recomendacoes (2)

Prévia do material em texto

1
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
(macro e micronutrientes)
conceitos, aplicações no planejamento e avaliação de dietas
Wolney Lisboa Conde
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
HNT- 130 – Nutrição Normal
Conceitos fundamentais
Gasto 
energético
Necessidades
condição 
saudável
Comitê(s) FAO sobre necessidades de 
calorias (1950 e 1957)
Três conceitos gerais:
1. A necessidade de energia de um grupo é representada por uma média 
das necessidades dos indivíduos naquele grupo;
2. Na medida do possível, as necessidades de energia devem ser 
determinadas a partir das estimativas do gasto de energia;
3. A necessidade de energia de um homem ou mulher “referência” constitui 
a linha base para a avaliação das necessidades de energia das pessoas 
em geral (com ajustes para situações diferentes, por ex: crescimento, 
gravidez, lactação envelhecimento, clima, etc).
Em que estão baseadas as recomendações 
nutricionais?
Gasto 
energético
Necessidades
(estimativas de 
energia e nutrientes)
Metabolismo basal
(funções vitais)
Atividade física
(duração e intensidade)
condição 
saudável
(capacidade funcional)
X
Efeito térmico
dos alimentos
X
2
A variação intra-individual da TMB e GET
1,9FDe Boer (1985)
Ingestão energética variável; atividade física controlada
2,4FDe Boer (1985)
2,6FDe Boer (1985)
2,2MGarby at al (1984)
6,0FWebb & Annis (1983)
3,3FWebb & abrams (1983)
1,5MDalloso et al (1982)
Ingestão energética e atividade física controladas
Gasto energético total 24 h (calorimetria)
2,9MSoares & Shetty (1986)
Ingestão energética e atividade física não controladas
2,8MDalloso et al (1982)
Ingestão energética variável; atividade física controlada
2,2MDalloso & James (1984)
Ingestão energética controlada; atividade física variável
2,0 FJéquier & Schutz (1981) 
Ingestão energética e atividade física controladas
CV (%)SexoTaxa metabolismo basal (consumo O2)
Fonte: Shetty et al (EJCN) 50 (S1):S11-S23
Necessidades de energia e proteínas
Necessidade de energia:
é o nível de ingestão de energia a 
partir de alimentos que irá
equilibrar o gasto de energia do 
indivíduo com massa, composição 
corporal e nível de atividade física 
compatíveis com a boa saúde a 
longo prazo.
Necessidade de proteína:
é o menor nível de ingestão de 
proteína da dieta que irá
equilibrar as perdas de nitrogênio 
a partir do organismo em 
indivíduo que mantenha equilíbrio 
de energia nos níveis mais 
modestos de atividade física.
Critério para determinar a 
necessidade de energia:
Manutenção da massa corporal 
saudável
(não há adaptação).
Critério para determinar a 
necessidade de proteína:
Equilíbrio de nitrogênio
(possível adaptação).
Necessidade e Recomendação
Necessidade Nutricional:
– “As necessidades nutricionais representam valores fisiológicos 
individuais requeridos para satisfazer suas funções fisiológicas 
normais e prevenir sintomas de deficiências. São expressas na 
forma de médias para grupos semelhantes da população”. 
Recomendação Nutricional:
– “As quantidades de energia e de nutrientes que devem conter os 
alimentos consumidos para satisfazer as necessidades de 
quase todos os indivíduos de uma população sadia. Assim, as 
recomendações nutricionais baseiam-se nas necessidades de 
97,5% da população”.
Necessidade e Recomendação
Necessidade média Nível seguro de ingestão
0
.1
.2
.3
.4
.5
In
g
e
st
ã
o
 (
%
)
Nutriente (necessidade)
0
.1
.2
.3
.4
.5
In
g
e
st
ã
o
 (
%
)
Nutriente (necessidade)
3
0
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
.9
1
P
ro
b.
 in
g
es
tã
o
 e
xc
e
ss
iv
a
0
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
.9
1
P
ro
b
. i
ng
e
st
ão
 in
ad
e
qu
a
d
a
Nutriente (necessidade)
Curvas de probabilidade para ingestão de energia
P
ro
b
a
b
il
id
a
d
e
 d
e
 q
u
e
 a
 i
n
g
e
s
tã
o
 e
s
ti
p
u
la
d
a
 s
e
ja
 i
n
a
d
e
q
u
a
d
a
 
P
ro
b
a
b
il
id
a
d
e
 d
e
 q
u
e
 a
 i
n
g
e
s
tã
o
 e
s
ti
p
u
la
d
a
 s
e
ja
 e
x
c
e
s
s
iv
a
baixa ingestão nível normal de ingestão alta ingestão
ri
sk
-2 0 2
z
Curva de probabilidade para ingestão de proteína
P
ro
b
a
b
il
id
a
d
e
 d
e
 q
u
e
 a
 i
n
g
e
s
tã
o
 e
s
ti
p
u
la
d
a
 s
e
ja
 i
n
a
d
e
q
u
a
d
a
 
P
ro
b
a
b
il
id
a
d
e
 d
e
 q
u
e
 a
 i
n
g
e
s
tã
o
 e
s
ti
p
u
la
d
a
 s
e
ja
 e
x
c
e
s
s
iv
a
baixa ingestão nível normal de ingestão alta ingestão
Variação 
segura de 
ingestão
Classes de nutrientes:
Minerais
Vitaminas
Micronutrientes
Água
Proteína
Gordura
carboidratos
Macronutrientes
Classes
MACRONUTRIENTES
4
Que são macronutrientes?
• Macronutrientes:
Fontes de energia para o corpo que podem 
ser usados de maneira intercambiável. 
Estritamente falando são: carboidratos, 
proteína e gordura.
Qual a importância para dieta e 
saúde?
• Para saúde:
– Manter o balanço energético e funções 
corporais vitais
– Relação com doenças crônicas
• Doença coronariana cardíaca
• Hiperinsulinemia
• obesidade
macronutrientes
Distribuição percentual recomendada para 
macronutrientes
60 a 7055 a 7545 a 65Carboidrato
20 a 2515 a 3020 a 35Lipídeo
10 a 1210 a 1510 a 35Proteína
SBAN,
1990
OMS,
1995, 2003
DRI,
2001
Nutriente
MICRONUTRIENTES
5
A importância dos micronutrientes para dieta e 
saúde
• O que são micronutrientes?
– Designação usual para o conjunto de vitaminas e 
minerais da presentes no corpo humano ou na dieta.
A importância dos micronutrientes para dieta e 
saúde
• Vitaminas
– Composto orgânico
– Essencial em quantidades pequenas
– Suporte às funções fisiológicas (manutenção. 
crescimento, desenvolvimento, reprodução)
– Ausência causa síndrome deficiência específica
A importância dos micronutrientes para dieta e 
saúde
• Vitaminas
– Lipossolúveis
• Solúveis em solventes não polares:
• Ex: A, D, E e K.
– Hidrossolúveis
• Solúveis em solventes polares:
• Ex: Vit. C, Vit B12, riboflavina, niacina, entre outras.
A importância dos micronutrientes para dieta e 
saúde
• Minerais
– Substâncias encontradas no corpo ou em alimentos em 
estado iônico (cátions ou ânions) ou como 
componentes de compostos orgânicos
– Papel regulador (atividade de enzimas, equilíbrio 
ácido-base, pressão osmótica, entre outras)
– Alguns (Zn e Fe) envolvidos no processo de 
crescimento
– Representam 4 a 5% do peso corporal adulto
6
A importância dos micronutrientes para dieta e 
saúde
• Minerais
– Classificação
– Macrominerais (elementos de volume)
• Essenciais para os seres humanos adultos em quantidades de 
100 md/dia ou mais.Ex:cálcio, fósforo, magnésio, sódio, entre 
outros.
– Micromineral (elemento traço)
• Essenciais, em quantidades inferiores a 100 mg/dia, para o 
desempenho ótimo de funções crescimento e desenvolvimento. 
Ex: Ferro, Iodo, Zinco, entre outros.
As prescrições de nutrientes para 
alimentação humana
Como se trabalham as prescrições de nutrientes 
para alimentação humana?
• Histórico
– Primeiras prescrições
– Função das prescrições
– Bases das prescrições
Como se trabalham as prescrições de nutrientes 
para alimentação humana?
• Aspectos da história das prescrições nutricionais:
– 1941: recomendações nutricionais (Recommended Dietary Allowances – RDAs) - Food and 
Nutrition Board/ National Research Council (EUA).
� A décima edição da RDA foi publicada em 1989.
– 1950/1957 FAO: Necessidades de calorias e proteínas.
– 1985: FAO/OMS: recomendações de energia e proteína.
– 1990: Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição (SBAN).
– 1997: Ingestão Dietética de Referência (Dietary Reference Intakes – DRIs) - Food and Nutrition 
Board / Institute of Medicine.
• Desenvolvido para substituir as RDAs
• Conjunto de 4 valores de referência de ingestão de nutrientes:
▪ EAR (Estimated Average Requirement): Necessidade média estimada.
▪ RDA (Recommended Dietary Allowances): Quota Dietética Recomendada.
▪ AI ( Adequate Intake): Ingestão Adequada.
▪ UL (Tolerable Upper Intake Levels): Nível de ingestão máximo tolerável.
7
Ingestão Dietética de Referência (Dietary
ReferenceIntakes – DRI)
• O que são?
• Conceitos
– RDA
– EAR
– AI
– UL
• Uso
– Planejamento de dietas
– Avaliação de dietas
– Indivíduos ou grupos
Ingestão Dietética de Referência (Dietary
Reference Intakes – DRI)
• O que são?
– São valores de referência.
– Representam a quantidade estimada de ingestão do nutriente a ser
usada no planejamento e avaliação de dietas de grupos aparentemente 
saudáveis.
– Os valores diários de referência podem ser expressos segundo quatro 
conceitos: RDA, AI, UL e EAR.
Ingestão Dietética de Referência 
(Dietary Reference Intakes – DRI)
• Conceitos
– RDA (Recommended Dietary Allowances): Quota 
Dietética Recomendada. 
– AI (Adequate Intake): Ingestão Adequada.
– UL (Tolerable Upper Intake Levels): Nível máximo de 
ingestão tolerável.
– EAR (Estimated Average Requirement): Necessidade 
média estimada.
– AMDR (Acceptable Macronutrient Distribution
Ranges): espectro aceitável da distribuição de 
macronutrientes.
RDA 
(Quota Dietética Recomendada)
– Conceito:
• “Média diária de ingestão dietética do nutriente, suficiente para 
fornecer a necessidade daquele nutriente de aproximadamente 
todos (97 a 98%) os indivíduos saudáveis em determinado 
gênero e e estágio de vida”. 
– Observação:
• A RDA de um nutriente é um valor a ser usado como meta de 
ingestão dietética para indivíduos saudáveis. Não deve ser 
utilizada para avaliar as dietas de indivíduos ou grupos ou para 
planejar dieta de grupos. 
Ingestão Dietética de Referência (DRI)
8
RDA 
(Quota Dietética Recomendada)
–Cálculo:
– Requer a definição do valor de EAR:
– Quando o desvio padrão do EAR é conhecido
• RDA = EAR + 2DPEAR
– Quando o desvio padrão de EAR não é
conhecido
• Assume-se coeficiente de variação igual a 10%
• RDA = 1,2 x EAR 
Ingestão Dietética de Referência (DRI)
AI 
(Ingestão Adequada)
– Conceito:
• “A Ingestão Adequada é utilizada, no lugar da RDA, quando não há evidência 
científica suficiente para se calcular o valor de EAR”. 
– Observações:
• A AI de um nutriente é um valor a ser usado como meta de ingestão dietética 
para indivíduos saudáveis. Não deve ser utilizada para avaliar as dietas de 
indivíduos ou grupos ou para planejar dieta de grupos.
• Não é conhecida a cobertura percentual da ingestão.
• Na referência EUA/Canadá, os valores de todos os micronutrientes para 
menores de 12 meses foram estabelecidos por AI’s (baseadas na composição 
do leite humano).
• Para as crianças de 7 a 12 meses recomenda-se a utilização das EARs e 
RDAs para ferro e zinco uma vez que o conteúdo destes minerais no leite 
materno não é suficiente para crianças mais velhas.
• Na referência EUA/Canadá, os valores da vitamina K, do cromo (Cr) e do 
magnésio (Mg) foram estabelecidos por AI em todas as idades.
Ingestão Dietética de Referência (DRI)
UL
(Nível Máximo de Ingestão Tolerável)
– Conceito:
• “O UL representa o mais elevado nível de ingestão diária do 
nutriente possível sem apresentar risco de efeitos adversos à
saúde da maioria da população”. 
– Observações:
• Os UL’s foram estabelecidos em função dos efeitos adversos à
saúde dos indivíduos e referem-se à ingestão total de 
nutrientes (dieta, água e suplementos) ou à ingestão dietética 
conforme o caso.
• Não foram estabelecidos UL’s, por insuficiência de dados, para 
arsênio (As), cromo (Cr) e silício (Si).
Ingestão Dietética de Referência (DRI)
UL
(Nível Máximo de Ingestão Tolerável)
Passos para derivação dos UL’s:
1. Identificação do risco
• Evidência de efeitos adversos para o ser humano
• Causalidade
• Relevância dos dados experimentais
• Mecanismos da ação tóxica
• Qualidade e abrangência dos dados
• Identificação das distintas e altamente sensíveis subpopulações
2. Componentes da Avaliação Dose-Resposta
• Seleção dos dados
• Identificação do NOAEL (No Observed Adverse Effect Level) ou LOAEL (Lowest
Observed Adverse Effect Level) e ponto final crítico
• Avaliação das incertezas
• Derivação das ULs
• Caracterização da estimativa e considerações especiais
Ingestão Dietética de Referência (DRI)
Extraído de SBAN/ILSI – 2002 (?)
9
O modelo do risco
Identificar o dano
Avaliar dose-resposta
Estimar o Nível Máximo 
Tolerável de Ingestão (UL)
Avaliar a exposição
Estimar o espectro 
(distribuição) da 
Ingestão humana
Caracterizar o risco
Qual fração da população, 
Se houver, ingere mais do que o UL?
Em quanto a ingestão excede o UL?
EAR 
(Necessidade Média Estimada)
–Conceito:
• “Valor de ingestão diária que é estimado para 
satisfazer a necessidade, tal como definida pelo 
indicador ou critério de adequação especificado, de 
metade dos indivíduos (aparentemente) saudáveis 
de determinada etapa do ciclo vital ou sexo”. 
– Observações:
• A EAR é usada na determinação da RDA e corresponde à mediana 
da distribuição de necessidades de um dado nutriente para um dado 
grupo de mesmo gênero e estágio de vida.
Ingestão Dietética de Referência (DRI)
Relação entre AIs, EARs e RDAs
Figura 1 Ilustra as relações entre esses valores de referência e diversos pontos 
críticos para a compreensão e uso apropriado desses valores.
Curva de risco hipotética para um 
nutriente com distribuição normal
Extraído de SBAN/ILSI – 2002 (?)
10
Curva de risco hipotética para distribuição de vitamina 
B1, B6 e selênio
Extraído de SBAN/ILSI – 2002 (?)
Premissas: 
1) Independência dos valores de ingestão e necessidade;
2) Distribuição da ingestão conhecida
AMDR 
(Espectro aceitável da distribuição de macronutrientes)
– Conceito:
• Espectro percentual, em relação ao total energético da dieta, 
no qual o consumo de carboidratos, gorduras e proteínas não 
está associado a ocorrência de doenças crônicas.
– Representam:
• Ingestão associada a risco reduzido de doenças crônicas;
• Ingestão na qual os nutrientes essenciais presentes na dieta podem ser 
consumidos em quantidade sufuciente;
• Ingestão baseada na relação adequada entre energia e atividade física para 
manter o balanço energético.
Ingestão Dietética de Referência (DRI)
AMDR 
(Espectro aceitável da distribuição de macronutrientes)
Usos da Ingestão Dietética de Referência 
(DRI)
Necessidade de 
nutriente
Ingestão de 
nutriente
Planejamento de 
dietas
Avaliação de 
dietas
GrupoGrupo Indivíduo Indivíduo
Extraído de DRI – micronutrients - 2001
11
Ingestão Dietética de Referência (Dietary
Reference Intakes – DRI)
Use para estimar a porcentagem 
da população sob risco de efeitos 
adversos decorrentes do consumo 
excessivo
Ingestão usual acima deste valor 
indica risco de efeitos adversos 
decorrentes do consumo excessivo
UL
Ingestão média usual maior ou 
igual este valor indica baixa 
prevalência de ingestão 
inadequada
Ingestão usual maior ou igual este 
valor indica baixa probabilidade de 
inadequação
AI
NÃO USAR PARA AVALIAR 
INGESTÃO DE GRUPOS
Ingestão usual maior ou igual este 
valor indica baixa probabilidade de 
inadequação
RDA
Estimar prevalência de ingestão 
inadequada no grupo
Avaliar probabilidade ingestão 
usual seja inadequadaEAR
GruposIndivíduos
Medida da 
ingestão
Uso das DRI para avaliar dietas de indivíduos ou grupos saudáveis
Extraído de DRI – micronutrients - 2001
Ingestão Dietética de Referência (Dietary
Reference Intakes – DRI)
Use para planejar distribuições 
com baixa prevalência de ingestão 
com risco de efeitos adversos
Use como guia para limite da 
ingestão. Ingestão continuada de 
quantidades mais elevadas 
aumentam risco de efeitos 
adversos
UL
Use para planejar ingestão médiaAjuste para este valorAI
-Ajuste para este valorRDA
Use para planejar distribuições 
com baixa prevalência de 
inadequação
-EAR
GruposIndivíduos
Medida da 
ingestão
Uso das DRI para planejar dietas de indivíduos ou grupos saudáveis
Extraído de DRI – micronutrients - 2001
Nutrientes com DRI’s
• EAR/RDA:
– Magnésio, Fósforo, Selênio, Tiamina, Riboflavina, Vitamina B6 e 
B12, Niacina, Folato, Vitaminas A, C e E, Iodo, Cobre, Ferro, Zinco 
e Molibdênio.
• AI:
– cálcio, flúor, biotina, colina, vitaminas D e K, ácido pantotênico,manganês e cromo.
• UL:
– magnésio, fósforo, selênio, niacina, folato, zinco, molibdênio, 
níquel, cálcio, flúor, colina, cobre, iodo, ferro, manganês e 
vitaminas A, C, D, E e B6.
Revendo noções de índices globais 
representativos de uma distribuição
• Média
– Medida de tendência central de uma distribuição
• Desvio – padrão
– Medida da média dos desvios em uma distribuição
• Escore Z
– Medida padronizada da dispersão (posição) relativa à
media no interior de uma distribuição. 
12
Revendo noções de testes estatísticos no interior 
de uma distribuição
• Comparar o desempenho de um indivíduo:
– Situá-lo, de modo padronizado e segundo sexo e idade, em uma 
distribuição de referência e observar se sua posição excede (ou não) os 
valores críticos para aquele micronutriente.
• Comparar o desempenho de um grupo:
– Comparar a média do grupo estudado à média da distribuição de 
referência (levando em conta sexo e idade) e testar se as médias 
pertencem a distribuições diferentes
Avaliação da ingestão individual baseada 
nos valores de EAR ou AI
Extraído de Barr et al 2002
Distribuição normal (Gaussiana) com 
valores Z e suas densidades 
0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
0.25
0.30
0.35
0.40
0.45
d
e
n
s
id
a
d
e
 d
e
 Z
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4
valor Z
Avaliação da ingestão do grupo baseada no ponto 
de corte do EAR
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
nutrient distribution
requeriment m=1200;sd=180 requeriment m=1800;sd=450
Adaptado de DRI – micronutrients - 2001
13
Avaliação da ingestão do grupo baseada no 
ponto de corte do EAR
Extraído de Barr et al 2002
Avaliação da ingestão do grupo baseada no ponto 
de corte do EAR
Extraído de Barr et al 2002
Avaliação da adequação da ingestão de 
grupos - baseada nas DRI´s
1651000Total
02000,0>18,23> 97,5
51250,0415,50 – 18,2395 – 97,5
141750,0813,06 – 15,4990 – 95
30,02000,1510,83 – 13,0580 – 90
37,51500,259,64 – 10,8270 – 80
17,5500,358,77 – 9,6360 – 70
12,15270,458,08 – 8,7650 – 60
12,65230,557,47 – 8,0740 – 50
13200,656,88 – 7,4630 – 40
11,25150,756,23 – 6,8720 – 30
8,5100,855,46 – 6,2210 – 20
2,7930,934,89 – 5,455 – 10
0,9610,964,42 – 4,882,5 – 5,0
111,0< 4,42< 2,5
N° mulheres com ingestão 
inadequada
N° mulheres com ingestão 
dentro do espectro
Risco de ingestão 
inadequada
Espectro da ingestão 
usual associado aos centis 
(mg/d)
Centis da distribuição das 
necessidades
Ilustração da proposta do espectro de probabilidades para estimar a prevalência da inadequação de ferro dietético em grupo de 
1000 mulheres. 
Extraído de DRI – micronutrients - 2001
Planejamento de dietas para 
indivíduos ou grupos usando
Ingestão Dietética de Referência (Dietary
Reference Intakes – DRI)
14
Planejamento dietético usando DRI
- indivíduo -
Extraído de DRI – micronutrients - 2001
Indivíduo
Não Sim
p. ex. fumante (vitamina C)
Atleta (ferro)
Vegetariano (ferro, zinco)
Pessoa doente (nutriente afetado pela doença)
Plano para ingestão 
adequada do nutriente 
específico baseado em 
considerações especiais
Planejar para que RDA ou 
AI sejam alcançados, 
segundo idade e sexo
Permanecer abaixo do UL
Outros nutrientes
Alguma “ consideração especial”?
Planejamento dietético usando DRI
- grupos -
Extraído de DRI – micronutrients - 2001
grupo
Sim
O grupo tem EAR e necessidade energética semelhantes, em geral?
A distribuição da necessidade é assimétrica?
Não
Identificou-se a vulnerabilidade do grupo?
NãoSim Sim Não
Proposta 
probabilidade;
Planejar X% < 
necessidade
Use EAR;
Planejar X% < 
necessidade e 
Y% > UL
O subgrupo 
vulnerável é
apropriado para 
intervenção?
Use proposta 
da densidade 
do nutriente
Direcione para subgrupo vulnerável 
(p. ex. alimento fortificado, 
suplemento, educação)
Sim
Não
Para outros no grupo
Planejamento de dietas baseado 
nas DRI’s
• Para indivíduos:
– Usar a DRA do nutriente como meta para o consumo diário do 
nutriente.
– Usar a AI do nutriente como meta para o consumo diário 
(atenção especial no caso de menores de 12 meses).
• Para grupos:
– Usar EAR e UL para planejar ou recomendar ingestão de 
determinado nutriente a conjunto de indivíduos. Avaliar o estado 
nutricional do grupo; avaliar as possíveis intervenções e 
monitorar o grau de risco a ser tolerado.
– Usar AI para grupos na ausência de EAR.
Planejamento de dietas baseado nas 
DRI’s
15
Planejamento de dietas baseado 
nas DRI´s
• Levar em conta:
– Biodisponibilidade
– Interação nutriente vs nutriente
– Absorção em função do tempo e do tipo de 
consumo (isolado ou na dieta)
• Exemplo:
– Fe em dieta infantil.
DRI’s para macro e micronutrientes
• Textos e tabelas com DRI´s
(Entregues em arquivos .pdf para os alunos)