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SISTEMATIZAÇÃO DE ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM LAR DO IDOSO AURÉLIO BERNARDI 
 
PROTOCOLO DE SISTEMATIZAÇÃO DE ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM LAR DO IDOSO AURÉLIO BERNARDI 
DATA: 22/05/2019 HORA: 09:30 ENFERMEIRA: _______________________ 
1.IDENTIFICAÇÃO: 
Nome: Benedita Ferreira Bento 						 Idade: 70 anos 
Sexo: Masculino ( ) feminino (X) Data nascimento 02/10/1948 Religião: Cristã do Brasil
Motivo da internação: 
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2.ANAMNESE 
Alergias: (	) Sim Qual? ___________________(X) Não 
Tabagista: ( ) sim	 (X) Ex- Fumante ( ) Não 
Etilista: (X)Não ingere mais ( ) Nunca ingeriu 
Queixas: Sem queixas. 
Diagnóstico: Apresenta HAS (controlada), em uso de medicação. 
Medicamentos em uso: ( x ) Sim - descrever ( ) Não 
Furosemida 40 mg 1 cp pela manhã. Carvediol 3,125 mg 1 cp de 12/12 horas. Espironolactona 25mg 1cp a tarde. Sulfato ferroso 1 cp 3x ao dia. Losartana 50 mg 01 cp de 12/12 horas. Aas 100 mg 1 cp após o almoço.
3.EXAME FÍSICO 
Sinais Vitais
PA: 110x60 mmHg FC: 101 bpm, T: 37,1°C, FR: 20 rpm, ST: 97 % HGT: ______mg/dl 
Avaliação Antropométrica: 
Peso: _______Kg. Altura: ________cm. IMC: __________ 
Avaliação neurológica (nível de consciência, orientação, comportamento, comunicação 
(X) Consciente ( ) Inconsciente ( ) Sonolento (X) Orientado ( ) Desorientado 
Comportamento: (X) Ativo ( ) Tranquilo ( ) Ansioso ( ) Inquieto ( ) Agressivo ( ) Apático ( ) Choroso ( ) Choroso por períodos 
Comunicação: (X) Adequada ( ) Inadequada/confusão ( ) Sem condições de comunicar ( ) sem responsividade 
Distúrbios da fala: ( ) Afasia ( ) Dislalia ( ) Disartria ( X ) Nenhum. 
Déficit motor: ( ) E ( ) D ( ) Bilateral ( ) Nenhum (X) astenia ( ) Paresia ( ) Parestesia ( ) Plegia. 
Movimentação: ( ) deambula ( ) acamado ( ) restrito ao leito ( ) sem movimentação ( ) semi acamado ( X ) deambula com auxilio ( X ) cadeirante.
Pele/tecido: ( ) sudorese (X) tremores ( )cianose (X) icterícia ( ) descorado ( ) lesões na pele ( ) anasarca ( ) reações alérgicas ( ) hidratado (X) desidratado ( ) normocorado ( ) eritema ( ) manchas ( ) rush cutâneo ( X ) purpura senil 
Cabeça e Pescoço 
Cabeça: Couro cabeludo: (X) integro ( ) sujo ( ) dermatite ( ) caspa ( ) pediculose ( ) foliculite ( X ) limpo ( ) calvice ( ) alopecia ( ) caspa ( ) lesão ( ) seborreia 
Olhos: ( ) óculos ( ) Lentes de contato (X) pupilas fotorreagentes ( ) pupilas assimétricas (X) pupilas simétricas ( ) miose ( ) anisocoria ( ) edema palpebral ( ) tersol 
Audição: (X) diminuída ( ) preservada ( ) otite ( ) excesso de cera 
Cavidade nasal: (X) narinas íntegras ( ) desvio de septo ( ) secreção ( ) ruptura ( ) sinusite 
Cavidade oral/bucal: ( ) arcada dentária completa ( ) arcada dentária incompleta (X) edêntulo ( ) Prótese ( ) Halitose ( ) Cáries ( ) gengivite ( ) aftas (X) língua saburrosa.
Pescoço: ( X ) sem anormalidades ( ) rigidez na nuca ( ) presença de nódulos ( ) turgência de jugular ( ) gânglios palpáveis.
Mamas: ( ) sem alterações ( ) simétrica ( ) presença de nódulos ( ) dor ( ) secreção (X) não avaliados.
Avaliação Sistema Respiratório 
Ausculta pulmonar: (X) normal ( ) murmúrios vesiculares diminuídos ( ) estertores ( ) sibilos. 
Oxigenação: (X) ar ambiente ( ) oxigenoterapia ( ) traqueostomizado (X) eupneico ( ) dispneico ( ) taquipineico ( ) bradipneico.
Avaliação Sistema Cardiovascular 
Coração: (X) ritmo normal ( ) taquicardia ( ) bradicardia ( ) galope ( ) presença de sopros ( ) arritmia.
Abdome: ( X ) indolor (X) plano ( ) globos ( ) flácido à palpação ( ) resistente à palpação (X) com presença de ruídos hidroaéreos ( ) sem presença de ruídos hidroaéreos ( ) presença de dor ( ) incisão cirúrgica ( ) colostomia ( ) hepato/esplenomegalia ( ) não realizado.
Avaliação do Sistema Geniturinário 
Ingestão alimentar: (X) oral ( ) SNG ( ) SNE ( ) anorético ( ) inapetência.
Eliminação Intestinal: (X) normal ( ) constipação ( ) diarreia. 
Eliminações urinárias: (X) Espontânea ( ) Incontinência ( ) Anuria ( ) Disuria ( ) Hematúria ( ) Piuria ( ) Odor ( ) SVD ( X ) faz uso de fralda.
Avaliação do Sistema Músculo Esquelético 
(X) Eutrofia ( ) Atrofia ( ) Hipertrofia ( ) Alterações na coluna ( ) Uso de prótese ou órtese ( ) Politrauma ( ) Traumatismo Raquimedular ( ) Fratura ( ) Fixador externo 
Membros Superiores: (X) sensibilidade e força motora preservadas ( ) sensibilidade e força motora diminuída ( X ) pulso periférico palpáveis ( ) peresia ( ) plegia ( ) edema ( )amputações ( ) lesões.
Membros Inferiores: (X) sensibilidade e força motora preservadas ( ) sensibilidade e força motora diminuída (X) pulso periférico palpáveis ( ) paresia ( ) plegia (X) edema ( ) amputações ( ) lesões.
 
FISIOPALOTOGIA 
 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 
A hipertensão arterial sistêmica ou pressão alta é uma doença crônica caracterizada pelos níveis elevados da pressão sanguínea nas artérias. Ela acontece quando os valores das pressões máxima e mínima são iguais ou ultrapassam os 140/90 mmHg (ou 14 por 9). A pressão alta faz com que o coração tenha que exercer um esforço maior do que o normal para fazer com que o sangue seja distribuído corretamente no corpo. A pressão alta é um dos principais fatores de risco para a ocorrência de acidente vascular cerebral, enfarte, aneurisma arterial e insuficiência renal e cardíaca.
A manutenção dos níveis normais da pressão arterial é condição necessária para perfusão sanguínea tecidual adequada. A hipertensão é uma disfunção dos mecanismos controladores da pressão arterial, que pode culminar com a falência do organismo. O controle da pressão arterial é feito por mecanismos diversos, de natureza neural ou hormonal, O controle neural é feito por meio de referências do sistema nervoso autônomo, atuando sobre o coração e os vasos. O controle hormonal envolve, principalmente, o sistema renina-angiotensina. Os estudos sobre esses mecanismos de controle têm procurado elucidar os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na gênese e manutenção da hipertensão arterial, visando minimizar seus efeitos deletérios. 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM 
1.Diagnóstico de Enfermagem: 
1) Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais relacionado por tônus muscular insuficiente evidenciado por Ingestão alimentar insuficiente.
2) Mobilidade física prejudicada relacionada a força muscular diminuída, evidenciado por redução nas habilidades motoras.
3) Risco de integridade da pele prejudicada evidenciado por pressão sobre saliência óssea. 
4) Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída relacionada a hipertensão. 
5) Risco de queda evidenciada por perda da força motora.
6) Deglutição prejudicada relacionado a mastigação insuficiente evidenciado por edêntulo.
2. Resultado esperado: 
1) Que a paciente apresente melhora no quadro de astenia.
2) Que a paciente melhore o quadro de déficit motor. 
3) Que o paciente não desenvolva lesão por pressão 
4) Que a paciente não apresente crises hipertensivas. 
5) Que o paciente não tenha uma queda da própria altura.
6) Que o paciente consiga melhorar a mastigação.
 3.Prescrição de Enfermagem: 
1) Orientar a paciente a aumentar a ingesta de alimento ricos em ferro e vitamina c.
2) Realizar atividade física como fisioterapia. 
3) Observar e manter cuidados com áreas de pressão; hidratar a pele. 
4) Monitorar níveis pressóricos. 
5) Travar as rodas da cadeira durante a transferência para cama.
6) Orientar a equipe da cozinha para o preparo de comidas pastosas.
 5. Evolução de enfermagem: 
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