CIRURGIA EM ODONTOPEDIATRIA

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JENNIFER DELGADO FONTES
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CIRURGIA EM ODONTOPEDIATRIA
 Considerações importantes para o tratamento cirúrgico de pacientes pediátricos exame clínico meticuloso, anamnese detalhada, obtendo-se informações médicas e odontológicas que auxiliem o profissional a prevenir casos de emergência e deixando-o preparado para fazer frente a essas situações. É importante a realização de uma avaliação pré-operatória clínica e radiográfica. O exame radiográfico sempre inclui uma ou mais tomadas radiográficas intrabucais. Em casos mais complexos, deve-se solicitar exames radiográficos extrabucais (radiografia panorâmica, tomografias computadorizadas). 
· EXAMES SOLICITADOS:
· Exame laboratorial: Hemograma completo, coagulograma, glicemia;
· Exame intrabucal: odontograma, índice de sangramento gengival;
· Exame extrabucal: palpação, verificação de assimetrias;
· Exames de imagem: radiografias, tomografias.
· PRINCÍPIOS BÁSICOS DA CIRURGIA: 
· Necessidade e oportunidade;
· Diagnóstico;
· Planejamento cirúrgico;
· Assepsia e antissepsia;
· Autorização dos responsáveis: nenhuma intervenção poderá ocorrer sem a permissão (por escrito) dos pais ou responsáveis, que deverão estar bem informados sobre os procedimentos a serem realizados e das possíveis complicações. 
· NECESSIDADE E OPORTUNIDADE:
Fundamentada em um diagnóstico completo: anamnese + exame físico + exames complementares = diagnóstico, avaliando-se os aspectos da sua etiologia, do grau de evolução quanto ao comprometimento anatomofuncional, das vantagens oferecidas para a recomposição da saúde do paciente e, ainda, das sequelas inerentes ao ato cirúrgico. Para a maioria dos casos, a cirurgia deve ser sempre a última opção, dando-se prioridade, quando existem opções, às terapêuticas conservadoras.
A evolução para a cura da ferida cirúrgica depende de condições favoráveis da saúde local e sistêmica do paciente. Devido a isso, deve-se constatar se o ato operatório pode ser efetuado de imediato, ou se será necessário postergá-lo para corrigir aspectos da saúde local e/ou sistêmica com interferência negativa – situação de inoportunidade momentânea – ou mesmo se a inoportunidade é definitiva, quando o dano cirúrgico não é absorvido e compensado pelas condições de saúde apresentadas pelo paciente. 
 Os estágios terminais de doenças degenerativas hepáticas, cardíacas, renais, além de doenças consuntivas, como as neoplasias, representam algumas das condições que podem impedir a aplicação da terapêutica cirúrgica (inoportunidade definitiva). A diabetes mellitus, pode ser considerado uma inoportunidade momentânea, quando esta se encontra descontrolada. 
· ASSEPSIA E ANTISSEPSIA:
•Medidas de assepsia cirúrgica: representam o uso de recursos que visam a reduzir a quantidade de microrganismos que possam vir a contaminar a ferida cirúrgica, transportados pela equipe, pelo instrumental, pelos campos cirúrgicos e pelo próprio ambiente. 
 A assepsia é obtida por meio da esterilidade dos materiais cirúrgicos, incluindo instrumentais e materiais de con- sumo, e antissepsia das mãos e campo operatório, além da paramentação da equipe. A antissepsia é realizada no equipamento, no dentista e no paciente. No equipamento limpeza com álcool 70%, seguida da proteção dos instrumentos rotatórios, seringa tríplice, sugador, refletor e encosto da cadeira odontológica com filme plástico. No paciente antissepsia da região peribucal com gazes embebidas na região anatômica e adjacenste) em digluconato de clorexidina a 0,12% e bochechos com clorexidina na mesma concentração para reduzir a microbiota da cavidade bucal (pacientes que não sabem bochechar, passar a clorexidina com gaze). E no dentista, lavagem criteriosa das mãos e antissepsia com detergentes antimicrobianos (ex: IODO), seguida pela utilização de luvas estéreis.
· MEDIDAS PRÉ-OPERATÓRIAS:
Permitem adequar o paciente ao ato operatório – obtenção da oportunidade cirúrgica – bem como, com base na técnica cirúrgica selecionada, determinar o padrão cirúrgico – hospitalar ou ambulatorial. Também inclui aqui a necessidade de medicação pré-operatória (profilaxia antibiótica).
· Antibioticoterapia prévia:
· História cardíaca em geral (válvulas, cardiopatias);
· Cirurgia que envolva manipulação óssea;
· Amoxicilina 50mg/Kg – 1h antes;
· Clindamicina 20mg/Kg, VO ou IM;
· Cefalexina 50mg/Kg;
· Azitromicina ou claritromicina 15mg/Kg;
· Ampicilina 50mg/Kg via IM ou EV 30 min antes;
· PLANEJAMENTO CIRÚRGICO:
· Preparo psicológico – condicionamento anestésico;
· Controle de dor – técnica cirúrgica adequada, habilidade profissional;
· Prescrições;
· Mesa clínica.
 O odontopediatra deve realizar o condicionamento psicológico da criança, de acordo com sua idade e nível de compreensão, objetivando educar suas emoções e atitudes frente ao tratamento odontológico, além das devidas orientações aos pais, que deverão colaborar com o dentista tanto no momento da cirurgia quanto em casa, controlando sua ansiedade e medos. O CD deve orientar os pais quanto ao seu papel em evitar o desencadear dos medos da criança, estimulando somente as atitudes positivas.
· Evitar imediata paramentação;
· Evitar a visualização do campo 
· A mesa clínica deve estar localizada atrás do paciente e quando houver a possibilidade de um assistente (auxiliar odontológico), este deve entregar todos os instrumentais para o operador, passando-os atrás da cabeça do paciente/encosto da cadeira, ou abaixo da região do mento do paciente, evitando tocar os instrumentais e produzir ruídos que possam impressioná-lo;
· Prestar atenção na reação do paciente frente à anestesia;
· Ficar atento as manifestações de dor;
· Evitar que ele visualize o sangue.
 A anestesia é de suma importância. A anestesia local – infiltrativa para todos os dentes anteriores e molares superiores ou de bloqueio mandibular para molares inferiores.
· NECESSIDADE DE EXODONTIA
A exodontia poderá ser usada quando:
•Não existirem recursos de terapêutica conservadora a serem usados;
•Favorecer a resolução terapêutica de doença local e/ou sistêmica;
•Possibilitar a correção de anormalidade funcional das arcadas dentárias;
•O dente decíduo apresentar comprometimento pulpar e já tiver ocorrido o rompimento da cripta do germe do sucessor permanente;
•Nos casos de dentes com alveólise, dentes com raízes fraturadas e dentes anquilosados e submersos.
· TÉCNICA CIRÚRGICA: 
A exodontia pode ser realizada por duas técnicas: extração via alveolar, utilizando alavancas e fórceps e extração por via não alveolar, por meio de alveolotomia vestibular.
· TÉCNICA VIA ALVEOLAR:
1. Anestesia local;
2. Sindesmotomia – rompimento das fibras do ligamento periodontal para facilitar o uso do fórceps e alavancas;
3. Luxação – auxilia no rompimento das fibras periodontais e na movimentação do dente para fora do alvéolo. Os elevadores mais utilizados em Odontopediatria são os de Seldin reto e curvo, e os apicais. São indicados para luxar dentes, expandir a cortical vestibular e remover raízes residuais fraturadas, ou que foram seccionadas para facilitar a cirurgia;
4. Aplicação do fórceps – movimentos de lateralidade para os dentes multirradiculares e de rotação para os dentes unirradiculares para expulsar o dente do alvéolo. Fórceps infantis mais utilizados para extração de dentes decí- duos: 150 (molares superiores), 151 (molares inferiores), 1 (incisivos e caninos), 69 (raízes de dentes inferiores) e 65 (raízes de dentes superiores).
 Obs: O fórceps não deve ser usado se, por análise da radiografia, concluir-se haver a possibilidade de que pela movimentação do dente, e consequentemente das suas raízes, venha-se a lesar o dente permanente justaposto.
 
5. Extração dentária: pelos movimentos do fórceps e das alavancas; 
6. Curetagem – indicada somente em casos de lesão periapical. Não realizar quando o dente permanente estiver próximo e sem a proteção da cripta óssea. Ou seja, só iremos curetar quando houver a presença de osso;7. Sutura – realizada com fios de seda para coaptar as bordas gengivais após a exodontia. Não é indicada para decíduos com rizólise avançada e/ou permanente com 2/3 de raiz formada (estágio 8 de Nolla – pronto para erupcionar) Se você ver a presença do dente sucessor, não suturar. A sutura pode ser indicada nos casos de múltiplas extrações dentárias. Nos acidentes hemorrágicos transoperatórios, a sutura, agora usada com finalidade precípua de hemostasia, deve ser sempre praticada, preferencialmente, fazendo-se o uso de fio reabsorvível e respeitando-se as suas qualidades técnicas.
OBS: Quando um dente permanente sofrer a avulsão com o decíduo, ele deve ser recolocado em seu alvéolo; e os tecidos precisam ser suturados.
· TÉCNICA NÃO-ALVEOLAR: 
 Quando há possibilidade de movimentar o germe permanente, devido ao íntimo contato com as raízes do decíduo, ou quando não há porção coronária suficiente para receber e transmitir o efeito do instrumento, é indicada a odontosecção, removendo-se separadamente cada raiz seccionada com o fórceps. Esse procedimento envolve a secção de molares decíduos com raízes convergentes, no sentido vestibulolingual, utilizando brocas troncocônicas lon- gas diamantadas em alta rotação. É importante não realizar a separação final das raízes com a broca para evitar possível lesão ao germe do permanente. Dessa forma, poucos milímetros antes de promover a completa odontosecção, remover a broca e inserir um elevador ou alavanca reta forçando a separação das raízes, que serão removidas isoladamente com o fórceps para raízes.
A técnica via não alveolar é indicada para a extração de dentes fraturados durante a extração com fórceps, anquilosados, não irrompidos e molares decíduos com raízes muito divergentes e com padrão de rizólise irregular. Essa técnica consiste na realização de incisões vestibulares de forma a deslocar um retalho, desinserção das fibras musculares, osteotomia vestibular com brocas esféricas em alta rotação com irrigação abundante e copiosa, remo- ção do dente com ou sem odontosecção, curetagem e sutura (a depender da necessidade).
· REMOÇÃO DE DENTES ANQUILOSADOS:
 Anquilose é a fusão entre o dente e osso.  Na região da anquilose, o crescimento ósseo alveolar deixa de ocorrer e o dente anquilosado passa a localizar-se abaixo do plano oclusal em relação aos dentes adjacentes. Para a remoção de um dente anquilosado, tenta-se primeiro o uso de alavancas e fórceps. Se a luxação do dente não for obtida por esse remoção do tecido ósseo que o circunda. Isso é feito com o auxílio de broca esférica no 8 ou troncocônica, sob intenso resfriamento com soro fisiológico. Normalmente, também se opta pela odontossecção, seguida da luxação e avulsão. Nos casos em que não se consegue diferenciar o que é raiz e o que é osso dissecção em bloco.
· DENTES NÃO IRROMPIDOS:
 São identificados como dentes inclusos quando não existe bloqueio ao seu irrompimento, e dentes impactados se houver obstáculo interposto entre o dente e a superfície dos tecidos. Não é implícita a necessidade de remover os dentes não irrompidos. A sua permanência deve ser periodicamente avaliada por meio de exames clínico e radiográfico. 
 São indicados para exodontia quando estão relacionados a cistos ou tumores, manifestações inflamatórias, por interferirem no tratamento ortodôntico, antes do tratamento regional por irradiação e especialmente quando interferem na erupção ou estão causando algum dano ao germe do dente permanente. 
 A alguns dentes permanentes não irrompidos, com a participação das terapêuticas cirúrgicas e ortodôntica, pode-se promover e orientar o seu irrompimento para que se posicione corretamente na arcada. Outra opção para casos especiais de dentes não irrompidos é o reimplante dentário. Esses dois recursos, pelas suas múltiplas implicações, devem ser avaliados para uso, considerando-se o ganho real oferecido ao paciente, ponderando-se os fatores negativos interferenciais e o nível do que se considera sucesso para essas condutas de terapêutica.
· DENTES SUPRANUMERÁRIOS:
A sua localização preferencial na maxila é a linha média – os mesiodentes – seguindo-se a região dos pré-molares e, depois, molares, onde se configuram como um quarto molar. Podem, contudo, localizar-se em qualquer parte do rebordo alveolar dos maxilares, apresentando-se únicos ou aos pares e em qualquer posição, inclusive invertidos. Podem estar presentes tanto na dentição decídua como na permanente.
Existem critérios que fundamentam a necessidade da sua avulsão:
• Quando impede o irrompimento de um dente permanente 
• Quando sedia um cisto dentígero
• Quando participa da formação de um diastema
• Quando representa a causa do desposicionamento (desvio) de um dente permanente na arcada.
O tratamento indicado é a exodontia, mas a decisão de não avulsionar um dente supranumerário deve ser comunicada ao paciente ou aos seus responsáveis, advertindo que poderá haver modificação de conduta com base nos achados clínico e radiográfico, que deverão ser feitos periodicamente. A extração de um dente mesiodens decíduo ou permanente é recomendada durante a dentição mista para permitir a força normal de erupção do incisivo permanente até que ele venha por si só para a cavidade bucal. Para a remoção de um mesiodens, em posição normal, é recomendável esperar até que o incisivo central permanente adjacente tenha pelo menos dois terços de desenvolvimento radicular, o que irá apresentar menos risco para o dente em desenvolvimento, mas ainda permitir a erupção espontânea dos incisivos. Entretanto, para a remoção cirúrgica do mesiodens invertido, em que a sua coroa esteja situada na região de periápices dos incisivos centrais, que se apresentam com rizogêneses incompletas, é necessário esperar a total formação radicular dos incisivos, evitando assim a lesão de suas papilas dentárias, o que ocasionaria a não formação completa de suas raízes, o que traria danos irreversíveis aos mesmos.
· CISTO DE ERUPÇÃO:
Na dentição decídua, os cistos de erupção, um tipo de cisto dentígero extraósseo, ocorrem quando o dente tem dificuldade de vencer resistências ao seu irrompimento na arcada e permanece com a face oclusal da sua coroa recoberta por um capuz de mucosa gengival. O quadro clínico pode tornar-se dolorido e incômodo e não deve ser deixado para uma resolução natural. A terapêutica a ser usada é cirúrgica e consiste da remoção dos tecidos que se superpõem à face oclusal do dente não irrompido, colocando-se em contato com o meio intrabucal. Em Odontopediatria, a resolução cirúrgica do quadro clínico de cisto de erupção é denominada, ulectomia, quando removido tecido, e ulotomia, quando realizada apenas uma incisão.
1. Antissepsia do local – pode ser utilizado bochecho com clorexidina a 0,12%;
2. anestesia tópica na região e anestesia infiltrativa gengival – apenas sobre a mucosa gengival onde se pretende expor a superfície incisal do dente envolvido;
3. incisão em forma de elipse da mucosa gengival com o intuito de expor a face incisal ou oclusal do dente envolvido, utilizando lâmina de bisturi número 15;
4. osteotomia, se necessário, caso haja algum tecido ósseo recobrindo o dente, utilizando um cinzel goiva;
5. irrigação com soro fisiológico e tamponamento com gaze para obter hemostasia;
6. proteção da ferida com cimento cirúrgico, por 72 horas, se julgar necessário.
· FRENECTOMIA:
· FREIO LABIAL:
A exérese do freio labial é preconizada por motivos bem diversificados e muito polêmicos, sendo as mais frequentemente citadas de ordem funcional, como:
· Dificultar a sucção de alimentos e interferir na fonação
· As que visam a favorecer o tratamento ortodôntico e o periodontal com o fechamento de diastema
· A dificuldade na escovação e a tensão direta do freio sobre a mucosa gengival.
 Existem três sinais que caracterizam o freio teto-labial persistente e que devem ser observados antes da indicação da cirurgia: inserçãobaixa do freio (na margem gengival ou papila palatina), isquemia da papila palatina quando o freio é tracionado e a presença de diastemas interincisivos. Quando o freio labial está relacionado à formação de diaste- mas com 3 mm ou mais de largura, a cirurgia pode ser indicada, até mesmo antes da erupção dos cani- nos permanentes.
 A frenectomia labial deve ser realizada cuidando-se para que haja a remoção total do freio, inclusive da sua inserção no osso alveolar. A frenotomia, que consiste somente no reposicionamento do freio, tem sido aplicada em Periodontia, com o objetivo de aumentar a faixa de gengiva inserida entre o freio labial e a margem gengival, entretanto, não é indicada em Odontopediatria, devido à possibilidade de recidivas e à necessidade de realização de uma nova cirurgia. 
1. Anestesia tópica, infiltrativa vestibular e transpapilar complementada por palatino, ao redor da papila incisiva;
2. Duas Incisões com lâmina de bisturi número 15 ao longo da brida formada pelo freio labial, ambas convergindo para a linha media, de maneira que na extremidade inferior, elas quase se tocam. Na extremidade superior, essas incisões prolongam-se com mais duas pequenas e dirigem-se para cima, dando um formato de losango alongado para o re- talho. Deve-se ter cuidado para não remover toda a papila incisiva;
3. Remoção do retalho e desinserção das fibras originárias do freio labial;
4. Extensão da remoção das fibras, também por palatina para evitar recidiva. Deve ser inspecionado com uma cureta compatível com a região cirúrgica para verificar a remoção das fibras remanescentes;
5. sutura das bordas da mucosa interna do lábio superior em pontos isolados, utilizando fio de sutura 4.0. Pode ser inserido cimento cirúrgico na mucosa gengival e apoiado sobre os dentes anteriores, se julgar necessário.
· FREIO LINGUAL:
No recém-nascido, o freio lingual estende-se do processo alveolar anterior da mandíbula até a porção mais anterior da língua. Com o passar de algumas semanas, a língua se alonga e o freio passa a ocupar uma posição central da face ventral da língua. Quando isso não ocorre, temos a anquiloglossia, que leva à restrição dos movimentos da língua, impedindo que ela se projete para fora ou que toque no palato ou na face palatina dos incisivos superiores. Além disso, a anquiloglossia também ocasiona recessão gengival, interferência na dicção, deglutição, na função de autóclise ou limpeza dos dentes pela língua e no crescimento normal da mandíbula, além de problemas sociais decorrentes das dificuldades na pronúncia. 
O tratamento conservador da anquiloglossia consiste em exercícios apropriados que permitem obter o alongamento da estrutura do freio lingual, com o auxílio de fonoterapia. O tratamento não conservador ou cirúrgico é a frenectomia lingual.
A frenectomia lingual é o tratamento indicado para desinserir o freio e permitir os movimentos linguais. Recomenda-se realizar esse procedimento cirúrgico no início da dentadura mista, quando inicia-se o processo de alfabetização da criança. Entretanto, quando a anquiloglossia estiver interferindo no processo normal da amamentação, a cirurgia pode ser indicada mesmo em bebês. Nesses casos, este procedimento é fácil de ser realizado e mais simples que em crianças maiores. 
A técnica de frenectomia lingual consiste nos seguintes passos:
1. anestesia tópica, anestesia infiltrativa de ambos os lados do freio, tomando-se cuidado para não deformá-lo;
2. imobilização da língua com fio de sutura transfixado no ápice lingual, possibilitando seu tracionamento para cima pelo auxiliar ou ainda com a tentacânula;
3. incisão na porção central do freio lingual com uma tesoura de ponta reta, dando um “pique” ou pequeno corte. Cuidado para não lesionar os ductos da glândula submandibular (carúncula lingual) ou provocar sangramento abundante, pelo corte excessivo atingindo vasos sanguíneos presentes na região;
4. divulsão do tecido submucoso com a ponta da tesoura cirúrgica reta;
5. sutura em pontos isolados, de preferência com fio reabsorvível.
O pós-operatório é tranquilo, mas bastante incômodo para o paciente por conta da dor provocada pelo movimento da língua. Após o período de 15 dias de reparação, o paciente pode fazer fonoterapia. 
· ABCESSOS DENTOALVEOLARES:
Antes de qualquer fase, recomenda-se a realização de antibioticoterapia. De acordo com as fases do abscesso dentoalveolar, indica-se: 
•	1a fase: drenagem do exsudato, se possível, por via endodôntica ou através do alvéolo dentário pela exodontia do dente causador.
•	2a fase: tratamento endodôntico conservador ou exodontia do dente. Drenagem pela inci- são não profunda nos tecidos moles faciais e divulsão dos planos anatômicos com pin- ça hemostática ou tesoura de ponta romba. Inserir um dreno do tipo Penrose e manter com gaze fixada a um esparadrapo. A troca dos curativos deve ser diária para impedir a dissecação do plasma e formação de cros- ta que não permita o escoamento contínuo do exsudato. A drenagem espontânea pode acarretar a formação de lesões superficiais necróticas extensas que ao se repararem dei- xam cicatrizes.
•	3a fase: depende da forma clínica. No caso de flegmão ou celulite, é indicado o uso de anti- bióticos, fisioterapia do calor e bochechos com água quente para que o processo evolua para o abscesso, onde será possível realizar a drenagem cirúrgica. No caso dos empiemas dos seios maxilares, uma punção antral deve ser realizada por especialista em cirurgia.
· RESUMINDO O CONTEÚDO:
· Indicações:
-Extração de tecidos duros:
· Rizolise completa 
· Rizolise irregular
· Dentes natais e neonatais 
· Lesão de furca que leva a reabsorção do assoalho, ou que esteja muito ampla comprometendo o germe do permanente
· Destruição coronária extensa;
-Extração de tecidos moles:
· Retenção prolongada 
· Lesão periapical com comprometimento do germe 
· Reabsorção interna e externa
· Anquilose 
· Alveólise 
· Protocolo via alveolar:
•	Anamnese 
•	Exame físico 
•	Exame clinico 
•	Exames complementares 
•	Arrumação da mesa 
•	Controle de infecção 
•	Anestesia 
•	Sindesmotomia 
•	Luxação 
•	Exérese – remoção do dente
•	Curetagem 
•	Irrigação 
•	Homeostasia 
•	Suturas
•	Recomendações – de forma verbal e por escrito
•	Retorno 
OBS: Em extrações simples de dentes decíduos, não é feito a incisão com bisturi, dessa forma não envolve tecidos moles. Consequentemente não precisa solicitar os exames laboratoriais.
REFERÊNCIAS:
· GUEDES-PINTO, Antonio Carlos. Odontopediatria. 8. ed. São Paulo: Santos, 2012. 1048 p. il. color. Edição ouro.1 Ex.
· DUQUE, Cristiane. Odontopediatria: uma visão contemporânea. São Paulo: Santos, 2013.
· MASSARA, Maria de Lourdes de Andrade; RÉDUA, Paulo César Barbosa (Coord.). Manual de referência para procedimentos clínicos em odontopediatria. 2.ed. São Paulo: Santos, 2013. 331 p. 2 Ex.