Aula 8 - Fisiopatologia e avaliação laboratorial da função pancreática

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Letícia Morais | Bioquímica Aplicada às Análises Clínicas – Aula 8: Fisiopatologia e avaliação laboratorial da função pancreática
BURTIS, C.A.; BRUNTS, D. Tietz: Fundamentos de Química Clinica e Diagnostico Molecular. 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Capítulo 38.
HENRY. Diagnósticos clínicos e tratamento por métodos laboratoriais. 21ª ed. Capítulo 22.
A digestão dos alimentos e a absorção de nutrientes são resultados de funções coordenadas que ocorrem no TGI. A coordenação e regulação dessas funções dependem de hormônios que estimulam ou inibem secreção de fluidos contendo HCl, ácidos biliares, bicarbonato e enzimas digestivas.
ANATOMIA
► Principais órgãos do TGI: estomago, intestinos delgado e grosso, pâncreas e vesícula biliar.
► Todos os órgãos estão envolvidos nos processos digestivos.
Pâncreas possui 12-15 cm de comprimento e está localizado em frente à parede posterior da cavidade abdominal. Cabeça localizada na curva do duodeno e o corpo e cauda dirigidos para a esquerda.
PROCESSO DIGESTIVO
Figura 1 Fases do processo digestivo
► Enzimas digestivas do pâncreas entram no duodeno, misturando-se com bolo alimentar.
PEPTÍDEO REGULADOR GASTRINTESTINAL
► Peptídeos reguladores são liberados pelas ilhotas pancreáticas ou a partir de células endócrinas da mucosa intestinal.
► Coletivamente, os hormônios auxiliam na motilidade, secreção, digestão e absorção no intestino. Ainda, regulam fluxo biliar e secreção de hormônios pancreáticos.
Gastrina Produzida e armazenada por células endócrinas da mucosa antral e, em menor grau, pelo duodeno e células das ilhotas pancreáticas. Aumenta motilidade gástrica e intestinal, crescimento da mucosa e fluxo sanguíneo para o estomago.
Secretina Liberada pelo contato das células S com HCl gástrico, entretanto, o suco pancreático neutraliza ácido gástrico e remove um estimulo para sua própria secreção. O inibidor fisiológico da liberação de secretina é a somatostatina.
DISTÚRBIOS E DOENÇAS DO PÂNCREAS
► Insuficiência pancreática = incapacidade do pâncreas em produzir e/ou transportar enzimas digestivas para metabolizar alimentos no intestino e permitir sua absorção.
► Resultado de dano pancreático crônico e frequentemente associado com Fibrose Cística (FC) em crianças e pancreatite crônica em adultos.
Transtornos adultos do pâncreas exócrino 
► Grandes perturbações pancreáticas exócrinas no adulto são pancreatite aguda, pancreatite crônica e carcinoma do pâncreas.
► Pancreatite crônica: doença inflamatória caracterizada pela destruição persistente e progressiva do pâncreas que leva à destruição das funções endócrina e exócrina. A causa mais é o álcool (países ocidentais).
Microamilasemia
► Elevação persistente da atividade de amilase sérica, sem nenhuma manifestação aparente dos sintomas clínicos de um distúrbio pancreático.
► Atribuída à presença de um complexo amilase-macromolécula que não é excretada na urina e tem maior tempo de meia-vida.
► Estima-se que peso molecular varie de 150.000-1.000.000.
► Lipase sérica pode formar complexo com imunoglobulinas circulantes → macrolipasemia.
► Condição adquirida e benigna que pode ser observada em indivíduos aparentemente sadios, e que é mais frequente em homens.
► Considerada em pacientes que apresentam hiperamilasemia, taxa de depuração amilase-creatinina muito baixa ( < 1 o/o) e função renal normal. 
Pancreatite aguda
► Teste laboratorial diagnostico universal = amilase sérica.
► Amilase sérica sofre uma elevação de sua concentração ao longo das primeiras 2 a 12 horas após o início de uma pancreatite aguda, atinge os valores de pico em 48 horas e volta ao normal em 3 a 5 dias. Sensibilidade é restrita no caso de pacientes com hipertrigliceridemia e alcoólatras. ↓Especificidade: elevações da amilase oriundas de processos intra-abdominais inflamatórios e inflamação das glândulas salivares parótida e submandibular. Método acurado num cenário clínico adequado. 
► Manifestações clínicas: dor epigástrica "tediosa" que irradia para as costas ou flancos, náuseas e vômitos.
► Lipase sérica: aumento discreto antes da elevação dos níveis de amilase, 4 a 8 horas após o início de um episódio de pancreatite aguda, atingindo os valores de pico igualmente antes (em 24 horas), permanecendo no soro 8-14 dias. Mais sensível e específica do que a amilase sérica. Reservado para pacientes cujos sintomas clínicos são consistentes com a doença e nos quais os níveis séricos de amilase parecem ser falsamente baixos. 
► Em cada quatro pacientes com pancreatite induzida por álcool, um apresenta níveis normais de amilase. Proporção lipase/amilase parece ser preditiva da pancreatite induzida por álcool e Transferrina Deficiente em Carboidratos (CDT) parece ser útil na determinação do alcoolismo.
► Apenas Peptídeo Ativador de Tripsinogênio (TAP) e hematócrito mostraram-se uteis no inicio do curso da doença.
► Proteína C-Reativa (PCR) é útil em fases subsequentes (36 a 48 horas após o início dos sintomas), na determinação da existência de necrose pancreática.
Pancreatite crônica
► Destruição progressiva das células das ilhotas e do tecido acinar do pâncreas. 
► Testes laboratoriais têm pouco valor em casos de pacientes com suspeita de pancreatite crônica. 
► Manifestações clinicas: discreta intolerância à glicose até diabetes melito, dor abdominal crônica e/ou má digestão/absorção. Pode haver hiperglicemia e subsequente disfunção endócrina do pâncreas. 
► À medida que a desnutrição evolui, a concentração sérica de albumina diminui. Os níveis séricos de beta-caroteno detectados podem se tornar baixos conforme a má absorção de lipídeos se desenvolve.
► Diagnostico clinico: detecção de anomalias estruturais na anatomia ductal através de técnicas de imagem, tipicamente ERCP. 
► Método simples para avaliar a função pancreática: detecção de gordura nas fezes.
Fibrose cística
► Doença autossômica recessiva grave. 
► Caracterizada pela atividade secretória anormal de várias glândulas exócrinas do corpo, incluindo pâncreas, glândulas salivares, peritraqueais, peribrônquicas e peribronquiolares, bem como glândulas lacrimais, sudoríparas, mucosas do intestino delgado e dos duetos biliares. 
► Diagnóstico laboratorial depende da demonstração do aumento da concentração de sódio e cloreto no suor. 
TESTES, MÉTODOS E APLICAÇÕES CLÍNICAS MAIS COMUNS
Testes de função exócrina do pâncreas
► Funções exócrinas: produção e secreção de suco pancreático, rico em enzimas e bicarbonato. 
► Testes laboratoriais invasivos e não invasivos estão disponíveis para medir função exócrina na investigação da insuficiência pancreática.
► Exames não invasivos: simples, menos dispendiosos, ↓sensibilidade clinica e ↓especificidade.
Testes invasivos da função pancreática exócrina
► Incluem medição do volume total de suco pancreática, quantidade/concentração de bicarbonato e atividade de enzimas pancreáticas no conteúdo duodenal.
► Enzima mais medida: tripsina.
► Teste de Lundh: interesse histórico.
► Teste da secretina: baseia-se no princípio que a secreção de suco pancreático e de bicarbonato estão relacionadas com massa funcional do tecido pancreático. A adição de CCK fornece uma avaliação completa da função pancreática.
Testes não invasivos da função pancreática exócrina
► Nenhum tem sensibilidade clinica adequada para detectar doença pancreática precoce.
► Utilizados quando se investigam causas de má absorção. 
► Elastase fecal: teste não invasivo de escolha para avaliação de insuficiência pancreática.
Amilase (total sérica e urinaria)
► Permanece estável por 1 semana, à temperatura ambiente, ou por 6 semanas, quando mantida em frascos bem vedados sob refrigeração.
► Cuidado para evitar contaminação das amostras com saliva, uma vez que seu conteúdo de amilase é cerca de 700 vezes o conteúdo existente no soro. 
► Elevações dos níveis séricos e urinários de amilase são detectadas em uma ampla variedade de distúrbios. 
► Maior parte das elevações se deve ao aumento da taxa de entrada da enzima na circulação sanguínea, à diminuição de sua taxa de depuração ou a ambos. 
► Atividadeda amilase sérica aumenta dentro de 6 a 48 horas após o início de um episódio de pancreatite. Aumento não proporcional à severidade da doença. 
► Maioria dos pacientes com pancreatite aguda → a atividade de amilase sérica está aumentada e há aumento concomitante da atividade da amilase urinária. 
► Aumento da depuração renal de amilase pode ser utilizado no diagnóstico da pancreatite aguda e recorrente. 
Lipase
► Proteínas, ácidos biliares e fosfolipídeos inibem a lipase sérica. As colipases revertem essa inibição. 
► Lipase e colipase: secretadas pelo pâncreas e encontradas no soro. 
► Colipase está presente no sangue de pacientes com pancreatite, ainda que em concentrações variáveis e usualmente em níveis abaixo do normal e inferiores à concentração necessária para ativar totalmente a lipase pancreática. 
► Em situação normal, sofre total reabsorção nos túbulos proximais renais e está ausente na urina.
► Pancreatite aguda: atividade de lipase sérica tende a aumentar mais ou menos concomitantemente (ou até antes) ao aumento dos níveis de amilase sérica, permanecendo alta por cerca de 7-10 dias. 
► Uso combinado de lipase e amilase séricas é eficaz na exclusão da pancreatite aguda.
Tripsinogênio
► Produzido pelo pâncreas exócrino sob a forma de duas pró-enzimas (tripsinogênios 1 e 2). 
► Indicador específico de dano pancreático. 
► Testes para detecção de tripsina têm utilidade clínica no diagnóstico da pancreatite aguda. 
► Utilizados com o objetivo de diferenciar a causa do episódio agudo de pancreatite (T1 → pancreatite biliar; T2 → pancreatite associada ao consumo de álcool).
► Níveis enzimas aumentam dentro de algumas horas, após o início do episódio agudo, e magnitude do aumento corresponde ao grau de severidade da inflamação pancreática.
Testes para esteatorreia
► Testes de triagem: exame microscópico de fezes → pesquisa de glóbulos de gordura e determinação do conteúdo sérico de carotenoides.
► Teste respiratório: esteatorreia resulta na redução da aborção de TGs pelo sistema digestivo que provoca diminuição de CO2 expirado.
► Teste definitivo: determinação do conteúdo de gordura presente nas fezes.
Elastase fecal
► 6% da secreção enzimática do pâncreas. 
► Sobrevive ao trânsito intestinal e permanece intacta, aparecendo nas fezes em
concentrações de 5 a 6 vezes maiores que sua concentração no suco pancreático.
► Avaliação indireta da função pancreática para auxiliar o diagnóstico de insuficiência pancreática exócrina. 
► Concentração está aumentada na pancreatite aguda e redicivante na doença crônica, ainda mais intensamente que os níveis de amilase sérica.
► Mais especifica para detecção de pancreatite que amilase sérica, acompanhando com maior acurácia a evolução clínica da doença.
Neurogênica
Gástrica
Intestinal
Iniciada pela visão, aroma e sabor;
Secreção de pepsinogênio, HCl e gastrina.
Iniciada pela distensão causada pela entrada do alimento no estômago;
Liberação de HCl e gastrina.
Começa quando produtos digestivos levemente ácidos de proteínas e lipídeos chegam ao duodeno.
Liberação de hormônios gastrintestinais.