TRABALHO FINAL

Prévia do material em texto

Faculdade UnYLeYa
Pós Graduação em Psicologia Clínica
Wellington Cesar de Menezes
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COMBINADA COM A ATENÇÃO PLENA NO TRANSTORNO DO PÂNICO
Hortolândia
2019
Faculdade UnYLeYa
Pós Graduação em Psicologia Clínica
Wellington Cesar de Menezes
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COMBINADA COM A ATENÇÃO PLENA NO TRANSTORNO DO PÂNICO
Projeto de pesquisa apresentado à
Faculdade UnYLeYa como parte integrante
do conjunto de tarefas avaliativas da disciplina
Metodologia da Pesquisa e da Produção Científica.
Roberta Gueudeville Vita Mourão
Hortolândia
2019
SUMÁRIO
1) – INTRODUÇÃO....................................................................................05
 2) - JUSTIFICATIVA....................................................................................06
 2.1 )– TEMA.............................................................................................07
 2.2)- PROBLEMA.....................................................................................07
 2.3)- OBJETIVOS.....................................................................................07
 2.4) – OBJETIVOS ESPECÍFICOS..........................................................07
 3)– REVISÃO DE LITERATURA..................................................................08
 4)– METODOLOGIA.....................................................................................11
 5)– CAPÍTULO 01 - O TRANSTORNO DO PÂNICO..................................12
 5.1)- CONCEITO DE ANSIEDADE..........................................................12
 5.2) – O QUE É UMA CRISE DE ANSIEDADE.......................................12
 5.3) - O QUE É TRANSTORNO DO PÂNICO..........................................13
 5.4) – ETIOLOGIA DO TRANSTORNO DO PÂNICO..............................13
 5.5) - A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL............................15
 5.6)- TCC NO TRANSTORNO DO PÂNICO.............................................16
 6)- CAPÍTULO 02 – SOBRE MINDFULNESS................................................18
 6.1) - O QUE É MINDFULNESS...............................................................18
 6.2) - EVIDÊNCIAS DE EFICÁCIA...........................................................................20
 6.3) - EFEITOS DO MINDFULNESS SOBRE AS FUNÇÕES EXECUTIVAS.........20
7)- CAPÍTULO 03 – TCC E MINDFULNESS.................................................................21
 7.1)-TCC COMBINADA COM MINDFULNESS........................................................21
 7.2) - MINDFULNESS E DESFUSÃO COGNITIVA..................................................22
 7.3) - CREDENCIAIS DO TERAPEUTA...................................................................23
8)- CONSIDERAÇÕES FINAIS.....................................................................................24
9)- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................26
01- Introdução
Conforme o (DSM-V 2013), transtorno do pânico se caracteriza por ataques de pânico recorrentes, abruptos, esperados ou inesperados freqüentes ou infreqüentes, caracterizando-se por medo e desconforto intenso que atinge seu pico máximo em alguns minutos, sendo que os ataques podem acontecer a partir de estados calmos ou ansiosos e parecem vir do nada. A pessoa que tem um ataque de pânico apresenta os seguintes sintomas, taquicardia, sudorese, tremores, falta de ar, sensações de asfixia, dor no tórax, náusea ou desconforto abdominal, vertigem ou desmaio, calafrios ou ondas de calor, sensações de formigamento, desrealização ou despersonalização, medo de enlouquecer e medo de morrer, sendo que para ocorrer o diagnóstico é preciso que a pessoa apresente no mínimo quatro dos sintomas e que exista a presença de mais de um ataque inesperado. O transtorno do pânico pode afetar até 3,5% da população ao longo da vida e ocorre duas a três vezes mais em mulheres em relação aos homens (KESSLER et al., 2006). A terapia cognitivo-comportamental vem sendo utilizada no transtorno do pânico e mostrou ser efetiva, obtendo-se boa resposta de tratamento em curto e longo prazo, melhorando a qualidade de vida de quem é acometido pelo transtorno, além também de ter boa resposta aos sintomas residuais como, por exemplo, em ansiedade antecipatória, esquiva fóbica e agorafobia, atuando também no curso do transtorno, prevenindo recaídas e prolongando o intervalo entre elas (CORDIOLLI, 2008). Sabe-se também que a atenção plena vem sendo utilizada nos transtornos de ansiedade com bons resultados, existindo muitas publicações a respeito, indicando que sua utilização em transtornos de ansiedade é uma estratégia eficaz e está sendo cada vez mais estudada e utilizada nos meios científicos (RODRIGUÊS;NARDI;LEVITAN, 2017).
O presente estudo se propõe a discutir como é a terapia cognitivo-comportamental combinada com as técnicas da atenção plena no transtorno do pânico, explanando sobre o conceito de ansiedade, de transtorno do pânico, das principais técnicas cognitivo-comportamental utilizadas no transtorno do pânico, de mindfulness, assim como se propõe a verificar as evidências de eficácia da prática de atenção plena no funcionamento psicológico.
02- Justificativa
O Transtorno do pânico é caracterizado como sendo uma das apresentações dos transtornos de ansiedade. O TP é caracterizado pela presença de ataques abruptos de ansiedade, juntos com sintomas físicos e afetivos, incidindo sobre 3,5% da população mundial ao longo da vida, gerando prejuízos pessoais com a perda da funcionalidade, qualidade de vida e produtividade, além de um alto custo social, pois as pessoas com TP recorrem aos sistemas de saúde pública para emergências, consultas, exames e tratamento, onerando o sistema. O TP é mais comum em mulheres, numa proporção de 3 por 1 em relação aos homens. A efetividade do tratamento medicamentoso já foi confirmada por vários estudos, a terapia cognitivo comportamental já demonstrou boa resposta em curto e médio prazo melhorando a qualidade de vida dos pacientes e reduzindo os sintomas ao longo do processo psicoterapêutico. Embora o tratamento do transtorno do pânico seja eficaz, um número considerável de pacientes não responde de maneira adequada ao tratamento e muitos desses pacientes continuam apresentando sintomas residuais clinicamente significativos. O manejo da resistência no TP é uma questão ainda pouco estudada e não há consenso em relação ao que fazer diante desse problema. Em relação ao mindfulness, existem evidências que indicam bons resultados nos casos de ansiedade, sendo que o presente estudo se propõe a verificar e discutir, através de uma revisão bibliográfica, a terapia cognitivo- comportamental combinada com mindfulness no TP.
2.1 - Tema - Transtornos de Ansiedade 
2.2- Problema Discutir a terapia cognitivo-comportamental combinada com a atenção plena no transtorno do pânico?
2.3- Objetivos:
· Objetivo geral: Discutir como é a terapia cognitivo-comportamental combinada com a atenção plena no transtorno do pânico.
 2.4- Objetivos específicos:
· 1º - Discutir como é o tratamento cognitivo-comportamental para o transtorno do pânico.
· 2º - Discutir as principais possibilidades de uso das técnicas da atenção plena no transtorno do pânico.
· 3º - Discutir a eficácia da combinação da terapia cognitivo comportamental com as técnicas de mindfulness.
3- Revisão de literatura
 	 A ansiedade é uma condição humana, um sentimento presente no ser humano e relatado durante toda a história do homem, como por exemplo; na mitologia grega, na obra Ilíada de Homero e nos relatos bíblicos. A ansiedade, em seu aspecto mais intenso, é relatada como um forte medo e pavor e está relacionada com sentimentos de angústia e desespero. A palavra ansiedade somente passou a existir e a ser utilizada pela escrita médica no início do século XVII, sendo que a partir daí esse fenômenopassou a ser abordado como um quadro patológico específico. (COUTINHO; DIAS; BEVILAQUA, 2013).
 	O transtorno do pânico surgiu como entidade diagnóstica no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III, sendo o transtorno do pânico o transtorno mais estudado nos últimos anos (SALUN; BLAYA; MANFRO, 2009). 
O conceito de ansiedade pode ser aqui colocado, conforme May (1980, apud BATISTA e OLIVEIRA 2005), como um fenômeno que é percebido como uma relação de impotência e de conflito entre a pessoa e o ambiente, o qual é visto como ameaçador, gerando dessa relação, processos neurofisiológicos. O mesmo autor também menciona que a ansiedade está presente na experiência subjetiva do nosso organismo como uma condição catastrófica que aparece no momento em que a pessoa, nessa relação de impotência e de conflito com o ambiente onde não pode dar respostas adequadas as exigências do meio levando a sentir-se ameaçado. 
A ansiedade é um sentimento concomitante a uma percepção de perigo, avisando as pessoas de que há algo a ser temido. A ansiedade também diz respeito a uma inquietação que se traduz em manifestações de ordem fisiológica e cognitiva. Em termos fisiológicos pode-se citar agitação, hiperatividade e movimentos precipitados. Em termos cognitivos aparecem a atenção e hipervigilância a determinados estímulos do meio, pensamentos e possíveis desgraças. Essas manifestações podem ser passageiras ou podem se tornar duradouras, constituindo um padrão de resposta e de níveis brandos até extremamente elevados (BATISTA e OLIVEIRA 2005).
A American Psychiatric Association, divulgou que o transtorno do pânico é diagnosticado quando ocorrer casos de ataques súbitos de ansiedade, seguidos de sintomas físicos e afetivos, do medo de que novos ataques aconteçam e da evitação de locais ou situações em que já ocorreram os ataques (APA 2002).
O transtorno do pânico traz prejuízos funcionais e sofrimento psicológico a pessoa que é acometida por essa doença, podendo levar até uma década para ser diagnosticado. Pacientes com transtorno do pânico apresentam taxas elevadas de absenteísmo, comprometimento da produtividade no trabalho, taxas maiores de utilização de serviços de saúde, maior risco de ideação e de tentativas de suicídio (SALUN; BLAYA; MANFRO 2009).
 No início da década de 1960, Aaron Beck desenvolveu uma forma de psicoterapia que levou o nome de terapia cognitiva. Atualmente, a terapia cognitiva é conhecida como terapia cognitivo-comportamental que trabalha com o modelo cognitivo que propõe que o pensamento disfuncional esta presente em todos os transtornos psicológicos (BECK, 2013).
A teoria subjecente ao modelo cognitivo-comporamental é de que se o paciente aprende a avaliar seus pensamentos de uma forma mais realista e adaptativa, especialmente ao se trabalhar o nível mais profundo de suas cognições, ou seja, as crenças que a pessoa tem sobre si, em seu mundo e sobre as outras pessoas, promove mudanças duradouras na vida desse paciente, melhorando seu estado emocional e seu comportamento, modificando situações específicas com a qual se defronta diariamente, o que lhe traz benefícios (BECK, 2013).
O termo mindfulness ou seu conceito tem como gênese as práticas tradicionais oriundas do oriente, ligadas à prática formal de meditação (SHAPIRO et al., 2006).
As práticas meditativas em que se treinava a atenção plena, historicamente teve seu início por volta de 2.500 anos a.C, através dos ensinamentos do “ Buda”, essa prática meditativa em que se treina a atenção plena, foi traduzida pra o inglês como mindfulness e para o português como atenção plena (LEAHY, 2013).
 Na tradição budista, esse tipo específico de prática meditativa trata-se de uma ferramenta observativa de como a mente produz sofrimento através dos pensamentos, sendo este tipo de meditação usado para promover o desenvolvimento da sabedoria e introspecção, que por sua vez traz alívio do sofrimento (SIEGAL et al., 2010).
 Acerca de mindfulness, a literatura indica que sua utilização em transtornos de ansiedade é uma estratégia eficaz e está sendo cada vez mais estudada e utilizada nos meios científicos. A atenção plena ou mindfulness pode ser considerado um modo de atenção e de consciência em relação ao momento presente. Germer (2016) salienta que Mindfulness, praticado frequentemente e corretamente, gera a possibilidade das pessoas serem menos reativas diante dos eventos da vida, de estarem mais atentas ao momento presente, gerando novas possibilidades de vivencias das experiências.
 A atenção plena também é considerada um meio ou uma estratégia para se alcançar prazer, sabedoria e conexão (RODRIGUÊS;NARDI;LEVITAN, 2017).
	A atenção plena tem sua origem nas práticas meditativas orientais que foram incorporadas a medicina comportamental nos programas de redução de estresse de Kabat-Zinn, e a partir década passada, ganhou relevância na literatura comportamental e cognitiva. Mindfulness ou atenção plena é a pratica de ter a atenção voltada para a realidade do instante presente, permitindo que pensamentos, emoções e comportamentos sejam observados de forma intensional, sem ruminações, sem preocupações futuras, sem julgamento ou juízo de valor (REIS, 2014). 
	Quando a atenção e a consciência são mantidas de maneira intensional, ocorre o desenvolvimento de estados refinados de consciência que permitem que os gatilhos mantenedores dos eventos mentais mal adaptativos sejam reconhecidos mais facilmente e, consequentemente, reduzidos ou eliminados (GIRARD e FELIX 2016).
4- Metodologia
O presente trabalho trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo bibliográfica, a ser realizada através de um levantamento de material referente ao tema. 
A abordagem qualitativa tem-se mostrado uma importante possibilidade de investigação em pesquisas científicas, sendo que esse tipo de abordagem caracteriza-se pelo enfoque interpretativo, sendo que as técnicas da abordagem qualitativa não constituem o método de investigação. (ERICKSON, 1989).
A abordagem qualitativa em pesquisas científicas não se apresenta como forma rígida e estruturada, permitindo que os pesquisadores usem a imaginação e a criatividade, permitindo assim, a exploração de novos enfoques, o que pode trazer inovação e contribuições importantes para o estudo de determinados temas, além também dos documentos serem fontes importantes de dados (GODOY, 1995).
As informações serão coletadas em fontes como scielo, Medline, google acadêmico e livros impressos, sem restrições de período de tempo e com as palavras- chaves, terapia cognitivo comportamental, mindfulness e psicoterapias. A partir da análise dos referenciais teóricos, será realizada uma síntese do material obtido, chegando-se a considerações finais. 
A análise de conteúdo será realizada conforme a perspectiva de Bardir, que tem sido uma das maneiras mais utilizadas para tal procedimento, que se trata de um instrumental metodológico de ampla utilização, podendo ser aplicado em diversas formas de discurso e de comunicação (BARDIN, 1977).
5- Capítulo 1 - O transtorno do pânico
 5.1- Conceito de ansiedade
O conceito de ansiedade pode ser aqui colocado, conforme May (1980, apud BATISTA e OLIVEIRA 2005), como um fenômeno que é percebido como uma relação de impotência e de conflito entre a pessoa e o ambiente, o qual é visto como ameaçador, gerando dessa relação, processos neurofisiológicos. O mesmo autor também menciona que a ansiedade está presente na experiência subjetiva do nosso organismo como uma condição catastrófica que aparece no momento em que a pessoa, nessa relação de impotência e de conflito com o ambiente onde não pode dar respostas adequadas às exigências do meio levando a sentir-se ameaçado. A ansiedade é um sentimento concomitante a uma percepção de perigo, alertando de que existe algo a ser temido. A ansiedade também diz respeito a uma inquietação que se traduz em manifestações de ordem fisiológica e cognitiva. Em termos fisiológicos pode-se citar agitação, hiperatividade e movimentos precipitados. Em termos cognitivosaparecem à atenção e hipervigilância a determinados estímulos do meio, pensamentos e possíveis desgraças. Essas manifestações podem ser passageiras ou podem se tornar duradouras, constituindo um padrão de resposta e de níveis brandos até extremamente elevados (BATISTA e OLIVEIRA 2005).
5.2 – O que é uma crise de ansiedade
Uma crise de ansiedade é um quadro onde ocorrem vários sintomas ansiosos de número e de intensidade significativos, no qual ocorrem importantes descargas do sistema nervoso autônomo, ocorrendo vários sintomas, dentre eles: taquicardia, suor frio, tremores, sensação de asfixia, náuseas e formigamentos em membros( DALGALARRONDO 2019). 
5.3 - O que é transtorno do pânico
Conforme (DALGALARRONDO 2019), denomina-se transtorno do pânico o quadro caracterizado por crises de ansiedade recorrentes, ocorrendo o medo de se ter novas crises e preocupações com as conseqüências delas, por exemplo: medo de perder o controle, de enlouquecer, de ter um ataque cardíaco e de morrer. O transtorno do pânico traz prejuízos funcionais e sofrimento psicológico à pessoa que é acometida por essa doença, podendo levar até uma década para ser diagnosticado. Pacientes com transtorno do pânico apresentam taxas elevadas de absenteísmo, comprometimento da produtividade no trabalho, taxas maiores de utilização de serviços de saúde, maior risco de ideação e de tentativas de suicídio (SALUN; BLAYA; MANFRO 2009). 
O transtorno do pânico manifesta-se, geralmente, no final da adolescência ou no início da fase adulta, acomete duas a três vezes as mulheres do que os homens, e incide, aproximadamente sobre 3,5% da população ao longo da vida. O transtorno do pânico surgiu como entidade diagnóstica no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III, sendo o transtorno do pânico o transtorno mais estudado nos últimos anos (SALUN; BLAYA; MANFRO, 2009). 
5.4 – Etiologia do transtorno do pânico
Conforme Barlow (2000), para um entendimento dos ataques de pânico, é necessário considerar a integração de três fatores: a vulnerabilidade biológica, a vulnerabilidade psicológica e os estressores vitais.
 Em relação à vulnerabilidade psicológica, vários autores afirmam que a explicação para o desenvolvimento da apreensão ansiosa sobre a recorrência do pânico estaria numa vulnerabilidade psicológica que conduziria ao aparecimento do transtorno do pânico, seria um conjunto de crenças com conteúdo de perigo sobre os sintomas do pânico, sendo que o primeiro ataque de pânico, por sua característica traumática, criaria as condições para o desenvolvimento de associações de medo, condicionadas de maneira clássica, com diferentes aspectos do contexto onde ocorreram, envolvendo inclusive as proximidades da situação e dos sintomas da ativação. O temor aprendido diante dos sinais de ativação é parecido com o condicionamento interoceptivo, sendo este um condicionamento, além de ter relativa resistência à extinção, não depende do conhecimento consciente dos estímulos desencadeantes, nesse modelo explicativo, tem-se a percepção de que os ataques de pânico vem do nada, não seriam provocados por algum tipo de estímulo, e que ocorreriam repentinamente, mas seriam desencadeados por alterações muito sutis do estado fisiológico sobre o qual a pessoa não é consciente. Também existe a idéia de que seria muito provável que as avaliações cognitivas errôneas de ameaça e perigo, como por exemplo: medo de morrer e de perder o controle, aumentaria a ativação de medo, que aumentaria os temidos sinais de medo, ocasionando o medo do medo, seria um circulo vicioso, então o transtorno do pânico poderia ser considerado uma fobia aos estímulos corporais internos (CABALLO, 2015).
O transtorno do pânico tem algumas questões centrais muito importantes, que são o condicionamento interoceptivo, a hioperventilação, as distorções cognitivas, a sensibilidade a ansiedade, questões de personalidade como o neuroticismo, histórico de problemas de abuso e de saúde. Apesar dos avanços no conhecimento e no tratamento dessa psicopatologia, o curso do transtorno do pânico tende a ser crônico em 85% dos pacientes, mesmo estando sob terapia medicamentosa, permanecem sintomáticos e apresentam recorrência de sintomas, sendo que o transtorno do pânico reduz a qualidade de vida e a funcionalidade dos pacientes.
Quadro 01 – Etiologia do transtorno do pânico
FONTE: Manfro, 2008.
5.5 - A Terapia cognitivo-comportamental.
No início da década de 1960, Aaron Beck desenvolveu uma forma de psicoterapia que levou o nome de terapia cognitiva. Atualmente, a terapia cognitiva é conhecida como terapia cognitivo-comportamental que trabalha com o modelo cognitivo que propõe que o pensamento disfuncional esta presente em todos os transtornos psicológicos . A teoria subjecente ao modelo cognitivo-comporamental é de que se o paciente aprende a avaliar seus pensamentos de uma forma mais realista e adaptativa, especialmente ao se trabalhar o nível mais profundo de suas cognições, ou seja, as crenças que a pessoa tem sobre si, em seu mundo e sobre as outras pessoas, promove mudanças duradouras na vida desse paciente, melhorando seu estado emocional e seu comportamento, modificando situações específicas com a qual se defronta diariamente, o que lhe traz benefícios (BECK, 2013). 
A terapia cognitivo-comportamental prioriza as intervenções sobre o pensamento, tendo como pressuposto básico que a forma a maneira como um indivíduo interpreta um determinado fenômeno pode lhe trazer problemas, ou seja, é a interpretação que se faz dos fatos, como se pensa, sente e se comporta diante de uma situação é que pode trazer desconforto, dor, incômodo, tristeza ou qualquer outra sensação negativa e, diante desse postulado, as intervenções da terapia cognitiva foram elaboradas. Sabemos que no transtorno do pânico, de acordo com as teorias formuladas acerca de sua etiologia, no que diz respeito à vulnerabilidade psicológica, os pensamentos distorcidos estão muito presentes, segundo um estudo de Montiel et al (2013), os principais pensamentos automáticos presentes no transtorno do pânico são: suposição, supergeneralização, catastrofização, polarização, pensamento absoluto. A terapia cognitivo-comportamental é uma abordagem específica, clara e direta, e por suas características de intervir prioritariamente no pensamento, e sendo a vulnerabilidade psicológica no transtorno do pânico uma questão de interpretações errôneas e catastróficas sobre reações fisiológicas ou sobre eventos externos, a utilização da terapia cognitivo-comportamental vem mostrando evidências de eficácia nessa questão. 
5.6- Terapia cognitivo comportamental no transtorno do pânico.
Conforme (CABALLO 2015), a terapia cognitivo-comportamental está entre os tratamentos preferenciais para os indivíduos que apresentam o transtorno do pânico, sendo uma alternativa terapêutica que apresenta boa resposta em curto e em longo prazo, tanto nos sintomas centrais do pânico como também nos sintomas residuais e normalmente persistentes de ansiedade antecipatória, de evitação fóbica e agorafobia. 
Estudos já comprovaram que a terapia cognitivo-comportamental pode modificar o curso do transtorno do pânico por prevenir recaídas e por prolongar o intervalo entre elas. 
A terapia cognitivo-comportamental breve (aproximadamente 12 sessões) apresenta índices elevados de pacientes livre de pânico (75%). Os estudos demonstraram que a eficácia da terapia cognitivo-comportamental apresenta resultados mais satisfatórios do que a farmacologia de longo prazo, por exemplo: 87% dos pacientes permanecem sem ataques após um ano do término do tratamento e 75 a 81% dois anos após a finalização da terapia cognitivo-comportamental breve (MANFRO et al, 2008).
A terapia cognitivo-comportamental utiliza técnicas específicas no transtorno do pânico, são elas: psicoeducação, técnicas para lidar com a ansiedade (relaxamento muscular progressivo e respiração diafragmática), reestruturação cognitiva, exposição interoceptiva e exposição in vivo gradual. O tratamento do transtornodo pânico fundamentado na terapia cognitivo-comportamental deve enfatizar nas sessões iniciais a avaliação do paciente, a psicoeducação, as técnicas de treinamento para lidar com a ansiedade se elas forem usadas, pois existem estudos evidenciando que tais técnicas não seriam um elemento necessário do tratamento e em alguns casos, podem levar os pacientes a ficarem obcecados por tentarem controlar a ansiedade não focando no controle do medo, o que prejudicaria o tratamento. Antes de iniciar o tratamento é importante realizar uma boa anamnese para o estabelecimento do diagnóstico, dos antecedentes e de possíveis doenças físicas ou efeitos de medicamentos ou drogas, assim como verificar possíveis co-morbidades e tratamentos já realizados. Também é importante caracterizar os ataques, início, duração, frequência e desencadeantes. Os episódios anteriores: ansiedade antecipatória, hipervigilância, insônia, depressão, agorafobia, evitações e dependência aos familiares, também é importante verificar (CORDIOLLI, 2008). XXXXXA psicoeducação é uma técnica cujo objetivo é orientar o paciente sobre as conseqüências de um comportamento, a construção de crenças, de valores, de sentimentos e seus impactos em sua vida e no das pessoas em seu entorno, bem como o de esclarecer sobre a gênese dos sintomas de ansiedade e do pânico, explicando o papel dos pensamentos no processo do medo e ansiedade, o papel da evitação e dos comportamentos de fuga na manutenção e perpetuação do transtorno do pânico (MANFRO ET al 2008).
Conforme se avança no tratamento, as sessões passam a ter ênfase nas intervenções cognitivas, de exposição interoceptiva e em vivo. No transtorno do pânico são muito comuns pensamentos distorcidos e catastróficos sobre as sensações físicas de ansiedade, assim como as crenças de desesperança e incapacidade de lidar com a ansiedade e com o pânico, sendo que o objetivo da terapia cognitiva é o de reestruturar esses pensamentos (MANFRO et al 2008).
6- Capítulo 02 – Sobre mindfulness 
6.1 - O que é mindfulness
“Mindfulness é uma pausa - um espaço entre o estímulo e a resposta: é neste espaço onde a opção existe. ” 
 Tara Brach
Conforme Shapiro et al (2006), o termo mindfulness ou seu conceito tem como gênese as práticas tradicionais oriundas do oriente, ligadas à prática formal de meditação 
Leahy (2013) nos diz que as práticas meditativas em que se treinava a atenção plena, historicamente teve seu início por volta de 2.500 anos a.C, através dos ensinamentos do “Buda”, essa prática meditativa em que se treina a atenção plena foi traduzida pra o inglês como mindfulness e para o português como atenção plena. Na tradição budista, esse tipo específico de prática meditativa trata-se de uma ferramenta observativa de como a mente produz sofrimento através dos pensamentos, sendo este tipo de meditação usado para promover o desenvolvimento da sabedoria e introspecção, que por sua vez traz alívio do sofrimento (SIEGAL et al., 2010).
 A atenção plena ou mindfulness pode ser considerado um modo de atenção e de consciência em relação ao momento presente. Germer (2016) salienta que Mindfulness, praticado frequentemente e corretamente, gera a possibilidade das pessoas serem menos reativas diante dos eventos da vida, de estarem mais atentas ao momento presente, gerando novas possibilidades de vivencias das experiências. Autores como Vandenberghe e Sousa (2006), dizem que a prática de Mindfulness permite que o indivíduo saia do piloto automático, da forma rígida e limitada que o impede de lidar com os eventos do momento presente aprendendo a lidar de forma flexível com as diversas demandas da vida.
 A atenção plena também é considerada um meio ou uma estratégia para se alcançar prazer, sabedoria e conexão (RODRIGUÊS;NARDI;LEVITAN, 2017).
	A atenção plena tem sua origem nas práticas meditativas orientais que foram incorporadas a medicina comportamental nos programas de redução de estresse de Jon Kabat-Zinn, e a partir década passada, ganhou relevância na literatura comportamental e cognitiva. Mindfulness ou atenção plena é a pratica de ter a atenção voltada para a realidade do instante presente, permitindo que pensamentos, emoções e comportamentos sejam observados de forma intensional, sem ruminações, sem preocupações futuras, sem julgamento ou juízo de valor (REIS, 2014). 
	Quando a atenção e a consciência são mantidas de maneira intensional, ocorre o desenvolvimento de estados refinados de consciência que permitem que os gatilhos mantenedores dos eventos mentais mal adaptativos sejam reconhecidos mais facilmente e, consequentemente, reduzidos ou eliminados (GIRARD e FELIX 2016).
6.2 - Evidências de eficácia
	A literatura indica que a utilização de mindfulness nos transtornos de ansiedade é uma estratégia eficaz e está sendo cada vez mais estudada e utilizada nos meios científicos. Mindfulness é considerada um método terapêutico de maior desenvolvimento científico na América do Norte e Europa...As intervenções baseadas em mindfulness é um modelo de tratamento cognitivo que tem comprovado sua eficácia em um número considerável de transtornos relacionados a estresse crônico, regulação do estresse emocional e físico.Também existe evidências científicas de redução importante nos níveis de ansiedade e depressão, na redução da dor crônica, na melhora da atenção e da memória, regulação emocional e melhora das funções imunológicas (MOSCOSO; LENGACHER, 2015).
A hipótese de que pessoas mais atentas em seu dia a dia possuem a tendência de um melhor funcionamento psicológico foi testada por Perlmuter e Langer em (1979), sendo que a hipótese foi confirmada, sendo então que a prática freqüente de mindfulness pode trazer melhoras no funcionamento psicológico ao proporcionar um maior nível de presença no aqui e no agora, assim como uma consciência mais ampla e abrangente das relações entre ações e conseqüências. 
6.3 - Efeitos do mindfulness sobre as funções executivas
Diferentes autores relatam que as práticas de meditação provocam diferentes padrões de atividade cerebral e que a prática de mindfulness estimula a região média do córtex cerebral pré-frontal, associado à auto-observação e à metacognição, além de contribuir para mecanismos de atenção específicos (CHIESA;SERRETTI, 2010; DAVIS;HAYES, 2011; NGÔ, 2013, apud REIS, 2014).
Foi possível observar, através do uso de mindfulness em psicoterapia, que a técnica age sobre regiões específicas do sistema nervoso central, utilizando funções cognitivas diversas, por exemplo: atenção, percepção, autorregulação, automonitoramento, controle inibitório, memória, dentre outras, e que desenvolvimento destas pode contribuir para desenvolvimento de outras funções relacionadas, diante disso, a prática freqüente de mindfulness deixou evidências de que atua também sobre as funções cognitivas, o que inclusive motivou estudos no campo da neuropsicologia (STEIN et al., 2008; CHIESA; SERRETTI, 2010; IVES; DELIPERI et al., 2011, apud REIS 2014).
 7 – Capítulo 3 – TCC e mindfulness
7.1 - Terapia cognitivo comportamental, combinada com mindfulness
	A terapia cognitiva baseada em mindfulness (TCBM) nasceu a partir do programa de redução de estresse baseado em mindfulness (REBM), criado por Jon Kabat-Zinn, com sua prática pessoal de meditação zen. O programa foi criado para tratar pacientes com doenças crônicas num hospital universitário e a (TCBM) é uma adaptação da (REBM), realizada por clínicos pesquisadores, os quais integraram elementos da terapia cognitivo-comportamental para tratar depressão. A motivação para a prática de mindfulness, frequentemente vem das crises, do desespero, da dor e do sofrimento emocional. A prática de mindfulness requer tempo, compromisso e disciplina (GERMER; SIEGEL; FULTON, 2016).
	A tarefa de casa é um aspecto importante na terapia cognitivo-comportamental e a prática de mindfulness, fora do setting terapêutico, é importante devendo ser prescrita, mas não deve ser uma práticaonerosa, pelo contrário, deve ser prazerosa e pode ser informal, devendo o próprio paciente achar a melhor maneira de fazê-la, a professora de meditação e pediatria Drª Jan Chozen Bays desenvolveu um programa de treinamento semanal, com lembretes e explicações em detalhes dos muitos benefícios da atenção plena para a mente e para o corpo, no qual resultou em um manual escrito de maneira simples e prática para se praticar mindfulness, são 53 maneiras que praticar mindfulness de maneira informal, sendo um manual útil ao terapeuta cognitivo-comportamental para a prescrição em tarefas de casa (BAYS, 2013). 
7.2 - Mindfulness e desfusão cognitiva
Na terapia cognitivo-comportamental é importante identificar os pensamentos, sentimentos ou emoções e comportamentos em decorrência desses dois processos, sendo que é freqüente os pacientes estarem fundidos com os eventos privados, ou seja, é comum que os pensamentos e emoções ou sentimentos sejam compreendidos pelos pacientes como sendo verdadeiros reais e que esses eventos privados não se diferenciam das contingências ambientais, ou seja, pensar e sentir se confunde com o que acontece fora do sujeito, a esse fenômeno dá-se o nome de fusão cognitiva. (LUOMA, HAYES; WALSER, 2007). 
Quanto maior a fusão cognitiva, maior a dificuldade da pessoa em se diferenciar o que ocorre internamente do que de fato ocorre externamente. O problema não seria a fusão cognitiva, sendo esta uma função evolutiva ou um mecanismo de adaptação e sobrevivência, no entanto, não conseguir discriminar quando a fusão está sendo útil ou não para dirigir a vida é que é a questão (HAYES; SMITH, 2005). 
A prática da desfusão cognitiva seria aprender a estar no momento presente com plena atenção, de maneira ampla, flexível e gentil, é observar os pensamentos através do eu observador e não a partir do próprio pensamento. Nessa prática, o indivíduo aprende que ele não é o que pensa sobre si, e sim um indivíduo que pensa algo sobre si (HAYES; GREGG, 2002).
 A desfusão cognitiva visa mudar a forma com a qual nos relacionamos e interagimos com nossos pensamentos, e para isso não podemos estar fundidos a eles (LUOMA; HAYES; WALSER, 2007).
Nesse sentido, a prática de mindfulness ajuda muito na desfusão cognitiva, ao permitir que nossa atenção esteja focada no aqui e agora e permite que tenhamos um distanciamento de nossos pensamentos e emoções, permitindo que possamos enxergar a realidade com mais clareza, isto é, que possamos enxergar os fenômenos sem julgá-los, com maior abertura para vivenciar a experiência, assim como aceitá-la como ela realmente é. 
7.3 - Credenciais do terapeuta
	Uma diretriz extremamante útil para o profissional que irá trabalhar com (TCBM) é que o terapeuta tenha praticado e vivenciado aquilo que ensina, sendo que o mindfulness não se trata somente de uma técnica, e sim de um esforço contínuo de para se adquirir consciencia, compaixão e compoprtamento ético na vida. Segundo Jon kabat-Zinn, o ensinamento tem que vir da prática, sendo que existem muitos benefícios advindos da prática de meditação, sendo um deles a confiança em estar praticando mediante uma variedade de circunstâncias e diferentes estados de espírito (GERMER; SIEGEL; FULTON, 2016).
	A prática de mindfulness não é para todos os pacientes, pois muitos deles não abrem mão da terapia tradicional, outros podem se sentir desconfortáveis e podem não querer explorar sua própria experiência, outros querem uma solução rápida, esses são alguns dentre vários motivos. O autor nos indica que a prática de mindfulness nunca deve ser iniciada em terapia de maneira forçada, e deve-se ter o devido cuidado com a linguagem ou como a apresentamos ao paciente, o termo mindfulness poderá ser associado a questões religiosas do budismo e o paciente poderá recuar, Kabat-Zinn introduziu o termo como redução de estresse e Segal e colaboradores em 2002, sugerem apresentar mindfulness como treinamento da atenção. Ensinar mindfulness em terapia é mais uma arte do que ciência, e deve-se levar em consideração vários fatores, como: necessidades clínicas, circunstâncias de vida, formação cultural e religosa (GERMER; SIEGEL; FULTON, 2016). 
8 - Considerações Finais
Pode-se considerar o transtorno do pânico uma psicopatologia grave, sob o aspecto dos prejuízos que causa, afeta até 3,5% da população ao longo vida, traz prejuízos funcionais e sofrimento psicológico à pessoa que é acometida por essa doença, pessoas com transtorno do pânico apresentam taxas elevadas de absenteísmo, comprometimento da produtividade no trabalho, taxas maiores de utilização de serviços de saúde, maior risco de ideação e de tentativas de suicídio, estando associado a um alto custo social. A eficácia do tratamento cognitivo-comportamental no transtorno do pânico já está comprovada, sendo que o ganho do tratamento está evidenciado em vários aspectos avaliados, especialmente na qualidade de vida. Os pensamentos automáticos e disfuncionais são responsáveis pela manutenção do medo, da ansiedade antecipatória e das evitações no transtorno do pânico, sendo que a pessoa que apresenta esta doença tem problemas de interpretação dos fenômenos, tanto privados como públicos, e a terapia cognitivo-comportamental prioriza as intervenções sobre o pensamento para que eles sejam detectados e reestruturados. As estratégias de alívio ansiedade, como por exemplo: respiração diafragmática, relaxamento muscular progressivo, da reestruturação cognitiva e das exposições interoceptivas, são técnicas eficazes na redução dos sintomas. A prática de mindfulness ou atenção plena pode ser combinada ou introduzida durante o tratamento cognitivo-comportamental, algo que vem ocorrendo com certa freqüência em tratamentos para o transtorno do pânico e outras psicopatologias, sendo uma ferramenta importante na eficácia do tratamento, pois ajuda na desfusão cognitiva, auxiliando o paciente a discriminar o que de fato são pensamentos e emoções e, através da prática freqüente, leva a pessoa a reconhecer que ela não é suas emoções e nem seus pensamentos. Estar em atenção plena no dia a dia, pode conduzir o paciente a integração de novas informações sobre seu contexto e a evitar erros de julgamento, sendo de grande auxílio na reestruturação cognitiva. A atenção plena durante o processo psicoterapêutico pode torná-lo mais eficaz e o processo como um todo pode proporcionar ao paciente que ele enxergue seu cotidiano de maneira diferente, fazendo com que ele encontre outras referencias para interpretações dos fenômenos atuais e, inclusive, de aspectos de sua própria história, podendo levá-lo a resignificar sua vida como um todo, entendendo-a como um processo e não como episódios isolados. A conclusão a que se chega é que a terapia cognitivo-comportamental é considerada de primeira linha no tratamento do transtorno do pânico, e que a introdução ou combinação de mindfulness durante o tratamento é uma estratégia que pode contribuir no processo, pois comprovadamente dá resultados, sendo que essa combinação vem sendo cada vez mais estudada no meio científico, sendo que o numero de publicações a respeito de mindfulness aumentou consideravelmente na última década.
9 - Referências bibliográficas
BARDIN, L Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, 1977. 
BARLOW, D, H – Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos – Porto Alegre, Artmed, 2000.
BATISTA, M, A. OLIVEIRA, S, M, S, S. -Sintomas de ansiedade mais comuns em adolescentes- PSIC - Revista de Psicologia da Vetor Editora, v. 6, nº 2, p. 43-50, Jul./Dez. 2005
BAYS, D. C., - 53 maneiras de acalmar a mente e aproveitar a vida. Tradução de Marta Mello, São Paulo, Alaúde Editorial, 2013.
BECK, J.S., - Terapia Cognitivo-Comportamental – Teoria e Prática – 2ª Ed., Porto Alegre, 2013.
CABALLO. V. E.- Tratamento Cognitivo Comportamental dos transtornos Psicológicos. 1ª Ed. 3ª reimpressão, São Paulo, Gen, 2015. 
CORDIOLI, A. V. – Psicoterapias: abordagens atuais – 3 Ed. Porto Alegre, Artmed, 2008.
CRASKE, M & BARLOW, D. Transtorno de Pânico e Agorafobia, in:BARLOW, D (org). Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos, Porto Alegre: Artmed, p 13-74, 2009.
DALGALARRONDO, P. – Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais – 3ª Ed. Porto Alegre, Artmed, 2019.
DEMINCO, M., As principais Influências Orientais Utilizadas nas Abordagens da Terapia Cognitivo Comportamental Contemporânea.- Psicologia-PT, 2012.
ERICKSON, F. Métodos cualitativos de investigación. In: WITTROCK, M. C. La investigación de la ensenanza, II. Barcelona- Buenos Aires-Mexico: Paidos, 1989, p. 195-299. 
GERMER., C., K., SIEGEL., D. R., R. FULTON - Mindfulness e Psicoterapia - 2ed , Porto Alegre, Artmed, 2016.
GODOY,Arilda Schmidt. Introdução à pesquisa qualitativa e suas possibilidades. RAE - Revista de Administração de Empresas, São Paulo, v. 35, n. 2, p. 57-63, 1995.
HAYES, S. C., & SMITH, S. - Get out of your mind and into your life: the new acceptance and commitment therapy. New Harbinger Publications (2005). 
HAYES, S.C.; GREGG, J.. Functional contextualism and the self. In: C. MURAN (ed.). Selfrelations in the psychotherapy process. Washington, American Psychological Association, p. 391-307. 2002
KABAT-ZINN J. Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your Body and Mind to Face Stress, Pain, and Illness. New York: Delta, 1990.
KESSLER, R.,C.; CHIU, W., T.; JIM., R.; RUSCIO A., M.; SHEAR K.; WALTERS., E., E.; - The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidith Survey Republication. Arch Gen Psychiatry 2006 Apr; 63(4): 415-24.
LEAHY,R - Regulação Emocional Em Psicoterapia – Porto Alegre – Artmed – 2006.
LUOMA, J. B., HAYES, S. C., & WALSER, R. D. Learning ACT: an acceptance & commitment therapy skills-training manual for therapists. New Harbinger Publications. (2007). 
LUC., V., SOUZA., A., C., A., S. -   Mindfulness in cognitive and behavioral therapies - Rev. bras.ter. cogn. v.2 n.1 Rio de Janeiro jun. 2006.
MANFRO., G., G., HELDT., E., CORDIOLI., A., V., OTTO., M., W - Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de pânico - Rev. Bras. Psiquiatr. vol.30  suppl.2 São Paulo Oct. 2008 – In - http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462008000600005 
MANOLETE., S. M., CECILE., A., L., -Neurocognitive Mechanisms of the Mindfulness Based Therapy – University of South Florida, Universidad de San Martin e Porres, Perú – 2015. 
 
MONTIEL, J.M, BARTHOLOMEU D., CAPITÃO, C.G, SANTOS, G.C - PENSAMENTOS NEGATIVOS AUTOMÁTICOS EM PACIENTES COM TRANSTORNO DO PÂNICO – Universidade Federal de Goias, 2013. 
MOSCOSO. M. S , C A. LENGACHER - Mecanismos Neurocognitivos de la Terapia Basada en Mindfulness - University of South Florida - Universidad de San Martín de Porres, Perú, SETEMBRO 2015.
PERLMUTER, L.; LANGER, E. 1979. The eff ects of behavioral monitoring on the perception of control. The Clinical Gerontologist, 1:37-43.
 
 REYES., A., N., FERMANN., I., L., - Eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtorno de Ansiedade Generalizada- Revista Brasileira de Terapias Cognitivas
2017•13(1)•pp.49-54. 
REIS., W., G., P., - "Evidências do papel de mindfulness no aprimoramento das funções executivas" - Universidade Federal de Minas Gerais Instituto de Ciências Biológicas - programa de pós-graduação em Neurociências, 2014.
RODRIGUES., F., M., NARDI., A., E., LEVITAN., M. - Mindfulness in mood and anxiety disorders: a review of the literature – Trends Psychiatry Psychother 2017;39(3);207-215.Epub 31 July 2017. In: http://dx.doi.org/10.1590/2237-6089-2016-0051
SALUM,G,A; BLAYA,C;MANFRO,G,G- transtorno do pânico – Revista Brasileira de Psiquiatria, Rio Grande do Sul, 2009;31(2):86-94.
SCARPATO, A. Pânico, regulação e vínculo: um enfoque integrativo. In: ENCONTRO PARANAENSE, CONGRESSO BRASILEIRO DE PSICOTERAPIAS CORPORAIS, XVII, XII, 2012. Anais. Curitiba: Centro Reichiano, 2012. [ISBN – 978-85-87691-22-4]. Disponível em: www.centroreichiano.com.br/artigos. Acesso em: ____/____/____.
SIEGEL, D. - Cerebro y Mindfulness. La reflexion e la atencion plena para cultivar el bien estar. Barcelona: Paidós, 2010.
SHAPIRO, S.; CARLSON, L.E.; ASTIN, J.A.; FREEDMAN, B. Mechanisms of Mindfulness. Journal of Clinical Psychology, v.62, 373-386, 2006.
VANDENBERGHE, Luc; SOUSA, Ana Carolina Aquino de. Mindfulness nas terapias cognitivas e comportamentais. Rev. bras.ter. cogn.,  Rio de Janeiro ,  v. 2, n. 1, p. 35-44, jun.  2006 .   Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-56872006000100004&lng=pt&nrm=iso>. acessos em  25  set.  2018.
3