente nas espontâneasque ciclam a fluxo na presença de 
vazamentos (exemplo em NIV), impedir que o paciente faça tempos inspiratórios 
muito longos e fique desconfortável na ventilação. Em linhas gerais, o limite de 
pressão deve ficar ajustado de 40 a 45 cmH2O para o adulto, 30 a 35 cmH2O 
para neonatologia e o limite de volume não deve ultrapassar a 10 mL/Kg de peso 
ideal corporal. 
 
36- O que é ciclagem? 
 Ciclagem é a variável que determina o término da fase inspiratória, 
permitindo que o paciente expire. As principais variáveis de ciclagem são: volume, 
pressão, tempo ou fluxo. 
 
37- O que é ciclagem por volume? 
 Nesse modo, o ventilador interrompe a inspiração, ou seja, cicla quando o 
volume escolhido é alcançado. Pelo fato de haver a necessidade de programar um 
volume de gás, a velocidade da entrada deste também deve ser ajustada. Em 
outras palavras, precisamos ajustar o volume e o fluxo. A pressão nas vias aéreas 
não é predeterminada e será uma conseqüência desse ajuste: proporcional ao 
volume e fluxo ajustado e à resistência das vias aéreas e inversamente 
proporcional à complacência do sistema. Este tipo de ciclagem ocorre nos modos 
controlados e assistidos por volume. 
 
38- O que é ciclagem à pressão? 
 É uma forma de ciclagem onde a pressão máxima a ser atingida é pré-
programada e alcançada, dependendo de um fluxo também pré-ajustado. Desta 
forma, com o ajuste de fluxo e de pressão, o volume gerado é resultante e seu 
valor depende também das características do pulmão como complacência e 
resistência. Este tipo de ciclagem é muito pouco usado, como exemplo citamos a 
ciclagem do Bird Mark 7. 
 
 
 23 
39- O que é ciclagem por tempo? 
 Nesta forma de ciclagem, uma pressão constante é pré-programada nas 
vias aéreas e permanece constante por um tempo predeterminado. A ciclagem da 
máquina então se dá ao término do tempo inspiratório ajustado. 
 Desta forma, ajustamos a pressão e o tempo inspiratórios. O volume e o 
fluxo não são programados e tornam-se conseqüência dos ajustes de pressão, do 
tempo ins e da impedância do paciente. Esta ciclagem ocorre nos modos 
controlados e assistidos por pressão. 
 
40- O que é ciclagem por fluxo (Sensibilidade expiratória / Esens)? 
 Durante a inspiração ocorre um pico de fluxo inspiratório, que é livre, ou 
seja, não é ajustado. Após a ocorrência deste pico, o fluxo vai caindo e ao se 
atingir uma porcentagem pré-configurada deste pico, ocorrerá a ciclagem. 
 Por exemplo, durante a inspiração, ocorreu um pico de fluxo inspiratório de 
100 L/min. Como a sensibilidade expiratória ajustada está em 25%, quando o pico 
atingir 25% de 100 L/min, ou seja, 25 L/min, a válvula expiratória se abrirá 
permitindo a exalação do paciente. Desta forma, indiretamente estamos regulando 
o tempo inspiratório do paciente, pois se para este mesmo exemplo, 
colocássemos a Esens = 80%, ao atingir 80 L/min ciclaria. Ou seja, uma pequena 
queda de 100 para 80 L/min, portanto o ventilador interrompe a inspiração antes e 
faz um tempo inspiratório mais curto. Este é um recurso que ajuda a compensar a 
ciclagem na presença de vazamentos e também tem aplicações clínicas. Por 
exemplo, um paciente DPOC, que necessita de tempos inspiratórios curtos e 
tempos expiratórios mais longos para minimizar a Auto-PEEP, deveremos elevar a 
Esens (cujo ajuste máximo no 840 é de 80%). Já em pacientes que eu desejo 
prolongar o tempo ins, eu ajusto Esens menores, sendo que o ajuste mínimo no 
840 é de 1%. Em ventiladores mais simples, este ajuste é fixo em 25%. 
 Esta é a forma de ciclagem dos modos espontâneos de ventilação, por 
exemplo, da pressão de suporte e do tube compensation, tanto em SIMV, como 
em CPAP ou em Bilevel para ambos. Já para o PAV+, ocorre o mesmo princípio, 
porém não ajustamos a porcentagem do pico de fluxo e sim, ajustamos 
 24 
diretamente quantos L/min eu desejo que cicle. Este ajuste ocorre de 1 a 10 L/min, 
sendo o ajuste inicial em 3 L/min. 
 
41- Comente sobre a fase expiratória. 
 A fase expiratória corresponde à exalação do paciente, onde há a 
inativação do ventilador mecânico. Ela se inicia com a ciclagem do ventilador e 
termina com o disparo de um novo ciclo e a sua duração é o tempo expiratório. A 
expiração ocorre passivamente, ou seja, o recuo elástico do pulmão é o 
responsável por eliminar o volume de ar adquirido durante a inspiração, sem 
necessitar, salvo em algumas condições, do uso da musculatura expiratória. A 
válvula expiratória é a responsável por manter a PEEP. O 840 possui uma válvula 
expiratória ativa. 
 Os volumes e fluxos exalados refletem com maior precisão as condições 
basais da mecânica ventilatória do paciente e as alterações da mesma, exemplo 
auto-PEEP e alterações da impedância das vias aéreas. 
 
42- O que são ciclos espontâneos? Como eles disparam e ciclam? 
 Os ciclos espontâneos são os ciclos gerados pela atividade do centro 
respiratório do paciente, podem ser controlados pelo ventilador (exemplo pressão 
de suporte) ou pelo paciente (exemplo TC e PAV+) e são finalizados pelo 
ventilador. Portanto eles disparam por pressão ou fluxo (métodos para disparar ao 
detectar o esforço do paciente) e ciclam por fluxo (Esens). 
 
43- O que são ciclos mandatórios ou controlados? Como eles disparam e 
ciclam? 
Os ciclos mandatórios são gerados, controlados e finalizados pelo 
ventilador mecânico, independente do esforço do paciente. Portanto eles 
disparam por tempo, através do ajuste da freqüência respiratória e podem ciclar 
por tempo, se forem controlados por pressão; ou ciclarem por volume, se forem 
controlados por volume. Os ciclos controlados também podem ser acionados, se 
 25 
durante uma ventilação espontânea o paciente fizer um período de apnéia. É o 
que chamamos de back up de apnéia. 
 
44- O que são ciclos assistidos? Como eles disparam e ciclam? 
São ciclos iniciados pelo paciente através da sua atividade neuromuscular e 
controlados e finalizados pelo ventilador. Em outras palavras, é um ciclo 
controlado que se inicia com o esforço do paciente, por isso ele pode disparar por 
fluxo ou pressão e vai ciclar por tempo ou volume, dependendo da variável de 
controle. Se for controlado a pressão, vai ciclar por tempo e se for controlado por 
volume vai ciclar por volume. 
 
 
PARTE 4: CONCEITOS SOBRE MODOS VENTILATÓRIOS BÁSICOS 
 
45- O que é variável de controle? 
 Variável de controle é a que se mantém constante durante toda a fase 
inspiratória, independentemente das alterações que possam ocorrer na 
complacência e resistência do sistema respiratório, mesmo que, neste processo, 
seja necessário sacrificar outras variáveis pré-ajustadas. As variáveis de controle 
podem ser pressão e volume. 
 
46- O que é pressão controlada (PCV)? 
 É quando um modo ventilatório possui uma pressão pré-ajustada, que é 
atingida e sustentada por toda a fase inspiratória. O volume resultante depende da 
impedância do sistema respiratório do paciente, do nível de pressão ajustada e do 
tempo em que esta pressão permanecerá no sistema. 
Disparo: para ciclos controlados é tempo e ciclos assistidos ou espontâneos é 
fluxo ou pressão. 
Ciclagem: para ciclos mandatórios e assistidos é tempo, ciclos espontâneos é 
fluxo. 
Principais ajustes: pressão inspiratória e tempo inspiratório. 
 26 
Vantagem: o controle da pressão protege contra barotrauma. 
Desvantagem: o volume minuto pode mudar drasticamente com alterações da 
complacência. 
 
47- O que é volume controlado (VCV)? 
 É quando um modo ventilatório possui um volume corrente pré-ajustado, 
que é atingido ciclo a ciclo garantindo o volume minuto. O fluxo também é ajustado 
e irá determinar indiretamente o tempo inspiratório. Quanto mais rápido for o fluxo, 
menor o tempo inspiratório pois mais rapidamente será atingido o volume ajustado 
e ciclará, e vice-versa. A pressão resultante depende da impedância do sistema 
respiratório do paciente, do nívelde volume ajustado e da velocidade e formato do 
fluxo ajustados. 
Disparo: para ciclos controlados é tempo e ciclos assistidos ou espontâneos é 
fluxo ou pressão. 
Ciclagem: para ciclos mandatórios e assistidos é volume. 
Principais ajustes: volume corrente e fluxo (valor e formato da onda). 
Vantagem: garante volume minuto. 
Desvantagem: um aumento da resistência pode gerar um aumento importante da 
pressão da via aérea, causando um barotrauma. Por isso é importante manter o 
limite de pressão bem ajustado e fazer um ajuste adequado do fluxo. 
 
48- O que é modo ventilatório? 
 Modo ventilatório é o conjunto de ajustes de um ventilador. Os modos 
ventilatórios podem ser classificados a partir das variáveis de controle e dos tipos 
de ciclos disponibilizados. 
 
49- Quais são os modos ventilatórios básicos? 
 São: assistido controlado (A/C), ventilação mandatória intermitente 
sincronizada (SIMV), ventilação com pressão de suporte (PSV) e pressão positiva 
contínua em vias aéreas (CPAP). 
 
 27 
50- Sobre o modo A/C: 
a) Definição: ventilação assistida/controlada. 
b) Tipos de ciclos combinados: combina ciclos assistidos com ciclos controla-
dos. Para os ciclos controlados, fazemos o ajuste de freqüência respiratória 
mínima e o volume minuto mínimo é garantido. Porém o paciente poderá 
aumentar sua freqüência respiratória e o seu volume minuto através de incursões 
assistidas. 
c) Variáveis de controle disponíveis: PCV ou VCV. 
d) Disparo: para as controladas é tempo e para as assistidas é fluxo ou pressão. 
e) Limite: no mínimo deve ser ajustado o limite de pressão. 
f) Ciclagem: a tempo se for PCV e a volume se for VCV. 
g) Indicações: pacientes muito dependentes do ventilador, sem drive respiratório 
ou com drive respiratório muito deprimido, causados por redução do nível de 
consciência e sedação. Pacientes muito debilitados onde desejamos fazer 
“repouso” ventilatório. Pacientes críticos com insuficiência respiratória aguda de 
qualquer etiologia. Normalmente é a escolha para ventilação inicial por ser um 
modo que oferece suporte total ou intermediário. 
h) Vantagens: permite que o paciente determine sua f e se Vmin, além de ter 
garantidos f mínima e Vt. 
i) Desvantagens: pode gerar assincronia em pacientes que estão recuperando 
seu drive respiratório. Pode ocorrer hiperventilação e alcalose respiratória em 
pacientes que estão com dor, ansiedade e outros fatores neurológicos. Pode 
causar auto-PEEP e repercussões hemodinâmicas. 
 
51- Sobre o modo SIMV: 
a) Definição: ventilação mandatória intermitente sincronizada. 
b) Tipos de ciclos combinados: combina ciclos controlados, ciclos assistidos e 
ciclos espontâneos. Para os ciclos controlados, fazemos o ajuste de freqüência 
respiratória mínima, porém esta janela de tempos pode ser modificada. Se o 
paciente não triggar o ventilador, entrará uma controlada. Se o paciente triggar o 
ventilador, primeiramente vai entrar uma assistida e depois entrarão espontâneas, 
 28 
mas somente durante a janela expiratória. Quando a janela expiratória estiver se 
encerrando e se aproximar do tempo de fornecer mais uma mandatória, esta será 
controlada se o paciente não triggar ou assitida se ele triggar dando continuidade 
com espontâneas durante a janela expiratória e assim por diante. 
c) Variáveis de controle disponíveis: PCV ou VCV para as controladas e 
assistidas e PSV ou CPAP para as espontâneas. 
d) Disparo: para as controladas é tempo e para as assistidas e espontâneas é 
fluxo ou pressão. 
e) Limite: no mínimo deve ser ajustado o limite de pressão. 
f) Ciclagem: a tempo se for PCV e a volume se for VCV para as controladas e 
assistidas. Para as espontâneas a ciclagem é a fluxo. 
g) Indicações: pacientes em fase intermediária de ventilação, que ainda 
necessitam de ciclos controlados ou assistidos mas que já são capazes de fazer 
ciclos espontâneos. Deveria melhorar a sincronia paciente - ventilador. 
h) Vantagens: permite que o paciente determine sua f e se Vmin, além de ter 
garantidos f mínima e Vt. 
i) Desvantagens: pode gerar assincronia, aumento do trabalho muscular 
respiratório e fadiga, hiperventilação e alcalose respiratória devido à superposição 
de ciclos mecânicos e espontâneos. Pode causar auto-PEEP e repercussões 
hemodinâmicas. 
 
52- Sobre o modo PSV: 
a) Definição: ventilação com suporte pressórico ou ventilação com pressão de 
suporte. 
b) Tipos de ciclos combinados: ciclos espontâneos. O paciente dispara o 
ventilador vencendo a sensibilidade ajustada e iniciando a inspiração. Uma 
pressão predeterminada é atingida e sustentada por toda a fase inspiratória, 
exatamente como na variável pressão controlada. A diferença está que a ciclagem 
ocorrerá por uma variável de fluxo e não por tempo. Não há ajuste de freqüência 
respiratória. 
c) Variáveis de controle disponíveis: PSV. 
 29 
d) Disparo: fluxo ou pressão. 
e) Limite: no mínimo deve ser ajustado o limite de pressão. Deve também estar 
ajustado o back up de apnéia. 
f) Ciclagem: fluxo. 
g) Indicações: pacientes que estão em desmame e que possuem drive 
respiratório. Seu principal objetivo é vencer a resistência imposta pela via aérea 
artificial. 
h) Vantagens: tende a ser mais confortável uma vez que o paciente detém o 
controle sobre o ciclo respiratório. Pode ser combinada com outros modos 
ventilatórios, por exemplo SIMV. 
i) Desvantagens: dificuldade de ajustar níveis corretos para compensarmos a 
resistência da via aérea artificial. Se oferecermos pressão de suporte com uma 
ajuda superior à que o paciente está necessitando, podemos provocar atrofia 
muscular e dificultar a extubação do paciente. Se oferecermos um nível de 
pressão de suporte inferior ao necessitado pelo paciente, poderemos permitir que 
o paciente entre em fadiga. Além disso, a pressão de suporte é um valor fixo e 
portanto não acompanha a demanda do paciente. Se houver diminuição da 
demanda do paciente (exemplo durante o sono), poderemos ofertar ventilação em 
excesso hiperventilando o paciente. Se houver aumento da demanda do mesmo 
(exemplo dor, agitação, febre), não haverá aumento da ajuda pelo ventilador e o 
paciente terá que arcar com todo o trabalho respiratório adicional, podendo entrar 
em fadiga. Também, existe uma assincronia na faixa de 28% com a contração 
diafragmática, ou seja, para cada 10 contrações do diafragma, 2 a 3 incursões não 
serão atendidas pelo ventilador. Portanto, pode ocorrer assincronia, aumento do 
trabalho muscular respiratório e fadiga, hiperventilação e atrofia muscular. Em 
pacientes obstrutivos pode ocorrer auto-PEEP (podemos compensar com ajuste 
de Esens). 
 
 
 
 
 30 
53- Comente sobre o modo CPAP. 
 O modo CPAP (pressão positiva contínua em vias aéreas) é um modo 
espontâneo, onde o ventilador somente disponibiliza ciclos espontâneos. Ele é 
caracterizado pela manutenção de uma pressão positiva constante nas vias 
aéreas, na verdade, esta pressão mantida é a pressão positiva expiratória final. 
Portanto, o principal ajuste deste modo é o CPAP ou a PEEP. Não há ajuste de 
freqüência respiratória neste modo. 
 
54- O que é back up de apnéia? 
 Apnéia é a ausência de estímulo respiratório, ou seja, o paciente fica sem 
respirar. Isso pode ocorrer mesmo estando o paciente em ventilação mecânica. 
Logicamente que, para pacientes que estão com seu drive respiratório debilitados, 
utilizaremos modos de ventilação mais controlados e portanto, com freqüências 
respiratórias mínimas. Porém, se a f estiver baixa ou se o paciente estiver em 
modo espontâneo (onde não há f programada no ventilador), pode ocorrer uma 
apnéia. 
Para essa situação, existe um modo de segurança chamado Back-up de 
apnéia, cuja função é detectar a apnéia e entrar com um programa controlado 
para assistir o paciente durante este período. 
 Este modo é acionado se o paciente ficar um período sem triggar o 
ventilador. Este períodoé chamado de tempo ou intervalo de apnéia que pode ser 
um valor fixo no ventilador ou programado. Por exemplo o 840 permite que 
ajustemos o intervalo de apnéia entre 10 e 60 segundos. Além disso, este 
intervalo vem pré-configurado de acordo com o tipo de paciente, ou seja, se for 
adulto vem 20 segundos, pediátrico 15 segundos e neonato 10 segundos. 
 O ideal é que o ventilador também seja capaz de detectar que o paciente 
voltou a respirar e volte automaticamente para o último modo funcionante antes da 
apnéia. O ventilador 840 faz esse retrocesso automático além de permitir que 
agente escolha o modo ventilatório da apnéia (V ou P) e dos respectivos 
parâmetros ventilatórios. 
 
 31 
PARTE 5: CONCEITOS BÁSICOS SOBRE VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
55- Cite as principais indicações para instalar a VM. 
 A ventilação mecânica é aplicada em várias situações clínicas em que o 
paciente desenvolve insuficiência respiratória, sendo, dessa forma, incapaz de 
manter valores adequados de O2 e CO2 sanguíneos, alterando alguns índices 
respiratórios que refletem a eficiência das trocas gasosas, como gradiente alvéolo-
arterial de O2 [P(A-a)O2] e relação PaO2/FiO2, sendo que, em situações de 
urgência, especialmente quando o risco de vida não permite boa avaliação da 
função respiratória, a impressão clínica é o ponto mais importante da indicação de 
VM, auxiliada por alguns parâmetros de laboratório. 
 As principais indicações para iniciar a VM são: 
 Reanimação. Devido à parada cardio-respiratória. 
 Hipoxemia. Reflete pobre troca gasosa onde o oxigênio tem dificuldade de 
chegar até o sangue, seja por dificuldade de ventilação, de perfusão ou de 
ambas. Portanto, está correlacionado com algum distúrbio de 
ventilação/perfusão e normalmente está correlacionado à falência 
respiratória. Sinais e sintomas clínicos da hipoxemia são: dispnéia, 
taquipnéia, utilização de musculatura acessória da respiração, batimento de 
asa de nariz, alteração do comportamento, excitabilidade, convulsões, 
coma, vasocontrição periférica, aumento da pressão arterial e cianose. Na 
hipoxemia grave pode ocorrer vasodilatação periférica e hipotensão arterial. 
 Hipercapnia: É o aumento do gás carbônico no sangue que nos reflete uma 
pobre ventilação alveolar. Esta hipoventilação pode ser aguda ou crônica. A 
hipercapnia leva às alterações no pH sanguíneo caracterizando uma 
acidose que pode ter origem respiratória ou metabólica. Independente da 
origem, a acidose irá afetar tanto o funcionamento respiratório quanto o 
metabólico, podendo até mesmo chegar a níveis incompatíveis com a vida. 
Sinais e sintomas clínicos da hipercapnia são: sonolência, torpor, coma, 
dispnéia, taquipnéia, utilização de musculatura respiratória acessória, 
batimentos de asa de nariz, vasoconstrição periférica e sudorese. Como 
 32 
exemplo de situações agudas que podem provocar a hipercapnia, temos: 
lesões no centro respiratório, intoxicação, abuso de drogas e embolia 
pulmonar. Situações crônicas, temos: pacientes com limitação crônica à 
passagem do fluxo aéreo em fase de agudização e obesidade mórbida. 
 Falência mecânica do sistema respiratório. Pode ocorrer devido à fraqueza 
muscular, doenças neuromusculares, paralisias. 
 Comando respiratório instável. Trauma craniano, AVC, intoxicação exógena 
e abuso de drogas. 
 Prevenção de complicações respiratórias. Restabelecimento no pós-
operatório de cirurgia de abdome superior, torácica de grande porte, 
deformidade torácica, obesidade mórbida e instabilidade da parede 
torácica. 
 Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular. A fadiga é a 
incapacidade da muculatura em gerar trabalho efetivo, o que levará à 
incapacidade de manter a ventilação alveolar. O início precoce da VM 
poderá impedir a instalação da fadiga ou oferecer condições de repouso 
para revertê-la. A fadiga da musculatura respiratória pode ser provocada 
pelo aumento da demanda metabólica (febre, exercício, infecção), aumento 
da resistência pulmonar (asma, enfisema), redução na complacência 
pulmonar (SARA, atelectasia), fatores obstrutivos intrabrônquicos 
(secreção, edema), restrição pulmonar (derrame pleural, pneumotórax), 
alterações na parede torácica (queimaduras, congelamento), aumento da 
pressão intra-abdominal (distensão abdominal, pós-operatórios - PO), dor 
(PO), distúrbios neuromusculares (síndrome de Guilliain-Barré, trauma 
raquimedular, miastenia, esclerose lateral amiotrófica, distrofias 
musculares) e aumento do espaço morto (enfisema, embolia pulmonar). 
 Na disfunção de outros órgãos e sistemas. Por exemplo no choque e na 
hipertensão intracraniana (HIC). A instituição da VM com hiperventilação e 
conseqüente hipocapnia (redução dos níveis de CO2) em pacientes com 
aumento da PIC (pressão intracraniana) é um dos métodos mais utilizados 
para a redução da HIC, pois o CO2 é um vasodilatador cerebral, e portanto, 
 33 
quando em baixos níveis ocorre vasoconstrição cerebral e 
consequentemente há a redução do fluxo sanguíneo cerebral e redução da 
PIC. 
 
Tabela: Parâmetros que podem indicar a necessidade de suporte ventilatório. 
PARÂMETROS VALORES NORMAIS CONSIDERAR VM 
Freqüência respiratória ipm 12 – 20 > 35 
Volume corrente (mL/Kg) 5 – 8 < 5 
Capacidade Vital (mL/Kg) 65 – 75 < 50 
Volume minuto (L/min) 5 – 6 > 10 
Pi máx (cmH2O) 80 – 120 > -25 
Pe máx (cmH2O) 80 – 120 < +25 
Espaço morto (%) 25 – 40 > 60 
PaCO2 (mmHg) 35 – 45 > 50 
PaO2 (mmHg) com FiO2=21% > 75 < 50 
P(A-a)O2 com FiO2=100% 25 – 80 > 350 
PaO2 / FiO2 > 300 < 200 
Fonte: III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007. 
 
56- Cite os principais objetivos da VM. 
 Os principais objetivos da VM são manter as trocas gasosas; corrigir a 
hipoxemia; corrigir a acidose respiratória associada à hipercapnia; aliviar o 
trabalho da musculatura respiratória que, em situações agudas de alta demanda 
metabólica está elevado; reverter ou evitar a fadiga muscular respiratória; diminuir 
o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico, dessa forma reduzindo o 
desconforto respiratório; permitir a aplicação de terapêuticas específicas como por 
exemplo hiperventilação para redução da HIC, hipercapnia permissiva e uso de 
PEEP para otimizar a CRF (Capacidade Residual Funcional); permitir sedação, 
analgesia ou uso de bloqueadores neuromusculares; estabilizar a parede 
torácica; aumentar o volume pulmonar; prevenir ou tratar atelectasias. Quanto à 
oxigenação arterial, o objetivo é manter a PaO2 > 60 mmHg com SaO2 > 90%. 
 34 
57- Cite as principais complicações relacionadas à VM. 
 A VM é um método efetivo e seguro de suporte ventilatório quando aplicado 
com técnica e recursos adequados. Porém, o uso de altos valores de suporte 
ventilatório mecânico ou métodos inapropriados pode produzir uma série de 
riscos, efeitos adversos e complicações, lesando os pulmões já insuficientes e 
aumentando a morbidade e a mortalidade. A VM deve ser utilizada com métodos 
adequados e de maneira menos invasiva possível, ou seja, quanto mais próximo o 
procedimento for do fisiológico, menor será o risco de complicações e maior será o 
conforto do paciente. As complicações podem ser infecciosas e não-infecciosas. 
 As complicações não-infecciosas mais comuns são: 
 Polineuromiopatia após a VM do paciente grave. O uso de agentes 
bloqueadores neuromusculares são frequentemente utilizados no ambiente 
de terapia intensiva, com o objetivo de facilitar a ventilação mecânica, 
minimizando a assincronia paciente-ventilador uma vez que, o paciente 
paralizado ficará sujeito à programação estabelecida de ventilação. Porém, 
esses agentes podem produzir efeitos adversos e por isso devem ser 
administrados com extrema cautela e a paralisia deve ser limitada ao 
menor período possível. A polineuromiopatia deve ser considerada em 
pacientes em VM com desmame difícil. 
 Barotrauma. É a lesão pulmonar produzida pela VM com altas pressõesinspiratórias. Está relacionado ao extravasamento de ar alveolar, 
responsável por enfisema intersticial, pneumomediastino, pneumotórax, 
pneumoperitônio e enfisema subcutâneo. Há uma relação entre o 
barotrauma e a pressão inspiratória máxima (pressão de pico) e o delta 
pressórico, ou seja a diferença entre a pressão de pico e a PEEP, com o 
abre-fecha brusco cíclico. 
 Volutrauma. É a lesão pulmonar produzida pela VM com altos volumes e 
grandes distensões alveolares. Ele indica lesões associadas à repetidas 
distensões e pressurização do tórax, incluindo alterações da 
permeabilidade vascular, uma cascata de reações inflamatórias e dano 
alveolar difuso. O determinante do volutrauma parece estar mais associado 
 35 
ao volume inspiratório final (que reflete a distensão alveolar) do que ao 
volume corrente ou à capacidade residual funcional (CRF que depende da 
PEEP). Altos volumes correntes com PEEP baixa ou alta PEEP com 
volumes correntes moderados podem produzir grande distensão e lesão 
alveolar. 
 Toxicidade pelo Oxigênio. Veja questão 23 na página 11. 
 
As complicações infecciosas mais comuns são: 
 Sinusite. 
 Traqueobronquite e traqueobronquite necrosante. 
 VAP – Pneumonia Associada à VM. 
 
Além disso, podemos ter outras complicações: 
 Intubação. Trauma de lábios, dentes, amigdalas e narinas; paralisia de 
cordas vocais; IOT seletiva; extubação acidental; estenose de traquéia 
e traqueomalácea; lesões da traquéia; vômito e aspiração durante a 
IOT. 
 Aspiração e Microaspiração. Por exemplo de conteúdo gástrico e 
conteúdos contaminados de vias aéreas superiores. 
 Aparelho digestivo. Disfunção gastrintestinal e pancreática; 
hipomotilidade intestinal; redução do fluxo sanguíneo porta. 
 Cardiovasculares. Hipotensão arterial devido à redução do RV (retorno 
venoso), redução do DC (débito cardíaco), prejuízo na contratilidade 
cardíaca, aumento da resistência e da pressão arterial pulmonar, 
redução de pré-carga de VE (ventrículo esquerdo) devido à 
administração de altas pressões, muito relacionados ao uso da PEEP. 
 Aumento da pré-carga e pós-carga de VE durante o desmame. 
Isquemia da mucosa brônquica; isquemia cerebral devido à alcalose 
respiratória acentuada; embolia gasosa sistêmica e cerebral; alterações 
da distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar. 
 36 
 Metabólicas. Alcalemia e acidemia. Retenção de sódio e água; 
diminuição de fator natriurético atrial e aumento da aldosterona; 
aumento da secreção de vasopressina com diminuição do débito 
urinário. 
 Neurológicos. Aumento da PIC e diminuição do fluxo sanguíneo 
cerebral. 
 Neuromusculares. Polineuromiopatias; atrofia muscular; diminuição da 
força de contração diafragmática; incoordenação muscular respiratória. 
 Barotrauma e volutrauma. Enfisema intersticial pulmonar; pneumotórax 
unilateral e bilateral, edema pulmonar, SARA. 
 Disfunção orgânica múltipla. Aumento da pressão ocular. 
 
 58- Cite parâmetros ventilatórios protetores para evitar complicações em 
VM, de acordo com o II Consenso Brasileiro de VM: 
a) Barotrauma: Ver questão 12 na página 6. 
b) Volutrauma: Ver questão 18 na página 8. 
c) PEEP adequada: Ver questão 15 na página 7. 
d) FiO2: Ver questão 23 nas páginas 11 e 12. 
e) Modos ventilatórios: Devemos reduzir a invasidade do procedimento e iniciar 
mais precocemente possível, modos da ventilação espontânea. 
 
 
PARTE 6: CONCEITOS BÁSICOS SOBRE DESMAME DA VM 
 
59- O que é desmame? 
 Desmame é o processo de transição da ventilação artificial para a 
espontânea nos pacientes que permanecem em VM invasiva por tempo superior a 
24 horas. Defini-se como sucesso do desmame a manutenção da ventilação 
espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção da ventilação 
artificial. Considera-se fracasso ou falência do desmame, se o retorno à ventilação 
artificial for necessário neste período. 
 37 
60- O que é interrupção da ventilação mecânica? 
 O termo interrupção da VM refere-se aos pacientes que toleraram um 
TESTE de respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis para a 
extubação. 
 
61- O que são testes de respiração espontânea? Quais são eles? 
 Os testes de respiração espontânea são os métodos utilizados para a 
interrupção da VM. São métodos simples e porém eficazes para o desmame. 
São eles o Tubo T conectado ao circuito do ventilador e a uma fonte 
enriquecida de oxigênio, o CPAP de 5 cmH2O e a PSV de 7 cmH2O. É realizado 
permitindo-se que o paciente respire espontaneamente através do tubo 
endotraqueal em uma destas 3 modalidades citadas acima. Existem diversos 
protocolos referentes ao tempo de permanência e à tolerância dos pacientes ao 
método. De acordo com o III Consenso Brasileiro de VM, demonstrou-se que um 
teste com duração de 30 minutos a duas horas foi útil para selecionar os pacientes 
prontos para a extubação. Nesses mesmos estudos, a taxa de reintubação destes 
pacientes foi de 15 a 19%. 
 
62- Cite condições mínimas para considerar o desmame da VM e o teste de 
respiração espontânea. 
 Para se considerar o início do processo de desmame é necessário que a 
doença que causou ou contribuiu para a descompensação respiratória encontre-se 
em resolução, ou já resolvida. O paciente deve apresentar-se com estabilidade 
hemodinâmica, expressa por boa perfusão tecidual, independência de drogas 
vasoativas e ausência de insuficiência coronariana descompensada ou arritmias 
com repercussão hemodinâmica. Além disso, deverá ter adequada troca gasosa 
(PaO2  60 mmHg com FiO2  0,4 e PEEP  5 a 8 cmH2O) e ser capaz de iniciar 
esforços inspiratórios. 
 Uma vez bem sucedido o teste de respiração espontânea, outros fatores 
deverão ser considerados antes de se proceder à extubação, tais como nível de 
 38 
consciência, grau de colaboração do paciente e a sua capacidade de eliminar 
secreções respiratórias, entre outros. 
 
63- Quais são os sinais de intolerância ao teste de respiração espontânea? 
 Freqüência respiratória. Maior que 35 ipm. 
 Saturação arterial de O2. Menor que 90%. 
 Freqüência cardíaca. Menor que 140 bpm. 
 Pressão arterial sistólica. Maior que 180 mmHg ou menor que 90 mmHg. 
 Sinais e sintomas. Sudorese, agitação, alteração do nível de consciência. 
 
64- Como devo proceder com o paciente que não passou no teste de 
respiração espontânea? 
 Devo oferecer o repouso da musculatura do paciente utilizando modo 
ventilatório que ofereça conforto ao paciente por pelo menos 24 horas, devo 
reavaliar e tratar as possíveis causas da intolerância. Uma vez com as causas 
tratadas e reavaliadas, poderei refazer a tentativa após 24 horas. 
 
65- O que é extubação e decanulação? O que é reintubação? 
 Extubação é a retirada da via aérea artificial. No caso de pacientes com 
TQT, se usa o termo decanulação. Denomina-se reintubação ou fracasso da 
extubação quando há a necessidade de reinstituir a via aérea artificial. Ela é 
considerada precoce quando ocorre até 48 horas da extubação. 
 
66- Comente sobre os índices preditivos para o desmame, quais são os 
níveis aceitáveis? 
 Os índices preditivos de desmame têm o objetivo de auxiliar na decisão de 
iniciar ou não períodos de respiração espontânea, auxiliar na decisão do 
desmame, reduzir a taxa de insucesso no desmame e extubação e diminuir o 
tempo de intubação. 
 Existem mais de 50 índices descritos e apenas alguns auxiliam 
significativamente, dentro desses podemos destacar na tabela que se segue: 
 39 
Parâmetro Fisiológico Índices Fisiológicos Fracasso no Desmame 
FORÇA Capacidade Vital (CV) < 10 a 15 mL/Kg 
 Volume corrente (Vt) < 5 mL/Kg 
 Pressão insp máxima (Pimáx) > -30 cmH2O 
ENDURÂNCIA Vent Voluntária Máxima > 10 L/min 
 P 0,1 – Pressão de Oclusão > 6 cmH2O 
 Freqüência respiratória  35 ipm 
ÍNDICES Combinados IRS – Índice de Tobin f/Vt > 104 ipm/L 
Fonte: III Consenso Brasileiro de VM 
 
Porém, mesmo estes dados estão associadosa mudanças pequenas ou 
moderadas na probabilidade de sucesso ou fracasso no desmame. 
 
 
PARTE 7: CONCEITOS BÁSICOS SOBRE VMNI: VM NÃO-INVASIVA 
 
67- O que é VMNI (Ventilação Mecânica Não-Invasiva) ou VNI? Como ela 
pode ser feita? 
 VMNI é a VM administrada por meio de uma interface não-invasiva às vias 
aéreas. Portanto, ao invés de serem utilizadas cânulas de TQT ou tubos 
endotraqueais, são utilizadas máscaras ou prongs nasais. Ela pode ser oferecida 
por ventiladores específicos para VNI ou por ventiladores para VMI (invasiva). Há 
algum tempo, os ventiladores exclusivos para VMI eram adaptados para fornecer 
VMNI, porém os alarmes e a assincronia pcte-ventilador tornavam-se um grande 
problema na presença de vazamentos, condição implícita a qualquer forma de 
VMNI. Atualmente os ventiladores apresentam modos específicos para se adaptar 
à VMNI, ou seja, para ventilar os pacientes na presença de vazamentos. 
 
68- Quais são os dois principais modos de VMNI? 
 Os dois principais modos ventilatórios de VNI são o CPAP e o BIPAP ou 
BILEVEL. 
 40 
69- Comente sobre o CPAP. 
 CPAP significa Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas, o que implica 
na administração de apenas um nível de pressão que é chamado de CPAP. Na 
verdade, o CPAP é similar a PEEP. Seu principal objetivo é melhorar a 
oxigenação do paciente, pois atua na melhora a Capacidade Residual Funcional 
(CRF) em condições onde a CRF está diminuída, como por exemplo nas 
atelectasias e favorece as trocas gasosas melhorando as condições da membrana 
respiratória (onde ocorrem essas trocas), por exemplo, diminuindo a espessura da 
membrana em casos de edema agudo de pulmão (EAP) por favorecer a absorção 
de líquidos. Por isso, são pacientes candidatos ao CPAP apenas os que 
apresentam prejuízo da oxigenação causada por redução da CRF ou pelo 
aumento da espessura da membrana respiratória. 
 
70- Comente sobre o BIPAP ou BILEVEL. 
 É o Bilevel Positive Airway Pressure, ou seja, mantém 2 níveis de pressão 
nas vias aéreas, que são chamadas de IPAP (pressão Inspiratória, similar à PSV) 
e EPAP (pressão expiratória, similar ao CPAP ou à PEEP). 
 Neste modo, o paciente permanece no EPAP e quando realizar um esforço 
inspiratório, receberá a ajuda do IPAP. Portanto, ocorrerá uma variação 
programada da pressão, ou seja, ocorrerá um P que acarretará em variação de 
volume corrente e de volume minuto, ajudando na correção dos níveis de CO2 e 
de hipercapnia que porventura venham a ocorrer nos pacientes com 
hipoventilação. 
 Pode-se então indicar o Bipap tanto para pacientes com quadros isolados 
de hipoxemia (atelectasias e EAP), como para aqueles que apresentem alterações 
nos níveis de CO2 ocasionadas por redução da ventilação alveolar minuto 
(síndrome da hipoventilação). 
 Concluindo, os principais efeitos no sistema respiratório são: aumento da 
CRF, alteração do Vt e do Vmin, e alteração dos níveis de CO2 arterial, com 
melhora da oxigenação e ajuda na correção da hipercapnia. 
 
 41 
71- Quais são os principais objetivos da VMNI? 
 São: aumentar a ventilação alveolar, melhorar as trocas gasosas, diminuir o 
trabalho respiratório, repouso parcial da musculatura respiratória, manutenção e 
melhora dos volumes, diminuição da dispnéia, melhorar sincronia pcte-ventilador e 
reduzir a IOT. 
 
72- Quais são as principais indicações para VMNI? 
 São: melhora da hipoxemia e melhora da hipercapnia. 
 Para melhora da hipoxemia, é indicada em condições como: IRA e IRC, 
EAP cardiogênico, PO tóraco-abdominal, pós-extubação e desmame, SAOS 
(Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono), pneumonias intersticiais, atelectasias, 
LPA / SARA leve, ventilação domiciliar. 
 Para melhora da hipercapnia, é indicada em situações como: DPOC 
agudizada, mal asmático, doenças neuromusculares, doenças do diafragma, 
alterações da caixa torácica, hipoventilação pulmonar, pós-extubação. 
 
OBSERVAÇÃO: LPA é lesão pulmonar aguda e SARA é síndrome da angústia 
respiratória aguda, que também pode ser chamada de SDRA (síndrome do 
desconforto respiratório agudo). São definidos como, de acordo com a 
Conferência de Consenso Européia – Americana, como uma síndrome de 
insuficiência respiratória de instalação aguda, caracterizada por infiltrado pulmonar 
bilateral à radiografia do tórax, compatível com edema pulmonar, pressão de 
oclusão da artéria pulmonar  18mmHg ou ausência de sinais clínicos ou 
ecocardiográficos de hipertensão atrial esquerda, presença de um fator de risco 
para lesão pulmonar e hipoxemia grave. Se a hipoxemia grave apresentar 
PaO2/FiO2  300 será LPA e se PaO2/FiO2  200 será SARA ou SDRA. 
 
73- Quais são as principais contra-indicações para a VMNI? 
a) Absolutas: PCR (parada cardiorrespiratória), IOT imediata, instabilidade 
hemodinâmica, hipotensão com uso DVAs (drogas vasoativas), arritmias 
incontroladas, redução do nível de consciência, isquemia miocárdica, trauma de 
 42 
face e/ou queimadura facial, pneumotórax não drenado, obstrução mecânica VAS 
(vias aéreas superiores), inabilidade de deglutir e de eliminar secreções. 
b) Relativas: IAM recente, pcte não colaborativo, secreção abundante, PO do 
trato digestivo alto, obesidade mórbida, má adaptação à máscara, necessidade de 
sedação, ansiedade extrema, necessidade de FIO2 alta e/ou hipoxemia refratária, 
SARA com hipoxemia grave. 
 
74- Quais são as complicações da VMNI? 
São: necrose facial, distensão abdominal, aspiração de conteúdo gástrico, 
hipoxemia transitória, ressecamento nasal e oral, ressecamento ocular e 
barotrauma. 
 
75- Sobre a VMNI cite: 
a) Vantagens: 
 Evita IOT 
 Preserva as VAS 
 Fácil aplicação 
 Fácil remoção 
 Uso intermitente 
 Diminui complicações da VMI 
 Minimiza risco de infecção 
 Reduz a sedação 
 Minimiza o risco de hipotensão 
 Preserva a fala 
 Preserva a deglutição 
b) Desvantagens: 
 Necessita de treinamento da equipe 
 Consome maior tempo com o paciente 
 Efeitos mais lentos 
 Risco de vômitos e aspiração 
 Risco de distensão abdominal 
 43 
 Depende da colaboração do paciente 
 Menor segurança 
 
76- Comente sobre as interfaces: 
a) Máscara facial ou oronasal: 
 Correção mais eficiente das trocas gasosas em comparação com a nasal 
 Pacientes mais dispneicos respiram de boca aberta, por isso é necessário 
usar uma mascar que também cubra a boca 
 Aumento do espaço morto 
 Máscaras transparentes permitem visualização de secreções e vômito 
b) Máscara nasal: 
 Melhor tolerada que a máscara facial 
 Mais confortável 
 Reduz claustrofobia 
 É indicada para doenças crônicas devido ao maior conforto 
 Pode ocorrer vazamento pela boca e perda de pressão 
 Aumento de resistência das narinas 
c) Máscara total: 
 Bem tolerada 
 Mais confortável 
 Reduz claustrofobia 
 Boa vedação 
 Tamanho único 
 Aumento WOB (trabalho respiratório – work of breathing) 
 Barulho interno 
 Ressecamento da córnea 
 Reinalação de CO2 
 
 
 
 44 
77- Como devemos instalar a VMNI? 
 Devemos seguir os seguintes passos: 
 Explicar o procedimento e orientar o paciente 
 Elevar a cabeceira a 45° 
 Permanecer ao lado do pcte segurando a máscara 
 Iniciar a terapia com baixas pressões 
 Aumentar pressão conforme necessidade do pcte 
 Proteger base do nariz com hidrocolóide 
 Fixar a máscara com cuidado 
 Ajustar a IPAP: 6 – 8 mL/Kg de Vt 
 Ajustar EPAP / PEEP e FiO2 para SatO2 
 Ajustar alarmes 
 Monitorar paciente 
 Reavaliar pcte periodicamente 
 
78- Comente em relação à falência da VMNI. 
 É necessário identificar rapidamente a falência da VMNI para nestes casos 
instalar rapidamente a VMI com IOT. São sinais e sintomas da falência da VMNI: 
 Piora ou persistência das condições clínicas 
 Piora ou manutenção de pobres trocas gasosas 
 Aparecimento de critérios de contra-indicação como: 
o Necessidade de FIO2 maior 60% 
o Queda do pH